Bloqueo de muñeca: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx y Sam van Boxstael

INTRODUCCIÓN

El bloqueo de la muñeca implica la anestesia de los nervios mediano, cubital y radial, incluida la rama sensitiva dorsal del nervio cubital. El bloqueo de muñeca es simple de realizar, esencialmente desprovisto de complicaciones sistémicas, y altamente efectivo para una variedad de procedimientos en la mano y los dedos. Los bloques de muñeca se pueden usar en la oficina o en la sala de operaciones. Como tal, la habilidad para realizar un bloqueo de muñeca debe estar en el arsenal de todos los practicantes. Un estudio que compara la infiltración intraarticular y portal versus el bloqueo de la muñeca para la analgesia después de una artroscopia de la muñeca ha demostrado que el bloqueo de la muñeca proporciona una analgesia mejor y más confiable en pacientes sometidos a una artroscopia de la muñeca sin exponer a los pacientes al riesgo de condrotoxicidad.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Un bloqueo de muñeca se usa más comúnmente para la cirugía de manos y dedos. La cirugía de mano más común en los Estados Unidos es la liberación del túnel carpiano. Sir James Paget describió el síndrome del túnel carpiano en 1853. Aunque Sir James Learmonth informó sobre la liberación del túnel carpiano en la muñeca en 1933, no fue hasta la década de 1950 que la cirugía se hizo popular gracias a los esfuerzos de George Phalen. Debido a la facilidad de realizar un bloqueo de muñeca, los bloqueos de muñeca se utilizan en una variedad de entornos, incluida la sala de emergencias, los centros de cirugía ambulatoria y las prácticas de anestesia en el consultorio. Los cirujanos de mano confían en el bloqueo de muñeca para realizar procedimientos menores en sus consultorios. Se puede usar un bloqueo de muñeca en un paciente con el estómago lleno que requiere cirugía de emergencia, evitando así la necesidad de anestesia general y reduciendo el riesgo de aspiración. Aunque existen pocas contraindicaciones para los bloqueos de muñeca, infección local en el sitio de inserción de la aguja y la alergia al anestésico local son los más citados. Los pacientes suelen tolerar un torniquete en el brazo sin anestesia durante 20 minutos; se puede tolerar un torniquete de muñeca durante unos 120 minutos.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL BLOQUE DE MUÑECA

La inervación de la mano la comparten los nervios cubital, mediano y radial.Figura 1 y XNUMX). El nervio cubital inerva más músculos intrínsecos que el nervio mediano y suministra ramas digitales a la piel del dedo medio y medio.Figura 2 y XNUMX). Un área correspondiente de la palma está inervada por ramas palmares que surgen del nervio cubital en el antebrazo. La rama profunda del nervio cubital acompaña al arco palmar profundo y proporciona inervación a los tres músculos hipotenares, los dos músculos lumbricales mediales, todos los interóseos y el aductor del pulgar. El nervio cubital también inerva el músculo palmaris brevis. El nervio mediano atraviesa el túnel carpiano y termina como ramas digitales y recurrentes. Las ramas digitales inervan la piel de los tres dedos y medio laterales y, por lo general, los dos músculos lumbricales laterales.

FIGURA 1. Inervación de la mano.

FIGURA 2. Inervación de la mano: El curso de los nervios terminales.

Un área correspondiente de la palma está inervada por ramas palmares que surgen del nervio mediano en el antebrazo. La rama recurrente del nervio mediano inerva los tres músculos tenares. En la palma, las ramas digitales de los nervios cubital y mediano se encuentran en la profundidad del arco palmar superficial, pero en los dedos se encuentran anteriores a las arterias digitales que surgen del arco superficial. Aunque la inervación de los dedos anular y medio puede variar, la piel de la superficie anterior del pulgar siempre está inervada por el nervio mediano y la del meñique por el nervio cubital. Las ramas digitales palmares de los nervios mediano y cubital también inervan los lechos ungueales de sus respectivos dedos. El nervio radial pasa a lo largo del frente del lado radial del antebrazo. Surge primero del lado lateral de la arteria radial y debajo del músculo supinador. Alrededor de 3 pulgadas por encima de la muñeca, sale de la arteria, perfora la fascia profunda y se divide en dos ramas (Figura 3 y XNUMX). La rama superficial, la más pequeña de las dos ramas, inerva la piel del lado radial y la base del pulgar y se une a la rama anterior del nervio musculocutáneo. La rama profunda del nervio radial se comunica con la rama posterior del nervio musculocutáneo. En el dorso de la mano, la rama profunda del nervio radial forma un arco con la rama cutánea dorsal del nervio cubital.

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FIGURA 3. Posición y curso del nervio radial en la muñeca.

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Hitos anatómicos

La rama superficial del nervio radial corre a lo largo de la cara medial del músculo braquiorradial (ver Figura 3 y XNUMX). Luego pasa entre el tendón del braquiorradial y el radio para perforar la fascia en la cara dorsal. Justo por encima de la apófisis estiloides del radio, emite ramas digitales para la piel dorsal del pulgar, el dedo índice y la mitad lateral del dedo medio. Varias de sus ramas pasan superficialmente sobre la “caja de rapé” anatómica. El nervio mediano se encuentra entre los tendones del palmaris longus y el flexor carpi radialis (Figura 4 y XNUMX; ver 2). El tendón del palmar largo suele ser el más prominente de los dos tendones, y el nervio mediano pasa justo lateral a él. El nervio cubital pasa entre la arteria cubital y el tendón del flexor cubital del carpo (ver Figuras 2 y 4). El tendón del flexor cubital del carpo es superficial al nervio cubital.

FIGURA 4. Anatomía de la sección transversal de la muñeca como se muestra en una resonancia magnética justo encima del túnel carpiano. A = anterior, M = medial, SRN = nervio radial superficial, LFP = tendón del flexor palmaris longus, FCR = flexor carpi radialis, PL = tendón del palmaris longus, FCU = tendón del flexor carpi radialis.

EQUIPO

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. gasas
• Jeringas de 10 mL con anestésico local (LA)
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas

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TÉCNICA

El paciente está en decúbito supino con el brazo en abducción. La muñeca debe mantenerse en ligera dorsiflexión.

Bloqueo del Nervio Radial

El bloqueo del nervio radial es esencialmente un "bloqueo de campo" y requiere una infiltración más extensa debido a su ubicación anatómica menos predecible y su división en múltiples ramas cutáneas más pequeñas. Se inyectan cinco mililitros de LA por vía subcutánea justo por encima de la estiloides radial mientras se avanza la aguja medialmente (Figura 5 y XNUMX). Luego, la infiltración se extiende lateralmente, usando 5 ml adicionales de LA.

FIGURA 5. Bloqueo del nervio radial por encima de la cabeza del radio.

Bloqueo de la Rama Sensorial Dorsal del Nervio Radial

La rama sensorial dorsal del nervio radial se bloquea insertando la aguja 1 cm proximal a la estiloides radial, que es radial a la arteria radial (Figura 6 y XNUMX). Esta rama del nervio radial sale entre el braquiorradial y el extensor carpi radialis longus 5 a 8 cm proximal a la estiloides radial. Se avanza la aguja hasta el tubérculo de Lister, y si no hay parestesias, se inyectan 5 mL de AL por vía subcutánea en toda esta zona.

FIGURA 6. Bloqueo del nervio radial superficial

Bloqueo del Nervio Cubital

El nervio cubital se anestesia insertando la aguja debajo del tendón del músculo flexor cubital del carpo cerca de su unión distal, justo por encima de la apófisis estiloides del cúbito.Figuras 7 y 8; ver Figura 4 y XNUMX). La aguja se avanza 5-10 mm hasta pasar justo el tendón del flexor cubital del carpo. Se inyectan de tres a 5 ml de solución de LA. También se recomienda la inyección subcutánea de 2 a 3 ml de anestesia local justo por encima del tendón del flexor cubital del carpo para bloquear las ramas cutáneas del nervio cubital, que a menudo se extienden al área hipotenar.

FIGURA 7. Bloqueo del nervio cubital: se muestra la aguja insertada justo medial al flexor cubital del carpo

FIGURA 8. Tendones de los flexores de la muñeca y posición del nervio mediano en relación con los tendones flexores.

Bloqueo de la Rama Sensorial Dorsal del Nervio Cubital

La rama sensorial dorsal del nervio cubital se bloquea al insertar la aguja a nivel de la estiloides cubital porque viaja de palmar a dorsal en el área de la estiloides cubital (Figura 9 y XNUMX). Inicie la inyección en el flexor cubital del carpo y extienda subcutáneamente dorsalmente hacia la articulación radiocubital distal. Se inyectan cinco mililitros de LA por vía subcutánea en toda la zona.

FIGURA 9. Bloqueo de la rama superficial del nervio cubital.

Bloqueo del Nervio Mediano

El nervio mediano se anestesia insertando la aguja entre los tendones del palmaris longus y flexor carpi radialis (Figuras 10 y 11; ver Figura 8 y XNUMX). La aguja se inserta hasta que perfora la fascia profunda. Se inyectan de 5 a 2 mililitros de LA. Aunque se ha descrito que la perforación de la fascia profunda da como resultado un “clic” fascial, es más confiable simplemente insertar la aguja hasta que haga contacto con el hueso. En ese momento, la aguja se retira 3-XNUMX mm y se inyecta la LA. Figura 12 y XNUMX demuestra la propagación de la LA después de la inyección de 5 mL utilizando la técnica descrita.

FIGURA 10. Una maniobra para acentuar el tendón del flexor carpi radialis.

FIGURA 11. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca. La aguja se muestra insertada medialmente al flexor radial del carpo.

FIGURA 12. Distribución del tinte después del bloqueo de la muñeca. MN = nervio mediano, UN = nervio cubital, CT = túnel carpiano.

Técnica de estimulación nerviosa

Los nervios mediano y cubital también se pueden bloquear en la muñeca usando un estimulador nervioso. Estos bloques pueden usarse para reparaciones de tendones flexores de los dedos cuando el cirujano desea probar su función intraoperatoriamente (la función de los músculos del antebrazo no se ve afectada). El nervio mediano se encuentra en el túnel carpiano entre los tendones palmaris longus y flexor carpi radialis, y el nervio cubital se encuentra entre el flexor carpi ulnaris y la arteria cubital. Las contracciones son similares a los bloqueos de codo excepto por la pronación del antebrazo, que falta. Dos a 3 ml de LA son suficientes para bloquear cualquiera de los nervios.

ELECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL

La elección del tipo y la concentración de LA para el bloqueo de la muñeca se basa en la duración deseada. La lidocaína es el anestésico más utilizado para el bloqueo de la muñeca, pero la bupivacaína también se puede utilizar de forma segura. Tabla 1 proporciona tiempos de inicio y duración para algunos LA de uso común. Limpie toda el área de la muñeca con una solución desinfectante. Aspirar antes de la inyección de LA para evitar la inyección intravascular.

DINÁMICA DE BLOQUES Y MANEJO PERIOPERATORIO

Esta técnica se asocia con molestias moderadas para el paciente porque se requieren múltiples inserciones e inyecciones subcutáneas. Se requiere sedación y analgesia apropiadas, midazolam (2 a 4 mg) y alfentanilo (250 a 500 mcg) para garantizar la comodidad del paciente. El tiempo de inicio típico para un bloqueo de muñeca es de 10 a 15 minutos, dependiendo principalmente de la concentración de LA utilizada. La anestesia sensorial de la piel se desarrolla más rápido que el bloqueo motor. La colocación de un vendaje sin látex Esmarch o un torniquete a nivel de la muñeca se tolera bien y no requiere bloqueo adicional.

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

Las complicaciones más comunes después del bloqueo de la muñeca son parestesias residuales debidas a una inyección intraneural inadvertida. Toxicidad sistémica es raro debido a la ubicación distal del bloque (Tabla 2).

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Lectura adicional

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