Les techniques de bloc nerveux périphérique reposent traditionnellement sur l'identification du nerf à partir de repères anatomiques superficiels et sur la neurostimulation. La variabilité anatomique interindividuelle complexifie souvent ces techniques et peut entraîner un succès variable ainsi que des complications graves telles que des saignements, des lésions nerveuses, une toxicité systémique aux anesthésiques locaux (TSAL) et un pneumothorax. L'échographie est la première modalité d'imagerie à avoir été largement utilisée en anesthésie régionale. L'anesthésie régionale échoguidée (ARE) utilise l'imagerie en temps réel pour apprécier les variations anatomiques individuelles, guider précisément la progression de l'aiguille, minimiser la dose d'anesthésique local et visualiser le dépôt du médicament autour des structures cibles (Fig. 1). Ces avantages par rapport aux méthodes traditionnelles ont permis d'améliorer la sécurité, l'efficacité et l'efficience du bloc nerveux. Le plexus brachial et ses branches sont particulièrement accessibles à l'examen échographique, compte tenu de leur localisation superficielle, les sondes linéaires haute fréquence (> 10 MHz) fournissant des images haute résolution.

1. ANATOMIE DU PLEXUS BRACHIAL

Fig. 1 Les composants essentiels d'une anesthésie régionale guidée par ultrasons en toute sécurité. L'image est acquise dans la région anatomique souhaitée et est optimisée par des ajustements de profondeur de champ, de gain (luminosité) et de mise au point. Un large balayage anatomique permet d'identifier les structures cibles et celles à éviter, telles que les vaisseaux et les poumons, pour planifier un trajet d'aiguille sûr. L'aiguille est guidée vers la cible en temps réel tout en conservant une vue sur la pointe de l'aiguille. Le dépôt d'anesthésique local est visualisé en temps réel. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

Une connaissance approfondie de l'anatomie du plexus brachial est nécessaire pour faciliter le placement du bloc et optimiser la sélection du bloc spécifique au patient. Les quatre « fenêtres » traditionnelles du bloc du plexus brachial sont le niveau interscalénique (racines), le niveau supraclaviculaire (troncs et divisions), le niveau infraclaviculaire (cordons) et le niveau axillaire (branches) (Fig. 2). Cependant, le plexus brachial est mieux considéré comme un continuum qui peut être imagé et anesthésié presque n'importe où le long de son parcours.

Fig.2 Plexus brachial idéalisé. Diverses approches définissent les blocs individuels du plexus brachial et leur distribution attendue de l'anesthésie cutanée. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Utilisé avec permission. Tous droits réservés)

Le plexus brachial assure l'innervation sensorielle et motrice du membre supérieur. Il provient des rameaux primaires ventraux de la cinquième cervicale (C5) aux premières racines nerveuses spinales thoraciques (T1) et s'étend du cou à l'apex de l'aisselle (Fig. 3Des contributions variables peuvent également provenir des nerfs C4 à T2. Les rameaux C5 et C6 s'unissent généralement près du bord médial du muscle scalène moyen pour former le tronc supérieur du plexus. Le rameau C7 forme le tronc moyen, et les rameaux C8 et T1 s'unissent pour former le tronc inférieur. L'apophyse transverse de C7 est dépourvue de tubercule antérieur, ce qui facilite l'identification échographique de la racine nerveuse C7. Les racines et les troncs traversent le sillon interscalénique, un repère anatomique palpable situé entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Les trois troncs subissent une première séparation anatomique en divisions antérieure (fléchisseurs) et postérieure (extenseurs) au niveau du bord latéral de la première côte. Les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen forment le faisceau latéral du plexus, les divisions postérieures des trois troncs forment le faisceau postérieur, et la division antérieure du tronc inférieur forme le faisceau médial. Les trois cordons se divisent et donnent naissance aux branches terminales du plexus, chaque cordon possédant deux branches terminales principales et un nombre variable de branches intermédiaires mineures. Le cordon latéral donne naissance au nerf musculo-cutané et à la composante latérale du nerf médian. Le cordon postérieur innerve la face dorsale du membre supérieur via les nerfs radial et axillaire. Le cordon médial donne naissance au nerf ulnaire et à la composante médiale du nerf médian. Parmi les branches intermédiaires importantes du cordon médial figurent les nerfs cutanés médiaux du bras et de l'avant-bras et le nerf intercostobrachial (T2), qui innerve la peau de la face médiale du bras. Le nerf pectoral latéral (C5-C7) et le nerf pectoral médial (C8, T1) innervent les muscles pectoraux ; le nerf thoracique long (C5-C7) innerve le muscle dentelé antérieur ; le nerf thoracodorsal (C6-C8) innerve le muscle grand dorsal. et le nerf suprascapulaire innerve les muscles supra-épineux et infra-épineux.

Fig.3 Représentation anatomique de l'organisation des membres embryonnaires du plexus brachial. (Copyright Elsevier Netter Images. Utilisé avec permission)

2. BLOC INTERSCALÈNE

Anatomie

Les racines du plexus brachial se trouvent dans le sillon interscalène délimité par les muscles scalènes antérieur et moyen. Chez les patients minces, ce sillon peut souvent être palpé le long du bord latéral du muscle sternocléidomastoïdien au niveau du cartilage thyroïde (C6).

Aide cognitive : Vue transversale du plexus brachial au niveau de la vertèbre C6.

Indication

Le bloc interscalénique demeure la technique de choix pour l'anesthésie et l'analgésie lors d'une chirurgie de l'épaule, car il cible les racines proximales du plexus brachial (C4-C7). L'espace interscalénique n'est pas un plan fascial circonscrit : la diffusion de l'anesthésique local s'étend proximalement jusqu'au nerf supraclaviculaire non brachial (C3-C4), qui assure l'innervation sensitive de la région antérieure de l'épaule, et au nerf phrénique (C3-C5), qui innerve l'hémi-diaphragme homolatéral. Les racines C5 et C6 sont systématiquement bloquées par cette technique, garantissant ainsi une analgésie/anesthésie fiable de l'épaule. Une faiblesse des muscles deltoïde et biceps est fréquente. Les racines plus caudales du plexus (C8-T1) sont généralement épargnées.

Aide cognitive : Distribution de l'anesthésie avec un bloc interscalénique du plexus brachial. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.

Procédure

Le patient est en décubitus dorsal, la tête tournée à 45° vers le côté controlatéral et le bras en adduction latérale. Une sonde linéaire haute fréquence (>10 MHz) est recommandée. Le plexus étant généralement très superficiel (< 3 cm), une aiguille bloc 22 Gauge 50 mm suffit. Une image transversale des racines du plexus dans la zone interscalénique est obtenue sur la face latérale du cou dans un plan axial oblique au niveau du cartilage cricoïde (C6) (Fig. 4Les muscles scalènes antérieur et moyen définissent le sillon interscalénique, situé en profondeur par rapport au muscle sternocléidomastoïdien, latéralement à l'artère carotide et à la veine jugulaire interne.

Fig.4 Bloc interscalène. L'encart supérieur gauche représente la distribution attendue de l'anesthésie consécutive au bloc interscalène. Les racines convergent pour former des troncs au bord médial du muscle scalène moyen. L'artère vertébrale est située en dedans du muscle scalène antérieur et en avant du plexus. La vue échographique classique montre les racines supérieures hypoéchogènes (probablement C5-C7) empilées les unes sur les autres, dans le sillon interscalénique. L'encart supérieur droit représente la proximité du plexus brachial avec les artères principales et le canal rachidien. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Utilisé avec permission. Tous droits réservés)

Les racines nerveuses interscalènes sont mieux représentées au niveau C5-7, où elles ont un aspect rond ou ovale en coupe transversale. L'anatomie compacte de la région du cou et la nature hypoéchogène des nerfs et des vaisseaux font qu'il est prudent de localiser d'abord les troncs du plexus au niveau supraclaviculaire, où la relation anatomique avec l'artère sous-clavière est très fiable. Les racines interscalènes peuvent alors être localisées en utilisant une méthode de « retraçage » dans une direction céphalique. Les niveaux radiculaires individuels sont identifiés en utilisant les repères osseux des vertèbres cervicales. Contrairement aux vertèbres cervicales plus proximales, la vertèbre C7 n'a pas de tubercule antérieur (Fig. 5), de sorte que les apophyses transverses des vertèbres cervicales C6 et C7 peuvent être facilement différenciées par la présence (en C6) ou l'absence (en C7) d'un tubercule antérieur. Le Doppler couleur peut être utilisé pour identifier l'artère et la veine vertébrales situées à côté de l'apophyse transverse, qui se trouve profondément dans l'espace interscalénique. L'apophyse transverse de la vertèbre C6 a des tubercules antérieurs et postérieurs (Fig. 6Le tubercule antérieur de C6 (tubercule de Chassaignac) est le plus proéminent de toutes les vertèbres cervicales ; il est délimité en avant par l’artère carotide et en arrière par l’artère vertébrale. Des données récentes suggèrent que le guidage échographique réduit le nombre de ponctions nécessaires à la réalisation d’un bloc interscalénique et permet une anesthésie plus homogène du bas du tronc.

Fig.5 (a, b) La vertèbre C7. La racine nerveuse C7 est postérieure à l'artère vertébrale (astérisque) lorsqu'elle passe entre le muscle scalène antérieur (Sc. A) et le muscle scalène moyen (Sc. M). Les racines nerveuses de C6 (split) et C5 sont également visibles. Notez que C7 n'a pas de tubercule antérieur. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 5. Sc. A, muscle scalène antérieur ; Sc. M, muscle scalène moyen.

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Fig.6 (a, b), la vertèbre C6. La racine nerveuse C6 est visible entre les tubercules antérieur et postérieur. La racine nerveuse C5 est également visible plus superficiellement. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

L'un des effets secondaires les plus fréquents du bloc interscalénique est la paralysie du nerf phrénique, entraînant une parésie hémi-diaphragmatique transitoire. Bien qu'elle soit généralement asymptomatique chez les patients en bonne santé, elle peut être mal tolérée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire. De ce fait, le bloc interscalénique est relativement contre-indiqué chez les patients atteints d'une maladie respiratoire importante. Un bloc interscalénique sous contrôle échographique peut assurer une analgésie postopératoire adéquate avec seulement 5 ml d'anesthésique local. L'incidence et la gravité de la parésie hémi-diaphragmatique sont réduites avec un bloc à faible dose, comparativement à la dose plus couramment utilisée de 20 ml de la même solution anesthésique locale. Une alternative au bloc interscalénique chez les patients pour lesquels une parésie hémi-diaphragmatique est une préoccupation est l'association d'un bloc du nerf suprascapulaire et d'un bloc du nerf axillaire.

Une lésion nerveuse mécanique peut se manifester par des symptômes neurologiques tels que des douleurs persistantes, une perte de motricité et des paresthésies transitoires ou permanentes. Le plexus brachial sus-claviculaire présente un rapport très élevé de tissu conjonctif nerveux par rapport au tissu conjonctif non nerveux ; une attention particulière est donc requise, car il est supposé que les racines nerveuses pourraient être exposées à un risque accru de lésion mécanique. L’injection intraneurale accidentelle lors de la pratique d’une anesthésie régionale est plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant. Un nouveau domaine de recherche vise à définir le plan optimal de dépôt de l’anesthésique local, suffisamment proche des cibles nerveuses pour produire une anesthésie de conduction, mais suffisamment éloigné pour prévenir toute injection intraneurale accidentelle.Fig. 7L’anesthésie péridurale ou rachidienne non intentionnelle et les lésions de la moelle épinière sont des complications très rares du bloc interscalénique.

Fig.7 (a) Bloc interscalène « classique » dans lequel la pointe de l'aiguille est située entre deux racines. (b) Position plus conservatrice de la pointe de l'aiguille entre les racines du plexus brachial et le muscle scalène. L'injection la plus conservatrice entraîne une diffusion en « demi-lune » de l'anesthésique local. AS, muscle scalène antérieur ; MS, muscle scalène moyen. (Reproduit avec la permission de Sites et al. [18]

La grande proximité de l'artère vertébrale avec les racines nerveuses nécessite une grande vigilance lors de la réalisation d'un bloc interscalénique. L'artère a un calibre similaire aux racines nerveuses et apparaît également hypoéchogène à l'échographie. Même une très petite injection d'anesthésique local dans l'artère vertébrale peut entraîner une toxicité directe du système nerveux central et des convulsions. L'utilisation systématique du Doppler couleur pour faciliter l'identification de l'anatomie vasculaire peut aider à prévenir cette complication.

 

3. BLOC SUPRACLAVICULAIRE

Anatomie

Dans la région sus-claviculaire, le plexus brachial est particulièrement bien représenté au niveau des troncs (supérieur, moyen et inférieur) et de leurs divisions antérieure et postérieure respectives. Ceci explique sa réputation d'anesthésie rapide et efficace, à la fois complète et fiable. Le plexus brachial est situé latéralement et postérieurement à l'artère sous-clavière, au niveau de leur croisement au-dessus de la première côte et sous la clavicule, en direction de l'aisselle.

Aide cognitive : Anatomie du plexus brachial et de l'artère sous-clavière. BPS, gaine du plexus brachial ; CL, clavicule ; ASM, muscle scalène antérieur ; SA, artère sous-clavière ; SV, veine sous-clavière ; SSA, artère suprascapulaire ; TCA, artère cervicale transversale ; DSA, artère scapulaire dorsale.

Indication

L'abord supraclaviculaire du plexus brachial est indiqué pour les chirurgies du bras, de l'avant-bras ou de la main.

Aide cognitive : Répartition de l'anesthésie avec un bloc sus-claviculaire du plexus brachial. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.

Procédure

Le patient est en décubitus dorsal, la tête tournée à 45° controlatéralement et le bras en adduction latérale et légèrement étiré pour « ouvrir » la fosse sus-claviculaire. Une sonde linéaire haute fréquence (>10 MHz) est recommandée. Le plexus est généralement superficiel (<3 cm de la surface de la peau), donc une aiguille de calibre 22, bloc de 50 mm est suffisante chez la plupart des patients. Une vue transversale de l'artère sous-clavière et du plexus brachial est obtenue en balayant la fosse supraclaviculaire dans un plan oblique coronal parallèle à la clavicule, en dirigeant le faisceau ultrasonore vers la cavité thoracique (Fig. 8). L'artère sous-clavière est le principal repère échographique, remontant du médiastin et traversant latéralement la surface pleurale sur le dôme du poumon et plus tard sur la première côte. Les troncs nerveux hypoéchogènes se trouvent céphalique à la première côte et postéro-latéral à l'artère sous-clavière, apparaissant comme une «grappe de raisins».

Fig.8 Bloc supraclaviculaire. L'encart décrit la distribution attendue de l'anesthésie consécutive au bloc supraclaviculaire. Les troncs commencent à diverger dans les divisions antérieure et postérieure lorsque le plexus brachial passe sous la clavicule et sur la première côte. Le plexus est postérieur et latéral à l'artère sous-clavière et tous deux recouvrent la première côte à proximité de la plèvre et du poumon. La vue échographique classique représente les troncs hypoéchogènes regroupés latéralement à l'artère sous-clavière et au-dessus de la première côte, ce qui projette une ombre acoustique lorsque le faisceau ultrasonore est atténué par l'os. Notez que la plèvre n'entrave pas le passage du faisceau d'ultrasons dans la même mesure. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Utilisé avec permission. Tous droits réservés)

Pour la réalisation en toute sécurité d'un bloc supraclaviculaire et la prévention d'un pneumothorax, il est essentiel de bien identifier l'échographie des structures susmentionnées. Bien que la côte et la plèvre apparaissent toutes deux comme des surfaces linéaires hyperéchogènes à l'échographie, plusieurs caractéristiques permettent de les différencier. Une zone sombre et anéchogène se situe sous la première côte, tandis que la zone sous-pleurale présente souvent un aspect scintillant, évoquant une « queue de comète ». La plèvre se déplace lors de la respiration normale et des pulsations de l'artère sous-clavière, contrairement à la côte qui reste immobile.

Une fois l'image optimisée, une aiguille est avancée dans le plan dans une direction médiale ou latérale. L'anesthésique local est délivré dans le compartiment du plexus, assurant sa propagation aux troncs supérieur, moyen et inférieur. Le tronc inférieur se trouve généralement dans ce qu'on a appelé la "poche d'angle" (Fig. 9Immédiatement au-dessus de la première côte et latéralement à l'artère sous-clavière. Il peut être nécessaire de la cibler précisément pour assurer un blocage du bas du tronc.

Fig.9 Bloc supraclaviculaire avec la pointe de l'aiguille dans la « poche d'angle » entre l'artère sous-clavière (a) et la première côte. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

Le bloc supraclaviculaire est resté impopulaire pendant plusieurs décennies avant l'introduction du guidage échographique en raison d'un risque important de pneumothorax. La possibilité de visualiser systématiquement la première côte et la plèvre en temps réel pendant la réalisation du bloc pourrait potentiellement minimiser ce risque, bien qu'aucune étude comparative directe n'ait été menée. Une série de 3 000 blocs périvasculaires supraclaviculaires guidés par neurostimulation estime le risque de pneumothorax à 0.1 %.

L'incidence de la parésie hémi-diaphragmatique lors d'un bloc supraclaviculaire sous échographie n'est pas clairement établie, mais elle est considérablement inférieure aux 50 % d'incidences observées avec la technique de neurostimulation. Dans une série de 510 cas consécutifs de bloc supraclaviculaire sous échographie chez des patients sans dysfonction respiratoire, une parésie hémi-diaphragmatique symptomatique est survenue dans 1 % des cas. La prudence reste de mise lors de la réalisation de ce bloc chez les patients susceptibles de mal tolérer la perte de la fonction diaphragmatique ipsilatérale. Parmi les autres complications peu fréquentes observées dans cette série, on note un syndrome de Horner (1 %), une ponction vasculaire accidentelle (0.4 %) et un déficit sensitif transitoire (0.4 %). Le volume minimal d'anesthésique requis pour un bloc supraclaviculaire sous échographie chez 50 % des patients est de 23 mL, ce qui est comparable aux volumes recommandés pour les techniques de localisation nerveuse classiques. L'utilisation concomitante d'une neurostimulation ne semble pas améliorer l'efficacité du bloc du plexus brachial sous échographie.

 

4. BLOC INFRACLAVICULAIRE

Anatomie

Au niveau du plexus infraclaviculaire, les cordons se situent en arrière des muscles grand et petit pectoraux, autour de la deuxième portion de l'artère axillaire ; le cordon latéral est situé en position supéro-latérale, le cordon postérieur en arrière et le cordon médial en arrière et en dedans de l'artère. L'abord infraclaviculaire est le plus profond des voies d'accès au plexus brachial, les cordons se trouvant à environ 4 à 6 cm de la peau.

Aide cognitive : cordons du plexus brachial et leur relation avec l'artère axillaire.

Indication

Cette approche du plexus brachial présente des indications similaires à celles du bloc supraclaviculaire.

Aide cognitive : Distribution de l'anesthésie avec un bloc sous-claviculaire du plexus brachial. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.

Procédure

Le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras en adduction le long du corps ou en abduction à 90° au niveau de l'épaule. Des sondes linéaires et courbes peuvent être utilisées pour visualiser le plexus dans cette région, près de l'apophyse coracoïde, en coupe parasagittale. Chez l'enfant ou l'adulte mince, une sonde de 10 MHz peut être utilisée. Cependant, chez de nombreux adultes, une sonde de plus faible résolution (par exemple, 4 à 7 MHz) peut être nécessaire pour obtenir la pénétration d'image requise, jusqu'à 5 à 6 cm. Une aiguille de bloc de calibre 22 et de 80 mm est généralement nécessaire. L'artère et la veine axillaires sont facilement identifiables en coupe transversale, en coupe parasagittale.Fig. 10Les trois cordons adjacents du plexus brachial apparaissent hyperéchogènes. Le cordon latéral est généralement situé en position supérieure (de 9 h à 12 h) par rapport à l'artère, le cordon médial en position inférieure (de 12 h à 3 h) et le cordon postérieur en position postérieure (de 5 h à 9 h). L'abduction du bras à 110° et la rotation externe de l'épaule permettent d'éloigner le plexus du thorax et de le rapprocher de la surface cutanée, facilitant souvent l'identification des cordons. Une aiguille de bloc est généralement insérée dans le plan parasagittal, le faisceau ultrasonore étant orienté de façon céphalocaudale. Il faut éviter d'orienter l'aiguille médialement vers la paroi thoracique, car le risque de pneumothorax persiste avec cette approche. Le dépôt d'anesthésique local en forme de « U » en arrière de l'artère assure une anesthésie homogène des trois cordons.Fig. 11Les blocs infraclaviculaires échoguidés à faible dose (16 ± 2 mL) peuvent être réalisés sans compromettre l'efficacité du bloc ni sa rapidité d'action. L'anesthésie du plexus brachial au niveau infraclaviculaire présente l'avantage de permettre une anesthésie fiable du bras, incluant les nerfs axillaire et musculocutané, avec un risque limité de pneumothorax et de parésie hémi-diaphragmatique.

Fig.10 Bloc sous-claviculaire. L'encart décrit la distribution attendue de l'anesthésie consécutive au bloc sous-claviculaire. Les cordons prennent leur position caractéristique latérale, postérieure et médiale à la deuxième partie de l'artère axillaire dans cette illustration de l'abord coracoïde. Le cordon médial se situe fréquemment entre l'artère et la veine axillaires (à 4 heures). Il existe une variation considérable dans la relation entre l'artère et les cordons, comme illustré par les cordons à code couleur dans l'encart supérieur droit (cordon latéral, vert ; cordon médial, bleu ; cordon postérieur, orange). La saturation des couleurs est en corrélation avec la fréquence attendue du cordon résidant dans un emplacement spécifique : plus la saturation est profonde, plus le cordon se trouve fréquemment dans cette position. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Utilisé avec permission. Tous droits réservés)

Fig.11 Bloc sous-claviculaire avec l'aiguille se rapprochant de l'artère axillaire (A) depuis la partie céphalique. Les cordons latéral (L), médial (M) et postérieur (P) sont situés autour de l'artère. La veine axillaire (V) et les muscles grand pectoral (Pec M) et petit pectoral (Pec m), ainsi que la plèvre, sont clairement visibles. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

 

5. BLOC AXILLAIRE

Anatomie

L'approche axillaire du plexus brachial cible les branches terminales du plexus, qui comprennent les nerfs médian, ulnaire, radial et musculo-cutané. Le nerf musculo-cutané part souvent du cordon latéral dans l'aisselle proximale et est généralement épargné par l'abord axillaire, sauf s'il est spécifiquement ciblé.

Aide cognitive : Nerfs terminaux du plexus brachial à l'aisselle. CNA, nerf cutané du bras ; MN, nerf médian ; RN, nerf radial ; ONU, nerf cubital ; McN, nerf musculo-cutané ; AA, artère axillaire ; IcbN, nerf intercostobrachial.

Indication

Le bloc axillaire du plexus brachial est le mieux adapté à la chirurgie du membre supérieur en aval du coude.

Aide cognitive : Répartition de l'anesthésie avec un bloc axillaire du plexus brachial. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.

Procédure

Le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras en abduction à 90° au niveau de l'épaule. Une sonde linéaire haute fréquence (>10 MHz) est recommandée, et une aiguille de calibre 22 et de 50 mm est suffisante. Le transducteur est placé le long du pli axillaire, perpendiculairement à l'axe longitudinal du bras, à l'apex de l'aisselle. Les nerfs médian, ulnaire et radial sont généralement situés à proximité de l'artère axillaire, entre le compartiment musculaire antérieur de la partie proximale du bras (biceps et coracobrachial) et le compartiment postérieur (grand dorsal et grand rond).Fig. 12Le tendon conjoint est le principal repère échographique, issu de la confluence des tendons des muscles grand dorsal et grand rond. Les branches nerveuses et l'artère axillaire sont superficielles à ce tendon. Au niveau de l'aisselle, les branches nerveuses présentent une échogénicité mixte et un aspect en « nid d'abeilles », correspondant à un mélange de faisceaux nerveux hypoéchogènes et de fibres non nerveuses hyperéchogènes. Le nerf médian se situe généralement en position antéro-médiale par rapport à l'artère, le nerf ulnaire en position médiale par rapport à l'artère et le nerf radial en position postéro-médiale, le long du tendon conjoint.Fig. 13Le nerf musculo-cutané se ramifie souvent plus proximalement et peut se situer dans un plan entre les muscles biceps et coracobrachial. Un bloc nerveux individuel est recommandé pour garantir une anesthésie complète. Comme pour les autres approches du plexus brachial, l'approche par aiguille dans le plan est utile en raison de la localisation superficielle de toutes les terminaisons nerveuses. Le guidage échographique est associé à des taux de réussite de bloc plus élevés et à des volumes de solution anesthésique locale plus faibles que les techniques non guidées par imagerie.

Fig.12 Bloc axillaire. L'encart en haut à gauche représente la distribution attendue de l'anesthésie consécutive au bloc axillaire. Les quatre nerfs terminaux sont dessinés dans leur relation classique avec l'artère axillaire, qui à son tour est corrélée à l'anatomie ultrasonore qui montre les nerfs hyperéchogènes. Remarque : pour correspondre à l'illustration, l'insert échographique est tourné de 90° dans le sens des aiguilles d'une montre par rapport à la façon dont il est normalement vu chez un patient. Il existe une variation significative dans la relation entre les nerfs terminaux et l'artère axillaire. L'encart supérieur droit représente ces variations sous forme de nerfs codés par couleur dans diverses positions autour de l'artère (nerf radial, orange ; nerf cubital, bleu ; nerf médian, vert). La saturation des couleurs est en corrélation avec la fréquence attendue du nerf résidant à un emplacement spécifique ; plus la saturation est profonde, plus le nerf se trouve fréquemment dans cette position. Le nerf musculo-cutané (MC) se situe dans le plan fascial entre les muscles coracobrachial et biceps. (Copyright 2009 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Utilisé avec permission. Tous droits réservés)

Fig.13 Bloc axillaire au niveau du tendon conjoint (CJT). Les nerfs médian (M), ulnaire (U) et radial (R) sont à proximité immédiate de l'artère axillaire (A). L'effet d'amélioration acoustique postérieure (PAE) peut parfois être interprété à tort comme le nerf radial. Ceci peut être vérifié en traçant le trajet du nerf radial. (Reproduit avec la permission de www.usra.ca)

6. ANESTHÉSER LES NERFS PÉRIPHÉRIQUES DISTAUX DU MEMBRE SUPÉRIEUR

L'anesthésie de nerfs individuels dans la partie distale du bras ou de l'avant-bras peut constituer un bloc supplémentaire utile si un seul territoire nerveux est "manqué" avec une approche du plexus. En parcourant le membre supérieur, ces nerfs périphériques peuvent être suivis et bloqués à de nombreux endroits le long de leur trajet. Généralement, 5 ml de solution anesthésique locale suffisent pour bloquer individuellement n'importe lequel des nerfs terminaux.

Certaines localisations du bras sont fréquemment utilisées : le nerf médian peut être situé juste en amont du pli du coude et en dedans de l'artère brachiale (Fig. 14). Le nerf radial peut être situé dans la face latérale de la partie distale du bras, en profondeur des muscles brachialis et brachioradialis et en surface de l'humérus (Fig. 15). Le nerf ulnaire peut être bloqué dans le bras distal (proximal au sillon ulnaire) ou dans l'avant-bras, où il se déplace longitudinalement, près de l'artère ulnaire (Fig. 16).

Fig.14 Bloc du nerf médian dans le bras distal. (1) Placement de la sonde à ultrasons. (2) Structures anatomiques dans la gamme des transducteurs à ultrasons. (3) Image échographique du nerf médian (tête de flèche) dans le bras distal. Artère brachiale BA, muscle biceps BM, muscle brachioradial Bra, muscle brachial Brc, Hum humérus, muscle Tri triceps

Fig.15 Bloc du nerf radial dans le bras distal. (1) Placement de la sonde à ultrasons. (2) Structures anatomiques dans la gamme des transducteurs à ultrasons. (3) Image échographique du nerf radial (tête de flèche) dans le bras distal. Artère brachiale BA, muscle biceps BM, muscle brachioradial Bra, muscle brachial Brc, Hum humérus, muscle Tri triceps

Fig.16 Bloc du nerf cubital dans la partie distale du bras. (1) Placement de la sonde à ultrasons. (2) Structures anatomiques dans la gamme des transducteurs à ultrasons. (3) Image échographique du nerf cubital (tête de flèche) dans le bras distal. Artère brachiale BA, muscle biceps BM, muscle brachioradial Bra, muscle brachial Brc, Hum humérus, muscle Tri triceps

 

7. RÉSUMÉ

Ce cours a décrit certaines approches courantes des blocs guidés par ultrasons du plexus brachial et de ses nerfs terminaux. L'anesthésie régionale échoguidée est un domaine en pleine évolution. Les progrès récents de la technologie des ultrasons ont amélioré la résolution des équipements portables et amélioré la qualité d'image des structures neurales et de l'anatomie régionale pertinente pour le bloc nerveux périphérique. La capacité d'imager l'anatomie en temps réel, de guider une aiguille de bloc sous l'image et d'adapter la propagation de l'anesthésique local est un avantage unique de l'imagerie par ultrasons par rapport aux techniques traditionnelles, et des études comparatives suggèrent de plus en plus des avantages en termes d'efficacité et de sécurité.

Mises à jour cliniques

Chan et al. (AnesthésiologieEn 2024, une étude randomisée contrôlée en double aveugle (patient et évaluateur) (n=80) a comparé l'administration de 10 mL de bupivacaïne à 0.5 % associée à 10 mL de bupivacaïne liposomale à 1.33 % à celle de 20 mL de bupivacaïne à 0.5 % pour le bloc du plexus brachial par voie supraclaviculaire lors de la fixation d'une fracture distale du radius. L'ajout de bupivacaïne liposomale a réduit les scores de douleur pondérés (aire sous la courbe [AUC] sur 48 h) au repos (0.6 vs 1.4) et à la mobilisation (2.3 vs 3.7), avec un effet maximal le premier jour postopératoire (repos : 0.5 vs 1.9 ; mobilisation : 2.7 vs 4.9). En revanche, cette association n'a pas réduit la consommation d'oxycodone, amélioré la qualité du rétablissement ni influencé les résultats fonctionnels à long terme (jusqu'à 12 semaines). Aucune augmentation des déficits sensitifs ni des complications liées au bloc n'a été observée, suggérant un bénéfice analgésique précoce sans réduction durable de la consommation d'opioïdes ni avantage fonctionnel.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).

Aguilera et al. (Reg Anesth Douleur MedEn 2025, une étude randomisée a comparé 40 patients subissant une chirurgie de l'extrémité supérieure distale sous bloc infraclaviculaire échoguidé (35 mL avec adrénaline périneurale 5 µg/mL et dexaméthasone 4 mg) entre la bupivacaïne à 0.5 % et la bupivacaïne à 0.25 % associée à la lidocaïne à 1 %. Comparée au mélange, la bupivacaïne à 0.5 % a significativement prolongé le bloc moteur (28.4 h vs 18.9 h), le bloc sensitif (29.3 h vs 18.7 h) et l'analgésie postopératoire (38.3 h vs 24.3 h), au prix d'un délai d'action plus long (35 min vs 20 min). Les taux de succès du bloc et d'anesthésie chirurgicale étaient similaires, et aucune différence significative n'a été observée concernant la douleur de rebond (11 % vs 32 %, p = 0.23). Ces résultats suggèrent que le fait d'éviter le mélange de lidocaïne prolonge sensiblement la durée du bloc et de l'analgésie lorsque des adjuvants périneuraux sont utilisés, même si cela retarde la préparation à la chirurgie.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).

Nijs et al. (Journal de médecine cliniqueUne revue systématique et une méta-analyse de 28 essais contrôlés randomisés (ECR) (6 166 patients) comparant le bloc axillaire du plexus brachial (BAPB) à d’autres techniques d’anesthésie régionale pour la chirurgie distale du membre supérieur ont été réalisées en 2024. Les résultats ont montré que le BAPB sous guidage échographique présentait un taux légèrement inférieur d’anesthésie chirurgicale adéquate à 30 minutes par rapport au bloc infraclaviculaire sous guidage échographique (RR 0.92 [0.88–0.97]) et une différence marginale, non significative, par rapport au bloc supraclaviculaire (RR 0.94 [0.89–1.00]). La durée de réalisation était plus longue pour le BAPB que pour le bloc infraclaviculaire, tandis que le délai d’action, le recours à une anesthésie générale, les taux de supplémentation, la douleur liée au garrot et la satisfaction des patients étaient similaires entre les techniques. Surtout, le BAPB a démontré un profil de sécurité plus favorable, avec une incidence significativement plus faible du syndrome de Horner et aucun cas de pneumothorax rapporté dans les groupes BAPB.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).