Con el avance de las técnicas quirúrgicas y el aumento de los riesgos para los resultados neurológicos, la monitorización intraoperatoria (MIO) de los sistemas nerviosos central y periférico es ahora esencial. En una revisión exhaustiva de 2024 en el Diario británico de anestesiaRyalino et al. analizan las últimas modalidades, desde el EEG sin procesar hasta el Doppler transcraneal (TCD), ayudando a los anestesiólogos a navegar por datos neurofisiológicos en tiempo real para proteger el cerebro y la médula espinal de los pacientes.

Por qué es importante la monitorización intraoperatoria

• Protege contra daños neurológicos irreversibles.
  
• Facilita la detección temprana de isquemia o lesión nerviosa.
  
• Apoya la titulación de la profundidad anestésica y la analgesia.
  
• Informa sobre la colocación de la derivación durante los procedimientos carotídeos
  
• Ayuda a reducir complicaciones postoperatorias como el delirio.

1. Electroencefalografía (EEG)

EEG sin procesar: conceptos básicos

El EEG registra la actividad eléctrica cortical a través de electrodos en el cuero cabelludo, capturando los cambios de voltaje de la activación neuronal sincronizada, especialmente de las neuronas piramidales.

Bandas de frecuencia clave:

• Delta (0.5–4 Hz): anestesia profunda, coma
  
• Theta (4–8 Hz): sedación, etapas del sueño
  
• Alfa (8–13 Hz): Vigilia relajada, observada en la sedación con propofol
  
• Beta (13–30 Hz): estado de alerta; puede aumentar con la excitación nociceptiva
  

Supresión de ráfagas:

• Períodos isoeléctricos alternados y ráfagas de actividad
  
• Indica inactivación cerebral profunda
  
• Asociado con sobredosis, profundo hipotermia o daño cerebral

Usos clínicos:

• Detección de convulsiones (especialmente en estado de vigilia) craneotomías)
  
• Detección de isquemia cerebral (p. ej., durante el pinzamiento de la carótida)
  
• Titulación de agentes hipnóticos
  

EEG procesado (pEEG): herramientas y limitaciones

Los dispositivos pEEG comúnmente utilizados incluyen:

• BIS
  
• SedLine
  
• qCON/qNOX (Fresenius-Kabi)
  

Los índices guían la profundidad de la anestesia, pero:

• ¿Esta sensibles a los medicamentos y a la edad
  
• Mayo supresión de ráfagas fallidas
  
• Debería Siempre debe interpretarse con el EEG crudo

2. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO)

IONM evalúa la integridad de las vías espinales y craneales durante la cirugía.

Modalidades comunes:

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): Vía ascendente de la columna dorsal
  
• Potenciales evocados motores (MEP): Tracto corticoespinal descendente
  
• Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATC): Tronco encefálico y nervios craneales
  
• EMG de funcionamiento libre: Actividad muscular en tiempo real

Consejos de anestesia para IONM

1. Use TIVA con propofol—preserva las respuestas evocadas mejor que los agentes volátiles.
   
2. Evite los bloqueadores neuromusculares después de la intubación, especialmente en el caso de los pacientes con EPOC.
   
3. Evite la dosificación en bolo de hipnóticos u opioides: los niveles plasmáticos estables previenen la supresión de la señal.
   
4. Utilice infusiones controladas por objetivo (TCI) para estabilizar la profundidad de la anestesia.
   
5. Colocar bloques de mordida cuando se utilizan MEP, para prevenir lesiones durante las contracciones de la mandíbula.

3. Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS)

NIRS mide la oxigenación cerebral regional (ScO₂) de forma no invasiva.

Como Funciona:

• Detecta diferencias en la absorción entre oxi y desoxihemoglobina.
  
• Utiliza supuestos (por ejemplo, relación venosa-arterial de 70:30)
  

Umbrales comunes de intervención:

• ScO₂ absoluto <55%
  
• Caída del 20% desde el valor inicial

Usos clínicos:

• Cirugía cardíaca (especialmente arco aórtico o casos pediátricos)
  
• Endarterectomía carotídea
• Sentado posición de silla de playa cirugías
  

Ventajas:

• Fácil de aplicar
  
• Datos en tiempo real
  
• No se necesita ningún especialista
  

Limitaciones:

• Afectado por tejidos extracraneales
  
• Influenciado por el color de la piel, los hematomas, el tinte y la COHb.
  
• Depende del dispositivo; no hay estandarización de umbrales

4. Doppler transcraneal (TCD)

TCD utiliza ultrasonido para medir velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VSFC) en arterias grandes.

Aplicaciones:

• Pinzamiento de la carótida: >90% de caída en CBFV = alto riesgo de accidente cerebrovascular
  
• Detección del síndrome de hiperperfusión después de la endarterectomía
  
• embolia detección en cirugías cardíacas/aórticas
  
• Monitorización de la perfusión durante el bypass
  

Consejos de interpretación:

• Velocidad de la arteria cerebral media 35–90 cm/s = rango normal
  
• El índice de Lindegaard (Relación de velocidades MCA/ICA) ayuda a diferenciar la hiperemia del vasoespasmo

Limitaciones:

• Dependiente del operador
  
• El ángulo de insonación es importante
  
• No todos los pacientes tienen ventanas acústicas utilizables
  
• Proporciona únicamente flujo a los vasos grandes, no microcirculación

Conclusiones clave para los anestesiólogos

• Elija la anestesia con cuidado para IONM—TIVA con TCI es mejor.
  
• Utilice la monitorización multimodal en casos de alto riesgo (EEG + NIRS o TCD).
  
• Formación en interpretación de EEG—El EEG bruto revela lo que los índices no pueden revelar.
  
• NIRS y TCD ofrecen valor, pero tienen limitaciones técnicas y fisiológicas.
  
• Interpretar señales en contexto—Considere los eventos quirúrgicos, los medicamentos y la fisiología antes de reaccionar.

Reflexiones finales

La neuromonitorización ya no es una herramienta de nicho; es un pilar esencial de la práctica anestésica moderna. A medida que la evidencia científica evoluciona y la tecnología avanza, los anestesiólogos deben mantenerse comprometidos, informados y capacitados para aprovechar estos sistemas y lograr cirugías más seguras e inteligentes.

Referencia: Ryalino C et al. Monitorización intraoperatoria de los sistemas nerviosos central y periférico: una revisión narrativa. Br J Anaesth. 2024; 132: 285-299. 

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