Geburtshilfe Regionalanästhesie - NYSORA | NYSORA

Geburtshilfe Regionalanästhesie

Jason Choi, Liane Germond und Alan C. Santos

EINFÜHRUNG

Die meisten Frauen leiden unter mäßigen bis starken Schmerzen während der Wehen und der Entbindung, die oft irgendeine Form von pharmakologischer Analgesie erfordern. Das Fehlen einer angemessenen psychologischen Vorbereitung in Verbindung mit Angst und Beklemmung kann die Schmerzempfindlichkeit der Patientin erheblich steigern und das Unbehagen während der Wehen und Geburt weiter verstärken. Eine geschickt durchgeführte geburtshilfliche Analgesie kann der Mutter jedoch zusätzlich zur Linderung von Schmerzen und Angst auf viele andere Arten zugute kommen. Dieses Kapitel konzentriert sich auf das Management geburtshilflicher Patienten mit einem primären Fokus auf Regionalanästhesietechniken.

Physiologische Veränderungen der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft führt zu erheblichen Veränderungen, die die meisten mütterlichen Organsysteme betreffen (Tabelle 1). Diese Veränderungen werden durch Hormone ausgelöst, die vom Corpus luteum und der Plazenta ausgeschüttet werden. Solche Änderungen haben wichtige Auswirkungen auf den Anästhesisten, der sich um die schwangere Patientin kümmert. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die relevantesten physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft und diskutiert den Ansatz für das geburtshilfliche Management mit Regionalanästhesie.

Veränderungen im Herz-Kreislauf-System

Der Sauerstoffverbrauch steigt während der Schwangerschaft, da das mütterliche Herz-Kreislauf-System den steigenden Stoffwechselanforderungen eines wachsenden Fötus gerecht werden muss. Das Endergebnis dieser Veränderungen ist eine Erhöhung der Herzfrequenz (15 %–25 %) und des Herzzeitvolumens (bis zu 50 %) im Vergleich zu Werten vor der Schwangerschaft. Darüber hinaus findet man einen geringeren Gefäßwiderstand im Uterus, in der Niere und in anderen Gefäßbetten. Diese Veränderungen führen zu einem niedrigeren arteriellen Blutdruck aufgrund einer Abnahme des peripheren Widerstands, der die Zunahme des Herzzeitvolumens übersteigt. Der verringerte Gefäßwiderstand ist hauptsächlich auf die Sekretion von Östrogenen, Progesteron und Prostacyclin zurückzuführen. Besonders signifikante Erhöhungen des Herzzeitvolumens treten während der Wehen und in der unmittelbaren Zeit nach der Geburt aufgrund des zusätzlichen Blutvolumens aus dem kontrahierten Uterus auf.

NYSORA-Tipps

  • Zu den kardiovaskulären Veränderungen und Fallstricken in der fortgeschrittenen Schwangerschaft gehören:
  • Anstieg der Herzfrequenz (15 %–25 %) und des Herzzeitvolumens (bis zu 50 %).
  • Abnahme des Gefäßwiderstands im Uterus, in der Niere und in anderen Gefäßbetten.
  • Die Kompression der unteren Aorta in Rückenlage kann die uteroplazentare Perfusion weiter verringern und zu einer fetalen Asphyxie führen.
  • Eine signifikante Hypotonie tritt eher bei schwangeren als bei nicht schwangeren Frauen auf, die sich einer Regionalanästhesie unterziehen, die eine Uterusverschiebung oder seitliche Beckenkippmanöver, intravaskuläre Vorbelastung und Vasopressoren erforderlich macht.

Ab dem zweiten Trimester wird die aortokavale Kompression durch den vergrößerten Uterus zunehmend wichtiger und erreicht ihre maximale Wirkung in der 36.–38. Woche, danach kann sie etwas gelindert werden, wenn der Kopf des Fötus in das Becken absinkt. Das Herzzeitvolumen kann abnehmen, wenn sich der Patient in Rückenlage, aber nicht in Seitenlage befindet. Venöse Okklusion durch den wachsenden Fötus verursacht bei 10 % der Schwangeren ein hypotensives Syndrom in Rückenlage und manifestiert sich als mütterliche Tachykardie, arterielle Hypotonie, Ohnmacht und Blässe.

Die Kompression der unteren Aorta in dieser Position kann die uteroplazentare Perfusion weiter verringern und zu einer fetalen Asphyxie führen. Uterusverlagerung oder seitliche Beckenneigung sollten während der Narkosebehandlung der schwangeren Patientin routinemäßig angewendet werden. Eine Uterusverlagerung wird am besten erreicht, indem der Patient in die linke Seitenlage gebracht wird. In dieser Position wird die kardiale Vagusaktivität im Vergleich zur Rückenlage verstärkt. Das Platzieren eines Keils unter dem knöchernen Becken wurde verwendet, um eine Uterusneigung zu erreichen. Kürzlich wurde jedoch gezeigt, dass die Uterusneigung effektiver ist, wenn die Mutter in die vollständig linke Seitenlage gebracht und dann in Rückenlage auf den Beckenkeil gedreht wird.

Veränderungen im Elektrokardiogramm sind in der späten Schwangerschaft häufig. Die QRS-Achse kann sich im ersten Trimenon zunächst nach rechts verschieben und im dritten Trimenon infolge des sich ausdehnenden Uterus auf die linke Achse drehen. Auch eine Verkürzung der PR- und QT-Intervalle sowie eine Erhöhung der Herzfrequenz sind vorhanden. Die Verkürzung des QT-Intervalls kann Auswirkungen auf Frauen mit langem QT-Syndrom haben. Tatsächlich haben Seth et al. fanden ein reduziertes Risiko (Risikoverhältnis [RR] = 0.38) für kardiale Ereignisse während der Schwangerschaft bei Frauen mit verlängertem QT-Syndrom. Allerdings wurde auch ein erhöhtes Risiko für postpartale kardiale Ereignisse in den ersten neun Monaten nach der Geburt gefunden, was darauf hindeutet, dass sich das QT-Intervall in der frühen Zeit nach der Geburt wieder verlängert. Es besteht auch eine Tendenz zu vorzeitigen atrialen Kontraktionen, Sinustachykardie und paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie.

TABELLE 1. Zusammenfassung der physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft zum Termin.

Variable Change Gesamtsumme
GesamtblutvolumenErhöhung 25% -40%
PlasmavolumenErhöhung 40% -50%
FibrinogenErhöhung 50%
Aktivität der SerumcholinesteraseVerringern 20% -30%
HerzzeitvolumenErhöhung 30% -50%
Minütige BelüftungErhöhung 50%
Alveoläre BelüftungErhöhung 70%
Funktionelle RestkapazitätVerringern 20%
SauerstoffverbrauchErhöhung 20%
Arterielle KohlendioxidspannungVerringern 10 mm Hg
Arterielle SauerstoffspannungErhöhung 10 mm Hg
Minimale alveoläre KonzentrationVerringern 32% -40%

Veränderungen im Atmungssystem

Das Atemminutenvolumen steigt ab Beginn der Schwangerschaft bis zum Termin auf maximal 50 % über dem Normalwert an. Dies ist hauptsächlich auf eine Erhöhung des Atemzugvolumens um 40 % und eine geringfügige Erhöhung der Atemfrequenz zurückzuführen. Der Totraum ändert sich während der Schwangerschaft nicht wesentlich; somit wird die alveoläre Ventilation am Termin um 70 % erhöht. Nach der Entbindung normalisiert sich die Ventilation innerhalb von 1–3 Wochen, wenn der Progesteronspiegel im Blut sinkt.

Die Erhöhung des Zwerchfells tritt mit einer Vergrößerung der Gebärmutter auf. Das exspiratorische Reservevolumen, das Residualvolumen und die funktionelle Residualkapazität (FRC) nehmen bis zum dritten Trimenon der Schwangerschaft ab. Da sich jedoch auch das inspiratorische Reservevolumen erhöht, bleibt die Gesamtlungenkapazität unverändert. Eine verringerte FRC ist bei gesunden Gebärenden typischerweise asymptomatisch. Bei Personen mit vorbestehenden Veränderungen des Schließvolumens als Folge von Rauchen, Fettleibigkeit, Skoliose oder anderen Lungenerkrankungen kann es mit fortschreitender Schwangerschaft zu einem frühen Verschluss der Atemwege kommen, was zu Hypoxämie führt. Die Trendelenburg- und Rückenlage verschlimmern auch die abnormale Beziehung zwischen Schließvolumen und FRC. Residualvolumen und FRC normalisieren sich kurz nach der Abgabe.

Schwangere haben oft Schwierigkeiten mit der Nasenatmung. Die Brüchigkeit der Schleimhäute während der Schwangerschaft kann zu schweren Blutungen führen, insbesondere bei Atemwegsinstrumenten. Diese Veränderungen werden durch erhöhte extrazelluläre Flüssigkeit und vaskuläre Stauung verursacht. Es kann auch schwierig sein, eine Laryngoskopie bei adipösen, kurzhalsigen Gebärenden mit vergrößerten Brüsten durchzuführen. Als hilfreich hat sich die Verwendung eines kurzstieligen Laryngoskops erwiesen.

NYSORA-Tipps

Atemwegsödeme können bei schwangeren Frauen schwerwiegend sein, insbesondere bei Frauen mit Präeklampsie, Frauen, bei denen die Trendelenburg-Position für längere Zeit verwendet wird, und Frauen, bei denen Tokolytika verwendet werden.

Stoffwechselveränderungen

Der Sauerstoffverbrauch steigt während der Frühschwangerschaft mit einem Gesamtanstieg von 20 % bis zur Geburt. Unabhängig davon führt eine erhöhte alveoläre Ventilation während der Schwangerschaft tatsächlich zu einer Verringerung des Kohlendioxid-Partialdrucks im arteriellen Blut (PaCO2) auf 32 mm Hg und zu einem Anstieg des Sauerstoff-Partialdrucks im arteriellen Blut (PaO2) auf 106 mm Hg. Die Plasmapufferbasis sinkt von 47 auf 42 mEq; folglich bleibt der pH-Wert praktisch unverändert. Die mütterliche Aufnahme und Ausscheidung von Inhalationsanästhetika wird aufgrund der erhöhten alveolären Ventilation und der verringerten FRC verbessert. Die verringerte FRC und die erhöhte Stoffwechselrate prädisponieren die Mutter jedoch für die Entwicklung einer Hypoxämie während Perioden von Apnoe oder Hypoventilation.

Veränderungen im Magen-Darm-System

Die Auswirkungen einer Schwangerschaft auf den Magen-Darm-Trakt sind umstritten. Es wurde vermutet, dass eine erhöhte Progesteronproduktion eine verringerte gastrointestinale Motilität und eine langsamere Nahrungsaufnahme verursacht. Magensekrete sind saurer und der Tonus des unteren Ösophagussphinkters ist verringert. Neuere Studien unter Verwendung von Röntgen-, Ultraschall- und Farbstoffverdünnungstechniken haben jedoch gezeigt, dass die Magenentleerung von flüssigen und festen Materialien zu keinem Zeitpunkt während der Schwangerschaft abnimmt.

Das Risiko einer Regurgitation bei Einleitung einer Vollnarkose hängt zum Teil vom Gradienten zwischen dem unteren Ösophagussphinkter und dem intragastrischen Druck ab. Bei Gebärenden mit „Sodbrennen“ ist der Tonus des unteren Ösophagussphinkters stark reduziert. Es kann kein einziges routinemäßiges prophylaktisches Regime mit Sicherheit empfohlen werden. Die Wirksamkeit von prophylaktischen nichtpartikulären Antazida wird durch unzureichendes Mischen mit dem Mageninhalt, falsches Verabreichungstiming und die Tendenz von Antazida, das Magenvolumen zu erhöhen, verringert. Die Verabreichung von Histamin (H2)-Rezeptor-Antagonisten wie Cimetidin und Ranitidin erfordert Voraussicht und sorgfältiges Timing, da ihr Wirkungseintritt relativ langsam ist. Bei den Frauen mit dem größten Risiko kann für die Verabreichung von intravenösem (i.v.) Metoclopramid vor einem elektiven Kaiserschnitt gesprochen werden. Dieser Dopaminantagonist beschleunigt die Magenentleerung und erhöht den Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters sowohl bei nichtschwangeren als auch bei schwangeren Frauen. Es gab jedoch widersprüchliche Daten zur Wirksamkeit (möglicherweise aufgrund des Verabreichungszeitpunkts) und zur Häufigkeit von Nebenwirkungen, wie z. B. extrapyramidale Reaktionen und vorübergehende neurologische Funktionsstörungen.

Endokrine Veränderungen, die das Plasmavolumen, die Blutzusammensetzung und den Glukosestoffwechsel beeinflussen

Das Plasmavolumen und das Gesamtblutvolumen beginnen in der Frühschwangerschaft anzusteigen, was zu einem Anstieg von 40–50 % bzw. 25–40 % zum Termin führt. Diese Veränderungen sind auf eine erhöhte Mineralocorticoid-Aktivität während der Schwangerschaft zurückzuführen, die zu einer Natriumretention und einem erhöhten Körperwassergehalt führt. Der relativ geringere Anstieg des Erythrozytenvolumens (20 %) erklärt eine relative Verringerung des Hämoglobins (auf 11–12 g/l) und des Hämatokrits (auf 35 %). die Thrombozytenzahl bleibt jedoch unverändert. Die Plasmafibrinogenkonzentrationen steigen während einer normalen Schwangerschaft um etwa 50 %, während die Aktivität der Gerinnungsfaktoren variabel ist. Die Gerinnungsfaktoren I, VII, VIII, IX, X und XII steigen während der Schwangerschaft an, während die Konzentrationen der Faktoren XI und XIII abnehmen und die Konzentrationen der Faktoren II und V während der Schwangerschaft unverändert bleiben.

Die Serum-Cholinesterase-Aktivität sinkt bis zum Geburtstermin auf ein Niveau von 20 % unter dem Normalwert und erreicht im Wochenbett einen Tiefpunkt. Der Nettoeffekt dieser Veränderungen der Serumcholinesterase ist für den Metabolismus von klinisch verwendeten Dosen von Succinylcholin oder Lokalanästhetika vom Estertyp (2-Chloroprocain) von vernachlässigbarer Bedeutung. Das Albumin-Globulin-Verhältnis nimmt aufgrund der relativ stärkeren Verringerung der Albuminkonzentration ab. Eine Abnahme der Serumproteinkonzentration kann klinisch signifikant sein, da zu erwarten ist, dass die freien Fraktionen von proteingebundenen Arzneimitteln ansteigen.

Menschliches Plazentalaktogen und Cortisol erhöhen die Neigung zu Hyperglykämie und Ketose, was einen vorbestehenden Diabetes mellitus verschlimmern kann. Die Fähigkeit der Patientin, eine Glukosebelastung zu handhaben, ist verringert, und die transplazentare Passage von Glukose kann die fötale Insulinsekretion stimulieren, was wiederum zu neonataler Hypoglykämie in der unmittelbaren Zeit nach der Geburt führt.

Veränderte Arzneimittelreaktionen in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft führt zu einer Progesteron-vermittelten Erhöhung der neuralen Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika. Pro Dermatomsegment der Epidural- oder Spinalblockade sind niedrigere Dosen des Lokalanästhetikums erforderlich. Dies wurde einer erhöhten Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Epidural- und Subarachnoidalraum als Folge einer epiduralen venösen Stauung und einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber einem Lokalanästhetikum-Block aufgrund von Progesteron zugeschrieben. Die minimale alveoläre Konzentration für Inhalationswirkstoffe ist in der 8. bis 12. Schwangerschaftswoche verringert und kann mit einem Anstieg des Progesteronspiegels zusammenhängen.

NYSORA-Tipps

  • Während der Schwangerschaft kommt es zu einem Progesteron-vermittelten Anstieg der neuralen Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika.
  • Die Dosen des Lokalanästhetikums müssen pro Dermatomsegment der Epidural- oder Spinalblockade gesenkt werden.

PLAZENTALE ÜBERTRAGUNG VON LOKALEN ANÄSTHETIK

Lokalanästhetika passieren die Plazenta leicht durch einfache Diffusion. Mehrere Faktoren beeinflussen den plazentaren Transfer von Arzneimitteln, darunter die physikalisch-chemischen Eigenschaften des Arzneimittels selbst, mütterliche Arzneimittelkonzentrationen im Plasma, Eigenschaften der Plazenta und hämodynamische Ereignisse innerhalb der fötomaternalen Einheit biologische Membranen leichter, und der Grad der Ionisierung ist wichtig, da die nichtionisierte Einheit eines Arzneimittels lipophiler ist als das ionisierte Arzneimittel. Lokalanästhetika sind schwache Basen mit relativ geringem Ionisierungsgrad und beträchtlicher Lipidlöslichkeit. Die relativen Konzentrationen des Arzneimittels in der nichtionisierten und ionisierten Form können anhand der Henderson-Hasselbalch-Gleichung geschätzt werden:

pH = pKa + log (Base)/(Kation)

Das Verhältnis von Base zu Kation wird bei Lokalanästhetika besonders wichtig, da die nichtionisierte Form Gewebebarrieren durchdringt, während die ionisierte Form pharmakologisch aktiv ist, indem sie die Nervenleitung blockiert. Die pKa (Säuredissoziationskonstante) ist der pH-Wert, bei dem die Konzentrationen von freier Base und Kation gleich sind. Für die Amid-Lokalanästhetika ist der pKa -Werte (7.7–8.1) liegen ausreichend nahe am physiologischen pH-Wert, so dass Änderungen des mütterlichen oder fötalen biochemischen Status das Verhältnis von ionisiertem und nichtionisiertem Arzneimittel signifikant verändern können (Abbildung 1). Im Steady State sind die Konzentrationen nichtionisierter Lokalanästhetika im fetalen und mütterlichen Plasma gleich. Bei fetaler Azidose besteht eine größere Tendenz, dass das Medikament in ionisierter Form vorliegt, die nicht durch die Plazenta zurückdiffundieren kann. Dies führt dazu, dass sich eine größere Gesamtmenge an Lokalanästhetikum im fötalen Plasma und Gewebe ansammelt. Dies wird als Ionenfalle bezeichnet.

ABBILDUNG 1. Chemische Strukturen von Lokalanästhetika. MW = Molekulargewicht; PK = Ionisierungskonstante.

NYSORA-Tipps

Die längere Verabreichung stark proteingebundener Arzneimittel (z. B. Bupivacain) kann zu einer erheblichen fötalen Akkumulation der Arzneimittel führen.

Die Wirkungen der mütterlichen Plasmaproteinbindung auf die Geschwindigkeit und Menge des Lokalanästhetikums, das sich im Fötus ansammelt, ist unzureichend bekannt. Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass die Transferrate bei Medikamenten, die stark an mütterliche Plasmaproteine ​​gebunden sind, wie z. B. Bupivacain, langsamer ist. Bei längerer Verabreichung stark proteingebundener Arzneimittel wie Bupivacain kann es jedoch zu einer erheblichen Akkumulation des Arzneimittels im Fötus kommen.

Der Konzentrationsgradient des freien Arzneimittels zwischen mütterlichem und fötalem Blut ist ein signifikanter Faktor. Auf der mütterlichen Seite können die verabreichte Dosis, die Art und der Ort der Verabreichung sowie die Anwendung von Vasokonstriktoren die fetale Exposition beeinflussen. Ebenso wichtig sind die Verteilungsraten, der Metabolismus und die Ausscheidung des Arzneimittels, die variieren können. Höhere Dosen führen zu höheren mütterlichen Blutkonzentrationen. Die Absorptionsrate kann je nach Injektionsstelle variieren. Beispielsweise führt ein IV-Bolus zur höchsten Blutkonzentration. Früher wurde angenommen, dass die intrathekale Verabreichung zu vernachlässigbaren Plasmakonzentrationen von Lokalanästhetika führt. Wir wissen jedoch jetzt, dass eine mit 75 mg Lidocain induzierte Spinalanästhesie zu mütterlichen Plasmakonzentrationen führt, die denen ähneln, die von anderen nach Epiduralanästhesie berichtet wurden. Darüber hinaus können bei der Geburt signifikante Konzentrationen des Arzneimittels in der Nabelvene gefunden werden. Die wiederholte Verabreichung kann zusätzlich zu den kinetischen Eigenschaften des Arzneimittels zu hohen Konzentrationen im mütterlichen Blut führen, abhängig von der Dosis und der Häufigkeit der erneuten Injektion. Die Halbwertszeit von Amid-Lokalanästhetika ist relativ lang, so dass es bei wiederholter Injektion zu einer Akkumulation im mütterlichen Plasma kommen kann (Abbildung 2). Im Gegensatz dazu wird 2-Chlorprocain, ein Ester-Lokalanästhetikum, in Gegenwart von Pseudocholinesterase einer schnellen enzymatischen Hydrolyse unterzogen. Nach epiduraler Injektion beträgt die mittlere Halbwertszeit bei der Mutter etwa 3 Minuten; nach erneuter Injektion ist 2-Chlorprocain im mütterlichen Plasma nur für 5–10 Minuten nachweisbar, und es kam zu keiner Akkumulation dieses Arzneimittels.

Eine Schwangerschaft ist mit physiologischen Veränderungen verbunden, die auch die Pharmakokinetik der Mutter und die Wirkung von Anästhetika beeinflussen können. Diese Veränderungen können im Laufe der Schwangerschaft fortschreiten und sind für ein einzelnes Medikament oft schwer vorherzusagen. Dennoch wurde gezeigt, dass die Eliminationshalbwertszeit von Bupivacain nach epiduraler Injektion bei schwangeren und nicht schwangeren Frauen ähnlich ist.

Änderungen des fetalen regionalen Blutflusses können auch die von einzelnen Organen aufgenommene Arzneimittelmenge beeinflussen. Beispielsweise durchströmt während Asphyxie und Azidose ein größerer Anteil des fötalen Herzzeitvolumens das fötale Gehirn, Herz und die Plazenta. Die Infusion von Lidocain führte zu einer erhöhten Arzneimittelaufnahme in Herz, Gehirn und Leber von erstickten Pavianföten im Vergleich zu nicht erstickten Kontrollföten.

ABBILDUNG 2. Erhöhte mütterliche Blutkonzentration des Lokalanästhetikums nach wiederholter Gabe (300 mg) von Mepivacain.

Risiko einer Drogenexposition: Fötus versus Neugeborenes

Der Fötus kann Lokalanästhetika wieder in den mütterlichen Kreislauf ausscheiden, nachdem sich der Konzentrationsgradient des freien Arzneimittels über die Plazenta umgekehrt hat. Dies kann selbst dann auftreten, wenn die Gesamtkonzentration des Medikaments im Plasma der Mutter die des Fötus übersteigt, da im fötalen Plasma eine geringere Proteinbindung vorliegt. 2-Chlorprocain ist der einzige Wirkstoff, der im fötalen Blut so schnell metabolisiert wird, dass selbst bei Azidose eine erhebliche Exposition des Fötus vermieden wird.

Sowohl termingeborene als auch Frühgeborene verfügen über die Leberenzyme, die für die Biotransformation von Amid-Lokalanästhetika erforderlich sind. In einer vergleichenden Studie zeigte die Pharmakokinetik von Lidocain bei erwachsenen Mutterschafen und fötalen/neonatalen Lämmern, dass die metabolische Clearance beim Neugeborenen ähnlich und die renale Clearance größer war als bei Erwachsenen. Allerdings war die Halbwertszeit beim Neugeborenen länger; dies hängt mit einem größeren Verteilungsvolumen und einer größeren Gewebeaufnahme zusammen, so dass die Leber und die Nieren des Neugeborenen zu jedem Zeitpunkt einem geringeren Anteil des im Körper angesammelten Lidocains ausgesetzt sind. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer anderen Studie berichtet, bei der Lidocain an menschliche Säuglinge auf einer Neugeborenen-Intensivstation verabreicht wurde.

Depressionen beim Neugeborenen treten bei Blutkonzentrationen von Mepivacain oder Lidocain auf, die etwa 50 % unter denen liegen, die beim Erwachsenen eine systemische Toxizität hervorrufen. Säuglinge, denen versehentlich Mepivacain (zur kaudalen Anästhesie der Mutter) in utero injiziert wurde, hörten jedoch auf zu krampfen, wenn der Mepivacainspiegel unter die Schwelle für Krampfanfälle beim Erwachsenen absank. Die relative zentralnervöse und kardiorespiratorische Toxizität von Lokalanästhetika wurde bei Schafen untersucht. Die Dosen, die erforderlich waren, um beim fötalen und neugeborenen Lamm Toxizität hervorzurufen, waren größer als die beim Mutterschaf erforderlichen. Beim Fötus wurde dieser Unterschied der plazentaren Clearance des Arzneimittels in die Mutter und einer besseren Aufrechterhaltung des Blutgasdrucks während der Krämpfe zugeschrieben, während beim neugeborenen Lamm wahrscheinlich ein größeres Verteilungsvolumen für die höheren Dosen verantwortlich war, die erforderlich waren, um toxische Wirkungen auszulösen.

Es wurde vermutet, dass Bupivacain aufgrund seiner hohen Affinität zu fötalen Erythrozytenmembranen als mögliche Ursache für Neugeborenen-Gelbsucht in Betracht gezogen werden könnte, was zu einer Verringerung der Filtrierbarkeit und Verformbarkeit führt und die Patienten anfälliger für Hämolyse macht. Eine neuere Studie konnte jedoch keine nachweisbare Bilirubinproduktion bei Neugeborenen zeigen, deren Mütter während der Wehen und der Geburt Bupivacain zur Periduralanästhesie erhielten.

Neurobehaviorale Studien haben subtile Veränderungen in der neurologischen und adaptiven Funktion des Neugeborenen mit Regionalanästhesie gezeigt. Bei den meisten Anästhetika sind diese Veränderungen geringfügig und vorübergehend und dauern nur 24–48 Stunden.

ANÄSTHESIE FÜR WEHEN & VAGINALE ENTBRINGUNG

In der ersten Phase der Wehen werden Schmerzen durch Uteruskontraktionen im Zusammenhang mit der Erweiterung des Gebärmutterhalses und der Ausdehnung des unteren Uterussegments verursacht. Schmerzimpulse werden in viszeralen afferenten Typ-C-Fasern übertragen, die die sympathischen Nerven begleiten. Bei frühen Wehen sind nur die unteren thorakalen Dermatome (T11–T12) betroffen. Bei fortschreitender zervikaler Dilatation während der Übergangsphase können jedoch benachbarte Dermatome beteiligt sein und der Schmerz von T10 auf L1 übertragen werden. Im zweiten Stadium werden zusätzliche Schmerzimpulse durch Dehnung des Scheidengewölbes und des Perineums in den N. pudendus geleitet, der aus unteren Sakralfasern (S2–S4) besteht.

Regionale Analgesie kann der Mutter über die Linderung von Schmerzen und Angst hinaus auf andere Weise zugute kommen. In Tierversuchen können Schmerzen mütterlichen Bluthochdruck und eine verminderte Durchblutung der Gebärmutter verursachen. Die Epiduralanalgesie dämpft den Anstieg des mütterlichen Herzzeitvolumens, der Herzfrequenz und des Blutdrucks, der bei schmerzhaften Uteruskontraktionen und „Herunterdrückungsversuchen“ auftritt. Durch die Reduzierung der mütterlichen Sekretion von Katecholaminen kann die Epiduralanalgesie ein zuvor dysfunktionales Wehenmuster in ein normales umwandeln. Eine regionale Analgesie kann dem Fötus zugute kommen, indem sie die mütterliche Hyperventilation mit Schmerzen eliminiert, die aufgrund einer Linksverschiebung der mütterlichen Sauerstoff-Hämoglobin-Dissoziationskurve häufig zu einer verringerten fetalen arteriellen Sauerstoffspannung führt.

Die am häufigsten gewählten Methoden zur Linderung des Geburtsschmerzes sind Psychoprophylaxe, systemische Medikation und regionale Analgesie. Inhalative Analgesie, konventionelle spinale Analgesie und parazervikale Blockade werden weniger häufig verwendet. Eine Vollnarkose ist selten erforderlich, kann aber bei einigen komplizierten Geburten zur Entspannung der Gebärmutter indiziert sein.

Systemische Analgesie

Zu den Vorteilen systemischer Analgetika gehören die einfache Verabreichung und die Patientenakzeptanz. Das Medikament, die Dosis, der Zeitpunkt und die Verabreichungsmethode müssen jedoch sorgfältig ausgewählt werden, um Depressionen bei Müttern und Neugeborenen zu vermeiden. Medikamente, die zur systemischen Analgesie verwendet werden, sind Opioide, Tranquilizer und gelegentlich Ketamin.

Systemische Opioide

In der Vergangenheit war Meperidin das am häufigsten verwendete systemische Analgetikum zur Linderung von Schmerzen während der ersten Wehenphase. Es kann durch intravenöse Injektion (wirksame Analgesie in 5–10 Minuten) oder intramuskulär (Spitzenwirkung in 40–50 Minuten) verabreicht werden. Es wurde auch häufig für postoperative Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung eingesetzt. Aber mit der Popularität seiner Verabreichung begannen beunruhigende Nebenwirkungen aufzutauchen. Eine der schwerwiegendsten Nebenwirkungen war das Auftreten von Anfällen sowohl aufgrund der primären Arzneimittelwirkung als auch aufgrund des Metaboliten des Arzneimittels, Normeperidin. Bei schwangeren Patientinnen mit einem Risiko für Krampfanfälle – d. h. mit schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck oder Präeklampsie – erschwert die Verwirrung des Bildes durch die Verabreichung eines Arzneimittels, das bekanntermaßen Krampfanfälle verursacht, die Patientenversorgung. Andere Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, dosisabhängige Atmungsdepression, orthostatische Hypotonie, die Möglichkeit einer neonatalen Depression und Euphorie, die in keinem Verhältnis zur analgetischen Wirkung steht, was zu einem Missbrauch des Arzneimittels führt. Meperidin kann auch vorübergehende Veränderungen der fetalen Herzfrequenz verursachen, wie z. B. eine verringerte Schlag-zu-Schlag-Variabilität und Tachykardie. Das Risiko einer neonatalen Depression hängt unter anderem mit der Zeitspanne zwischen der letzten Medikamenteninjektion und der Entbindung zusammen. Der Plazentatransfer eines aktiven Metaboliten, Normeperidin, der beim Neugeborenen eine lange Eliminationshalbwertszeit (62 Stunden) hat, wurde ebenfalls mit einem Beitrag zu neonataler Depression und subtiler neurologischer Verhaltensstörung bei Neugeborenen in Verbindung gebracht. Die Auswirkungen von systemisch verabreichtem Meperidin auf den Wehenverlauf sind umstritten. Es wurde vermutet, dass die Verabreichung von Meperidin die latente Wehenphase verlängern, aber die kumulative Länge der ersten Phase der Wehen verkürzen kann. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch keinen Nutzen für die Verabreichung von Meperidin, um möglicherweise die erste Phase der Wehen bei Frauen mit Dystokie zu verkürzen.

Die Erfahrungen mit den neueren synthetischen Opioiden wie Fentanyl und Alfentanil sind begrenzt. Obwohl sie stark sind, ist ihre Nützlichkeit während der Wehen durch ihre kurze Wirkungsdauer begrenzt. Diese Medikamente bieten jedoch einen Vorteil, wenn eine Analgesie mit schnellem Beginn, aber kurzer Dauer erforderlich ist (z. B. mit Zangenanwendung). Beispielsweise führt eine einzelne IV-Injektion von Fentanyl bis zu 1 mcg/kg zu einer sofortigen Schmerzlinderung ohne schwere neonatale Depression, jedoch für einen kurzen Zeitraum. Alfentanil kann mit einer stärkeren neonatalen Depression in Verbindung gebracht werden als eine gleichwertige patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Meperidin. In einer anderen Studie lieferte Alfentanil-PCA im Vergleich zu Fentanyl-PCA keine ausreichende Analgesie. Für eine länger andauernde Analgesie kann Fentanyl mit patientenkontrollierten Verabreichungsgeräten verabreicht werden. Häufiger wurden Fentanyl (15–25 mcg) und Sufentanil (5–10 mcg) mit Lokalanästhetika in einer initialen Spinaldosis mit einem Lokalanästhetikum während der Platzierung einer kontinuierlichen spinalen Epiduralanästhesie zur Geburt mit hervorragender Schmerzlinderung angewendet.

Remifentanil ist ein Opioid, das schnell durch Serum- und Gewebecholinesterasen metabolisiert wird und daher eine kurze (3 Minuten), kontextabhängige Halbwertszeit hat. Bei Verwendung in Bolusdosierung (0.3–0.8 mcg/kg pro Bolus) wurde festgestellt, dass Remifentanil ein akzeptables Maß an mütterlichen Nebenwirkungen und eine minimale Wirkung auf das Neugeborene hat. Remifentanil passiert die Plazentaschranke und scheint im Neugeborenen entweder schnell metabolisiert oder umverteilt zu werden. In einer Studie waren die Apgar- und neurobehavioralen Scores bei Neugeborenen gut, deren Mütter während eines Kaiserschnitts unter Epiduralanästhesie eine intravenöse Infusion von Remifentanil, 0.1 mcg/kg/min, erhielten. Es wurde festgestellt, dass Remifentanil bei Verabreichung durch PCA im Vergleich zu Meperidin eine bessere Schmerzlinderung, eine gleichwertige hämodynamische Stabilität, eine geringere Sedierung und eine geringere Sauerstoffentsättigung bietet. In einer kürzlich durchgeführten Doppelblindstudie wurde Remifentanil PCA mit einer lumbalen Epiduralanästhesie auf gleichwertige Analgesie verglichen. 56 % der Frauen in der Remifentanil-Gruppe berichteten über akzeptable Schmerzwerte im Vergleich zu XNUMX % der Frauen, die eine lumbale Epiduralanalgesie erhielten. In Ländern außerhalb der Vereinigten Staaten wurde intermittierendes Lachgas zur Analgesie der Wehen eingesetzt. Beim Vergleich von Remifentanil mit Lachgas wurde festgestellt, dass Remifentanil eine bessere Schmerzlinderung mit weniger Nebenwirkungen bietet. Remifentanil kann jedoch zu Hypoventilation und Hypoxämie führen, daher sollte die Sauerstoffsättigung während der Remifentanil IV PCA routinemäßig überwacht werden.

Opioid-Agonist-Antagonisten, wie Butorphanol und Nalbu-Phin, wurden auch zur geburtshilflichen Analgesie verwendet. Diese Medikamente haben die vorgeschlagenen Vorteile eines geringeren Auftretens von Übelkeit, Erbrechen und Dysphorie sowie einen „Deckeneffekt“ auf die Atemdepression. Intramuskuläres (IM) Nalbuphin wurde in einer Doppelblindstudie mit Meperidin verglichen. Die Analgesie war in beiden Gruppen vergleichbar; Nalbuphin war jedoch im Vergleich zu Meperidin mit einer erhöhten mütterlichen Sedierung verbunden. Butorphanol ist wahrscheinlich der beliebteste der gemischten Agonisten-Antagonisten; Im Gegensatz zu Meperidin wird es zu inaktiven Metaboliten verstoffwechselt und hat eine Deckenwirkung auf die Atmungsdepression in Dosen von mehr als 2 mg. Butorphanol führt zu einer vergleichbaren mütterlichen Schmerzlinderung wie Meperidin und zu keinem Unterschied in den Apgar-Scores. Die Anwendung von Butorphanol war jedoch mit weniger mütterlichen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schwindel verbunden als Meperidin. Ein möglicher Nachteil ist eine hohe Inzidenz mütterlicher Sedierung. Die empfohlene Dosis beträgt 1–2 mg als IV- oder IM-Injektion. Nalbuphin 10 mg i.v. oder i.m. ist eine Alternative zu Butorphanol. Naloxon, ein reiner Opioidantagonist, sollte der Mutter nicht kurz vor der Entbindung verabreicht werden, um eine neonatale Atemdepression zu verhindern, da es die mütterliche Analgesie zu einem Zeitpunkt aufhebt, in dem sie am dringendsten benötigt wird. In einigen Fällen wurde berichtet, dass Naloxon ein mütterliches Lungenödem und sogar einen Herzstillstand verursacht. Falls erforderlich, sollte das Medikament dem Neugeborenen direkt im verabreicht werden (0.1 mg/kg).

Ketamin

Ketamin ist ein starkes Analgetikum. Es kann jedoch auch eine inakzeptable Amnesie hervorrufen, die die Erinnerung der Mutter an die Geburt beeinträchtigen kann. Nichtsdestotrotz ist Ketamin ein nützliches Adjuvans für eine unvollständige regionale Analgesie während einer vaginalen Entbindung oder für geburtshilfliche Manipulationen. In niedrigen Dosen (0.2–0.4 mg/kg) bietet Ketamin eine ausreichende Analgesie, ohne neonatale Depressionen zu verursachen.

Regionale Analgesietechniken

Regionale Techniken bieten eine hervorragende Analgesie mit minimaler dämpfender Wirkung bei Mutter und Fötus. Die am häufigsten für die Wehenanästhesie verwendeten Techniken umfassen zentrale neuraxiale (spinal, epidural und kombiniert spinal-epidural), parazervikale und pudendale Blockaden und, seltener, lumbale sympathische Blockaden. Hypotonie infolge einer Sympathektomie ist die häufigste Komplikation, die bei einer zentralen neuraxialen Blockade auftritt. Daher muss der mütterliche Blutdruck in regelmäßigen Abständen überwacht werden, typischerweise alle 2–5 Minuten für etwa 15–20 Minuten nach Beginn der Blockade und danach in routinemäßigen Abständen. Bei schwerer Koagulopathie, akuter Hypovolämie oder Infektion an der Einstichstelle kann eine regionale Analgesie kontraindiziert sein. Chorioamnionitis ohne Sepsis ist keine Kontraindikation für einen zentralen neuraxialen Block.

Epidurale Analgesie

Eine wirksame Analgesie für die erste Phase der Wehen wird durch Blockieren der T10-Ll-Dermatome mit einer niedrigen Konzentration eines Lokalanästhetikums erreicht, oft in Kombination mit einem fettlöslichen Opioid. Für die zweite Phase der Wehen sollte die Blockade aufgrund von Schmerzen aufgrund von Vaginaldehnung und perinealem Druck auf die Schamsegmente S2–4 ausgedehnt werden (Figuren 3 und 4). Nulliparae Frauen. Im Allgemeinen wird die erste Wehenphase durch eine Epiduralanalgesie nicht verlängert, sofern eine aortokavale Kompression vermieden wird. Kastanie et al. zeigten, dass die Inzidenz von Kaiserschnittentbindungen bei Nullipara-Frauen, bei denen eine Epiduralanalgesie während der Latenzphase (bei 2 cm Dilatation) eingeleitet wurde, nicht anders war als bei Frauen, deren Analgesie während der aktiven Phase eingeleitet wurde. Andere haben gezeigt, dass Epiduralanalgesie nicht mit einer erhöhten Inzidenz von Kaiserschnittentbindungen im Vergleich zu IV-PCA bei Nulliparae verbunden ist.

ABBILDUNG 3. Schmerzbahnen bei einem Gebärenden.

ABBILDUNG 4. Dermatomebene des Unterbauchs, des Dammbereichs, der Hüfte und des Oberschenkels.

Bei Nulliparae wurde jedoch über eine Verlängerung der zweiten Wehenphase berichtet, möglicherweise aufgrund einer Abnahme der Austreibungskräfte oder einer Fehlstellung des Fötus.

So hat das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) bei der Verwendung von Epiduralanalgesie eine abnormal verlängerte zweite Phase der Wehen als länger als 3 Stunden bei Nullipara-Frauen und länger als 2 Stunden bei Multipara-Frauen definiert.

Eine längere zweite Wehenphase kann durch die Verwendung einer ultraverdünnten Lokalanästhesielösung in Kombination mit einem Opioid minimiert werden. Langwirksame Amide wie Bupivacain, Ropivacain und Levobupivacain werden am häufigsten verwendet, da sie eine hervorragende sensorische Analgesie bewirken, während sie die motorischen Funktionen schonen, insbesondere bei den niedrigen Konzentrationen, die für die Epiduralanalgesie verwendet werden.

NYSORA-Tipps

  • Analgesie während der ersten Wehenphase wird durch Blockieren der T10–Ll-Dermatome mit einer geringen Konzentration eines Lokalanästhetikums erreicht (vgl Abbildung 3).
  • Analgesie für die zweite Phase der Wehen und Entbindung erfordert die Blockierung der S2–4-Segmente aufgrund von Schmerzen aufgrund von Vaginaldehnung und perinealem Druck.

Analgesie für das erste Stadium der Wehen kann mit 5–10 ml Bupivacain, Ropivacain oder Levobupivacain (0.125 %–0.25 %) erreicht werden, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion (8–12 ml/h) von 0.0625 % Bupivacain oder Levobupivacain, oder 0.1 % Ropivacain. Fentanyl 1–2 µg/ml oder Sufentanil 0.3–0.5 µg/ml können hinzugefügt werden. Während der eigentlichen Geburt kann der Damm mit 10 ml 0.5 % Bupivacain, 1 % Lidocain oder, wenn eine schnelle Wirkung erforderlich ist, 2 % Chloropcain in halbliegender Position blockiert werden. Es gibt Kontroversen über die Notwendigkeit einer Testdosis, wenn mit einer verdünnten Lösung eines Lokalanästhetikums.

Die Katheteraspiration allein ist nicht immer diagnostisch. Aus diesem Grund glauben einige Autoren, dass eine Testdosis verabreicht werden sollte, um die Erkennung eines intrathekal oder intravaskulär platzierten Epiduralkatheters zu verbessern. Bei Injektion in ein Blutgefäß führen 15 µg Epinephrin innerhalb von 20 Sekunden nach der Verabreichung zu einer Änderung der Herzfrequenz von 30–30 Schlägen pro Minute mit einem leichten Anstieg des Blutdrucks. Die Dauer beträgt etwa 30 Sekunden. Der Anästhesist sollte das Pulsoximeter während der ersten Minute nach der Injektion beobachten, um festzustellen, ob eine versehentliche intravasale Injektion stattgefunden hat. Die mit einer intravenösen Testdosis von Epinephrin verbundene Tachykardie ist jedoch kein zuverlässiger Indikator für eine intravaskuläre Injektion während der Wehen, da sie mit einer schmerzhaften Uteruskontraktion verwechselt werden kann. Darüber hinaus ist Epinephrin bei Patienten, die einen beta-adrenergen Rezeptorantagonisten erhalten haben, nicht zuverlässig. Andere subtile Anzeichen einer intravaskulären Injektion können ein Gefühl der Besorgnis oder Unbehagens oder Herzklopfen sein. Es ist wichtig, die Gesamtdosis des Lokalanästhetikums zu fraktionieren und den Patienten in Abständen von einer Minute zu beobachten.

Die patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) ist eine sichere und wirksame Alternative zu herkömmlichen Bolus- oder Infusionstechniken. Die mütterliche Akzeptanz ist ausgezeichnet und die Anforderungen an das Anästhesiepersonal können reduziert werden. Studien haben gezeigt, dass PCEA mit einer relativ niedrigen kontinuierlichen epiduralen Infusion und Top-ups weniger anästhetische Eingriffe erforderte als PCEA ohne epidurale Infusion mit Basalrate. Eine anfängliche Analgesie wird mit Bolusdosen eines Lokalanästhetikums erreicht. Sobald es der Mutter gut geht, kann PCEA mit einer Erhaltungsinfusion (8–12 ml/h) eines Lokalanästhetikums (Bupivacain, Levobupivacain oder Ropivacain 0.0625 %–0.125 %) mit oder ohne Opioid (Fentanyl 1–2 µg) begonnen werden /mL oder Sufent-Anil 0.3–0.5 mcg/mL). Das Gerät kann so programmiert werden, dass es einen epiduralen Bedarfsbolus von 8 ml mit einer Sperrzeit von 10 Minuten zwischen den Dosen verabreicht.

Der kaudale anstelle des lumbalen Zugangs kann zu einem schnelleren Einsetzen der perinealen Analgesie führen und kann daher dem lumbalen epiduralen Zugang vorzuziehen sein, wenn eine bevorstehende vaginale Entbindung erwartet wird. Die kaudale Analgesie ist jedoch aufgrund der gelegentlich schmerzhaften Nadelplatzierung, einer hohen Ausfallrate, einer möglichen Kontamination an der Injektionsstelle und dem Risiko einer versehentlichen fetalen Injektion nicht mehr beliebt. Vor der kaudalen Injektion muss eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt werden, um eine Nadelplatzierung im fetalen Teil auszuschließen. Eine niedrige spinale „Sattelstütze“ hat die Notwendigkeit einer kaudalen Anästhesie in der modernen Praxis praktisch eliminiert.

Spinale Analgesie

Eine einzelne intrathekale Injektion, normalerweise eines Opioids und einer kleinen Dosis eines Lokalanästhetikums, zur Analgesie der Wehen hat den Vorteil eines zuverlässigen und schnellen Einsetzens der Analgesie in der ersten Phase der Wehen. Bei langen Wehen können jedoch wiederholte intrathekale Injektionen erforderlich sein, wodurch sich das Risiko von Kopfschmerzen nach Punktion erhöht. Darüber hinaus kann die motorische Blockade für einige Frauen unangenehm sein und die zweite Wehenphase verlängern. Diese Technik ist am nützlichsten für Mehrlingsgeburten, bei denen die Wehen schnell voranschreiten und eine Analgesie oder Anästhesie von kurzer Dauer vor der vollständigen Dilatation des Gebärmutterhalses und der erwarteten vaginalen Entbindung oder in Umgebungen erforderlich ist, in denen eine kontinuierliche Epiduralanalgesie nicht möglich ist.

Mikrokatheter wurden in den 1980er Jahren für die kontinuierliche Spinalanästhesie eingeführt. Sie wurden anschließend zurückgezogen, als ein Zusammenhang mit neurologischen Defiziten festgestellt wurde, möglicherweise im Zusammenhang mit einer Fehlverteilung des Lokalanästhetikums in der Cauda equina-Region. Glücklicherweise traten in einer kürzlich durchgeführten multiinstitutionellen Studie keine Fälle von neurologischen Symptomen nach der Verwendung von 28-Gauge-Mikrokathetern zur kontinuierlichen Spinalanalgesie bei gebärenden Frauen auf. Die Spinalanästhesie ist auch eine sichere und effektive Alternative zur Vollnarkose für die instrumentelle Entbindung.

Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie

Die kombinierte spinal-epidurale (CSE) Analgesie ist eine ideale analgetische Technik zur Anwendung während der Wehen. Es kombiniert den schnellen, zuverlässigen Beginn einer tiefgreifenden Analgesie, die sich aus der Spinalinjektion ergibt, mit der Flexibilität und längeren Dauer epiduraler Techniken. In einer aktuellen Metaanalyse war der Beginn der Analgesie bei CSE signifikant schneller als bei einer Epiduraltechnik (2–5 Minuten vs. 10–15 Minuten).

Technik

Nach Identifizierung des Epiduralraums mit einer herkömmlichen (oder spezialisierten) Epiduralnadel wird eine längere (127 mm) Spinalnadel mit Bleistiftspitze durch die Epiduralnadel in den Subarachnoidalraum vorgeschoben. Nach intrathekaler Injektion wird die Spinalnadel entfernt und ein Epiduralkatheter eingelegt. Die intrathekale Injektion von 10–25 µg Fentanyl oder 2.5–5 µg Sufentanil, allein oder in Kombination mit bis zu 1 ml isobarem Bupivacain 0.25 %, führt zu einer starken Analgesie, die 60–120 Minuten anhält, mit minimaler motorischer Blockade.

Es sollte beachtet werden, dass die Inzidenz von Pruritus bei intrathekaler Opioid-Gabe größer ist als bei epiduraler Opioid-Gabe. Ein Opioid allein kann in der frühen Latenzphase eine ausreichende Linderung bewirken, aber die Zugabe von Bupivacain ist fast immer für eine zufriedenstellende Analgesie während fortgeschrittener Wehen erforderlich. Andere Adjuvantien wurden ebenfalls verwendet. Die Zugabe von Adjuvantien wie Clonidin und Neostigmin war enttäuschend. Innerhalb von 0.03 Minuten nach der Spinalinjektion kann mit einer epiduralen Infusion von Bupivacain 0.0625 %–10 % mit einem Opioid begonnen werden. Alternativ kann die Epiduralkomponente bei Bedarf aktiviert werden. Frauen mit hämodynamischer Stabilität und erhaltener motorischer Funktion, die keine kontinuierliche fetale Überwachung benötigen, können mit Unterstützung gehen. Vor dem Gehen sollten Frauen nach der intrathekalen oder epiduralen Verabreichung des Arzneimittels 30 Minuten lang beobachtet werden, um das mütterliche und fetale Wohlbefinden zu beurteilen. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die frühzeitige Verabreichung von CSE-Analgetika an Nulliparae-Frauen die Entbindungsrate bei Kaiserschnitten nicht erhöhte.

NYSORA-Tipps

Die intrathekale Injektion von Fentanyl 10–25 µg oder Sufent-Anil 5–10 µg allein oder häufiger mit 1 ml isobarem Bupivacain 0.25 % führt zu einer starken Analgesie, die 90–120 Minuten anhält, mit minimaler motorischer Blockade.

Die häufigsten Nebenwirkungen von intrathekalen Opioiden sind Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen und Harnverhalt. Eine rostrale Ausbreitung, die zu einer verzögerten Atemdepression führt, ist bei Fentanyl und Sufentanil selten und tritt normalerweise innerhalb von 30 Minuten nach der Injektion auf. Vorübergehende, nicht beruhigende fötale Herzfrequenzmuster können aufgrund einer Uterusüberstimulation auftreten, vermutlich als Ergebnis einer schnellen Abnahme der mütterlichen Katecholamine, die zu den ungehinderten Wirkungen von Oxytocin führt.

Eine Vorstudie von O'Gorman et al. weist darauf hin, dass eine fetale Bradykardie ohne uterine Hyperstimulation oder Hypotonie auftreten kann und nichts mit einer utero-plazentaren Insuffizienz zusammenhängt. Die Inzidenz von Anomalien der fetalen Herzfrequenz kann bei Mehrlingsfrauen mit schnell fortschreitenden, schmerzhaften Wehen größer sein. Die meisten Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von Notkaiserschnittentbindungen bei CSE-Analgesie nicht größer ist als nach konventioneller Epiduralanalgesie. Postduralpunktionskopfschmerz ist immer ein Risiko nach intrathekaler Injektion. Allerdings ist die Inzidenz von Kopfschmerzen bei CSE-Analgesie im Vergleich zu Standard-Epiduralanalgesie nicht größer.

Eine unbeabsichtigte Platzierung eines intrathekalen Katheters durch die Duralpunktionsstelle ist auch nach Verwendung einer 27-Gauge-Spinalnadel zur CSE-Analgesie selten. Es besteht die Möglichkeit, dass ein epidural verabreichtes Medikament intrathekal durch die Duralpunktion austritt, insbesondere wenn große Mengen des Medikaments schnell injiziert werden. Tatsächlich sind die epiduralen Arzneimittelanforderungen bei CSE-Analgesie etwa 30 % geringer als bei standardmäßigen lumbalen Epiduraltechniken für Kaiserschnittentbindungen. Einige Kliniker befürworten die CSE-Analgesietechnik für die Wehen nicht, weil sie Bedenken hinsichtlich eines „unerprobten“ Epiduralkatheters haben, der möglicherweise notfallmäßig für einen Kaiserschnitt verwendet werden muss. Der Patient kann einen partiellen Block haben, der für eine Operation mit einer Epiduralanästhesie nicht ausreicht, die funktionieren kann oder nicht. Ein Algorithmus für das Patientenmanagement bei einer inkompletten Epiduralanästhesie wird in vorgestellt Abbildung 5.

ABBILDUNG 5. Behandlungsalgorithmus für eine geburtshilfliche Patientin mit unzureichender neuroaxialer Anästhesie. CSE, kombiniert spinal-epidural.

Parazervikaler Block

Noch im Jahr 2001 erhielten nur 2–3 % der Gebärenden in den Vereinigten Staaten eine parazervikale Blockade während der Wehen. Obwohl die parazervikale Blockade die Schmerzen während der ersten Phase der Wehen wirksam lindert, wird sie in den Vereinigten Staaten aufgrund ihrer Assoziation mit einer hohen Inzidenz fötaler Bradykardie, insbesondere bei der Anwendung von Bupivacain, nur noch selten angewendet. Dies kann mit einer Verengung der Uterusarterie oder einem erhöhten Uterustonus zusammenhängen.

Es wurde gezeigt, dass die Anwendung von Levobupivacain im Vergleich zu racemischem Bupivacain zu weniger fetalen Bradykardien führt. Die parazervikale Blockade ist eine nützliche Technik, um eine Analgesie für die Uteruskürettage bereitzustellen. Die Technik ist sehr einfach und beinhaltet eine submuköse Injektion eines Lokalanästhetikums am Scheidengewölbe in der Nähe der neuralen Fasern, die den Uterus innervieren (Abbildung 6).

ABBILDUNG 6. (A) und (B): Parazervikaler Block zur Uteruskürettage. Die Technik beinhaltet eine submuköse Injektion eines Lokalanästhetikums am Scheidengewölbe in der Nähe der Nervenfasern, die den Uterus innervieren.

Paravertebraler lumbaler Sympathikusblock

Der paravertebrale lumbale Sympathikusblock ist eine vernünftige Alternative zum zentralen neuraxialen Block. Die lumbale Sympathikusblockade unterbricht effektiv die schmerzhafte Übertragung zervikaler und uteriner Impulse während der ersten Wehenphase. Leightonet al. zeigten, dass Frauen, die lumbale Sympathikusblockaden erhielten, eine schnellere Zervixdilatation während der ersten zwei Stunden der Analgesie und eine kürzere zweite Wehenphase im Vergleich zur Epiduralanalgesie aufwiesen. Es gab jedoch keinen Unterschied in der Dilatationsrate während der aktiven Phase der Wehen. Obwohl das Risiko einer fötalen Bradykardie bei einem lumbalen Sympathikusblock im Vergleich zu einem parazervikalen Block geringer ist, haben technische Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Durchführung des Blocks und Risiken einer intravaskulären Injektion seine routinemäßige Verwendung behindert. Hypotonie kann auch bei lumbalen Sympathikusblockaden auftreten.

Pudendusnervenblockade

Die Pudendusnerven gehen von den unteren Sakralnervenwurzeln (S2–4) aus und versorgen Vaginalgewölbe, Perineum, Rektum und Teile der Blase. Die Nerven werden leicht transvaginal blockiert, wo sie sich um die Sitzbeinstacheln schlängeln.

Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass eine Blockade des Pudendusnervs keine zuverlässige Analgesie für das zweite Stadium der Wehen bietet, was wahrscheinlich damit zusammenhängt, dass die obere Vagina eher von lumbalen als von sakralen Fasern innerviert wird. Der Block ist jedoch für Episiotomie und Reparatur nützlich. Es kann auch postpartale Vorteile einer Pudendusnervenblockade geben. Beispielsweise war eine unilaterale Nervenstimulator-gesteuerte Pudendusnervenblockade mit Ropivacain mit weniger Schmerzen und einem geringeren Bedarf an zusätzlicher Analgesie während der ersten 48 Stunden nach Durchführung einer mediolateralen Episiotomie bei vaginaler Entbindung verbunden.

ANÄSTHESIE FÜR KAISERSCHNITT-LIEFERUNG

Zu den häufigsten Indikationen für eine Kaiserschnittentbindung gehören ein ausbleibender Fortschritt, ein nicht beruhigender fetaler Status, eine Fehlstellung des Kopf- und Beckenbereichs, eine Fehlstellung, Frühgeburtlichkeit und eine frühere Gebärmutteroperation mit Beteiligung des Corpus. Die Wahl der Anästhesie sollte neben dem Zustand von Mutter und Fötus auch von der Dringlichkeit des Eingriffs abhängen. Nach einem ausführlichen Gespräch über Risiken und Nutzen aller Narkosemöglichkeiten sollte der Wunsch der Mutter berücksichtigt werden. Vor Beginn einer Anästhesietechnik sollte eine Reanimationsausrüstung für Mutter und Neugeborenes zur Verfügung gestellt werden (Tabelle 2).

TABELLE 2. Reanimationsgeräte im Kreißsaal.

Strahlend wärmer
Absaugung mit Manometer und Saugfalle
Absaugkatheter
Wandsauerstoff mit Durchflussmesser
Beatmungsbeutel-Maske Überdruckbeatmungsgerät (≤ 750 ml)
Gesichtsmasken für Kleinkinder
Oropharyngealer Atemweg des Säuglings
Endotrachealtuben: 2.5, 3.0, 3.5 und 4.0 mm
Stilette für Endotrachealtuben
Laryngoskop(e) und Spatel(s)
Steriles Nabelarterienkatheter-Tray
Nadeln, Spritzen, Dreiwegehähne
Medikamente und Lösungen:
• 1:10,000 Epinephrin
• Naloxonhydrochlorid
• Natriumbicarbonat
• Volumenexpander

Vorteile der Regionalanästhesie bei der Geburtshelferin

Der Kaiserschnitt macht mehr als 30 % aller Geburten aus und ist mit mehr als 1 Million durchgeführten Operationen pro Jahr der häufigste chirurgische Eingriff in den Vereinigten Staaten. Eine Umfrage aus dem Jahr 1992 in Praxen für geburtshilfliche Anästhesie in den Vereinigten Staaten zeigte, dass die meisten Patientinnen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen, dies unter Spinal- oder Epiduralanästhesie tun.

Regionale Techniken haben mehrere Vorteile: Sie reduzieren das Risiko einer Magenaspiration, vermeiden den Einsatz von dämpfenden Anästhetika und ermöglichen es der Mutter, während der Geburt wach zu bleiben. Auch der operative Blutverlust kann mit einer Regionalanästhesie im Vergleich zu einer Vollnarkose reduziert werden. Im Allgemeinen hat die Dauer der antepartalen Anästhesie bei regionalen Techniken keinen Einfluss auf das neonatale Ergebnis, vorausgesetzt, dass keine langwierige aortokavale Kompression oder Hypotonie vorliegt. Das Risiko einer Hypotonie kann größer sein als bei einer vaginalen Entbindung, da sich die sensorische Blockade mindestens bis zum T4-Dermatom erstrecken muss. Studien haben gezeigt, dass eine Vorbelastung mit Kristalloid nicht zuverlässig eine neuraxiale Anästhesie-induzierte Hypotonie verhindert. Tatsächlich weisen neuere Studien darauf hin, dass die intravenöse Co-Loading zum Zeitpunkt der intrathekalen Injektion genauso effektiv ist wie die Vorhydratation vor der Neuroblockade. Tritt trotz dieser Maßnahmen eine Hypotonie auf, sollte die linke Uterusverdrängung erhöht, die Infusionsrate erhöht und Ephedrin 5–15 mg (oder Phenylephrin 25–50 µg) i.v. schrittweise verabreicht werden. Der größte Erfolg bei der Vorbeugung von Hypotonie wurde mit einer kontinuierlichen niedrig dosierten Infusion von Phenylephrin bis zur Entbindung erzielt.

Spinalanästhesie

Die Subarachnoidalblockade ist aufgrund ihres schnellen Wirkungseintritts und ihrer Zuverlässigkeit wahrscheinlich das am häufigsten verabreichte Regionalanästhetikum für Kaiserschnittentbindungen. Es hat sich auch zu einer Alternative zur Vollnarkose für Notkaiserschnitte entwickelt.

Es wurden hyperbare Lösungen von Lidocain 5 %, Tetracain 1.0 % oder Bupivacain 0.75 % verwendet. Bupivacain ist jedoch inzwischen das am häufigsten verwendete Medikament für die Spinalanästhesie bei Kaiserschnittgeburten. Unter Verwendung von 0.75 % hyperbarem Bupivacain hat Norris gezeigt, dass es nicht notwendig ist, die Dosis des Medikaments basierend auf der Körpergröße des Patienten anzupassen. Außerdem haben das Alter, das Gewicht und die Länge der Wirbelsäule des Patienten keinen Einfluss auf die resultierende neuroaxiale Blockade. Jüngste Studien mit spinalem Ropivacain haben im Vergleich zu Bupivacain eine geringere Hypotonie und eine schnellere Erholung, aber einen langsameren Beginn gezeigt. Es wurde jedoch in Frage gestellt, ob Ropivacain eine Spinalanästhesie von ähnlicher Qualität wie Bupivacain bewirkt. Die hämodynamische Überwachung während des Kaiserschnitts sollte ähnlich wie bei anderen chirurgischen Eingriffen sein, mit der Ausnahme, dass der Blutdruck mindestens alle 3 Minuten vor der Geburt des Babys überwacht werden sollte. Vor der Entbindung sollte routinemäßig Sauerstoff verabreicht werden, um die fetale Sauerstoffversorgung zu optimieren. Berichte über transientes neurologisches Syndrom und/oder Cauda-Equina-Syndrom wurden mit Lidocain in Dosen von mehr als 60 mg in Verbindung gebracht, unabhängig davon, ob es sich um eine 5%ige oder 2%ige Zubereitung handelt. Dies hat einige Kliniker dazu veranlasst, die Verwendung von Lidocain zur intrathekalen Verabreichung zu vermeiden (siehe „Systemische Toxizität von Lokalanästhetika“ unten). Tabelle 3 listet Lokalanästhetika und die Dosierungen auf, die üblicherweise für Kaiserschnittgeburten mit Subarachnoidalblockade verwendet werden.

TABELLE 3. Lokalanästhetika, die üblicherweise bei Kaiserschnittentbindungen mit Subarachnoidalblockade verwendet werden.

Dosierung pro Patientengröße (cm)Bupivacain 0.75 % in 8.25 % Dextrose (mg)Bupivacain 0.5 % (isobar) (mg)
150–160 cm88
160-1801010-12.5
> 180 cm1212.5-15
Wirkungseintritt2 – 4 min5 – 10 min

Trotz eines angemessenen dermatomalen Niveaus können bei Frauen viszerale Beschwerden in unterschiedlichem Ausmaß auftreten, insbesondere während der Externalisierung des Uterus und der Traktion an den Baucheingeweiden. Eine verbesserte perioperative Analgesie kann durch Zugabe von Fentanyl 20 mcg oder konservierungsmittelfreiem Morphin 0.1 mg zur Lokalanästhesielösung erreicht werden. Konservierungsmittelfreies Morphin erzeugt eine signifikante Analgesie in Dosen im Bereich von 0.1 bis 0.25 mg. Höhere Dosen von spinalem Morphin führen zu stärkerem Juckreiz. Eine verzögerte Atemdepression kann unter Spinalmorphin auftreten, ist aber extrem selten und häufiger mit komorbiden Erkrankungen wie Fettleibigkeit verbunden. Die Atemdepression ist auf die rostrale Ausbreitung von subarachnoidalem Morphin zurückzuführen. In einer retrospektiven Studie mit 1915 Gebärenden, die Spinalmorphin 0.15 mg für einen Kaiserschnitt erhielten, erlitten fünf Patientinnen (0.26 %) Bradypnoe und eine Patientin benötigte Naloxon. Darüber hinaus verbessert spinales Clonidin in Dosen von 60 bis 150 mcg die intraoperative Analgesie und verringert das Zittern bei Frauen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen. Hypotonie und Sedierung wurden jedoch mit spinalem Clonidin berichtet und können seine routinemäßige Anwendung einschränken. Übelkeit und Erbrechen können durch die Verabreichung von Ondansetron oder Metoclopramid gelindert werden. Eine mütterliche Sedierung sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Wenn die anfängliche Blockade nicht ausreichend ist, bestehen Bedenken hinsichtlich einer erneuten Spinalinjektion und der Möglichkeit einer versehentlich hohen Spinalanästhesie. Sehen Abbildung 5 für eine Reihe von Optionen, die in Situationen zur Verfügung stehen, in denen sich die Spinalanästhesie für einen chirurgischen Eingriff nicht als ausreichend erweist.

NYSORA-Tipps

  • Selbst bei einer für die Operation angemessenen Dermatomhöhe können Frauen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen, Beschwerden verspüren, insbesondere während der Exterieur des Uterus und der Traktion an den Baucheingeweiden.
  • Die perioperative Analgesie kann durch Zugabe von 20 µg Fentanyl oder 0.1 mg konservierungsmittelfreiem Morphin zur Lokalanästhesielösung verstärkt werden.

Lumbale Epiduralanästhesie

Die Epiduralanästhesie hat im Vergleich zur Spinalanästhesie einen langsameren Wirkungseintritt und einen größeren Arzneimittelbedarf, um eine angemessene sensorische Blockade herzustellen. Die Vorteile sind ein wahrgenommenes reduziertes Risiko von Kopfschmerzen nach Punktion und die Möglichkeit, das Lokalanästhetikum durch den Epiduralkatheter zu titrieren. Die korrekte Platzierung des Epiduralkatheters und die Vermeidung einer versehentlichen intrathekalen oder intravaskulären Injektion sind jedoch unerlässlich.

Die Aspiration des Epiduralkatheters nach Blut oder Liquor ist nicht 100 % zuverlässig, um eine Fehllage des Katheters zu erkennen. Aus diesem Grund wird häufig eine „Testdosis“ verwendet, um eine versehentliche intravaskuläre oder intrathekale Katheterplatzierung auszuschließen. Eine kleine Dosis eines Lokalanästhetikums, Lidocain 45 mg oder Bupivacain 5 mg, führt bei intrathekaler Injektion zu einer leicht identifizierbaren sensorischen und motorischen Blockade. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat jedoch gezeigt, dass Ropivacain 15 mg keine nützliche intrathekale Testdosis ist, da ein langsames Einsetzen einer motorischen Blockade die rechtzeitige Diagnose einer intrathekalen Injektion ausschließen kann. Die Zugabe von Epinephrin 15 mcg mit sorgfältiger kontinuierlicher Überwachung der Herzfrequenz und des Blutdrucks kann eine intravaskuläre Injektion mit einem vorübergehenden Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks ankündigen. Eine Epinephrin-Testdosis ist jedoch nicht zuverlässig, da falsch-positive Ergebnisse in Form von Tachykardie im Zusammenhang mit schmerzhaften Uteruskontraktionen auftreten. Darüber hinaus kann Epinephrin bei einigen Patienten möglicherweise die uteroplazentare Perfusion reduzieren. Die Elektrokardiographie und die Anwendung eines Peak-to-Peak-Herzfrequenzkriteriums können die Erkennung verbessern (10 Schläge über der maximalen Herzfrequenz vor der Epinephrin-Injektion). Die schnelle Injektion von 1 ml Luft bei gleichzeitiger präkordialer Doppler-Überwachung scheint ein zuverlässiger Indikator für die Platzierung eines intravaskulären Katheters zu sein. Am wichtigsten ist, dass ein negativer Test, obwohl er beruhigend ist, nicht die Notwendigkeit einer fraktionierten Verabreichung eines Lokalanästhetikums beseitigt.

NYSORA-Tipps

  • Das Absaugen von Blut oder Liquor aus dem Epiduralkatheter ist nicht absolut zuverlässig, um eine Fehllage des Katheters zu erkennen.
  • Häufig wird eine „Testdosis“ verwendet, um eine versehentliche Platzierung eines intravasalen oder intrathekalen Katheters auszuschließen.
  • Eine kleine Dosis eines Lokalanästhetikums, Lidocain 45 mg oder Bupivacain 5 mg, erzeugt bei intrathekaler Injektion eine leicht identifizierbare sensorische und motorische Blockade.
  • Die Zugabe von 15 µg Epinephrin unter sorgfältiger hämodynamischer Überwachung kann eine intravaskuläre Injektion signalisieren, wenn darauf ein vorübergehender Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks folgt.
  • Die Verwendung einer Epinephrin-Testdosis ist jedoch umstritten, da es bei Vorliegen von Uteruskontraktionen zu falsch positiven Ergebnissen kommt.

Wahlmöglichkeiten für Lokalanästhetika

Die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika sind 2-Chlor-Procain 3 %, Bupivacain 0.5 % und Lidocain 2 % mit Epinephrin 1:200,000. Eine ausreichende Anästhesie kann normalerweise mit 15–25 ml Lokalanästhetikum erreicht werden, das in geteilten Dosen verabreicht wird. Der Patient sollte wie bei einer Spinalanästhesie überwacht werden. Aufgrund seiner extrem hohen Metabolisierungsrate im mütterlichen und fötalen Plasma bietet 2-Chlorprocain eine schnell einsetzende, zuverlässige Blockade mit minimalem Risiko einer systemischen Toxizität. Es ist das Lokalanästhetikum der Wahl bei fetaler Azidose und wenn eine vorbestehende Epiduralblockade für einen dringenden Kaiserschnitt schnell verlängert werden soll. Neurologische Defizite nach massiver versehentlicher intrathekaler Verabreichung des Arzneimittels sind mit der Formulierung aufgetreten, die eine relativ hohe Konzentration an Natriumbisulfit bei einem niedrigen pH-Wert enthält.

In einer neuen Formulierung von 2-Chlorprocain (Nesacain-MPF) wurde Natriumbisulfit durch Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) ersetzt. Allerdings wurden schwere krampfartige Rückenschmerzen nach epiduraler Injektion großer Volumina von Nesacain-MPF bei chirurgischen Patientinnen, jedoch nicht bei Gebärenden, beschrieben. Dies wurde einer EDTA-induzierten Auswaschung von Calcium aus paravertebralen Muskeln zugeschrieben. Die neueste Formulierung von 2-Chlorprocain enthält keine Zusatzstoffe und ist in einem bernsteinfarbenen Fläschchen verpackt, um Oxidation zu verhindern.

Bupivacain 0.5 % bietet eine tiefe Anästhesie mit langsamerem Beginn bei Kaiserschnittgeburten, aber mit längerer Wirkungsdauer. Dem Medikament wurde große Aufmerksamkeit geschenkt, da berichtet wurde, dass eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion nicht nur zu Krämpfen, sondern auch zu einem fast gleichzeitigen Herzstillstand führen kann, wobei die Patienten häufig einer Wiederbelebung widerstehen. Die größere Kardiotoxizität von Bupivacain (und Etidocain) im Vergleich zu anderen Amid-Lokalanästhetika ist gut belegt. Lidocain hat einen Beginn und eine Dauer, die zwischen denen von 2-Chlorprocain und Bupivacain liegen. Die Notwendigkeit, Epinephrin in die Lokalanästhesielösung aufzunehmen, um eine adäquate lumbosakrale Anästhesie sicherzustellen, schränkt die Anwendung von Lidocain bei Frauen mit mütterlicher Hypertonie und uteroplazentarer Insuffizienz ein.

Eine anhaltende postoperative Schmerzlinderung kann durch die epidurale Verabreichung eines Opioids, wie z. B. Morphin 4 mg, oder die Verwendung von PCEA erreicht werden. Bei der Anwendung von Morphin kann es zu einer verzögerten Atemdepression kommen; Daher muss der Patient in der postoperativen Phase sorgfältig überwacht werden. Kürzlich wurde ein lipidverkapseltes Morphinpräparat (DepoDur) für die Analgesie nach Kaiserschnittgeburten zugelassen. Es kann nur epidural verwendet werden, kann bis zu 48 Stunden dauern, und der Patient muss auf verzögerte Atemdepression überwacht werden. Eine mögliche Einschränkung in der Geburtshilfe besteht darin, dass nach Verabreichung des Arzneimittels kein zusätzliches Lokalanästhetikum epidural für einen Zeitraum von bis zu einer Stunde injiziert werden kann, da das Lokalanästhetikum eine unkontrollierte Freisetzung von Morphin aus dem Lipid verursachen kann. Carvalhoet al. untersuchten die epidurale Verabreichung von 5, 10 und 15 mg Morphin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung zur Analgesie nach Kaiserschnitt und zeigten, dass die 10-mg- und 15-mg-Dosen bis zu 48 Stunden nach der Operation eine gute Analgesie lieferten. Es wurden keine signifikanten Nebenwirkungen beobachtet. Eine andere Studie zeigte niedrigere Schmerzwerte und einen geringeren Bedarf an zusätzlicher Analgesie bei Patienten, die Morphin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung erhielten, im Vergleich zu konservierungsmittelfreiem Morphin. Es wurden keine Unterschiede in den Werten für Übelkeit, Pruritus oder Sedierung beobachtet. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Bolusverabreichung von epiduralem Fentanyl (50–100 mcg) zu einer Aktivität sowohl an den spinalen als auch an den supraspinalen Wirkorten führt und die Qualität der Anästhesie verbessert.

ANÄSTHETISCHE KOMPLIKATIONEN

Müttersterblichkeit

Eine Studie über anästhesiebedingte Todesfälle in den Vereinigten Staaten zwischen 1979 und 1990 zeigte, dass die Sterblichkeitsrate bei Vollnarkose 16.7-mal höher war als bei Regionalanästhesie. Die meisten anästhesiebedingten Todesfälle waren die Folge eines Herzstillstands aufgrund von Hypoxämie, wenn Schwierigkeiten beim Sichern der Atemwege auftraten. Schwangerschaftsbedingte anatomische und physiologische Veränderungen, wie z. B. verringerte FRC, erhöhter Sauerstoffverbrauch und oropharyngeale Ödeme, können die Patientin während Apnoe- und Hypoventilationsperioden ernsthaften Risiken einer Untersättigung aussetzen.

Lungenaspiration

Das Risiko des Einatmens von Mageninhalt ist bei Schwangeren erhöht, insbesondere wenn Schwierigkeiten beim Herstellen eines Atemwegs auftreten oder Atemwegsreflexe abgeschwächt sind. Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos umfassen eine umfassende Untersuchung der Atemwege, die prophylaktische Verabreichung von nichtpartikulären Antazida und die bevorzugte Anwendung einer Regionalanästhesie. Wenn eine Aspiration auftritt, umfasst das Management eine sofortige Behandlung der Hypoxämie mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) und möglicherweise einer starren Bronchoskopie. Neuere Studien unterstützen nicht die Verabreichung von Kortikosteroiden oder eine Lungenspülung mit Kochsalzlösung und Bikarbonat zur Neutralisierung des Säuregehalts. Prophylaktische Antibiotika werden nicht empfohlen, da der Mageninhalt steril ist.

Unterdruck

Eine Regionalanästhesie kann mit Hypotonie einhergehen, die mit dem Grad und der Schnelligkeit der durch Lokalanästhetika induzierten Sympatholyse zusammenhängt. Daher kann bei Epiduralanästhesie eine größere hämodynamische Stabilität beobachtet werden, bei der eine allmähliche Titration des Lokalanästhetikums eine bessere Kontrolle des Blockierungsniveaus sowie eine angemessene Zeit für die Verabreichung von Vasopressoren in Erwartung einer Blutdrucksenkung ermöglicht.

Das Risiko einer Hypotonie ist bei gebärenden Frauen geringer als bei nicht gebärenden Frauen. Prähydrierung der Mutter mit 15 ml/kg Ringer-Laktatlösung vor Beginn der Regionalanästhesie und die Vermeidung einer aortokavalen Kompression können das Auftreten von Hypotonie verringern. Es wurde gezeigt, dass zur effektiven Prävention von Hypotonie die Erhöhung des Blutvolumens durch die Vorbelastung ausreichend sein muss, um zu einer signifikanten Erhöhung des Herzzeitvolumens zu führen. Dies war nur mit der Gabe von Hetastärke 0.5–1 L möglich. Dennoch gibt es Kontroversen bezüglich der Wirksamkeit der Volumenbelastung in der Hypotonieprävention. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit einer prophylaktischen Phenylephrin-Infusion in Kombination mit einer schnellen kristalloiden Co-Loading, die zum Zeitpunkt der intrathekalen Injektion verabreicht wurde, reduzierte die Inzidenz einer Spinalanästhesie-induzierten Hypotonie deutlich. Kommt es trotz Prähydrierung zu einer Hypotonie, sollten therapeutische Maßnahmen eine verstärkte Uterusverdrängung, eine rasche intravenöse Infusion von Flüssigkeiten, eine intravenöse Titration von Ephedrin (5–10 mg) und eine Sauerstoffgabe umfassen. Bei Vorliegen einer mütterlichen Tachykardie kann Ephedrin bei Frauen mit normaler uteroplazentarer Funktion durch Phenylephrin 25–50 mcg ersetzt werden. Kontinuierliche Wachsamkeit und ein aktives Management von Hypotonie können schwerwiegende Folgen sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen verhindern.

Hohe Spinalanästhesie

Hohe oder totale Spinalanästhesie ist eine seltene Komplikation der intrathekalen Injektion in der modernen Praxis. Es tritt bei einer übermäßigen kranialen Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum auf. Eine unbeabsichtigte intrathekale Verabreichung von Epiduralmedikamenten infolge einer Durapunktion oder einer Kathetermigration kann ebenfalls zu dieser Komplikation führen. Eine Verschiebung des Uterus nach links und eine fortgesetzte Verabreichung von Flüssigkeit und Vasopressoren können erforderlich sein, um eine hämodynamische Stabilität zu erreichen. Die umgekehrte Trendelenburg-Position verhindert nicht die kraniale Ausbreitung und kann aufgrund einer venösen Ansammlung im Zusammenhang mit der Sympathektomie zu einem kardiovaskulären Kollaps führen. Eine schnelle Kontrolle der Atemwege ist unerlässlich, und eine endotracheale Intubation kann erforderlich sein, um eine Sauerstoffversorgung ohne Aspiration sicherzustellen.

NYSORA-Tipps

  • Geburtshelferinnen klagen oft über Atembeschwerden während eines Kaiserschnitts unter neuraxialer Anästhesie.
  • Obwohl die häufigsten Gründe die Unfähigkeit sind, „Atmung“ zu spüren, wenn die abdominalen und thorakalen Segmente (einschließlich der Dehnungsrezeptoren) anästhesiert werden, muss der Arzt eine bevorstehende „hohe spinale“ Anästhesie durch wiederholte Untersuchungen ausschließen.
  • Die folgenden Manöver sind nützlich, um die Möglichkeit einer hohen neuroaxialen Anästhesie auszuschließen:
    – Die Fähigkeit des Patienten zu phonieren
    – Die Fähigkeit des Patienten, die Hand des Arztes zu drücken (zeigt an, dass die Blockierungsebene unter der Ebene des Plexus brachialis (C6–T1) liegt)

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika

Eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion oder Arzneimittelanhäufung nach wiederholter epiduraler Injektion kann zu hohen Serumspiegeln des Lokalanästhetikums führen. Auch nach parazervikalen und pudendalen Blockaden kann es zu einer raschen Resorption des Lokalanästhetikums aus stark vaskulären Injektionsstellen kommen. Reanimationsgeräte sollten immer verfügbar sein, wenn eine größere Nervenblockade vorgenommen wird. IV-Zugang, Atemwegsausrüstung, Notfallmedikamente und Absaugausrüstung sollten sofort zugänglich sein. Um eine systemische Toxizität von Lokalanästhetika zu vermeiden, sind die strikte Einhaltung der empfohlenen Dosierungen und die Vermeidung einer unbeabsichtigten intravasalen Injektion unerlässlich.

Trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen können lebensbedrohliche Krämpfe und seltener ein Kreislaufkollaps auftreten. Krampfanfälle wurden mit Thiopental 25–50 mg i.v. oder Diazepam 5–10 mg behandelt. In der derzeitigen klinischen Praxis werden eher Propofol 20–50 mg oder Midazolam 2–4 mg verwendet. Die Atemwege sollten untersucht und die Oxygenierung aufrechterhalten werden. Wenn ein kardiovaskulärer Kollaps auftritt, sollte der Advanced Cardiac Life Support (ACLS)-Algorithmus befolgt werden. In einem Fallbericht aus dem Jahr 2006 wurde eine Lipidemulsion zur Behandlung eines refraktären Herzstillstands infolge einer Bupivacain-Toxizität verwendet. Der Wirkungsmechanismus ist unklar, kann aber auf die größere Affinität von Bupivacain für das Lipid zurückzuführen sein oder darauf, dass das Lipid ein Substrat für ein Bupivacain-vergiftetes mitochondriales Energiesystem bereitstellt. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit dieser Behandlung zu bestimmen. Es scheint jedoch ratsam, dass die Behandlung einer mit Bupivacain vergifteten schwangeren Frau die Verabreichung einer Lipidemulsion zu einem frühen Zeitpunkt der Wiederbelebung einschließen sollte. Das derzeit empfohlene Protokoll für die Lipid-Rescue (siehe http://www.lipidrescue.org) beinhaltet eine 20 %ige Lipid-Emulsion: ein anfänglicher Bolus von 1.5 ml/kg, gefolgt von 0.25 ml/kg/min für 30–60 Minuten. Es wurde auch gezeigt, dass die frühe Verabreichung von Lipid das Fortschreiten des Herzstillstands verhindert, wenn Bupivacain intravaskulär injiziert wurde.

Wann immer ein mütterlicher Herzstillstand auftritt, sollte der Fötus unabhängig von der Ursache frühzeitig entbunden werden, normalerweise innerhalb von 5 Minuten, wenn Reanimationsversuche erfolglos sind, um die aortokavale Kompression zu lindern und die Wirksamkeit der Herzmassage sicherzustellen.

Postduralpunktionskopfschmerz

Schwangere Frauen haben ein höheres Risiko, einen postduralen Punktionskopfschmerz (PDPH) zu entwickeln, wenn eine versehentliche Durapunktion auftritt. In einer aktuellen Metaanalyse betrug das Risiko einer PDPH 52.1 % (95-%-Konfidenzintervall [KI], 51.4–52.8 %) nach einer versehentlichen Durapunktion mit einer Epiduralnadel. Der verringerte Epiduraldruck erhöht das Risiko eines Austritts von Liquor cerebrospinalis durch die Duralöffnung. Russellet al. berichteten, dass die Platzierung eines intrathekalen Katheters nach einer versehentlichen Durapunktion das Auftreten von Kopfschmerzen oder die Notwendigkeit eines Blutpflasters im Vergleich zur Wiederholung einer Epiduralpunktion nicht verringerte. Die Inzidenz von Kopfschmerzen war bei Verwendung einer 16-Gauge-Epiduralnadel höher als bei einer 18-Gauge-Epiduralnadel. Die Pathophysiologie und das Management von Kopfschmerzen nach Punktion werden ausführlicher diskutiert in Postduralpunktionskopfschmerz.

Neurologische Komplikationen

Neurologische Folgen einer zentralen neuraxialen Blockade wurden, obwohl selten, berichtet. Druck, der durch eine Nadel oder einen Katheter auf Spinalnervenwurzeln ausgeübt wird, erzeugt sofortige Schmerzen und erfordert eine Neupositionierung. Infektionen wie Epiduralabszesse und Meningitis sind sehr selten und können eine Manifestation einer systemischen Sepsis sein. In den letzten Jahren wurden mehrere Fälle von Epiduralabszessen nach Epiduralkatheterisierung bei geburtshilflichen Patienten berichtet.

Potenzielle Risikofaktoren, die aus diesen Fällen identifiziert wurden, sind Eintrittspunktinfektionen durch übliche Erreger (z. B. Staphylococcus aureus), mögliche systemische Infektionsquellen, schlechte aseptische Technik und verlängerte Katheterisierung. Auch epidurale Hämatome können auftreten, meist in Verbindung mit Gerinnungsstörungen. Epiduralhämatome können jedoch auch spontan auftreten, unabhängig von der Instrumentierung. Die Pathogenese kann auf einer geschwächten epiduralen Gefäßarchitektur beruhen. Eine Nervenwurzelreizung kann eine langwierige Genesung haben, die Wochen oder Monate dauert. Verletzungen peripherer Nerven infolge von Instrumentierung, Steinschnittlage oder Kompression durch den fetalen Kopf können auch ohne neuraxiale Technik auftreten.

REGIONALE ANÄSTHESIE BEI ​​KOMPLIZIERTER SCHWANGERSCHAFT

Schwangerschaft und Geburt gelten als hohes Risiko, wenn sie mit Bedingungen einhergehen, die für das Wohlergehen der Mutter oder des Fötus oder beider ungünstig sind. Mütterliche Probleme können mit der Schwangerschaft zusammenhängen; das heißt, Präeklampsie-Eklampsie, hypertensive Schwangerschaftsstörungen oder antepartale Blutungen, die aus Plazenta praevia oder Plazentaablösung resultieren. Diabetes Mellitus; Herz-, chronische Nieren- und neurologische Probleme; Sichelzellenanämie; Asthma; Fettleibigkeit; und Drogenmissbrauch haben nichts mit einer Schwangerschaft zu tun, sind aber oft davon betroffen. Frühgeburtlichkeit (Schwangerschaft von weniger als 37 Wochen), Postgeburtlichkeit (Schwangerschaft von 42 Wochen oder länger), intrauterine Wachstumsverzögerung und Mehrlingsschwangerschaft sind fetale Bedingungen, die mit einem Risiko verbunden sind. Während der Wehen und Entbindung können fetale Fehlstellungen (z. B. Steißlage, Querlage), Plazentalösung, Kompression der Nabelschnur (z. B. Prolaps, Nabelschnur), überstürzte Wehen oder intrauterine Infektionen (z. B. längerer Blasensprung) die Geburtshäufigkeit verstärken Risiko für die Mutter oder den Fötus. Im Allgemeinen basiert die anästhetische Behandlung von Hochrisikogeburten auf den gleichen mütterlichen und fötalen Erwägungen wie für die Behandlung von gesunden Müttern und Föten. Es gibt jedoch weniger Raum für Fehler, da viele dieser Funktionen vor der Einleitung der Anästhesie beeinträchtigt werden können.

Präeklampsie-EklampsiePathophysiologie und Anzeichen und Symptome

Bluthochdruckerkrankungen treten bei etwa 7 % aller Schwangerschaften auf und sind eine der Hauptursachen für die Müttersterblichkeit. Das neueste Diagnosekriterium für Präeklampsie wird als „eiweißartiger Blutdruckanstieg“ bezeichnet. Das Vorhandensein oder Fehlen von Ödemen wird nicht mehr als eines der erforderlichen Kriterien angesehen. Anstelle einer spezifischen Blutdruckerhöhung wird jetzt ein Blutdruck, der konstant 15 % über dem Ausgangswert liegt, als diagnostisch angesehen. Das zusätzliche Auftreten von Krämpfen ist diagnostisch für Eklampsie. Präeklampsie-Eklampsie ist eine Krankheit, die nur beim Menschen vorkommt und vorwiegend bei jungen Nulliparae-Frauen auftritt. Die Symptome treten in der Regel nach der XNUMX. Schwangerschaftswoche auf, gelegentlich früher mit einer Blasenmole. Die Entbindung des Säuglings und der Plazenta ist die einzig wirksame Behandlung; Infolgedessen ist Präeklampsie eine der Hauptursachen für iatrogene Frühgeburten in entwickelten Ländern.

Der Ursprung der Präeklampsie-Eklampsie ist unbekannt, aber alle Patienten zeigen eine Plazenta-Ischämie. Eine verminderte Durchblutung der Plazenta tritt in der frühen Schwangerschaft bei Frauen auf, die präeklamptisch werden sollen, und es kommt zu einem Versagen der normalen trophoblastischen Invasion. In einer normalen Schwangerschaft vergrößert sich der Durchmesser der Spiralarterien etwa um das Vierfache, um schlaffe Röhren zu bilden, die einen widerstandsarmen Weg zum intervillösen Raum bieten. Diese Angiogenese ist ein Ergebnis der Trophoblasteninvasion in die Dezidual- und Myometriumsegmente der Spiralarterien. Bei präeklamptischen Frauen wird das Myometrium jedoch nicht befallen. Dies führt zu einer oberflächlichen Plazentaimplantation, was zu einer verminderten Plazentadurchblutung und Ischämie im Zusammenhang mit steifen, muskulösen Spiralarterien führt. Plazentale Ischämie führt zu einer Freisetzung von Uterus-Renin, einem Anstieg der Angiotensin-Aktivität und einer weit verbreiteten arteriolaren Vasokonstriktion, die zu Bluthochdruck, Gewebehypoxie und Endothelschäden führt (Abbildung 7). Die Fixierung von Blutplättchen an Orten der Endothelschädigung führt zu Koagulopathien, gelegentlich zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung. Eine verstärkte Angiotenin-vermittelte Aldosteronsekretion führt zu einer erhöhten Natriumreabsorption und Ödemen. Proteinurie, ein Zeichen der Präeklampsie, wird auch auf eine Plazentaischämie zurückgeführt, die zu einer lokalen Gewebedegeneration und einer Freisetzung von Thromboplastin mit anschließender Ablagerung von Fibrin in verengten glomerulären Gefäßen führt. Dadurch kommt es zu einer erhöhten Durchlässigkeit für Albumin und andere Plasmaproteine. Darüber hinaus gibt es eine verringerte Produktion von Prostaglandin E, einem potenten Vasodilatator, der in den Trophoblasten sezerniert wird und normalerweise die hypertensiven Wirkungen des Rennin-Angiotensin-Systems ausgleicht.

ABBILDUNG 7. Pathophysiologie der Präeklampsie und Eklampsie.

Viele der mit Präeklampsie verbundenen Symptome, einschließlich plazentarer Ischämie, systemischer Vasokonstriktion und erhöhter Blutplättchenaggregation, können aus einem Ungleichgewicht zwischen der plazentaren Produktion von Prostacyclin und Thromboxan resultieren. Während einer normalen Schwangerschaft produziert die Plazenta gleiche Mengen von beiden, aber in einer präeklamptischen Schwangerschaft gibt es siebenmal mehr Thromboxan als Prostacyclin.

Nach der neuesten Theorie ist die Schädigung von Endothelzellen zentral für die Entwicklung von Präeklampsie. Diese Verletzung tritt als Folge einer verminderten Durchblutung der Plazenta auf, was zu einer Produktion und Freisetzung von Substanzen (möglicherweise Lipidperoxidasen) führt, die eine Schädigung der Endothelzellen verursachen. Eine abnormale Endothelzellfunktion trägt durch eine Freisetzung von Fibronektin, Endothelin und anderen Substanzen zu einem Anstieg des peripheren Widerstands und anderen bei Präeklampsie festgestellten Anomalien bei.

In Nagetiermodellen wurden zwei plazentare antiangiogene Proteine ​​identifiziert, die wahrscheinlich eine Rolle bei der Pathogenese der Präeklampsie spielen. Lösliche fms-ähnliche Tyrosinkinase-1 (sFlt-1) wird in der Plazenta präeklamptischer Frauen hochreguliert. Die erhöhten sFlt-1-Proteinspiegel antagonisieren und reduzieren den vaskulären endthelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und den Plazenta-Wachstumsfaktor (PlGF). Levine et al. zeigten, dass erhöhte sFlt-1-Spiegel und verringerte PlGF-Spiegel die nachfolgende Entwicklung von Präeklampsie vorhersagten. Ein weiteres antiangiogenes Protein, lösliches Endoglin (sEng), ist in Fällen des HELLP-Syndroms (das aus Hämolyse, erhöhten Leberenzymen und niedriger Thrombozytenzahl besteht) erhöht.

NYSORA-Tipps

Eine Präeklampsie wird als schwer eingestuft, wenn sie mit einem der folgenden Faktoren einhergeht:

  • Systolischer Blutdruck konstant mehr als 15 % über dem Ausgangswert
  • Diastolischer Blutdruck konstant mehr als 15 % über dem Ausgangswert
  • Proteinurie von 5 g/24 h
  • Oligurie von 400 ml/24 h
  • Zerebrovisuelle Störungen
  • Lungenödem oder Zyanose
  • Oberbauchschmerzen
  • Intrauterine Wachstumsverzögerung

Bei schwerer Präeklampsie-Eklampsie sind alle wichtigen Organsysteme aufgrund eines weit verbreiteten Vasospasmus betroffen. Die globale zerebrale Durchblutung ist nicht vermindert, aber eine fokale Minderdurchblutung kann nicht ausgeschlossen werden. Die postmortale Untersuchung hat eine hämorrhagische Nekrose in der Nähe von thrombosierten Präkapillaren ergeben, was auf eine starke Vasokonstriktion hindeutet. Ödeme und kleine Degenerationsherde wurden Hypoxie zugeschrieben. Petechiale Blutungen treten häufig nach Beginn von Krämpfen auf. Zu den Symptomen im Zusammenhang mit den oben genannten Veränderungen gehören Kopfschmerzen, Schwindel, kortikale Blindheit, Hyperreflexie und Krämpfe. Hirnblutungen und Ödeme sind die häufigsten Todesursachen bei Präeklampsie-Eklampsie, die zusammen etwa 50 % der Todesfälle ausmachen. Herzinsuffizienz kann in schweren Fällen als Folge von peripherer Vasokonstriktion und erhöhter Blutviskosität durch Hämokonzentration auftreten. Eine verminderte Blutversorgung der Leber kann zu einer periportalen Nekrose unterschiedlichen Ausmaßes und unterschiedlichen Schweregrades führen. Subkapsuläre Blutungen sind für die in schweren Fällen auftretenden epigastrischen Schmerzen verantwortlich. Der renale Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate nehmen ab, was zu einer verringerten Harnsäure-Clearance und in schweren Fällen zu einem Anstieg des Kreatinins führt.

Obwohl die Präeklampsie von einer übermäßigen Wasser- und Natriumretention begleitet wird, kann die Verschiebung von Flüssigkeit und Proteinen aus dem intravaskulären in das extravaskuläre Kompartiment zu Hypovolämie, Hypoproteinämie und Hämokonzentration führen, was durch Proteinurie weiter verschlimmert werden kann. Das Risiko einer uteroplazentaren Hypoperfusion und eines schlechten fetalen Outcomes korreliert mit dem Grad der mütterlichen Plasma- und Proteindepletion.

Das Anhaften von Blutplättchen an Stellen mit Endothelschäden kann zu einer Verbrauchskoagulopathie führen, die sich bei etwa 20 % der Patienten mit Präeklampsie entwickelt. Der häufigste Befund ist eine leichte Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl von 100,000–150,000/mm. Die Verlängerung der Prothrombin- und partiellen Thromboplastinzeiten weist auf einen Verbrauch von Prokoagulantien hin. Die Blutungszeit, die bei etwa 25 % der Patienten mit normaler Thrombozytenzahl verlängert ist, wird nicht mehr als zuverlässiger Gerinnungstest angesehen. Das HELLP-Syndrom ist eine besondere Form der schweren Präeklampsie, die durch Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozyten gekennzeichnet ist.

Die Ziele der Behandlung von Patienten mit Präeklampsie-Eklampsie sind die Vorbeugung oder Kontrolle von Krämpfen, die Verbesserung der Organperfusion, die Normalisierung des Blutdrucks und die Korrektur von Gerinnungsanomalien. Die Hauptstütze der Antikonvulsiva-Therapie in den Vereinigten Staaten ist Magnesiumsulfat. Seine Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Krampfanfällen ist gut belegt, sein Wirkungsmechanismus bleibt jedoch umstritten. Der Patient erhält üblicherweise eine Aufsättigungsdosis von 4 g in einer 20%igen Lösung, die über 5 Minuten verabreicht wird, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 1–2 g/h.

Die antihypertensive Therapie bei Präeklampsie wird eingesetzt, um das Risiko einer Hirnblutung bei der Mutter zu verringern und gleichzeitig die Gewebedurchblutung aufrechtzuerhalten oder sogar zu verbessern. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine antihypertensive Therapie das Fortschreiten der Erkrankung verzögert oder das perinatale Outcome verbessert. Die Plasmavolumenexpansion in Kombination mit Vasodilatation erfüllt diese Ziele. Hydralazin ist der am häufigsten verwendete Vasodilatator, da es den uteroplazentaren und renalen Blutfluss erhöht. Zu den Nebenwirkungen gehören jedoch Tachykardie, Herzklopfen, Kopfschmerzen und neonatale Thrombozytopenie. Nitroprussid wird während der Laryngoskopie und Intubation verwendet, um gefährliche Blutdruckerhöhungen zu verhindern. Trimethaphan, ein Ganglienblocker, ist nützlich bei hypertensiven Notfällen, wenn Hirnödeme und erhöhter Hirndruck ein Problem darstellen, da es keine Vasodilatation im Gehirn verursacht. Andere Mittel, die verwendet wurden, um den mütterlichen Blutdruck zu kontrollieren, umfassen α-Methyldopa, Nitroglyzerin und jetzt häufiger Labetalol.

Eine Verbrauchskoagulopathie kann die Infusion von frischem Vollblut, Thrombozytenkonzentraten, gefrorenem Frischplasma und Kryopräzipitat erfordern. Eine Entbindung ist in therapieresistenten Fällen oder bei kurz vor der Entbindung stehenden Schwangerschaften angezeigt. In schweren Fällen sollte die aggressive Behandlung mindestens 24–48 Stunden nach der Entbindung fortgesetzt werden.

Anästhesiemanagement

Es gibt nur sehr wenige Kontraindikationen für die Epiduralanästhesie während der Wehen und Geburt. Bei schweren Gerinnungsstörungen oder schwerem Plasmavolumenmangel spricht das Nutzen-Risiko-Verhältnis für andere Anästhesieformen. Bei Patientinnen mit Volumenmangel und Linksverschiebung des Uterus bewirkt die Epiduralanästhesie keine unannehmbare Blutdrucksenkung und führt zu einer signifikanten Verbesserung der Plazentadurchblutung. Bei der Anwendung von radioaktivem Xenon konnte gezeigt werden, dass der intervillöse Blutfluss nach Einleitung einer Epiduralanalgesie (75 ml Bupivacain 10 %) um ca. 0.25 % zunahm. Die gesamte mütterliche Körperclearance von Amid-Lokalanästhetika ist bei Präeklampsie verlängert, und die wiederholte Verabreichung dieser Arzneimittel kann zu höheren Blutkonzentrationen führen als bei normotensiven Patienten.

Für die Entbindung per Kaiserschnitt muss sich die sensorische Ebene der Regionalanästhesie auf T3–4 erstrecken, was eine adäquate Flüssigkeitstherapie und eine linke Uterusverlagerung noch wichtiger macht.

Die Epiduralanästhesie wurde der Spinalanästhesie bei präeklamptischen Frauen wegen ihres langsameren Wirkungseintritts und ihrer Kontrollierbarkeit vorgezogen. In der Vergangenheit war der rasche Beginn einer Sympathektomie im Zusammenhang mit einer Spinalanästhesie mit Hypotonie verbunden, insbesondere bei Patienten mit Volumenmangel. In zwei kürzlich durchgeführten Studien wurde jedoch festgestellt, dass die Inzidenz von Hypotonie, perioperativer Flüssigkeits- und Ephedrinverabreichung und neonatalen Zuständen bei präeklamptischen Frauen, die entweder eine Epidural- oder eine Spinalanästhesie für einen Kaiserschnitt erhielten, ähnlich war. Ayaet al. führten eine prospektive Kohortenstudie durch, die zeigte, dass das Risiko einer signifikanten Spinalanästhesie-induzierten Hypotonie bei präeklamptischen Frauen signifikant geringer war als bei schwangeren Frauen mit normotensivem Blutdruck. Bei Präeklampsie besteht eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Vasopressoren; Daher sind normalerweise niedrigere Dosen von Ephedrin und Phenylephrin erforderlich, um eine Hypotonie zu korrigieren.

Antepartale Blutung

Antepartale Blutungen treten am häufigsten in Verbindung mit Plazenta praevia (anormale Plazentaimplantation im unteren Uterussegment und teilweiser bis vollständiger Verschluss des inneren Muttermundes) und Abruptio placentae auf. Placenta praevia tritt bei 0.11 % aller Schwangerschaften auf, was zu einer Inzidenz von bis zu 0.9 % der mütterlichen und einer Inzidenz von 17–26 % der perinatalen Mortalität führt. Es kann mit einer abnormalen fötalen Präsentation wie Querlage oder Steißlage verbunden sein. Plazenta praevia sollte immer dann vermutet werden, wenn eine Patientin mit schmerzlosen, hellroten Vaginalblutungen vorstellig wird, normalerweise nach dem siebten Schwangerschaftsmonat. Die Diagnose wird durch Ultraschall bestätigt. Wenn der unterste Plazentarand nicht mehr als 2 cm vom inneren Muttermund entfernt ist, ist normalerweise eine abdominale Entbindung erforderlich. Wenn die Blutung nicht stark ist und der Fötus unreif ist, ist die geburtshilfliche Behandlung konservativ, um die Schwangerschaft zu verlängern. In schweren Fällen oder wenn der Fötus bei Beginn der Symptome reif ist, ist eine sofortige Entbindung angezeigt, normalerweise durch Kaiserschnitt. Eine Notfall-Hysterektomie kann wegen schwerer Blutungen, auch nach der Geburt der Plazenta, wegen Uterusatonie erforderlich sein. Bei Patientinnen, die sich einer früheren Uterusoperation unterzogen haben, insbesondere vor einem Kaiserschnitt, ist das Risiko schwerer Blutungen aufgrund einer höheren Inzidenz von Placenta acreta (Penetration des Myometriums durch Plazentazotten) sogar noch größer.

Abruptio placentae tritt bei 0.2–2.4 % der Schwangeren auf, meist in den letzten 10 Schwangerschaftswochen und in Verbindung mit hypertensiven Erkrankungen. Zu den Komplikationen gehören Uterus Couvelaire (der auftritt, wenn extravasiertes Blut zwischen den Fasern des Myometriums seziert), Nierenversagen, disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Nekrose des Hypophysenvorderlappens (dh Sheehan-Syndrom). Die Müttersterblichkeit ist hoch (1.8–11.0 %), und die perinatale Sterblichkeitsrate ist noch höher (über 50 %). Die Diagnose einer Plazentalösung basiert auf dem Vorhandensein von Uterusempfindlichkeit, Hypertonus und vaginalen Blutungen von dunklem, geronnenem Blut. Die Blutung kann verdeckt werden, wenn die Plazentaränder an der Uteruswand haften geblieben sind. Bei starkem Blutverlust können Veränderungen des mütterlichen Blutdrucks und der Pulsfrequenz auftreten, die auf eine Hypovolämie hinweisen. Die fetalen Bewegungen können während einer akuten Hypoxie zunehmen und bei einer allmählichen Hypoxie abnehmen. Fötale Bradykardie und Tod können die Folge sein.

Anästhesiemanagement

In der Regel ist die Einrichtung eines invasiven Monitorings (arterieller Zugang, zentralvenöser Katheter) und ein Blutvolumenersatz über einen 14- oder 16-Gauge-Katheter erforderlich. Bei Gerinnungsstörungen können Blutkomponenten und gefrorenes Frischplasma, Kryopräzipitat und Thrombozytenkonzentrate erforderlich sein. Die Wahl des Anästhetikums für eine Frau mit Plazentalösung hängt vom Zustand der Mutter und des Fötus ab und davon, wie dringend der Eingriff durchgeführt werden muss. Bei unkontrollierten Blutungen und Gerinnungsstörungen ist eine Vollnarkose indiziert.

Eine Epiduralanästhesie kann verwendet werden, insbesondere wenn während der Wehen zum Zeitpunkt des Abbruchs eine funktionierende Epiduralanästhesie vorhanden ist und keine hämodynamische Instabilität vorliegt. Vincentet al. beobachteten, dass die Epiduralanästhesie die mütterliche Hypotonie, den uterinen Blutfluss und den fötalen PaO2 und pH-Wert während unbehandelter Blutungen bei trächtigen Mutterschafen signifikant verschlechterte. Dies war jedoch eine unkorrigierte Hypotonie, die sich mit intravaskulärer Flüssigkeitsersatz-Hämodynamik sogar mit Epiduralanästhesie normalisierte.

Frühzeitige Lieferung

Vorzeitige Wehen und vorzeitige Geburt stellen eine erhebliche Herausforderung für den Anästhesisten dar, da sowohl die Mutter als auch das Kind gefährdet sein können. Die Definition der Frühgeburtlichkeit wurde geändert, um zwischen dem Frühgeborenen, der vor der 2. Schwangerschaftswoche geboren wurde, und dem für das Gestationsalter zu kleinen Säugling zu unterscheiden, der zwar termingerecht geboren wird, aber dessen Gewicht mehr als 8 Standardabweichungen darunter liegt der Mittelwert. Obwohl eine Frühgeburt bei 10–80 % aller Geburten auftritt, ist sie für etwa 24 % der frühen Todesfälle bei Neugeborenen verantwortlich. Schwere Komplikationen, wie Atemnotsyndrom, intrakranielle Blutungen, Hypoglykämie, Hypokalzämie und Hyperbilirubinämie, neigen dazu, sich bei Frühgeborenen zu entwickeln. Geburtshelfer versuchen häufig, vorzeitige Wehen zu hemmen, um Zeit für die fetale Lungenreife zu erhalten. Eine Verzögerung der Entbindung um sogar 48–2 Stunden kann von Vorteil sein, wenn der Mutter Glukokortikoide verabreicht werden, um die fetale Lungenreife zu verbessern. Zur Unterdrückung der Uterusaktivität (Tokolyse) wurden verschiedene Mittel verwendet, wie Ethanol, Magnesiumsulfat, Prostaglandin-Inhibitoren, β-Sympathomimetika und Calciumkanalblocker. β-adrenerge Medikamente wie Ritodrin und Terbutalin sind die am häufigsten verwendeten Tokolytika. Ihre vorherrschende Wirkung ist die Stimulation des βXNUMX-Rezeptors, was zu einer Myometriumhemmung, Vasodilatation und Bronchodilatation führt. Als Folge dieser Tokolytika wurden zahlreiche mütterliche Komplikationen, einschließlich Hypotonie, Hypokaliämie, Hyperglykämie, Myokardischämie, Lungenödem und Tod, berichtet.

Anästhesiemanagement

Komplikationen können aufgrund von Wechselwirkungen mit Anästhetika und -techniken auftreten. Bei Anwendung einer Regionalanästhesie erhöht die durch β-adrenerge Stimulation verursachte periphere Vasodilatation das Risiko einer hämodynamischen Instabilität bei vorbestehender Tachykardie, Hypotonie und Hypokaliämie. Es ist bekannt, dass Frühgeborene anfälliger für die Wirkungen von Arzneimitteln sind, die in der geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie verwendet werden, als Neugeborene. Es gibt jedoch nur wenige systemische Studien zur Bestimmung der mütterlichen und fötalen Pharmakokinetik und Dynamik von Arzneimitteln während der Schwangerschaft.

Es gibt mehrere postulierte Ursachen für eine erhöhte Arzneimittelempfindlichkeit bei Frühgeborenen: weniger verfügbares Protein für die Arzneimittelbindung; höhere Bilirubinspiegel, die mit dem Medikament um die Proteinbindung konkurrieren können; besserer Arzneimittelzugang zum Zentralnervensystem aufgrund einer schlecht entwickelten Blut-Hirn-Schranke; mehr Gesamtkörperwasser und niedrigerer Fettgehalt; und eine verminderte Fähigkeit, Arzneimittel zu metabolisieren und auszuscheiden. Die meisten in der Anästhesie verwendeten Arzneimittel weisen jedoch einen geringen bis mäßigen Bindungsgrad im fötalen Serum auf: etwa 50 % für Bupivacain, 25 % für Lidocain, 52 % für Meperidin und 75 % für Thiopental Bei einem Frühgeborenen sind Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen von Arzneimitteln auf das Neugeborene weit weniger wichtig als die Verhinderung von Asphyxie und Traumata für den Fötus. Bei einer vaginalen Entbindung ist eine gut durchgeführte Epiduralanästhesie vorteilhaft, da sie für eine gute perineale Entspannung sorgt. Vor der Einleitung eines Epiduralblocks sollte der Anästhesist sicherstellen, dass der Fötus weder hypoxisch noch azidotisch ist. Asphyxie führt zu einer Umverteilung des fetalen Herzzeitvolumens, wodurch die Sauerstoffzufuhr zu lebenswichtigen Organen wie Gehirn, Herz und Nebennieren erhöht wird. Unabhängig davon können diese Veränderungen beim Frühgeborenen mit Bupivacain oder Chloroprocain besser erhalten bleiben als mit Lidocain. Frühgeborene mit Beckenendlage werden in der Regel per Kaiserschnitt entbunden. Eine Regionalanästhesie kann erfolgreich eingesetzt werden, wobei bei Bedarf Nitroglyzerin zur Entspannung der Gebärmutter zur Verfügung steht.

NYSORA-Tipps

  • Bei der Geburt eines Frühgeborenen sind Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen von Arzneimitteln auf das Neugeborene weit weniger wichtig als die Vermeidung von Asphyxie und Traumata für den Fötus.
  • Vor der Einleitung eines Epiduralblocks sollte sichergestellt werden, dass der Fötus weder hypoxisch noch azidotisch ist.

Die regionale Analgesie während der Wehen und der vaginalen Entbindung ist zur bevorzugten Technik der Schmerzlinderung bei ausgewählten Hochrisikopatientinnen geworden, da sie eine Benommenheit der Mutter und eine Depression des Fötus verhindert und viele der potenziell nachteiligen physiologischen Wirkungen der Wehen, wie z. B. einen erhöhten Sauerstoffverbrauch, reduziert und hämodynamische Veränderungen. Bei Kaiserschnittentbindungen hat sich die Regionalanästhesie als sichere und wirksame Technik bei Risikogeburten herausgestellt, teilweise aufgrund der zusätzlichen Fähigkeit, eine verlängerte postoperative Analgesie bereitzustellen.

NONOBSTETRISCHE CHIRURGIE BEI ​​DER SCHWANGEREN FRAU

Etwa 1.6–2.2 % der Schwangeren werden aus geburtsfremden Gründen operiert. Abgesehen von Traumata sind die häufigsten Notfälle abdominale, intrakranielle Aneurysmen, Herzklappenerkrankungen und Phäochromozytome.

Wenn die Notwendigkeit einer Operation entsteht, beziehen sich anästhetische Überlegungen auf die Veränderungen des physiologischen Zustands der Mutter mit fortschreitender Schwangerschaft, die Teratogenität von Anästhetika, die indirekten Auswirkungen der Anästhesie auf den uteroplazentaren Blutfluss und die Möglichkeit eines Aborts oder einer Frühgeburt. Die Risiken müssen abgewogen werden, um das günstigste Ergebnis für Mutter und Kind zu erzielen. Fünf große Studien haben versucht, Operation und Anästhesie während der menschlichen Schwangerschaft mit dem fötalen Ergebnis in Beziehung zu setzen, das durch Anomalien, vorzeitige Wehen oder intrauterinen Tod bestimmt wird. Obwohl diese Studien die chirurgische und anästhetische Exposition nicht mit angeborenen Anomalien korrelierten, zeigten alle Studien eine erhöhte Inzidenz fötaler Todesfälle, insbesondere nach Operationen, die im ersten Trimenon durchgeführt wurden. Es war kein bestimmtes Anästhetikum oder eine Technik impliziert. Der Zustand, der eine Operation erforderlich machte, war der relevanteste Faktor, wobei die fötale Sterblichkeit am größten war nach Beckenoperationen oder Eingriffen, die für geburtshilfliche Indikationen durchgeführt wurden; das heißt, zervikale Inkompetenz.

Die Zytotoxizität von Anästhetika ist eng mit dem biologischen Abbau verbunden, der wiederum durch die Sauerstoffversorgung und den hepatischen Blutfluss beeinflusst wird. Daher können die mit der Anästhesie verbundenen Komplikationen – mütterliche Hypoxie, Hypotonie, Verabreichung von Vasopressoren, Hyperkarbie, Hypokarbie und Elektrolytstörungen – größere Faktoren bei der Teratogenese sein als die Verwendung der Mittel selbst.

Die experimentellen Beweise für die Exposition gegenüber bestimmten Arzneimitteln und Wirkstoffen werden kurz diskutiert, wobei zu verstehen ist, dass es schwierig ist, Labordaten auf die klinische Situation beim Menschen zu extrapolieren. Sehr viele Patienten müssen einem vermuteten Teratogen ausgesetzt werden, bevor dessen Sicherheit festgestellt werden kann. Zu den erschwerenden Faktoren gehören die Häufigkeit der mütterlichen Exposition gegenüber einer Vielzahl von Arzneimitteln; die Schwierigkeit, die Auswirkungen des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses und der chirurgischen Behandlung von denen des verabreichten Arzneimittels zu trennen; unterschiedliches Risiko je nach Schwangerschaftsstadium; und eher die Vielfalt als die Konsistenz von Anomalien, die in Verbindung mit einem Agenten auftreten. In Bezug auf Regionalanästhetika haben sich Lokalanästhetika bei Tieren oder Menschen nicht als teratogen erwiesen.

Aufgrund mehrerer Berichte, die eine spezifische Beziehung zwischen Diazepam und Mundspalten beschreiben, wurde bei Beruhigungsmitteln vor der Blockierung Vorsicht walten lassen; andere Studien haben dies jedoch nicht bestätigt. Eine prospektive Studie mit 854 Frauen, die während des ersten Trimesters Diazepam einnahmen, zeigte kein höheres Risiko für Gaumen- oder Lippenspalten. Derzeit ist Diazepam kein nachgewiesenes Teratogen.

In letzter Zeit gab es Bedenken hinsichtlich nachteiliger neurokognitiver Wirkungen bei Kindern, die während des fötalen Lebens Anästhetika ausgesetzt waren. Tatsächlich wiesen neugeborene Ratten, die einer In-utero-Vollnarkose ausgesetzt wurden, ein größeres Maß an neuroadaptiven Defiziten auf als eine Kontrollgruppe. In ähnlicher Weise wurde festgestellt, dass Säuglinge, die unter Vollnarkose für einen Kaiserschnitt geboren wurden, im Vergleich zur Regionalanästhesie eine leichte Beeinträchtigung der Wahrnehmung aufweisen. Die Schwierigkeit bei dieser Studie besteht darin, dass sie retrospektiver Natur war und die Möglichkeit einer Verzerrung der Patientenauswahl bestand. Beispielsweise ist die Verwendung einer Vollnarkose Notfallsituationen vorbehalten, wie z. B. einem nicht beruhigenden fetalen Status oder einer Plazentalösung, die unserer Meinung nach die Neurokognition stärker beeinträchtigen würde als die Anästhesie. Am besorgniserregendsten ist, dass vaginal geborene Säuglinge ähnliche Profile aufwiesen wie Kinder, die durch Kaiserschnitt mit Vollnarkose geboren wurden. Nichtsdestotrotz erscheint es ratsam, aufgrund der zuvor diskutierten mütterlichen und fötalen Erwägungen während der Schwangerschaft eine Vollnarkose zu vermeiden und regionale Techniken vorzuziehen. Es gibt nur wenige Daten, die die medizinische Entscheidungsfindung leiten, aber eine Änderung der Art der Operationstechnik (z. B. Umstellung von der laparoskopischen auf die offene Appendektomie) sollte erwogen werden, um die Anwendung der Regionalanästhesie zu erleichtern. Da mütterliche Schmerzen und Ängste zu einer verminderten Durchblutung des Uterus und einer Verschlechterung des Fötus führen können (ähnlich wie bei Infusionen von Epinephrin oder Norepinephrin), sollte eine frühzeitige Intervention zur Linderung postoperativer Schmerzen mit regionalen Techniken (d. h. periphere Nervenblockade oder epidurale Infusion) in Betracht gezogen werden.

NYSORA-Tipps

Lokalanästhetika haben sich bei Tieren oder Menschen nicht als teratogen erwiesen.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Schwangerschaft führt zu einer Reihe signifikanter physiologischer Veränderungen, die eine Anpassung der Anästhesie- und Analgesietechniken für eine sichere und effektive Behandlung der schwangeren Patientin erfordern. Es ist ratsam, die Operation, wenn möglich, bis nach der Geburt des Säuglings zu verschieben. Während des ersten Trimesters sollte nur eine Notoperation in Betracht gezogen werden. Regionale Techniken haben sich zur Schmerzlinderung während der Wehen und der vaginalen Entbindung am meisten durchgesetzt. Ebenso sind neuraxiale Techniken heute die am häufigsten verwendeten Techniken zur Verabreichung von Anästhetika für Kaiserschnittentbindungen. Fortschritte in der Regionalanästhesie und ihre weit verbreitete routinemäßige Anwendung haben zu einer deutlich verbesserten Müttersicherheit im Vergleich zur Allgemeinanästhesie geführt.

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