Objetivos de aprendizaje

• Describir la fisiología, las causas y los efectos de la acidosis metabólica.
• Diagnosticar la acidosis metabólica
• Manejar la acidosis metabólica

Fondo

• La acidosis metabólica es una alteración en la homeostasis de la acidez plasmática.
• Cualquier proceso que aumente la concentración sérica de iones de hidrógeno es una acidosis distinta.
• Un paciente puede tener múltiples acidosis que contribuyen a la disminución del pH sérico
• La adicosis puede ser respiratoria (cambios en el CO2) o metabólica (cambios en el bicarbonato)
• La acidosis metabólica se caracteriza por un aumento en la concentración sérica de iones de hidrógeno que resulta en bicarbonato sérico (HCO3) <24 mEq/L
• Puede estar asociado con insuficiencia orgánica, especialmente respiratoria y cardiovascular.
• Puede ser agudo o crónico

Etiología

• La clasificación de la acidosis metabólica se basa en la presencia o ausencia de un desequilibrio aniónico (concentración de aniones séricos no medidos)
• El sodio, el principal catión plasmático, se equilibra con la suma de los aniones bicarbonato y cloruro, además de los aniones no medidos (p. ej., lactato, acetoacetato), que representan la brecha aniónica.
• La acidosis metabólica con brecha aniónica a menudo es causada por el metabolismo anaeróbico y la acumulación de ácido láctico.
• La acidosis metabólica sin brecha es causada principalmente por la pérdida de bicarbonato (p. ej., diarrea, acidosis tubular renal)
• Causas:

Efectos adversos

Diagnóstico

• Historial: identifique las posibles causas (vómitos, diarrea, medicamentos, posibles sobredosis, afecciones crónicas como diabetes mellitus)
• Exploración física: membranas mucosas secas en cetoacidosis diabética, hiperventilación compensatoria
• Pruebas de laboratorio;
  • pH de la sangre <7.35
  • pCO2: 
    • >40-45: acidosis respiratoria
    • <40: acidosis metabólica
  • Anión gap
    • Brecha aniónica = Na+ – (Cl- + HCO3-)
    • Brecha aniónica normal = 12
    • Brecha aniónica >12: acidosis metabólica con brecha aniónica
  • compensación respiratoria
    • Fórmula de Winter: CO2 esperado = (HCO3- x 1.5) + 8 +/- 2
    • Si la pCO2 está dentro del rango predicho, no hay alteración respiratoria adicional
    • Si la pCO2 es mayor de lo esperado, hay una acidosis respiratoria adicional
    • Si la pCO2 es inferior a la esperada, existe una alcalosis respiratoria adicional.
  • Alteraciones metabólicas adicionales
    • Si hay brecha aniónica, determine la brecha delta
    • Brecha aniónica = Delta brecha aniónica – Delta HCO3- = (brecha aniónica – 12) – (24 – HCO3-)
    • Delta gap < -6: acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico
    • Delta gap >6: alcalosis metabólica subyacente
    • Delta gap entre -6 y 6: solo acidosis metabólica con anion gap

Gestión

• Abordar la causa de la acidosis
• Reanimación con líquidos y corrección del desequilibrio electrolítico para la sepsis y la cetoacidosis diabética
• Antídotos para intoxicaciones, diálisis, antibióticos, administración de bicarbonato

Lectura sugerida

• Hamburguesa MK, Schaller DJ. Acidosis metabólica. [Actualizado el 2022 de julio de 19]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482146/
• Fleisher, Lee A. y Stanley H. Rosenbaum. Complicaciones en Anestesia. Elsevier, 2018. 
• Kraut, J., Madias, N. Acidosis metabólica: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Nat Rev Nephrol 6, 274–285 (2010).

Actualizaciones clínicas

Brekke et al. (2025, EJA) informan que los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben inhibidores de SGLT2 sometidos a cirugía cardíaca tienen un riesgo significativamente mayor de acidosis metabólica posoperatoria, caracterizada por un exceso de bases menor y brechas aniónicas más altas (a menudo modestas) sin lactato elevado, compatible con cetosis. Cabe destacar que el 41% de los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 sin insuficiencia renal desarrollaron acidosis clínicamente relevante dentro de las 12 horas posteriores a la cirugía, y el uso de inhibidores de SGLT2 fue un predictor independiente de acidosis a pesar de la interrupción del fármaco antes de la cirugía. Estos hallazgos enfatizan que La acidosis metabólica puede quedar enmascarada por la normoglucemia y los niveles normales de lactato., subrayando la necesidad de monitorización perioperatoria del exceso de bases, brecha aniónica y cetonas, y tratamiento temprano con Insulina, dextrosa y optimización del volumen en pacientes de riesgo.