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Bloqueos guiados por ultrasonido en el codo

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. López y Hassanin Jalil

FACTS

  • Indicaciones: Cirugía de mano y muñeca.
  • Posición del transductor: Transversal en el codo
  • Objetivo: Inyección de anestésico local en las inmediaciones de los nervios individuales (radial, mediano y cubital)
  • Anestésico local: 4-5 mL por nervio

CONSIDERACIONES GENERALES

Las imágenes por ultrasonido de nervios individuales en la extremidad superior distal permiten un bloqueo nervioso confiable. Las dos indicaciones principales para un bloqueo del antebrazo son una técnica independiente para la cirugía de la mano y/o la muñeca y como un medio para rescatar o complementar una cirugía incompleta o fallida. bloqueo del plexo braquial proximal. Las ventajas del bloqueo de rescate son la reducción del riesgo de punción vascular y del volumen total de anestésico local utilizado. Hay una variedad de lugares donde un médico podría abordar cada uno de estos nervios, la mayoría de los cuales tienen una eficacia similar. En esta sección, presentamos el abordaje para cada nervio a nivel del codo (Figura 1).

 

Figura 1. Relación anatómica de los nervios radial, mediano, cubital y musculocutáneo, a nivel del codo.

La evaluación ultrasonográfica muestra que un bloqueo del nervio mediano usando estimulación nerviosa solo se asocia comúnmente con la inyección intraneural. Algunos autores han sugerido indicaciones adicionales para los bloqueos del antebrazo, en combinación con un bloqueo del plexo braquial proximal. La combinación de bloques proximales y distales permite reducir el tiempo de inicio y mejorar la consistencia del bloque. Es posible utilizar estos bloqueos en el marco de una cirugía de muñeca o mano que involucre el hueso para proporcionar una analgesia duradera sin bloquear toda la extremidad durante muchas horas; esto se hace combinando un bloqueo de plexo braquial de acción corta con bloqueos distales alrededor del codo, según el procedimiento quirúrgico. Si se van a realizar bloqueos distales después de un bloqueo del plexo braquial proximal, es de suma importancia visualizar claramente la punta de la aguja en todo momento para evitar la inyección intraneural.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El nervio radial

El nervio radial se visualiza mejor por encima de la cara lateral del codo, situado en el plano interfascial entre los músculos braquiorradial y braquial.Figura 2). El transductor se coloca transversalmente en la cara anterolateral del brazo distal, 3 a 4 cm por encima del pliegue del codo. El nervio aparece como una estructura hiperecogénica, triangular u ovalada con el aspecto característico de panal de abeja de un nervio periférico distal. El nervio se divide justo distal al pliegue del codo en las ramas superficial (sensorial) y profunda (motora). Estas divisiones más pequeñas del nervio radial son más difíciles de identificar en el antebrazo; por lo tanto, se prefiere una sola inyección por encima del codo porque asegura el bloqueo de ambos. El transductor puede desliza hacia arriba y hacia abajo el brazo para visualizar mejor el nervio y la musculatura que lo rodea. A medida que el transductor se mueve proximalmente, se verá que el nervio se desplaza hacia atrás y más cerca del húmero, para quedar profundo al músculo tríceps en el surco en espiral (Figura 3).

FIGURA 2. (A) Anatomía del nervio radial (RN) en el tercio distal del húmero. BrM, músculo braquiorradial; MB, músculo braquial; BA, arteria braquial; BV, vena braquial, BaV, vena basílica, CV, vena cefálica; ONU, nervio cubital; MN, nervio mediano. (B) Sonoanatomía del nervio radial en el brazo distal. El RN se encuentra entre los músculos braquiorradial y braquial.

 

FIGURA 3. Sonoanatomía del nervio radial (RN) en el surco espiral del húmero. PAbCN, nervio cutáneo antebraquial posterior.

El nervio mediano

El nervio mediano se visualiza a nivel del pliegue del codo, ya que se encuentra en la superficie. El transductor se coloca justo encima del pliegue y se ajusta para obtener una vista clara de la arteria braquial. El nervio mediano se encuentra en el lado medial en estrecho contacto con la arteria como una estructura hiperecoica de forma ovalada de aproximadamente el mismo tamaño de la arteria.Figura 4). Explorando proximalmente, tanto el nervio como la arteria pueden seguirse fácilmente hasta la axila a medida que discurren juntos, aunque cambiando la posición relativa entre sí. Explorando distalmente al pliegue del codo, el nervio mediano se separa de la arteria y se encuentra en la profundidad del músculo pronador redondo y el flexor superficial de los dedos cuando llega a la mitad del antebrazo.

FIGURA 4 (A) Sección de anatomía del brazo distal a la altura del codo. (B) Sonoanatomía del nervio mediano proximal al pliegue del codo.

El nervio cubital

El nervio cubital se identifica en la cara posteromedial del codo, unos centímetros proximal al pliegue, como una estructura ovalada hiperecoica en "panal de abeja" inmediatamente debajo de la fascia braquial y superficial al músculo tríceps (Figura 5). El nervio cubital se puede rastrear distalmente hacia la escotadura cubital, donde aparece como una estructura hipoecoica redonda que se sumerge en el surco cubital óseo antes de ingresar al antebrazo debajo del músculo flexor cubital del carpo. Corredizo el transductor proximalmente, el nervio se puede rastrear fácilmente hasta la axila a lo largo de la cara medial del brazo.

Para una revisión más completa de la inervación de la mano, ver Anatomía de la anestesia regional funcional.

FIGURA 5 (A) Sección de anatomía del brazo distal a la altura del codo. (B) Sonoanatomía del nervio cubital proximal al pliegue del codo.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia de los nervios radial, mediano y/o cubital proporciona anestesia sensorial y analgesia en los respectivos territorios de la mano, el antebrazo y la muñeca. Tenga en cuenta que el nervio cutáneo lateral del antebrazo (una rama del nervio musculocutáneo) inerva la cara lateral del antebrazo, y es posible que deba bloquearse por separado con una roncha subcutánea distal al codo si se planea una cirugía lateral de la muñeca. Lo mismo se aplica para el nervio cutáneo medial del antebrazo (Figura 1). El uso de un torniquete, ya sea en el brazo o antebrazo, generalmente requiere sedación y/o analgesia adicional.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo de antebrazo incluye lo siguiente:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloqueo de nervios estándar
  • Tres jeringas de 5 ml que contienen anestésico local
  • Una aguja estimuladora aislada de 2 pulgadas, de calibre 22 a 25, de bisel corto (opcional)
  • Estimulador de nervios periféricos (opcional)
  • Guantes esterilizados
  • Control de la presión

Consejos NYSORA


Debido a que se trata de bloqueos superficiales de los nervios periféricos distales, algunos médicos optan por utilizar una aguja de calibre pequeño (p. ej., calibre 25). Sin embargo, cuando se utiliza una aguja de calibre pequeño, se debe prestar mucha atención para evitar una inyección intraneural, que es más probable con un diseño de punta afilada y de diámetro más pequeño.

Más información Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Normalmente, el bloqueo se realiza con el paciente en decúbito supino. Para el bloqueo del nervio radial, también se puede flexionar el brazo a la altura del codo y colocar la mano sobre el abdomen del paciente (ver Figura 6a). Esta posición permite la aplicación más práctica del transductor. Los nervios mediano y cubital se bloquean con el brazo en abducción. (ver Figuras 7a y 8a).

 

FIGURA 6. (A) Posición del brazo, la sonda y la aguja para el bloqueo del nervio radial. (B) Distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para el bloqueo RN por encima del codo.

FIGURA 7. (A) Posición del brazo, sonda y aguja para bloqueo del nervio mediano proximal al codo. (B) Distribución de anestésico local (área sombreada en azul) para bloqueo MN. BA, arteria braquial.

FIGURA 8.(A) Posición del brazo, sonda y aguja para bloqueo del nervio cubital proximal al codo. (B) Distribución de anestésico local (área sombreada en azul) para bloque ONU.

GOL

El objetivo de un bloqueo del antebrazo es colocar la punta de la aguja junto al nervio elegido y depositar 4 a 5 ml de anestésico local dentro de la vaina fascial que envuelve el nervio. No es necesario rodear por completo todo el nervio en un patrón circunferencial, aunque esto puede mejorar la velocidad de aparición del bloqueo. Como con todos los bloqueos periféricos, es imperativo evitar apertura alta presión de inyección para disminuir el riesgo de inyección intrafascicular.

TÉCNICA

El nervio radial

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio radial. La aguja se inserta en plano, con el objetivo de atravesar el músculo braquiorradial y colocar la punta junto al nervio radial (Figura 6a) Si estimulación nerviosa se utiliza, debe provocarse una respuesta de extensión de la muñeca o el dedo cuando la aguja está cerca del nervio. Después de la aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local (Figura 6b). Si la extensión es inadecuada, se pueden hacer pequeños ajustes y administrar otros 2 a 3 ml de anestésico local. También es posible bloquear las ramas del nervio radial en el antebrazo. Anterior a la articulación del codo, el nervio radial puede visualizarse entre los músculos extensor radial del carpo (longus y brevis) y el braquiorradial. Entonces se puede ver claramente la rama superficial en el antebrazo proximal cubierta por el braquiorradial. La rama profunda es más difícil de visualizar, ya que emerge al nivel del cuello radial y pasa al compartimento posterior al pasar entre las dos cabezas del músculo supinador.

El nervio mediano

Con el brazo en abducción y la palma hacia arriba, se desinfecta la piel de la cara anterior y medial del codo y se coloca el transductor transversalmente sobre la fosa antecubital. El nervio mediano debe identificarse en el lado medial de la arteria. Si no se visualiza de inmediato, el transductor debe colocarse un poco más medialmente y la arteria braquial identificada mediante ultrasonido doppler color. La aguja se inserta en el mismo plano desde cualquier lado del transductor, aunque un abordaje de medial a lateral suele ser más conveniente para evitar la arteria que se encuentra lateral al nervio. (Figura 7a). Después de la aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local (Figura 7b). Si la extensión es inadecuada, se pueden hacer pequeños ajustes y administrar otros 2 a 3 ml de anestésico local.

El nervio cubital

Luego, el transductor se coloca más medialmente hasta que se identifica el nervio cubital. La aguja se inserta en el mismo plano desde cualquier lado del transductor (el lado anterior al posterior suele ser más ergonómico) (Figura 8a). Después de la aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local (Figura 8b). Si la difusión del anestésico local es inadecuada, se pueden hacer pequeños ajustes y administrar otros 2 a 3 ml.

Pronósticos

  • En caso de duda, estimulación nerviosa (0.5–1.0 mA) para confirmar la localización del nervio correcto.
  • El enfoque fuera del plano también se puede utilizar para los tres bloques.

Referencias

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