Un placement incorrect de l'acide hyaluronique peut entraîner une augmentation de la douleur et une réduction de l'effet thérapeutique [2]. Contrairement aux corticoïdes, l'acide hyaluronique a peu d'effet s'il est injecté dans le tissu périarticulaire [3]. En injectant plusieurs articulations et en utilisant le contraste avec les radiographies de suivi pour déterminer leur précision, Jones et al ont démontré que 66 % des injections dans l'articulation du genou étaient intra-articulaires et près d'un tiers des injections étaient extra-articulaires [4]. Dans une étude conçue pour mesurer la précision des injections intra-articulaires de l'articulation du genou, Jackson et al ont démontré que les injections à l'aveugle par le portail médio-patellaire latéral étaient les plus précises 93 % du temps, tandis que les approches antérieure médiale et antérieure latérale n'étaient précises que 75 % et 71 %, respectivement [5]. Il n'existe à ce jour qu'un seul article évaluant la précision des injections intra-articulaires du genou guidées par échographie. Im et al ont rapporté une précision de 96 % avec les conseils américains contre une précision de 77 % avec des injections à l'aveugle [6].

Le patient est placé en décubitus dorsal avec un oreiller ou un support sous le genou afin que l'articulation soit fléchie d'environ 30°. Une sonde linéaire à haute fréquence est utilisée pour scanner les poches suprapatellaires et latérales pour un épanchement (Figues. 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7). Si un épanchement est localisé, cette collection de liquide hypoéchogène devient la cible de l'aspiration et de l'injection. Typiquement, un épanchement subclinique peut être visualisé sous le tendon du quadriceps juste en amont de la rotule. Ces épanchements peuvent être visualisés en plaçant une sonde linéaire sur la rotule en position transversale et en glissant doucement de manière proximale jusqu'à ce que le tendon du quadriceps soit visualisé (Fig. 1). En évitant une sonopalpation excessive (compression), des épanchements subtils peuvent être visualisés sans éponger le liquide capsulaire. Profondément au tendon du quadriceps entre le coussinet adipeux du quadriceps et le coussinet adipeux préfémoral, l'évidement articulaire effondré ou l'épanchement articulaire peut être visualisé dans l'axe court en tournant la sonde de 90° (Fig. 2). La sonde est maintenue dans le plan transversal pendant que la peau latérale à la sonde est palpée (Fig. 6). Sur la base de ce mouvement tissulaire avec palpation latérale à la sonde sous visualisation US, une voie d'aiguille est prédéterminée pour éviter d'avoir à enfoncer une aiguille dans le tendon du quadriceps. Cette zone est ensuite marquée et préparée de manière stérile. Des drapés sont ensuite appliqués. Pour minimiser la douleur, une aiguille de calibre 25 à 27 est utilisée pour administrer la lidocaïne par voie sous-cutanée. Ensuite, une aiguille de calibre 22 ou 25 est avancée dans l'évidement ou l'épanchement articulaire.

Fig.1 Vue grand axe du genou antérieur proximal avec un épanchement sous-clinique (astérisque). Tendon du quadriceps QT, rotule P, coussinet adipeux du quadriceps QFP, coussinet adipeux préfémoral PFP, fémur F

Fig.2 Vue en petit axe du genou antérieur proximal avec un épanchement subclinique (astérisques) dans la poche sus-patellaire. Tendon du quadriceps QT, rotule P, coussinet adipeux du quadriceps QFP, coussinet adipeux préfémoral PFP, cartilage hyalin hypoéchogène HC

Fig.3 Vue transversale du côté latéral de la rotule. Têtes de flèches rétinaculum rotulien latéral, rotule P, condyle fémoral latéral LC, astérisques espace articulaire effondré

Fig.4 Vue transversale de la poche latérale avec un épanchement bien défini

Fig.5 Vue transversale de la rotule latérale et d'une aiguille placée dans la partie médiale de la poche latérale

Fig.6 Abord court-axe de la poche sus-patellaire de latéral à médial

Fig.7 Confirmation fluoroscopique de l'approche de la poche suprapatellaire sous contrôle américain

Une dose test contenant 1 à 2 ml d'anesthésique local peut être utilisée pour confirmer le placement correct de la pointe de l'aiguille intrasynoviale. La confirmation fluoroscopique peut également être obtenue avec une vue latérale de l'articulation du genou (Fig. 7). Il devrait y avoir une résistance minimale pendant l'injection de 2 à 6 ml de viscosupplémentation ou de corticostéroïde. Une voie d'abord rotulienne médiale a également été décrite avec le genou en pleine extension [6] (Figues. 8 et 9).

Fig.8 Vue transversale de la rotule médio-médiale. Site de l'abord médian du portail patellaire décrit par Im. fémur F, coussinet adipeux H Hoffa, rotule P, espace articulaire astérisque

Fig.9 Approche fémoro-patellaire confirmée par fluoroscopie avec contraste circulant librement entre la rotule et le fémur

3. CONCLUSION

En conclusion, les injections au genou à l'aveugle sont relativement précises entre des mains expertes. Cependant, les injections guidées doivent être sérieusement envisagées lorsqu'un diagnostic définitif est nécessaire, que du liquide synovial est requis, qu'un matériau biologique aux qualités régénératives est injecté ou qu'une viscosupplémentation est utilisée.

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