FACTS

• Indicaciones: cirugía de brazo, codo, antebrazo y mano (Figura 1 y XNUMX)
• Posición del transductor: aproximadamente parasagital, justo medial a la apófisis coracoides, inferior a la clavícula
• Objetivo: anestésico local esparcido alrededor de la arteria axilar
• Volumen de anestésico local: 20-30 mL

FIGURA 1. Distribución del bloqueo sensorial del bloqueo nervioso del plexo braquial infraclavicular.

CONSIDERACIONES GENERALES

El bloqueo del nervio del plexo braquial infraclavicular guiado por ultrasonido (US) es, en cierto modo, simple y desafiante. Es simple en el sentido de que la identificación del pulso arterial en la imagen ecográfica es un objetivo principal fácil para establecer el punto de referencia. Sin embargo, el plexo a este nivel está situado más profundo y el ángulo de abordaje es más agudo, lo que dificulta la visualización simultánea de la aguja y la anatomía relevante. Afortunadamente, aunque no siempre es posible identificar con certeza los tres cordones del plexo, se puede lograr un bloqueo nervioso adecuado simplemente depositando el anestésico local en forma de U alrededor de la arteria. El bloqueo del nervio del plexo braquial infraclavicular es muy adecuado para la técnica del catéter porque la musculatura de la pared torácica ayuda a estabilizar el catéter y evita que se desprenda en comparación con la ubicación más superficial utilizada con el interescaleno además supraclavicular Abordajes al bloqueo del plexo braquial.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

La arteria axilar se puede identificar profunda a los músculos pectoral mayor y menor. Es necesario hacer un esfuerzo para obtener vistas claras de ambos músculos pectorales y sus respectivas fascias. Esto es importante porque el área de interés se encuentra debajo de la fascia del músculo pectoral menor. Rodeando la arteria están los tres cordones del plexo braquial: los cordones lateral, posterior y medial. Estos reciben su nombre por su posición habitual en relación con la arteria axilar, aunque existe una gran variación anatómica. Con el lado izquierdo de la pantalla correspondiente al aspecto cefálico, las cuerdas a menudo se pueden ver como estructuras hiperecogénicas redondas en las posiciones de aproximadamente las 9 en punto (cuerda lateral), las 7 en punto (cuerda posterior) y las 5 en punto. reloj (cordón medial) (Figuras 2 además 3). La vena axilar se ve como una estructura hipoecoica comprimible que se encuentra medialmente a la arteria axilar. También suelen estar presentes muchos otros vasos más pequeños (p. ej., la vena cefálica). El transductor se mueve en dirección cefálica-caudal y medial-lateral hasta identificar la arteria en la sección transversal. Según la profundidad seleccionada y el nivel al que se realiza el escaneo, la pared torácica y la pleura pueden verse en el aspecto medial y más caudal de la imagen. La arteria axilar y/o el plexo braquial generalmente se identifican a una profundidad de 3 a 5 cm en pacientes de tamaño promedio.

FIGURA 2. Anatomía del plexo braquial (PB) infraclavicular y posición del transductor. Plano sagital paramediano a nivel de la apófisis coracoides. El BP se ve rodeando la arteria axilar (AA) por debajo de la apófisis coracoides y el músculo pectoral menor (PMiM). Tenga en cuenta que la inyección de anestésico local debe realizarse por debajo de la fascia del PMiM para extenderse alrededor de la AA.

FIGURA 3. Imagen ecográfica del plexo braquial (PB) distal a la clavícula. Tenga en cuenta que la BP, la arteria axilar (AA) y la vena axilar (AV) se encuentran debajo de la fascia (línea roja) del músculo pectoral menor (PMiM). LC, cordón lateral; MC, cordón medial; PC, cordón posterior; PMaM, músculo pectoral mayor.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El abordaje infraclavicular para el bloqueo del plexo braquial produce anestesia del miembro superior por debajo del hombro. Si es necesario, la piel de la cara medial de la parte superior del brazo (nervio intercostobraquial, T2) puede bloquearse mediante una inyección subcutánea adicional en la cara medial del brazo justo distal a la axila. Un enfoque más simple es que los cirujanos infiltren la piel con el anestésico local directamente sobre la línea de incisión según sea necesario.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio del plexo braquial infraclavicular incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• 20-30 ml de anestésico local extraído en jeringas
• Aguja estimuladora aislada de 8 a 10 cm, calibre 21 a 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Sistema de monitoreo de presión de inyección de apertura
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Es adecuada cualquier posición que permita la colocación cómoda del transductor de ultrasonido y el avance de la aguja. El bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear (Figura 4 y XNUMX). El brazo se abduce a 90 grados y el codo se flexiona. Esta maniobra eleva la clavícula, reduce la profundidad de la piel al plexo y facilita sustancialmente la visualización de los músculos pectorales así como de los cordones del plexo braquial y la aguja. La apófisis coracoides es un hito importante y puede identificarse fácilmente al palpar la prominencia ósea medial al hombro mientras el brazo se eleva y se baja. A medida que se baja el brazo, la apófisis coracoides se encuentra con los dedos de la mano que palpa. La exploración suele comenzar medialmente a la apófisis coracoides e inferior a la clavícula. Manteniendo la sonda en un plano parasagital, la exploración medial y lateral permite localizar la pared torácica y la pleura (Figura 5 y XNUMX). El bloqueo nervioso debe realizarse con la sonda lateral a la pleura para minimizar el riesgo de neumotórax.

FIGURA 4. Posición del paciente para la inserción de la aguja del bloqueo del nervio del plexo braquial infraclavicular. El transductor se coloca parasagitalmente medial a la apófisis coracoides e inferior a la clavícula.

Figura 5. Bloqueo del nervio infraclavicular guiado por ultrasonido: se utiliza un movimiento de la sonda de medial a lateral para evitar el área donde la aguja avanzada en el plano parasagital podría entrar en la pleura. (A) Vista lateral parasagital: se ve el serrato anterior entre el paquete vasculonervioso y la pleura. (B) En esta posición de sonda, la pleura se encuentra más cerca del plexo braquial.

GOL

El objetivo de la técnica es inyectar anestésico local hasta comprobar mediante ecografía la dispersión alrededor de la arteria. No es necesario identificar y apuntar a cables individuales. En cambio, la inyección de anestésico local para rodear la arteria en un patrón en forma de U (cefálica, caudal y posterior) es suficiente para el bloqueo nervioso de las tres cuerdas.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plexo braquial infraclavicular con inserción de la aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). AA, arteria axilar; AV, vena axilar; LC, cordón lateral; MC, cordón medial; PC, cordón posterior.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor en el plano parasagital para identificar la arteria axilar (ver Figura 3 y XNUMX además 4). Esto puede requerir el ajuste de la profundidad, dependiendo del grosor de la musculatura de la pared torácica del paciente. La arteria axilar se ve típicamente entre 3 y 5 cm. Una vez identificada la arteria, se intenta identificar los cordones hiperecogénicos del plexo braquial y sus posiciones correspondientes con respecto a la arteria, aunque es posible que no siempre sean identificables. Afortunadamente, la visualización de las cuerdas no es necesaria para un bloqueo exitoso. La aguja se inserta en el plano desde el extremo cefálico de la sonda, con el punto de inserción justo por debajo de la clavícula (ver Figura 4 y XNUMX). La aguja se dirige hacia la cara posterior de la arteria axilar y pasa a través de los músculos pectoral mayor y menor. Si estimulación nerviosa se usa al mismo tiempo (0.5 a 0.8 mA, 0.1 ms), la primera respuesta motora a menudo proviene del cordón lateral (ya sea flexión del codo o flexión de los dedos). A medida que la aguja avanza más por debajo de la arteria, puede aparecer una respuesta motora del cordón posterior (extensión de los dedos y la muñeca). Después de una aspiración cuidadosa, se inyectan de 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar la colocación y distribución correctas de la aguja. El inyectado debe extenderse cefálica y caudalmente para cubrir los cordones lateral y medial, respectivamente (Figura 6 y XNUMX).

FIGURA 6. Imagen de ultrasonido que demuestra una ruta de aguja ideal para el bloqueo del nervio del plexo braquial infraclavicular. El área sombreada en azul imita una distribución ideal del anestésico local alrededor de la arteria axilar (AA) y llega a los tres cordones del plexo braquial (el cordón lateral [LC], el cordón posterior [PC] y el cordón medial [MC]) debajo la fascia (línea roja) del músculo pectoral menor (PMiM), el músculo pectoral mayor (PMaM) y la vena axilar (AV).

Cuando una sola inyección de anestésico local no parece dar como resultado una distribución adecuada, puede ser necesario reposicionar la aguja e inyecciones adicionales alrededor de la arteria axilar. En un paciente adulto, 20 a 30 ml de anestésico local suelen ser suficientes para un bloqueo exitoso. Aunque una sola inyección de un volumen tan grande de anestésico local a menudo es suficiente, puede ser beneficioso inyectar dos o tres alícuotas más pequeñas en diferentes lugares para garantizar que el anestésico local se extienda en todos los planos que contienen el plexo braquial. Ha habido informes de tabiques que dificultan la difusión del anestésico local alrededor de la arteria, y cuando ese parece ser el caso, el reposicionamiento de la punta de la aguja para lograr una extensión en forma de U asegurará el éxito del bloqueo del nervio. Se han descrito abordajes alternativos para el bloqueo nervioso del plexo braquial distal a la clavícula. Una inyección única entre las cuerdas a un nivel más cefálico (el espacio costoclavicular), donde se puede visualizar el plexo braquial lateral a la arteria (Figura 7 y XNUMX).

FIGURA 7. Vista ecográfica del plexo braquial en el espacio costoclavicular. Los cordones lateral (LC), medial (MC) y posterior (PC) se agrupan lateralmente a la arteria axilar que se encuentra más superficial. A este nivel, el pectoral menor no se ve profundo al pectoral mayor.

Pronósticos

• Un artefacto posterior a la arteria a menudo se malinterpreta como el cordón posterior. Figura 6 y XNUMX.
• Una maniobra de “talón arriba” (mecer la sonda hacia la cabeza del paciente en un plano parasagital, presionando los tejidos caudales a la sonda) facilita cambiar el ángulo de la aguja según sea necesario (ver Figura 4 y XNUMX).
• Para disminuir el riesgo de complicaciones, siga las siguientes pautas:
• Aspire de forma intermitente cada 5 ml para disminuir el riesgo de inyección intravascular.
• No se inyecte si el resistencia a la inyección es alta (> 15 psi).

BLOQUEO NERVIOSO INFRACLAVICULAR GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio infraclavicular es similar al de las técnicas no basadas en ultrasonido: colocar el catéter en la vecindad de las cuerdas del plexo braquial debajo de los músculos pectorales. El procedimiento consta de tres fases: (1) colocación de la aguja; (2) avance del catéter; y (3) asegurar el catéter. Para las dos primeras fases del procedimiento, se puede utilizar ultrasonido para garantizar la precisión en la mayoría de los pacientes. La aguja generalmente se inserta en el plano desde la dirección cefálica a caudal, similar a la técnica de inyección única (Figura 8). Al igual que con la técnica de inyección única, la punta de la aguja debe colocarse posterior a la arteria axilar antes de la inyección y el avance del catéter. La colocación adecuada de la aguja también se puede confirmar obteniendo una respuesta motora del cordón posterior (extensión de la muñeca o el dedo), momento en el que se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local. El resto de la técnica, avance y fijación del catéter es igual a la descrita anteriormente (sección de bloqueo nervioso continuo, Bloqueo nervioso del plexo braquial interescalénico guiado por ecografía). Un comienzo típico infusión el régimen es de 5 ml/h, seguido de bolos controlados por el paciente de 8 ml cada hora. El mayor volumen del bolo es necesario para la distribución adecuada del inyectado alrededor de la arteria de modo que se alcancen todos los cordones del plexo braquial.

FIGURA 8. La posición del paciente, las imágenes y la colocación de la aguja para el bloqueo continuo del nervio del plexo braquial por vía infraclavicular son similares a las de una técnica de inyección única. Una vez que se determina la colocación adecuada de la punta de la aguja mediante la inyección de un pequeño volumen de anestésico local, el catéter se inserta 2 a 4 cm más allá de la punta de la aguja.

Sigue el enlace a Bloqueos continuos de nervios periféricos para obtener información adicional.

Actualizaciones clínicas

Aguilera y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2025) demuestran que para el bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por ultrasonido con epinefrina y dexametasona perineural, la bupivacaína al 0.5% sola prolonga significativamente el bloqueo motor (≈28 vs 19 h), el bloqueo sensitivo (≈29 vs 19 h) y la analgesia postoperatoria (≈38 vs 24 h) en comparación con una mezcla de bupivacaína al 0.25% y lidocaína al 1%, a costa de un inicio más lento (35 vs 20 min). El dolor de rebote y las tasas de éxito del bloqueo fueron similares, sin aumento de las complicaciones. Estos datos sugieren que evitar la lidocaína maximiza la duración del bloqueo cuando se prioriza la analgesia prolongada y el inicio rápido es menos crítico.

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