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À propos
Les blocs du grand nerf occipital (GNO) sont pratiqués depuis longtemps sans visualisation directe de la cible, en se basant uniquement sur des repères anatomiques superficiels. Une technique guidée par échographie a été introduite par notre équipe en 2010. Les blocs du GNO sont efficaces non seulement dans le traitement de la névralgie d'Arnold, une pathologie relativement rare, mais aussi dans d'autres types de céphalées et même dans les douleurs faciales. Des études confirment le soulagement de la douleur dans la migraine, la céphalée cervicogénique, l'algie vasculaire de la face et même les céphalées post-ponction durale, mais ne montrent aucune amélioration dans les céphalées de tension chroniques. De plus, ils peuvent avoir un effet positif dans la névralgie du trijumeau, mais aucun bénéfice dans les douleurs faciales idiopathiques persistantes. La convergence des afférences cervicales et trigéminales semble expliquer ce phénomène, car la stimulation expérimentale du GNO augmente l'activité métabolique à la fois dans le noyau caudal du trijumeau et dans la corne dorsale cervicale. En raison de leur large champ d'indications, les blocs du GNO sont fréquemment pratiqués par les algologues.
1. ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE DU GON ET DES STRUCTURES ADJACENTES
Le GON est la branche sensorielle de la branche postérieure du nerf spinal C2. Avec le nerf occipital inférieur, le GON innerve la peau de la région occipitale jusqu'au vertex. Après avoir quitté le nerf spinal C2 en arrière de l'articulation atlanto-axiale latérale, il se déplace vers le bas et latéralement pour apparaître au bord inférieur du muscle obliquus capitis inférieur (OCIM). Ensuite, le GON monte sur la face postérieure de l'OCIM et se trouve pris en sandwich entre l'OCIM et le muscle semispinalis capitis (SsCM), avant de percer ce dernier. Le GON se termine comme un nerf superficiel en perçant la partie supérieure du muscle trapèze ou en traversant l'arc tendineux entre le muscle trapèze et le muscle sternocléidomastoïdien, où il se trouve en dedans de l'artère occipitale (Fig. 1). C'est le site classique des blocs « aveugles », au niveau de la ligne nucale supérieure où l'artère palpable sert de repère. Enfin, le nerf se divise en plusieurs branches, dont certaines se connectent à celles du nerf petit occipital.
Fig.1 Topographie du nerf grand occipital (GON) (flèches jaunes). (a) Le spécimen (côté droit, vue postéro-latérale) montre le trajet profond du GON avant la bifurcation ; le muscle semispinalis capitis (SsCM) a été retiré. La tête d'épingle blanche indique le niveau où le GON devient superficiel dans la région occipitale ; cela correspond à l'endroit où il perce le muscle trapèze. Les pointes de flèches blanches indiquent les tubercules droit et gauche de l'apophyse épineuse de l'axe (médialement) et de l'apophyse transverse de l'atlas (latéralement). Le muscle obliquus capitis inférieur (OCIM) est le repère musculaire profond important pour localiser le GON au niveau C2/C1 parce que le GON est constamment trouvé ascendant sur sa surface dorsale. RCPM - muscle majeur postérieur du rectus capitis. (b) Le trajet superficiel du GON et sa relation avec le nerf occipital inférieur (flèches jaunes ouvertes) ; noter les anastomoses entre eux. La pointe de flèche blanche indique le point où le GON perce le muscle trapèze (TM) ; le nerf est vu en dedans de l'artère occipitale (flèche rouge). SCM muscle sternocléidome-toïde
Il est intéressant de noter que Loukas et al. ont constaté une grande variabilité de la distance du grand occipital (GON) par rapport à la ligne médiane (1.5 à 7.5 cm) au niveau horizontal entre la protubérance occipitale externe et l'apophyse mastoïde chez 100 cadavres. En revanche, la position du GON lorsqu'il contourne le muscle interosseux antérieur du cou (OCIM) est très constante. L'OCIM est de loin le plus épais des muscles courts du cou et s'étend de l'apophyse épineuse (le tubercule droit ou gauche) de l'axis en dedans à l'apophyse transverse de l'atlas en dehors.Fig. 2). L'OCIM est donc le repère musculaire profond important pour localiser et bloquer le GON au niveau C2/C1 sous guidage américain.
Fig.2 Muscles courts du cou, y compris le muscle obliquus capitis inférieur (OCIM). (a) Vue postérieure des deux triangles sous-occipitaux (droit coloré). Le bord inférieur du triangle est le promi-nent OCIM, qui relie l'apophyse épineuse de l'axe avec l'apophyse transverse de l'atlas (têtes de flèches blanches). Les bords restants du triangle sont construits par le muscle majeur rectus capitis posterior (RCPM) et le muscle obliquus capitis superior (OCSM); le rectangle ouvert blanc indique une position précise du transducteur. (Voir aussi Fig.6.) (b) Coupe transversale à travers le col le long des deux OCIM (Cf. Fig.5); le GON (flèches jaunes) est pris en sandwich entre l'OCIM et le muscle semispinalis capitis (SsCM). C2 corps d'axe
Il est également important de prêter attention au trajet et à l'emplacement de l'artère vertébrale (VA) lors de l'exécution d'un bloc GON à la surface dorsale de l'OCIM. Avant d'entrer dans le triangle sous-occipital, l'AV est situé en avant de l'OCIM et à proximité immédiate de l'apophyse transverse de l'atlas. Ici, le VA est également significativement latéral au GON. Après être monté par le foramen transversarium de C1, l'AV atteint le triangle sous-occipital (Fig. 3), où il passe à travers une rainure sur l'arc postérieur de l'atlas.
Fig.3 Topographie de l'artère vertébrale (AV) au niveau C2/C1 (détail de la pièce sur la Fig.1, vue plus latérale). Avant d'entrer dans le triangle sous-occipital, le VA (flèches rouges) se dirige vers l'avant (ovale rouge) du muscle obliquus capitis inférieur (OCIM) près de son attache à l'apophyse transverse de l'atlas (tête de flèche blanche). L'ovale jaune indique le site du bloc GON sur la surface postérieure de l'OCIM. RCPM muscle grand droit postérieur de la tête
2. MÉTHODE TRADITIONNELLE DE GON BLOCK : LIMITES ET INCONVÉNIENTS
La technique traditionnelle « à l'aveugle » de bloc du grand occipital (GON), réalisée juste en dedans de la pulsation de l'artère occipitale au niveau de la ligne nuchale supérieure, présente plusieurs limites et inconvénients. En raison de la variabilité notable et des nombreuses ramifications du GON à cet endroit périphérique, des volumes relativement importants sont nécessaires pour obtenir un bloc efficace. Il en résulte inévitablement une infiltration intramusculaire et le blocage d'autres nerfs voisins, tels que des branches des nerfs occipitaux mineur et troisième, voire le nerf grand auriculaire. Cette technique manque donc de spécificité et de valeur diagnostique. En cas d'anatomie modifiée, l'injection « à l'aveugle » dans cette zone peut entraîner des complications indésirables et alarmantes, comme un coma brutal. Enfin, l'identification échographique du GON à son emplacement classique est plus difficile qu'à un emplacement plus central.
3. GON BLOCK GUIDÉ PAR ULTRASONS : NOTRE TECHNIQUE ET NOTRE EXPÉRIENCE
Techniques de numérisation
Le patient peut être positionné sur le ventre, assis ou en décubitus latéral (notre préférence), la tête en position neutre et le rachis cervical en antéflexion. Nous plaçons généralement un transducteur linéaire à haute fréquence (10–12 MHz) sur la peau, positionné le long du trajet de l'OCIM : légèrement oblique, avec l'extrémité médiale pointant vers l'apophyse épineuse de l'axe et l'extrémité latérale pointant vers le transverse processus de l'atlas, pour obtenir la meilleure vue transversale possible du GON (voir Figues. 2a et 4c). Un transducteur avec une empreinte plus grande ou un transducteur convexe à basse fréquence peut aider en offrant un champ de vision élargi dans cette zone. Si disponible, la technique du secteur virtuel peut également être appliquée (Figure 4d). De cette façon, l'OCIM peut être visualisé dans son intégralité depuis la fixation à l'axe sur l'extrémité médiale jusqu'à l'atlas sur l'extrémité latérale. Même avec l'utilisation d'une fréquence plus basse, le GON est observé chez la plupart des individus. Cette technique est particulièrement utile pour les "gros cous".
Fig.1 Topographie du nerf grand occipital (GON) (flèches jaunes). (a) Le spécimen (côté droit, vue postéro-latérale) montre le trajet profond du GON avant la bifurcation ; le muscle semispinalis capitis (SsCM) a été retiré. La tête d'épingle blanche indique le niveau où le GON devient superficiel dans la région occipitale ; cela correspond à l'endroit où il perce le muscle trapèze. Les pointes de flèches blanches indiquent les tubercules droit et gauche de l'apophyse épineuse de l'axe (médialement) et de l'apophyse transverse de l'atlas (latéralement). Le muscle obliquus capitis inférieur (OCIM) est le repère musculaire profond important pour localiser le GON au niveau C2/C1 parce que le GON est constamment trouvé ascendant sur sa surface dorsale. RCPM - muscle majeur postérieur du rectus capitis. (b) Le trajet superficiel du GON et sa relation avec le nerf occipital inférieur (flèches jaunes ouvertes) ; noter les anastomoses entre eux. La pointe de flèche blanche indique le point où le GON perce le muscle trapèze (TM) ; le nerf est vu en dedans de l'artère occipitale (flèche rouge). SCM muscle sternocléidomastoïdien
Fig.2 Muscles courts du cou, y compris le muscle obliquus capitis inférieur (OCIM). (a) Vue postérieure des deux triangles sous-occipitaux (droit coloré). Le bord inférieur du triangle est l'OCIM proéminent, qui relie l'apophyse épineuse de l'axe à l'apophyse transverse de l'atlas (têtes de flèches blanches). Les bords restants du triangle sont construits par le muscle majeur rectus capitis posterior (RCPM) et le muscle obliquus capitis superior (OCSM); le rectangle ouvert blanc indique une position précise du transducteur. (Voir aussi Fig.6.) (b) Coupe transversale à travers le col le long des deux OCIM (Cf. Fig.5); le GON (flèches jaunes) est pris en sandwich entre l'OCIM et le muscle semispinalis capitis (SsCM). C2 corps d'axe
Fig.4 Procédure systématique de détection échographique du nerf grand occipital (GON). (a) Après avoir déplacé la sonde vers le bas depuis sa position initiale sur la protubérance occipitale externe, la surface de l'arc postérieur de l'atlas (pointes de flèche blanches) apparaît. Notez que l'atlas n'a pas d'apophyse épineuse. (b) En déplaçant le transducteur plus caudalement, les deux tubercules de l'apophyse épineuse massive de l'axe deviennent évidents (têtes de flèches blanches). C'est le repère sonoanatomique osseux le plus important pour localiser le muscle obliquus capitis inférieur (OCIM). ( c ) Par rapport au muscle sus-jacent semispinalis capitis (SsCM), l'OCIM est généralement hypoéchogène; le GON de forme ovale (flèche jaune) est clairement visible "au-dessus" de l'OCIM ; des pointes de flèches blanches dessinent la lame de l'axe. (d) L'artère vertébrale (flèche rouge) peut être représentée près du processus transverse de l'atlas (pointe de flèche blanche) et en avant de l'OCIM, soit en déplaçant la sonde plus latéralement, soit en utilisant des transducteurs appropriés ; dans ce cas, la technique du secteur virtuel est utilisée. Notez que le GON (flèche jaune) se trouve à une distance de sécurité de l'artère vertébrale. La flèche ouverte jaune indique la position du deuxième ganglion de la racine dorsale
Nous recommandons aux débutants d'effectuer l'examen sonoanatomique systématique suivant de la partie céphalique à la partie caudale, en commençant par la ligne médiane : tout d'abord, le transducteur est placé sur la protubérance occipitale externe palpable pour capturer une vue transversale de ce repère osseux et de la surface de l'occiput. Ensuite, le transducteur est déplacé lentement caudad pour capturer une vue transversale de l'arc postérieur de l'atlas sous l'occiput (4a). Il est ensuite déplacé plus loin caudad au niveau C2, où l'axe a un processus épineux bifide caractéristique proéminent avec des tubercules gauche et droit (Figues. 4b et 1a). Après identification de ce point de repère important, le transducteur est déplacé latéralement pour visualiser l'OCIM. Les meilleures images sont obtenues si l'extrémité latérale du transducteur est orientée légèrement en dessous d'un autre repère palpable, la pointe de l'apophyse mastoïdienne. Le muscle est vu en arrière de la lame de l'axe et en profondeur du SsCM. En règle générale, l'OCIM est hypoéchogène par rapport au SsCM sus-jacent. Pris en sandwich entre le SsCM et l'OCIM, le GON apparaît comme une structure hypoéchogène de forme ovale (Figure 4c). Il est conseillé de suivre l'OCIM latéralement jusqu'à son attache à l'atlas, pour localiser l'artère vertébrale (qui peut être confirmée par Doppler couleur si nécessaire), en avant de l'OCIM (Figure 4d). Enfin, le transducteur est repositionné plus médialement pour effectuer le bloc.
En résumé, un certain nombre de repères échographiques internes osseux, musculaires et vasculaires permettent de localiser le GON. Les repères osseux sont l'occiput, avec la protubérance occipitale externe proéminente échographique ; l'arc de l'atlas, sans apophyse épineuse ; et l'axe, avec son gros processus épineux bifide. Les repères musculaires sont l'OCIM et le SsCM. Le repère vasculaire est l'artère vertébrale, qui est latérale au GON et antérieure à la partie latérale de l'OCIM. Un repère neural, le deuxième ganglion de la racine dorsale, est médian à l'artère vertébrale et antérieur à l'OCIM (Figues. 5 et 4d).
Fig.5 Coupe transversale du col au niveau C1 (Cf. Fig.2b) et topographie de l'artère vertébrale (AV). Près des apophyses transverses de l'atlas (têtes de flèches blanches), les AV (flèches rouges) sont situées en avant des OCIM ; également en avant de l'OCIM mais en dedans des AV, les deuxièmes ganglions de la racine dorsale (flèches ouvertes jaunes) sont clairement visibles (Cf. Fig.4d). À ce niveau, le GON (flèche jaune) s'est déjà levé de la surface dorsale de l'OCIM lorsqu'il commence à entrer dans le SsCM. D dens d'axe ; RCPM grands droits de la tête muscles postérieurs majeurs
4. BLOC NERVEUX
Nous privilégions le décubitus latéral, plus confortable pour l'opérateur et bénéfique à la stabilité circulatoire du patient. La colonne cervicale doit être en antéflexion, sans aucune flexion latérale. Après préparation cutanée et de la sonde, une aiguille de 5 cm de diamètre et de calibre 25 G, reliée à une seringue de 5 mL munie d'une tubulure d'extension, est insérée, de préférence dans le plan de coupe et de latéral à médial. Les praticiens plus expérimentés peuvent également insérer l'aiguille hors du plan de coupe. Habituellement, 3 à 5 mL d'anesthésique local sont injectés lentement autour du nerf grand occipital après un test d'aspiration négatif. Les études concernant l'ajout de corticoïdes donnent des résultats mitigés. Visualisation échographique des vaisseaux avoisinants (Fig. 6) permet d'éviter une injection intravasculaire par inadvertance. Dans de rares cas où le GON n'est pas clairement visible, la pointe de l'aiguille peut être placée dans le plan entre l'OCIM et le SsCM. En utilisant l'hydrodissection, le plan est soigneusement distendu et le nerf est finalement exposé.
Fig.6 Bloc GON échoguidé. (a) Position du transducteur (T) et point d'insertion de l'aiguille avec technique hors plan (N/oop). (b) Image échographique correspondante montrant l'OCIM, deux veines compressibles (pointes de flèche blanches) et le GON (flèche jaune)
5. EXPÉRIENCE ET PERSPECTIVES
Les études échographiques ont permis d'établir des mesures standardisées du nerf grand occipital (GON) au niveau de la ligne nuchale supérieure et du complexe infra-occipital (OCIM). La technique décrite pour visualiser l'OCIM lors des blocs du GON pourrait également s'avérer utile pour la mise en place échoguidée de dispositifs de stimulation occipitale. Cette technique échographique pourrait aussi prendre de l'importance pour les injections de points trigger ou de toxine botulique guidées par échographie autour du GON ou dans l'OCIM.
6. CONCLUSION
Guidé par ultrasons Les blocs GON au niveau de l'OCIM sont spécifiques à une cible et sont très utiles pour le diagnostic de la névralgie occipitale et le traitement de ce trouble, ainsi que d'autres types de maux de tête (comme la migraine ou les céphalées cervicogéniques) et même certains types de douleurs faciales. , comme la névralgie du trijumeau. Grâce à notre technique, le GON peut être identifié de manière fiable et les complications du blocage peuvent être évitées grâce à la visualisation directe de la pointe de l'aiguille, de la cible et de la propagation de l'anesthésique local.
Mises à jour cliniques
Narouze (Opinion actuelle en anesthésiologie, 2025) redéfinit la céphalée cervicogénique en mettant l'accent sur nerf grand occipital (GON) en tant que voie de transmission clé en aval de la nociception cervicale supérieure, étroitement liée à Ganglion de la racine dorsale C2 (DRG), d'où provient principalement le nerf grand occipital (GON). Les données d'imagerie et anatomiques montrent que les altérations pathologiques au niveau du ganglion spinal C2 sont corrélées à la sévérité des céphalées et influencent directement la signalisation afférente via le GON vers le complexe trigémino-cervical. Cette revue souligne également le rôle des muscles sous-occipitaux et de leurs ponts myoduraux (PMM) interagissent mécaniquement avec les structures dérivées de C2, ce qui explique pourquoi les blocs GON isolés peuvent être incomplets ; au lieu de cela, cibler le C2 DRG et plan sous-occipital profond (y compris les MDB) module plus efficacement la douleur médiée par le GON et améliore à la fois la précision du diagnostic et les résultats cliniques dans les céphalées cervicogéniques.
- En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
Dadali et al. (Médecin de la douleurUne étude (2026) a démontré que la radiofréquence pulsée (RFP) guidée par échographie au niveau C2 du nerf grand occipital entraîne des réductions significatives de la durée des céphalées (médiane d'environ 6.5 à 3 heures), de leur fréquence (environ 20 à 6 jours/mois) et de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique, EVA, de 6 à 4) après un mois, ces effets se maintenant à 3 mois. Cependant, malgré une amélioration globale, le nombre de jours de céphalées intenses et la consommation d'analgésiques ont légèrement augmenté au 3e mois, suggérant une diminution partielle de l'effet. Seuls des effets secondaires transitoires et bénins ont été observés, confirmant ainsi l'innocuité du traitement.
- En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
