Introducción

La diabetes mellitus Se ha convertido en una de las enfermedades crónicas más importantes en la práctica quirúrgica. Según la literatura reciente, aproximadamente uno de cada cinco pacientes quirúrgicos padece diabetes, mientras que muchos otros presentan prediabetes o alguna enfermedad sin diagnosticar.

La rápida expansión de las terapias antidiabéticas más recientes, incluidos los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (inhibidores de SGLT2) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (inhibidores de DPP-4), ha transformado el manejo de la diabetes. Sin embargo, estos medicamentos también plantean nuevos desafíos para los anestesiólogos y el personal clínico perioperatorio.

Una revisión publicada recientemente destaca las recomendaciones en constante evolución y la evidencia emergente con respecto al manejo perioperatorio de estas terapias.

Por qué la diabetes es importante durante la cirugía

La cirugía y la anestesia desencadenan una respuesta de estrés fisiológico que puede alterar significativamente la regulación de la glucosa.

Esta respuesta aumenta:

• liberación de catecolaminas
• secreción de cortisol
• Producción de citocinas inflamatorias
• Producción hepática de glucosa

Como resultado, puede desarrollarse hiperglucemia perioperatoria y contribuir a:

• Infecciones del sitio quirúrgico
• Retraso en la cicatrización de heridas
• Estancias hospitalarias más largas
• Aumento de las complicaciones postoperatorias
• Mayor riesgo de mortalidad

Debido a estos riesgos, el control de la glucosa en el período perioperatorio sigue siendo un pilar fundamental de la atención quirúrgica.

Recomendaciones actuales para la evaluación preoperatoria

Las directrices recientes recomiendan que los pacientes con diabetes se sometan a una prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) dentro de los tres meses previos a la cirugía.

Recomendaciones clave

• Obtenga la prueba de HbA1c dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía.
• Considere la posibilidad de posponer la cirugía electiva cuando la HbA1c supere el 8%.
• No retrase una cirugía urgente o de emergencia únicamente debido a un nivel elevado de HbA1c.
• Tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a 180 mg/dL con insulina.

Estas medidas ayudan a reducir las complicaciones perioperatorias y a mejorar los resultados quirúrgicos.

Metformina: una perspectiva cambiante

Durante muchos años, los médicos solían suspender la metformina antes de la cirugía debido a la preocupación por la acidosis láctica.

Sin embargo, evidencias más recientes cuestionan esta práctica.

Cómo funciona la metformina

Metformina:

• Suprime la gluconeogénesis hepática
• Reduce la glucogenólisis
• Mejora la sensibilidad a la insulina.
• Disminuye la absorción intestinal de glucosa

Lo que demuestran las últimas evidencias

Los estudios poblacionales a gran escala no han demostrado un mayor riesgo de acidosis láctica entre los usuarios de metformina. Por consiguiente, las guías cardiovasculares y perioperatorias recientes sugieren que continuar con la metformina durante el periodo perioperatorio es razonable en muchos pacientes.

Implicaciones clínicas

Entre los posibles beneficios de continuar con la metformina se incluyen:

• Estabilidad glucémica mejorada
• Fluctuaciones reducidas de glucosa
• Gestión de medicamentos más sencilla
• Menor riesgo de hiperglucemia perioperatoria

Agonistas del receptor GLP-1: los fármacos más controvertidos en anestesia.

Quizás ninguna clase de fármacos ha generado más debate perioperatorio que Agonistas del receptor de GLP-1.

Entre los medicamentos más populares se incluyen:

• Semaglutida (Ozempic, Rybelsus)
• Dulaglutida (Trulicity)
• Exenatida
• Tirzepatida (Mounjaro)

¿Por qué son importantes estos medicamentos?

Agonistas del receptor de GLP-1 proporcionar:

• Excelente control de la glucosa
• Pérdida de peso significativa
• Reducción del riesgo cardiovascular
• Menores tasas de eventos cardiovasculares adversos graves

La tirzepatida, que actúa sobre los receptores GLP-1 y GIP, ha demostrado beneficios metabólicos aún mayores en los ensayos clínicos.

La preocupación por la aspiración

La principal preocupación en el período perioperatorio radica en el retraso del vaciamiento gástrico.

Debido a que los fármacos GLP-1 ralentizan el vaciamiento gástrico, los pacientes pueden retener el contenido del estómago durante más tiempo del esperado. Esto plantea preocupaciones teóricas sobre:

• Regurgitación durante la anestesia
• aspiración pulmonar
• Neumonía por aspiración

Las primeras recomendaciones sugerían no administrar estos medicamentos antes de la cirugía.

Sin embargo, evidencias más recientes han modificado esa perspectiva.

Nuevas evidencias sobre el riesgo de aspiración

Un amplio metaanálisis realizado en 2025 con más de 185,000 pacientes reveló lo siguiente:

• Aumento del contenido gástrico residual en usuarios de GLP-1
• No se observó un aumento estadísticamente significativo en los eventos de aspiración pulmonar.

Otro estudio a gran escala, en el que participaron cerca de 600,000 pacientes, informó lo siguiente:

• Tasas de aspiración extremadamente bajas en general
• Menores tasas de aspiración observadas entre los usuarios de GLP-1 en comparación con los no usuarios.

¿Qué directrices recomiendan ahora?

La mayoría de las directrices internacionales actuales respaldan:

• Continuar con la terapia con GLP-1 en la mayoría de los pacientes.
• Evaluación de riesgos individualizada
• Uso de ecografía gástrica cuando esté disponible
• Precauciones adicionales en pacientes con síntomas gastrointestinales graves

¿Qué pacientes pueden requerir precauciones adicionales?

Entre los pacientes de mayor riesgo se incluyen aquellos con:

• Náusea severa
• Vómitos persistentes
• El dolor abdominal
• La gastroparesia
• Dismotilidad intestinal
• La enfermedad de Parkinson
• Aumento reciente de la dosis de la terapia con GLP-1

Para estas personas, los médicos pueden considerar lo siguiente:

1. Protocolos de ayuno prolongado.
2. Evaluación ecográfica gástrica.
3. Retrasar las cirugías electivas cuando sea apropiado.
4. Técnicas de inducción de secuencia rápida durante la anestesia.

Inhibidores de SGLT2: equilibrio entre beneficios y riesgos

Los inhibidores de SGLT2 han adquirido una importancia creciente porque ofrecen beneficios que van más allá del control de la glucosa.

Los agentes comunes incluyen:

• Empagliflozina
• Dapagliflozina
• Canagliflozina
• Ertugliflozina

Beneficios de los inhibidores de SGLT2

Estos medicamentos proporcionan:

• Control glucémico mejorado
• Protección cardiovascular
• Protección renal
• Beneficios de la insuficiencia cardíaca
• Reducción de las tasas de hospitalización en poblaciones seleccionadas.

La preocupación: cetoacidosis diabética euglucémica

La principal preocupación en el período perioperatorio es la cetoacidosis diabética euglucémica (CADe).

A diferencia de la cetoacidosis diabética tradicional, la cetoacidosis diabética endocrina puede presentarse a pesar de tener niveles de glucosa en sangre relativamente normales.

Los síntomas pueden incluir

• Náuseas
• Vómitos
• El dolor abdominal
• Fatiga
• Taquipnea
• Acidosis metabólica

Debido a que los niveles de glucosa en sangre pueden parecer relativamente normales, el diagnóstico puede retrasarse.

Recomendaciones actuales para los inhibidores de SGLT2

La mayoría de las directrices actuales recomiendan:

Antes de la cirugía

• Suspenda los inhibidores de SGLT2 aproximadamente 3-4 días antes de la cirugía.

Después de cirugía

• Reiniciar una vez que el paciente:
  • Está clínicamente estable
  • Ha reanudado la nutrición normal.
  • No muestra evidencia de cetoacidosis.

Las nuevas evidencias ponen en tela de juicio las suposiciones existentes.

Varios estudios de gran envergadura publicados recientemente han arrojado resultados sorprendentes.

Los investigadores observaron:

• Menor mortalidad postoperatoria entre los usuarios de inhibidores de SGLT2
• Reducción de las tasas de lesión renal aguda
• Efectos protectores potenciales de los órganos
• Resultados contradictorios con respecto al riesgo de cetoacidosis.

Un estudio piloto aleatorio realizado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca incluso halló lo siguiente:

• Menor acumulación de líquido postoperatorio
• Menores tasas de lesión renal aguda
• No se observaron episodios de cetoacidosis.

Estos hallazgos sugieren que las recomendaciones futuras podrían volverse más individualizadas en lugar de suspender la terapia de forma universal.

Inhibidores de la DPP-4: la clase olvidada

Los inhibidores de la DPP-4 suelen recibir menos atención que las terapias con GLP-1 o SGLT2.

Los ejemplos más comunes incluyen:

• La sitagliptina
• Linagliptina
• La saxagliptina
• Alogliptina

Beneficios

Estos medicamentos:

• Mejorar el control glucémico
• tener bajo hipoglucemia riesgos
• Generalmente son bien tolerados.
• Sirven como alternativas cuando no se puede usar metformina.

Investigación emergente

Nuevos estudios sugieren que la inhibición de la DPP-4 puede:

• Reducir la inflamación sistémica
• Mejorar la función endotelial
• Estabilizar las barreras vasculares
• Potencialmente protege los órganos durante el estrés quirúrgico.

Sin embargo, aún se necesitan ensayos clínicos de mayor envergadura.

La atención perioperatoria personalizada es el futuro.

La revisión subraya que el manejo moderno de la diabetes requiere una toma de decisiones individualizada.

En lugar de aplicar las mismas reglas a todos los pacientes, los médicos deberían evaluar:

• Tipo de medicamento para la diabetes
• Complejidad quirúrgica
• Riesgo de aspiración
• Función renal
• Enfermedades cardiovasculares
• Estados nutricionales
• Control Glicémico
• Condiciones comórbidas

El objetivo es preservar los beneficios comprobados de estos medicamentos, minimizando al mismo tiempo los riesgos perioperatorios.

Conclusión

El panorama de la atención perioperatoria de la diabetes está evolucionando rápidamente. A medida que aumenta el uso de agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de SGLT2 e inhibidores de DPP-4, los anestesiólogos deben mantenerse informados tanto sobre los beneficios como sobre los posibles riesgos perioperatorios asociados con estas terapias.

La evidencia actual respalda cada vez más un manejo individualizado basado en el riesgo, en lugar de la interrupción rutinaria de los medicamentos más recientes para la diabetes. Si bien persisten preocupaciones importantes como el riesgo de aspiración y la cetoacidosis euglucémica, los datos emergentes sugieren que muchos de estos fármacos también pueden brindar beneficios perioperatorios significativos, incluyendo protección cardiovascular y renal.

El mensaje principal de la última revisión es claro: la atención perioperatoria de la diabetes debe ser personalizada, basada en la evidencia y actualizada continuamente a medida que surjan nuevas investigaciones.

Referencia: Riesemann S et al. Cuidados anestésicos perioperatorios para pacientes con diabetes mellitus: una revisión de la literatura actual con énfasis en la medicación antidiabética oral. Curr Opin Anesthesiol. 2026, 39: 381, 389.  

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