El uso perioperatorio de inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA), incluyendo enzima convertidora de angiotensina El uso de inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) sigue siendo un tema controvertido en cirugía no cardíaca. Si bien estos fármacos son fundamentales para el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y otras afecciones cardiovasculares, su continuación en el periodo perioperatorio es objeto de debate debido a posibles complicaciones como la hipotensión o la hipertensión.
Un nuevo estudio de métodos mixtos publicado en el Diario británico de anestesia (Giannas et al., 2025) arroja luz crítica sobre este tema, combinando una revisión sistemática, un metaanálisis, una evaluación prospectiva del servicio nacional y una encuesta a médicos para examinar el impacto y las prácticas actuales del manejo perioperatorio de los inhibidores del SRAA.
¿Por qué esto importa?
Más del 70 % de los pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca reciben inhibidores del SRAA. Las guías clínicas varían y la práctica es inconsistente. Comprender si se deben continuar o suspender estos fármacos antes de la cirugía tiene implicaciones importantes para:
- Resultados cardiovasculares
- Control de la presión arterial
- Complicaciones postoperatorias
- Toma de decisiones clínicas
Principales hallazgos de un vistazo
- No se observaron diferencias significativas en la mortalidad ni en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). entre pacientes que interrumpieron el tratamiento con inhibidores del SRAA frente a los que lo continuaron.
- La interrupción de los inhibidores del SRAA redujo hipotensión pero aumentó el riesgo de agudo hipertensión.
- Los médicos del Reino Unido suelen suspender los inhibidores del SRAA antes de la cirugía., a menudo debido a la preocupación por la hipotensión intraoperatoria.
- La mayoría de los pacientes reanudan el tratamiento con inhibidores del SRAA en las 48 horas posteriores a la cirugía., lo que indica que los médicos buscan una suspensión temporal.
Resultados detallados del estudio
1. Revisión sistemática y metaanálisis
El estudio analizó cinco ensayos controlados aleatorios (ECA) con 2848 pacientes.
Resultado primario
- Eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) o mortalidad por todas las causas:No hay diferencia significativa
Resultados secundarios
- La hipotensiónSe redujo al suspender los inhibidores del SRAA.
- HipertensiónAumentó al suspender los inhibidores del SRAA.
Es importante destacar que los episodios hipotensivos fueron solo ligeramente más largos cuando se continuó con los inhibidores del SRAA (por ejemplo, 7 frente a 2 minutos), lo que pone en duda su relevancia clínica.
2. Evaluación del servicio nacional
Una evaluación prospectiva realizada en siete hospitales del Reino Unido incluyó a 316 pacientes.
Hallazgos:
- Los inhibidores del RAS se interrumpieron en el 78.5% de los casos. de pacientes.
- Reinicio dentro de las 48 horas posteriores a la operación en el 91.2% de los casos., en su mayoría, dentro de las 24 horas.
- Las prácticas fueron consistentes entre las diferentes especialidades y comorbilidades.
3. Encuesta a profesionales clínicos
Respondieron 247 médicos (en su mayoría anestesistas).
- Más del 80% recomendó suspender los inhibidores del SRAA antes de la cirugía.
- Evitar la hipotensión fue citada como la razón principal.
- Sólo El 24% informó no tener ninguna guía local. para la gestión de RAS.
Interpretando la evidencia
Ventajas de suspender los inhibidores del SRAA:
- Reduce el riesgo de hipotensión intraoperatoria
- Se ajusta a la práctica actual y a la comodidad del clínico.
Desventajas de detenerse:
- Aumenta la hipertensión perioperatoria
- Potencialmente empeora los resultados en grupos de alto riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca).
- Los picos de presión arterial de rebote pueden causar daño miocárdico
Datos recientes sugieren que pacientes con niveles bajos de NT-proBNP (un marcador de menor riesgo cardiovascular) puede experimentar mayor daño miocárdico si se suspenden los inhibidores del SRAA.
Poblaciones en riesgo: insuficiencia cardíaca y más allá
Los pacientes con sin diagnosticar o infradiagnosticado de insuficiencia cardiaca pueden ser particularmente vulnerables. A pesar de las guías que sugieren la continuación del tratamiento en casos de insuficiencia cardíaca estable, Al 64.5% de estos pacientes incluidos en la evaluación del servicio se les recomendó que dejaran de tomarlo. Inhibidores del SRAA.
Ningún ensayo se ha centrado exclusivamente en pacientes con insuficiencia cardíaca., una flagrante laguna de pruebas.
Buenas prácticas: ¿qué deben hacer los profesionales clínicos?
Recomendaciones basadas en los datos actuales:
- Evaluar el riesgo cardiovascular preoperatoriamente (p. ej., utilizando NT-proBNP)
- Considere la posibilidad de continuar con los inhibidores del SRAA en pacientes con insuficiencia cardíaca.
- Pausa solo temporalmente—reiniciar dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la operación si es posible
- Utilizar la toma de decisiones individualizada en lugar de políticas generales
Conclusión
El estudio de Giannas et al. aporta claridad crucial a un dilema clínico de larga data. Si bien los datos no respaldan una política clara de “siempre suspender” o “siempre continuar”, sí resaltan la necesidad de estratificación del riesgo, juicio clínico e planificación específica para cada paciente.
Referencia: Giannas E et al. Manejo perioperatorio de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca electiva: una investigación de modelo mixto que utiliza revisión sistemática, metaanálisis, evaluación de servicios multicéntricos y encuesta nacional. Br J Anaesth. 2025, 135: 861, 869.
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