La pathologie des nerfs périphériques peut être secondaire à diverses étiologies, y compris le piégeage mécanique, la compression par des facteurs externes, un traumatisme, des causes infectieuses et inflammatoires, un néoplasme ou une complication d'une intervention chirurgicale. L'évaluation clinique commence souvent par une histoire détaillée et un examen physique ciblé et peut inclure des études électrodiagnostiques ou une imagerie avancée. Grâce aux innovations récentes des techniques d'IRM, l'IRM à haute résolution des nerfs périphériques est possible et est souvent appelée «neurographie IRM». L'IRM peut mettre en évidence à la fois des signes primaires de lésion nerveuse et des signes secondaires tels que la dénervation musculaire. L'échographie peut être utilisée comme modalité d'imagerie complémentaire ou alternative pour l'évaluation diagnostique des nerfs périphériques. Les avantages de l'échographie comprennent l'évaluation dynamique des nerfs périphériques, une évaluation facile du côté controlatéral à des fins de comparaison et son utilité chez les patients qui ne peuvent pas tolérer l'IRM ou dans les cas où l'IRM est limitée par du matériel métallique. L'échographie peut également être utilisée pour guider les injections périneurales diagnostiques et thérapeutiques d'anesthésiques et/ou de corticoïdes. Ce cours passe en revue les résultats échographiques de la pathologie des nerfs périphériques.
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BLOCS GENICULAIRES, ULTRASONS RACHIDIENS ET INTERVENTIONS NEURAXIALES
1. TECHNIQUES
L'échographie diagnostique des nerfs périphériques doit être réalisée par un médecin expérimenté. Le patient doit être placé dans une position confortable pour optimiser l'imagerie du nerf en question. En règle générale, un transducteur haute fréquence (généralement 12 à 18 MHz) est utilisé. Pour les nerfs plus profonds, un transducteur de 9 MHz peut être utilisé. Les images peuvent être obtenues en échelle de gris ou en échelle chromatique, selon la préférence du médecin. Une imagerie transversale et longitudinale du nerf doit être obtenue. L'échographie dynamique, si elle est indiquée, peut être réalisée en manœuvrant doucement le membre du patient pour démontrer une subluxation nerveuse ou un conflit mécanique. La sonopalpation peut être appliquée pour évaluer la reproductibilité des symptômes du patient. Pour les résultats subtils, l'imagerie du nerf controlatéral peut être utile pour la comparaison. L'imagerie Doppler vasculaire peut également être utile pour aider à distinguer les très petits nerfs des vaisseaux.
2. ANATOMIE NERVEUSE
Les nerfs périphériques sont composés d'axones individuels, qui sont regroupés pour former un faisceau. Plusieurs fascicules sont regroupés pour former le nerf, qui est enveloppé dans une couche de tissu conjonctif appelée l'épinèvre. En échographie, l'anatomie nerveuse peut être appréciée jusqu'au niveau fasciculaire. L'échographie transversale d'un nerf périphérique normal montrera un aspect typique en "nid d'abeille" avec des fascicules individuels hypoéchogènes et un épinèvre échogène environnant. L'échographie longitudinale doit montrer le nerf en continuité, avec un calibre régulier le long de son trajet (Fig. 1).
Fig.1 (a) Anatomie d'un nerf périphérique. L'échographie transversale (b) et longitudinale (c) montre l'aspect échographique normal d'un nerf périphérique, avec des faisceaux hypoéchogènes et un épinèvre échogénique environnant. L'aspect typique en « nid d'abeilles » des nerfs périphériques est apprécié en imagerie transversale. L'échographie longitudinale montre une taille normale du nerf et une continuité tout au long de son parcours. (a, illustration originale du Dr Victoria Young)
3. LÉSION NERVEUSE
La lésion nerveuse peut être caractérisée selon le schéma de classification de Seddon et Sunderland [1]. La neurapraxie, le type de lésion nerveuse le plus léger, n'affecte que la gaine de myéline. Les résultats échographiques correspondants peuvent inclure un épaississement nerveux et un élargissement fasciculaire.
L'effacement ou la rupture des faisceaux nerveux suggère une axonotmésie, une rupture axonale avec un échafaudage de tissu conjonctif de soutien intact. Les découvertes échographiques peuvent inclure une hypertrophie nerveuse, une hypertrophie fasciculaire et une perte de l'architecture fasciculaire interne. Un épinèvre intact doit être présent. Enfin, la neurotmesis représente la section totale du nerf et peut être vue à l'échographie comme une discontinuité du nerf.
4. NÉVRITE
La névrite est un terme général utilisé pour décrire l'inflammation de tout nerf, entraînant une douleur ou un autre dysfonctionnement sensoriel ou moteur. La névrite du nerf périphérique peut être causée par un traumatisme, une blessure iatrogène, une infection ou un conflit mécanique, ou elle peut être idiopathique. À l'échographie, la névrite se caractérise par une hypertrophie focale du nerf et un aspect fasciculaire anormal (Fig. 2). Dans les cas subtils, la comparaison avec un côté controlatéral normal peut s'avérer utile.
Fig.2 (a) L'échographie montre un épaississement diffus du nerf radial à l'intérieur du bras moyen. (b) Aspect échographique normal du nerf radial chez un autre patient
5. SUBLUXATION NERVEUSE
L'échographie dynamique est extrêmement utile pour diagnostiquer une subluxation ou une luxation nerveuse. L'évaluation d'une subluxation du nerf cubital au niveau du coude, par exemple, est une demande courante. Bien que la subluxation du nerf ulnaire au niveau du coude soit asymptomatique dans de nombreux cas, elle peut prédisposer aux lésions nerveuses (Fig. 3) [2]. L'évaluation échographique du coude au niveau de l'épicondyle médial doit être effectuée avec une flexion et une extension lentes pour démontrer une subluxation potentielle du nerf cubital antérieur à l'épicondyle médial et un « retour » ultérieur dans le tunnel cubital (Fig. 4). Une subluxation concomitante du chef médial du triceps peut être observée chez certains patients.
Fig.3 L'échographie transversale (a) et longitudinale (b) du coude chez un patient ayant des antécédents cliniques de syndrome du tunnel cubital démontre un élargissement segmentaire du nerf cubital dans le tunnel cubital. En imagerie longitudinale, la taille normale du nerf cubital peut être appréciée distalement. (c) L'échographie postérieure transversale du coude chez un autre patient asymptomatique montre une apparence et un positionnement normaux du nerf cubital dans le tunnel cubital
Fig.4 L'échographie dynamique du nerf cubital au niveau du tunnel cubital montre une subluxation du nerf cubital. En imagerie d'extension (a), le nerf cubital est visualisé dans le tunnel cubital. Lors de l'imagerie de flexion (b), cependant, le nerf ulnaire est vu en subluxation sur l'épicondyle médial
6. PIÉGEAGE NERVEUX/IMPINGEMENT
Le piégeage anatomique des nerfs périphériques se produit lorsqu'un nerf traverse un espace rétréci secondaire à des contraintes osseuses, ligamentaires ou fibreuses. Par exemple, le piégeage du nerf médial dans le canal carpien est une indication courante pour l'évaluation échographique (Fig. 5).
Fig.5 (a) L'échographie du poignet chez une femme de 55 ans présentant des picotements dans les doigts montre un élargissement focal et une perte de l'architecture fasciculaire du nerf médian dans le canal carpien. (b) L'image IRM axiale confirme l'élargissement et l'hyperintensité du signal du nerf médian dans le canal carpien
D'autres sites potentiels de piégeage comprennent le nerf cubital dans le canal de Guyon ou dans le tunnel cubital et le nerf tibial à la cheville dans le syndrome du tunnel tarsien. Les découvertes échographiques de compression nerveuse peuvent inclure un gonflement du nerf segmentaire et une douleur lors de la sonopalpation (Figues. 6 et 7). L'effet de dénervation et l'atrophie musculaire peuvent être observés dans les cas impliquant des nerfs périphériques avec fonction motrice et peuvent être démontrés à l'échographie comme une augmentation de l'échogénicité du muscle affecté [3].
Fig.6 (a) L'échographie chez un patient présentant des symptômes cliniques du syndrome du nerf interosseux postérieur (NIP) démontre un épaississement marqué et une perte de l'architecture fasciculaire interne du nerf interosseux postérieur. (b) Distalement, le nerf inter-osseux postérieur reprend sa taille normale. Le nerf interosseux postérieur est la branche profonde du nerf radial et passe entre les deux têtes du muscle supinateur jusqu'à l'arcade de Frohse, où il est susceptible de se coincer. (c) L'échographie du nerf radial montre une taille et une échogénicité normales. (d) L'échographie du membre controlatéral, présentée à titre de comparaison, démontre une taille et une échogénicité normales du nerf interosseux postérieur controlatéral
Fig.7 L'échographie longitudinale (a) et transversale (b) montre un élargissement du muscle rond pronateur avec compression du nerf médian sous-jacent (flèches). L'échographie longitudinale (c) et transversale (d) du côté controlatéral, présentée à titre de comparaison, montre un aspect normal du muscle rond pronateur et du nerf médian (flèches)
Le piégeage nerveux peut également survenir en raison de multiples facteurs non anatomiques. Des fragments de fracture osseuse, des ostéophytes et du matériel métallique peuvent empiéter sur un nerf périphérique, entraînant une lésion et un dysfonctionnement nerveux. De même, un néoplasme, un hématome ou un kyste ganglionnaire peut exercer un effet de masse avec une lésion nerveuse ultérieure. L'échographie peut démontrer directement l'impact sur un nerf périphérique ainsi que les principaux signes de lésion nerveuse tels que le gonflement du nerf segmentaire et la perte de l'architecture fasciculaire.
La compression chronique secondaire à des facteurs externes est un autre mécanisme de conflit nerveux. Par exemple, dans la maladie de Wartenberg, la branche superficielle du nerf radial peut être lésée par des menottes trop serrées ou un bracelet de montre, entraînant une anomalie sensorielle ou une douleur (Fig. 8) [2]. Dans les cas post-traumatiques ou postopératoires, le tissu cicatriciel peut attacher ou même envelopper un nerf périphérique. À l'échographie, la cicatrice est identifiée comme un tissu hypoéchogène (Fig. 9).
Fig.8 L'échographie transversale (a) et longitudinale (b) du poignet chez une femme d'âge moyen présentant des paresthésies du pouce s'étendant de l'avant-bras radial dorsal montre un épaississement focal et une hypoéchogénicité de la branche superficielle du nerf radial, compatibles avec une névrome. La patiente a signalé que ses symptômes étaient exacerbés par le port d'une montre
Fig.9 (a, b) L'échographie du milieu du bras montre un tissu cicatriciel hypoéchogène attachant le nerf radial. Le nerf radial présente un léger élargissement et une perte de l'architecture fasciculaire normale
7. TRANSECTION NERVEUSE/NEUROME
La lacération ou la section transversale d'un nerf périphérique peut être visualisée à l'échographie comme une discontinuité focale en imagerie transversale et longitudinale. Une lésion des tissus mous adjacents peut être appréciée. En cas de blessure traumatique, l'échographie peut également être utilisée pour évaluer un corps étranger potentiel.
Si les fibres nerveuses se régénèrent anormalement après une transection ou une blessure traumatique, un névrome peut se former et il peut être douloureux. Les découvertes échographiques du névrome comprennent un épaississement fusiforme du nerf avec hypoéchogénicité et une perte de l'architecture fasciculaire (Figues. 10 et 11). Les névromes peuvent survenir à l'extrémité d'un nerf (névrome du moignon) ou en continuité le long du trajet du nerf.
Fig.10 L'échographie transversale (a) et longitudinale (b) du pouce montre un épaississement focal, une hypoéchogénicité et des faisceaux élargis du nerf numérique ulnaire chez un melon semi-professionnel de sexe masculin de 40 ans, qui s'est présenté avec un pouce à côté ulnaire douleur et un nodule palpable. Les résultats sont compatibles avec un névrome du nerf numérique ulnaire du pouce
Fig.11 L'échographie longitudinale (a) et transversale (b) du genou montre un épaississement focal, une hypoéchogénicité et une perte de l'architecture fasciculaire normale du nerf péronier commun (CPN, flèche), compatible avec un névrome post-traumatique. Le nerf tibial (TN) est nor-mal en taille et en apparence
8. LÉSIONS/TUMEURS DE LA MASSE NERVEUSE
L'échographie peut mettre en évidence des lésions massives des nerfs périphériques, notamment des tumeurs de la gaine des nerfs périphériques, des kystes ganglionnaires intraneuraux et des hamartomes fibrolipomateux. A l'échographie, les schwannomes et les neurofibromes apparaissent tous deux comme une masse hypoéchogène en continuité avec le nerf périphérique (Fig. 12).
Fig.12 L'échographie longitudinale (a) et transversale (b) chez un patient présentant une masse palpable montre une masse bien circonscrite le long de la branche profonde du nerf péronier (flèche), compatible avec une tumeur de la gaine nerveuse
L'imagerie Doppler couleur et puissance montre généralement un flux interne, ce qui peut aider à différencier les tumeurs de la gaine nerveuse des kystes ganglionnaires complexes. Les neurofibromes peuvent être multiples, sont associés à un aspect « cible » typique et sont généralement situés au centre par rapport au nerf. En revanche, les schwannomes présentent généralement un emplacement excentrique par rapport au nerf affecté. Une tumeur de la gaine nerveuse périphérique en expansion est préoccupante pour une malignité potentielle et justifie une évaluation plus approfondie [4].
Un kyste ganglionnaire intraneural peut survenir dans le nerf péronier commun avec une extension potentielle aux nerfs sciatique ou tibial. Les découvertes échographiques incluent une collection de liquide anéchoïque le long du nerf [4]. L'hamartome fibrolipomateux est une tumeur bénigne rare qui peut impliquer les nerfs périphériques et entraîner une neuropathie de compression, le plus souvent un syndrome du canal carpien. Les découvertes échographiques impliquent une masse fibro-graisseuse infiltrant le nerf périphérique affecté (Fig. 13) [5].
Fig.13 (a) L'échographie du poignet d'un patient de 20 ans présentant des paresthésies du pouce, de l'index et du majeur montre une lésion de masse graisseuse dans le nerf médian. (b, c) Images IRM axiales
9. INJECTION PÉRINURALE GUIDÉE PAR ULTRASONS
Une injection périneurale échoguidée d'anesthésique et/ou de corticostéroïde peut être réalisée pour la prise en charge de la neuropathie. L'injection périneurale est généralement réalisée avec une aiguille de calibre 25, bien qu'une aiguille spinale de calibre 22 puisse être utilisée pour les nerfs plus profonds. La pointe de l'aiguille doit être positionnée directement à côté mais pas dans l'épinèvre. Une injection test de lidocaïne doit être effectuée pour confirmer le positionnement précis de l'aiguille. La propagation circonférentielle de l'injectat autour du nerf est idéale.
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