Kaudale Anästhesie - NYSORA | NYSORA

Kaudale Anästhesie

Kenneth D. Candido, Anthony R. Tharian und Alon P. Winnie

EINFÜHRUNG

Die Kaudalanästhesie wurde um die Jahrhundertwende von zwei französischen Ärzten, Fernand Cathelin und Jean-Anthanase Sicard, beschrieben. Die Technik war älter als der lumbale Zugang zu Epiduralnervenblockade um mehrere Jahre. Die Kaudalanästhesie gewann jedoch nicht unmittelbar nach ihrer Einführung an Popularität. Einer der Hauptgründe, warum die kaudale Anästhesie nicht angenommen wurde, sind die großen anatomischen Variationen der Sakralknochen und die daraus resultierende Misserfolgsrate, die mit Versuchen verbunden ist, den sakralen Hiatus zu lokalisieren. Die Misserfolgsrate von 5 % bis 10 % machte die kaudale Epiduralanästhesie unbeliebt, bis in den 1940er Jahren das Interesse wieder aufstieg, angeführt von Hingson und Kollegen, die sie einsetzten geburtshilfliche Anästhesie. Die kaudale Epiduralanästhesie hat viele Anwendungen, einschließlich der chirurgischen Anästhesie bei Kindern und Erwachsenen, sowie die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzzuständen. Bei Säuglingen und Kleinkindern vor der Pubertät sowie bei schlanken Erwachsenen können Erfolgsraten von 98–100 % erreicht werden. Die Technik der kaudalen Epiduralnervenblockade bei der Schmerzbehandlung wurde durch die Verwendung von fluoroskopischer Führung und Epidurographie, bei der hohe Erfolgsraten erzielt werden können, stark verbessert.

Leider sind klinische Indikationen und insbesondere therapeutische Interventionen zur Linderung chronischer Schmerzen bei Personen mit Failed-Back-Surgery-Syndrom häufig am häufigsten bei Patienten mit schwierigen kaudalen Orientierungspunkten. Es wurde vorgeschlagen, dass die traditionelle lumbale peridurale Nervenblockade nicht mit einem Ansatz versucht werden sollte, der eine Nadelplatzierung durch eine Wirbelsäulenoperationsnarbe erfordert, da die Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Dura reißt und die Möglichkeit einer Hämatombildung über der Cauda equina induziert wird, wenn Blut aus dem Eingriff auftritt eingeklemmt zwischen den Narben- und Bindegewebeschichten. Unter diesen Umständen wird empfohlen, anstelle des traditionellen Palpationsansatzes eine fluoroskopisch geführte kaudale Epiduralnervenblockade durchzuführen. Alternativ kann die Verwendung von Ultraschall geeignet sein, um den sakralen Hiatus zu identifizieren, und diese Technik wurde kürzlich beschrieben. Das zweite Wiederaufleben der Popularität der kaudalen Anästhesie verlief parallel zum zunehmenden Bedarf, sichere Alternativen zur konventionellen lumbalen epiduralen Nervenblockade bei ausgewählten Patientenpopulationen zu finden, wie z.

ANATOMISCHE ÜBERLEGUNGEN

Das Kreuzbein ist ein großer, dreieckig geformter Knochen, der durch die Verschmelzung der fünf Kreuzbeinwirbel gebildet wird. Es hat eine abgestumpfte, kaudale Spitze, die mit dem Steißbein artikuliert. Seine obere, breite Basis artikuliert mit dem fünften Lendenwirbel im lumbosakralen Winkel (vgl Abbildung 1A). Seine Rückenfläche ist konvex und hat einen erhöhten, unterbrochenen Mittelkamm mit vier (manchmal drei) Dornhöckern, die verschmolzene Sakralstacheln darstellen. Die hintere Oberfläche flankiert den Mittelkamm und wird von verschmolzenen Laminae gebildet. Seitlich des Mediankamms münden vier Paare dorsaler Foramina durch Foramina intervertebralis in den Sakralkanal, die jeweils den dorsalen Ast eines sacralen Spinalnerven übertragen (vgl Abbildung 1A). Unterhalb des vierten (oder dritten) Dornhöckers wird ein gewölbter sakraler Hiatus in der hinteren Wand des sakralen Kanals identifiziert, da sich das fünfte Paar Laminae nicht trifft und die dorsale Oberfläche des fünften sakralen Wirbelkörpers freilegt. Die kaudale Öffnung des Kanals ist der sakrale Hiatus (vgl Abbildungen 1B und 1C) überdeckt von der festen elastischen Membran, dem Ligamentum sacrococcygeale, das eine Verlängerung des Ligamentum flavum ist. Die fünften unteren Gelenkfortsätze ragen nach kaudal und flankieren den Sakralhiatus als Sakralhörner, die durch intercornuale Bänder mit dem Steißbein verbunden sind.

ABBILDUNG 1. A: Skelettpräparat des Kreuzbeins, von craniad nach caudad gesehen, das die vier Paare von dorsalen Foramina zeigt, die bilateral angeordnet sind. B: Skelettmodell, das den sakralen Hiatus und seine Beziehung zum Steißbein und zum Kreuzbein zeigt. Der fünfte untere Gelenkfortsatz projiziert nach kaudal und flankiert den sacralen Hiatus als sacrale Cornua. C: Skelettmodell, das den sakralen Hiatus mit der freigelegten dorsalen Oberfläche des fünften sakralen Wirbelkörpers zeigt. D: Skelettexemplar von unterhalb des sakralen Hiatus betrachtet

Der Sakralkanal hat eine dreieckige Form. Es ist eine Fortsetzung des lumbalen Spinalkanals. Jede Seitenwand weist vier Zwischenwirbelforaminen auf, durch die der Kanal an die Becken- und dorsalen Kreuzbeinforaminen angrenzt. Die hinteren sakralen Foramina sind kleiner als ihre vorderen Gegenstücke. Der Sakralkanal enthält die Cauda equina (einschließlich des Filum Terminale) und die Rückenmarkshäute. In der Nähe seiner mittleren Ebene (normalerweise das mittlere Drittel von S2, aber variierend von der Mitte von S1 bis zur Mitte von S3) hören die subarachnoidalen und subduralen Räume auf zu existieren, und die unteren sakralen Spinalwurzeln und das Filum terminale durchbohren die Arachnoidea und Dura Mater. Abweichungen im Ende des Duralsacks sowie pathologische Zustände wie sakrale Meningozele oder sakrale perineurale Zysten können jedoch die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Durapunktion erhöhen, wenn bei solchen Patienten mit abnormaler Anatomie eine kaudale Nervenblockade durchgeführt wird.

Der unterste Rand des Filum terminale tritt am Sakralhiatus aus und durchquert die dorsale Oberfläche des fünften Sakralwirbels und des Sacrococcygealgelenks, um das Steißbein zu erreichen. Die fünften sakralen Nervenwurzeln treten ebenfalls durch den Hiatus medial zu jedem der sakralen Cornua aus. Der Sakralkanal enthält den epiduralen Venenplexus, der im Allgemeinen bei S4 endet, aber weiter kaudal verlaufen kann. Die meisten dieser Gefäße konzentrieren sich auf den anterolateralen Teil des Kanals. Der Rest des Sakralkanals ist mit Fettgewebe gefüllt, das altersbedingt einer Abnahme seiner Dichte unterliegt. Diese Veränderung kann für den Übergang von der vorhersehbaren Ausbreitung von Lokalanästhetika, die für die kaudale Anästhesie bei Kindern verabreicht werden, zu der begrenzten und unvorhersehbaren segmentalen Ausbreitung verantwortlich sein, die bei Erwachsenen beobachtet wird.

Bei Individuen mit scheinbar ähnlichem Hintergrund, Rasse und Statur tritt eine beträchtliche Variabilität in der Anatomie des sakralen Hiatus auf. Mit zunehmendem Alter verdicken sich die darüber liegenden Bänder und die Hornhaut erheblich. Die Hiatusränder widersetzen sich oft der Erkennung durch geschickte Fingerspitzen. Die praktischen Probleme im Zusammenhang mit der kaudalen Anästhesie sind hauptsächlich auf große anatomische Variationen in Größe, Form und Ausrichtung des Kreuzbeins zurückzuführen. Trotter fasste die wichtigsten anatomischen Variationen des Kreuzbeins zusammen. Der sakrale Hiatus kann aufgrund von Anomalien im Fusionsmuster der Laminae der sakralen Bögen fast geschlossen, asymmetrisch offen oder weit offen sein. Sakrale Spina bifida wurde bei etwa 2 % der Männer und bei 0.3 % der Frauen festgestellt. Die anteroposteriore Tiefe des Sakralkanals kann von weniger als 2 mm bis mehr als 1 cm variieren. Personen mit Sakralkanälen mit anterior-posterioren (AP) Durchmessern von weniger als etwa 3 mm sind möglicherweise nicht in der Lage, etwas Größeres als eine 21-Gauge-Nadel aufzunehmen (5 % der Bevölkerung).

Außerdem variiert die laterale Breite des Sakralkanals erheblich. Da Tiefe und Breite variieren können, kann auch das Volumen des Kanals selbst variieren. Trotter stellte fest, dass die Sakralvolumina zwischen 12 und 65 ml schwankten, mit einem mittleren Volumen von 33 ml. Eine Studie mit Magnetresonanztomographie (MRT) bei 37 erwachsenen Patienten ergab, dass das Volumen (ohne Foramina und Duralsack) 14.4 ml betrug, mit einem Bereich von 9.5 bis 26.6 ml. Patienten mit geringerer Kapazität sind möglicherweise nicht in der Lage, die typischen Mengen an Lokalanästhetika aufzunehmen, die für eine Epiduralanästhesie über den kaudalen Weg verabreicht werden. In einer Leichenstudie mit 53 Exemplaren betrug der mittlere Abstand zwischen der Spitze des Duralsacks und der Oberkante des Sakralhiatus, wie durch die Sacrococcygealmembran angegeben, 45 mm mit einem Bereich von 16–75 mm. In der erwähnten MRT-Studie wurde ein mittlerer Abstand von 60.5 mm ermittelt, mit einem Bereich von 34–80 mm.

Die Sacrococcygealmembran konnte bei 10.8 % der Probanden im MRT nicht identifiziert werden. Eine anatomische Auswertung von 92 isolierten Sacra ergab, dass 42 % der Fälle sowohl einen Hiatus als auch Cornua aufwiesen; 4 % der Fälle zeigten einen fehlenden Hiatus. In dieser Studie wurde in 64 % der Fälle festgestellt, dass die Spitze des sakralen Hiatus auf der S4-Ebene austritt. Der Hiatus wurde in 3 % der Fälle geschlossen.

Die sakralen Foramina bieten anatomische Passagen, die die Ausbreitung von injizierten Lösungen wie Lokalanästhetika und Adjuvantien ermöglichen (vgl Abbildung 1A). Die hintere Sakralforamina wird im Wesentlichen durch die Musculus multifidus und sacrospinalis abgedichtet, aber die vordere Foramina wird nicht durch Muskeln und Bänder behindert, was einen leichten Austritt von Lösungen durch sie ermöglicht. Die sakrale Krümmung variiert erheblich. In einer Leichenstudie, bei der die Anatomie des kaudalen Epiduralraums untersucht wurde, waren die sakralen Cornua bei 14.3 % der Proben nicht bilateral und bei 24.5 % der Proben einseitig tastbar. Die Höhe der maximalen Krümmung des Kreuzbeins lag in 3 % der Fälle bei S69.4. Diese Variabilität ist bei Männern tendenziell stärker ausgeprägt als bei Frauen.

Die klinische Bedeutung dieses Befunds besteht darin, dass eine nicht gebogene Epiduralnadel bei Frauen eher leicht in den Kanal eindringt als bei Männern. Der Winkel zwischen der Achse des Lendenkanals und des Sakralkanals variiert zwischen 7° und 70° bei Personen mit ausgeprägter Lordose. Die klinische Implikation dieses Befundes besteht darin, dass der kraniale Fluss von kaudal injizierten Lösungen bei lordotischen Patienten mit übertriebenen lumbosakralen Winkeln stärker eingeschränkt sein kann als bei Patienten mit flacheren lumbosakralen Winkeln, bei denen die Achsen der lumbalen und sakralen Kanäle enger beieinander liegen.

NYSORA-Tipps

  • In der Anatomie des sakralen Hiatus tritt eine beträchtliche Variabilität auf.
  • Mit fortschreitendem Alter verdicken sich die darüber liegenden Bänder und die Cornua; Folglich wird die Identifizierung der sakralen Hiatusränder schwieriger.
  • Die Erfolgsrate der kaudalen Anästhesie hängt weitgehend von anatomischen Variationen in Größe, Form und Ausrichtung des Kreuzbeins ab.

Erfahren Sie mehr über Neuroaxiale Anatomie.

INDIKATIONEN FÜR CAUDALEN EPIDURALEN NERVENBLOCK

Die Indikationen für die kaudale Epiduralnervenblockade sind im Wesentlichen die gleichen wie für lumbale Epiduralnervenblockade, aber seine Verwendung kann bevorzugt werden, wenn die Ausbreitung von Anästhetika und Adjuvantien über den Sakralnerv gegenüber der Ausbreitung über den Lendennerv bevorzugt wird. Die unvorhersehbare kraniale Ausbreitung von Anästhetika, die in den kaudalen Kanal verabreicht werden, schränkt die Verwendung dieser Technik in Situationen ein, in denen es wichtig ist, eine neuraxiale Blockade des unteren Thorax und des oberen Abdomens bereitzustellen. Obwohl diese Modalität für den perioperativen Einsatz (abnehmende Rolle) und für die Behandlung chronischer Schmerzszenarien bei Erwachsenen (zunehmende Rolle) beschrieben wird, hat die Schwanznervenblockade ein breites Spektrum von Indikationen (Tabelle 1). Erfolgreiche Behandlung von Kopfschmerz nach Punktion B. durch Durchführen eines epiduralen Blutpflasters durch eine kaudal platzierte Nadel, wurde berichtet.

TABELLE 1. Indikationen für eine kaudale Epiduralnervenblockade.

 Chirurgisch, geburtshilflich, diagnostisch und prognostisch
1.Chirurgische Anästhesie
2.Geburtshilfe
3.Differenzialer neuraler Block zur Bewertung von Becken-, Blasen-, Damm-, Genital-, Rektal-, Anal- und Schmerzen in den unteren Extremitäten
4.Prognoseindikator vor der Zerstörung von Sakralnerven
 Akuter Schmerz
1.Akute Rückenschmerzen
2.Akute lumbale Radikulopathie
3.Linderung bei akuten Schmerznotfällen
4.postoperativen Schmerzen
5.Schmerzen im Becken und in den unteren Extremitäten infolge eines Traumas
6.Schmerzen bei akutem Herpes zoster
7.Akute Gefäßinsuffizienz der unteren Extremitäten
8.Hydradenitis suppurativa
 Chronischer gutartiger Schmerz
1.Lumbale Radikulopathie
2.Spinalstenose
3.Low-Back-Syndrom
4.Wirbelkörperkompressionsfrakturen
5.Diabetische Polyneuropathie
6.Postzosterschmerz
7.Reflex sympathische Dystrophie
8.Orchialgie
9.Proktalgie
10Beckenschmerzsyndrome
 Krebsschmerzen
1.Schmerzen infolge von malignen Erkrankungen des Beckens, des Damms, der Genitalien oder des Rektums
2.Knochenmetastasen im Becken
3.Chemotherapiebedingte periphere Neuropathie
 Besondere Situationen
1.Patienten mit vorangegangener Operation an der Lendenwirbelsäule
2.Patienten, die „antikoaguliert“ sind oder an einer Koagulopathie leiden
Quelle: Modifiziert mit Genehmigung von Waldman S: Pain Management, 2. Aufl. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

NYSORA-Tipps

  • Die Indikationen für die kaudale Epiduralnervenblockade sind im Wesentlichen die gleichen wie für die lumbale Epiduralnervenblockade.
  • Die kaudale Nervenblockade kann der lumbalen epiduralen Nervenblockade vorgezogen werden, wenn die Ausbreitung von Anästhetika und Adjuvantien über den sakralen Nerv gegenüber der lumbalen Nervenausbreitung bevorzugt wird.
  • Die Unvorhersagbarkeit der Sicherstellung einer konsistenten kranialen Ausbreitung von Anästhetika, die durch den kaudalen Kanal verabreicht werden, schränkt die Nützlichkeit dieser Technik ein, wenn es wesentlich ist, eine untere thorakale und obere abdominale neuraxiale Blockade bereitzustellen.

Andere, neuere Indikationen bei Erwachsenen verdienen Erwähnung und werden in diesem Kapitel weiter beschrieben, einschließlich der Durchführung der perkutanen epiduralen Neuroplastik; die Verwendung von kaudaler Analgesie nach einer Operation an der Lendenwirbelsäule; kaudale Analgesie nach orthopädischer Operation der unteren Extremität; Lokalanästhetische Hilfsstoffe für die postoperative Analgesie; und kaudale Nervenblockade zur Durchführung einer Neurolyse zur Behandlung hartnäckiger Krebsschmerzen.

DIE TECHNIK DER CAUDALEN EPIDURALEN NERVENBLOCKIERUNG

Die klassische Technik der kaudalen Epiduralnervenblockade beinhaltet Palpation, Identifikation und Punktion. Die Patienten werden wie bei jeder epiduralen Nervenblockade beurteilt, und die Indikationen und relativen und absoluten Kontraindikationen für ihre Leistung sind identisch. Es wird eine vollständige Palette nicht-invasiver Monitore angewendet und die grundlegenden Vitalfunktionen werden bewertet. Es muss entschieden werden, ob a kontinuierlich or Single-Shot-Technik wird angestellt. Für kontinuierliche Techniken wird eine Nadel vom Tuohy-Typ mit einer seitlich gerichteten Öffnung bevorzugt.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Infografik zu Techniken der kaudalen Anästhesie.

Patientenpositionierung

Bei Erwachsenen können im Vergleich zur Seitenlage bei Neugeborenen und Kindern mehrere Positionen verwendet werden. Die seitliche Position wird in der Pädiatrie häufig bevorzugt, da sie einen einfachen Zugang zu den Atemwegen ermöglicht, wenn vor der Durchführung der Nervenblockade eine Vollnarkose oder starke Sedierung verabreicht wurde. Bei pädiatrischen Patienten können Nervenblockaden bei vollständig anästhesiertem Patienten durchgeführt werden; dies wird für ältere Kinder und Erwachsene nicht empfohlen. Bei Erwachsenen wird die Bauchlage am häufigsten verwendet, aber die Seitenlage oder die Knie-Brust-Position (auch als „Knie-Ellbogen“-Position bekannt) kann verwendet werden. In der Bauchlage sollte der Behandlungstisch oder OP-Tisch gebeugt sein, oder es kann ein Kissen unter die Schambeinfuge und die Beckenkämme gelegt werden, um eine leichte Beugung der Hüften zu erreichen. Dieses Manöver erleichtert die Palpation des kaudalen Kanals. Die Beine werden getrennt, wobei die Fersen nach außen gedreht werden, um den oberen Teil der Analspalte zu glätten, während gleichzeitig die Gesäßmuskeln entspannt werden. Für die Platzierung der kaudalen Epiduralnervenblockade bei der Gebärenden werden am häufigsten die laterale (Sim-Position) und die Knie-Ellbogen-Position verwendet.

Anatomische Wahrzeichen

Ein trockener Mulltupfer wird in die Glutealspalte gelegt, um den Analbereich und die Genitalien vor Povidon-Jod oder anderen Desinfektionsmitteln (insbesondere Alkohol) zu schützen, die zur Desinfektion der Haut verwendet werden. Als nächstes werden anatomische Orientierungspunkte bewertet. Die Hautfalten des Gesäßes sind nützliche Anhaltspunkte für die Lokalisierung des darunter liegenden sakralen Hiatus. Alternativ kann ein Dreieck auf der Haut über dem Kreuzbein markiert werden, wobei die Spina iliaca posterior superior (PSISs) als Basis verwendet werden, wobei die Spitze nach unten (caudal) zeigt. Normalerweise sitzt dieser Apex über oder unmittelbar neben dem sakralen Hiatus. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass die Identifizierung des sakralen Hiatus mit dieser Methode ungenau sein kann, da das tatsächliche Dreieck, das aus dem sakralen Hiatus und den PSIS gebildet wird, nicht gleichwinklig ist. Sobald der Hiatus markiert ist, wird die Spitze des Zeigefingers auf die Spitze des Steißbeins in der interglutealen Spalte gelegt, während der Daumen derselben Hand die beiden sakralen Cornua palpiert, die 3–4 cm weiter rostral am oberen Ende des interglutealen liegen gespalten. Das Sakralhorn kann identifiziert werden, indem der palpierende Zeigefinger vorsichtig von einer Seite zur anderen bewegt wird (Abbildung 2). Der palpierende Daumen soll wie zwischen zwei Faustknöcheln in die Mulde zwischen den beiden Hörnern einsinken. Die sterile Hautvorbereitung und das Abdecken der gesamten Region werden in der üblichen Weise durchgeführt.

ABBILDUNG 2. Technik zum Abtasten der Mittellinie über dem Kreuzbeinhiatus. Die palpierenden Zeige- und Mittelfinger werden über den fünften sakralen Wirbelkörper gespreizt. Das Lig. sacrococcygeale liegt direkt unter dem palpierenden Finger.

Technik mit Fluoroskopie

Eine kleine 1.5-Zoll-Nadel wird dann verwendet, um die Haut über dem Kreuzbeinspalt mit 3-5 ml 1%-1.5% reinem Lidocain-HCl (Abbildung 3). Wenn eine Fluoroskopie verwendet wird, wird eine seitliche Ansicht erhalten, um die anatomischen Grenzen des Sakralkanals zu demonstrieren. Wir belassen die Lokalanästhesie-Infiltrationsnadel für diese Ansicht routinemäßig in situ, weil sie zeigt, ob der Zugang auf der richtigen Höhe für das anschließende Vorschieben der Epiduralnadel ist. Unter Fluoroskopie erscheint der kaudale Kanal als durchscheinende Schicht hinter den Sakralsegmenten. Der mediane Kreuzbeinkamm wird als undurchsichtige Linie hinter dem kaudalen Kanal dargestellt. Der sakrale Hiatus wird normalerweise als durchscheinende Öffnung an der Basis des kaudalen Kanals dargestellt. Das Steißbein kann gesehen werden, wie es mit der unteren Oberfläche des Kreuzbeins artikuliert (Abbildung 4).

ABBILDUNG 3. Technik der Hautinfiltration mit örtlicher Betäubung. Die Nadel wird zuerst über und dann in die Substanz des Lig. sacrococcygeale eingeführt.

ABBILDUNG 4. Laterales fluoroskopisches Bild, das die Grenzen des kaudalen Kanals zeigt.

Sobald das Gewebe über dem Hiatus anästhesiert ist, wird eine 17- oder 18-Gauge-Nadel vom Tuohy-Typ entweder in der Mittellinie oder über einen lateralen Zugang in den kaudalen Kanal eingeführt (Abbildung 5, Abbildung 6). Ein leichtes „Knacken“ kann wahrgenommen werden, wenn die vorrückende Nadel das Lig. sacrococcygeale durchsticht. Sobald die Nadel die ventrale Wand des Sakralkanals erreicht, wird sie langsam zurückgezogen und neu ausgerichtet, wobei sie weiter nach kranial geleitet wird (indem die Nabe heruntergedrückt und vorgeschoben wird), um weiter in den Kanal eingeführt zu werden.

ABBILDUNG 5. Eine 18-Gauge-Nadel vom Tuohy-Typ wird von der Haut durch das Lig. Wenn keine Fluoroskopie verfügbar ist, um die korrekte Nadelplatzierung zu überprüfen, wird normalerweise eine mit Luft oder Kochsalzlösung gefüllte Spritze an der Nadel befestigt und die Widerstandsverlusttechnik wird angewendet, um den Epiduralraum zu identifizieren.

ABBILDUNG 6. Laterales Fluoroskopiebild, das die 18-Gauge-Tuohy-Nadel zeigt, die korrekt im kaudalen Epiduralraum sitzt.

Wir verwenden die anteroposteriore Ansicht, sobald sich die Epiduralnadel sicher im Kanal befindet und der Epiduralkatheter nach kranial vorgeschoben ist (Abbildung 7, Abbildung 8). In dieser Projektion erscheinen die intermediären Kreuzbeinkämme als undurchsichtige vertikale Linien auf beiden Seiten der Mittellinie. Die sakralen Foramina werden als durchscheinende und nahezu kreisförmige Bereiche seitlich der intermediären sakralen Kämme visualisiert. Das Vorhandensein von Darmgas kann die Erkennung dieser Strukturen verdecken. Eine mit Luft oder Kochsalzlösung gefüllte Spritze, die eine kleine Luftblase enthält, wird dann an der Nadel befestigt, und die Widerstandsverlusttechnik wird verwendet, um den Eintritt in den Epiduralraum herzustellen.

 

ABBILDUNG 7. Ein Dauerkatheter mit eingesetztem Mandrin wird durch die in den Kanal eingeführte 18-Gauge-Tuohy-Nadel vorgeschoben.

ABBILDUNG 8. Anteroposteriore fluoroskopische Bildgebung, die die richtige Platzierung der Nadel darstellt.

NYSORA-Tipps

  • Die Nadelspitze sollte unterhalb des S2-Niveaus bleiben, um ein Reißen der Dura zu vermeiden.
  • Die Nadel sollte niemals zu tief in den Zwischenraum vorgeschoben werden.
  • Die Haut, die etwa 1 cm unterhalb der PSISs liegt, zeigt die S2-Ebene an (kaudalste Verlängerung der Dura mater).
  • Der Duralsack erstreckt sich bei Kindern tiefer als bei Erwachsenen, und Epiduralnadeln sollten vorsichtig nicht tiefer als auf S3- oder S4-Niveau vorgeschoben werden.

Zur Identifizierung der korrekten Nadelplatzierung im kaudalen Kanal wurde ein akustischer Test, auch „Whoosh“-Test genannt, beschrieben. Dieses charakteristische Geräusch wurde während der Auskultation der thorakolumbalen Region während der Injektion von 2–3 ml Luft in den kaudalen Epiduralraum festgestellt. Der von Orme und Berg beschriebene „Swoosh-Test“ ersetzt Luft als Injektat durch Kochsalzlösung oder ein Lokalanästhetikum.

Von den 108 Patienten mit erfolgreicher Nervenblockade in einer Studie hatten 98 einen positiven Test ohne falsch-positive Ergebnisse. Sobald die korrekte Platzierung der Nadel bestätigt ist, wird ein Katheter an der gewünschten Stelle (Tiefe) eingeführt und seine Position bei Bedarf fluoroskopisch bestätigt (Abbildung 9). Farbdopplersonographie wurde auch beschrieben, um das Einführen der Nadel in den Epiduralraum zu führen und jede intravaskuläre Injektion zu bestätigen.

ABBILDUNG 9. Anteroposteriores Fluoroskopiebild, das den Katheter darstellt, der in den L5-S1-Zwischenraum vorgeschoben wurde.

ULTRASCHALLGEFÜHRTE KAUDALE NERVENBLOCKIERUNG

Ultraschall hat eine zunehmende Rolle in der Regionalanästhesie und Schmerzbehandlung gespielt, Ultraschallführung kann verwendet werden, um den sakralen Hiatus zu identifizieren, wodurch der Nadeleintritt in den Hiatus erleichtert wird, sowie um die vorrückende Nadel im kaudalen Kanal sichtbar zu machen. Da Kaudalnervenblockaden in der pädiatrischen Population relativ einfach durchzuführen sind, ist Ultraschall gegenüber Landmarken-basierten Techniken möglicherweise nicht wesentlich vorteilhafter. Bei erwachsenen Patienten, bei denen die Anatomie des Kreuzbeinhiatus, des Schwanzkanals und des Duralsacks unterschiedlich ist, kann sich eine Ultraschallführung als hilfreich erweisen, um das Risiko von Komplikationen wie Gewebetrauma, Durapunktion, Toxizität von Lokalanästhetikaund vaskuläre Beeinträchtigung.

Technik

Beim Patienten in Bauchlage werden die sakralen Cornua durch Palpation mit der im Abschnitt über anatomische Orientierungspunkte beschriebenen Technik identifiziert. Es erfolgt eine sterile Hautpräparation und Abdeckung der gesamten Region. Eine niederfrequente krummlinige Sonde wird in der Querebene über die beiden sakralen Cornua gelegt (Abbildung 10). Die sakralen Cornua können als zwei symmetrische echoreiche Bögen mit einer echoarmen Schattierung unter beiden Linien visualisiert werden, die diese beiden Strukturen überbrückt. Durch diesen echoarmen Bereich verlaufen zwei echoreiche Linien, wobei die oberflächliche Linie das Lig. sacrococcygeale und die tiefere Linie die dorsale knöcherne Oberfläche des Kreuzbeins ist (Abbildung 11). Eine 22-Gauge-Nadel wird in den Raum zwischen den beiden Cornua eingeführt. Beim Eindringen der Nadelspitze in das Lig. sacrococcygeale ist ein deutliches „Plopp“ zu spüren.

ABBILDUNG 10. Eine krummlinige Niederfrequenz-Ultraschallsonde, die in einer sterilen Sondenhülle eingeschlossen ist, die Gel enthält, wird in der Querebene über den beiden sakralen Cornua platziert.

ABBILDUNG 11. Ultraschallbild entlang der kurzen Achse des kaudalen Kanals mit Darstellung der sakralen Cornua, des Lig. sacrococcygeale und des kaudalen Kanals.

An diesem Punkt wird die Ausrichtung der Sonde in die Sagittalebene geändert (Abbildung 12), und der kaudale Kanal wird als echoarmer Kanal identifiziert, der sich nach kaudal verjüngt und von dorsalen und ventralen echoreichen Bändern begrenzt wird. Das Dorsalband wird kranial durch den dorsalen knöchernen Anteil des Caudalkanals und kaudal durch das Lig. sacrococcygeale gebildet. Das ventrale Band wird durch die ventrale knöcherne Oberfläche des kaudalen Kanals gebildet (Abbildung 13).

ABBILDUNG 12. Die krummlinige Niederfrequenzsonde wird in der Sagittalebene entlang der Längsachse des kaudalen Kanals platziert.

 

ABBILDUNG 13. Ultraschallbild entlang der Längsachse des kaudalen Kanals, das die Längsachsenansicht des kaudalen Kanals darstellt.

NYSORA-Tipps

  • Bei pädiatrischen Patienten wurde elektrische Stimulation verwendet, um die korrekte Platzierung der Nadel im kaudalen Kanal sicherzustellen. Mit 2- bis 4-mA-Strömen wird eine Kontraktion des Analsphinkters (entsprechend einer Stimulation von S1–S10) angestrebt.
  • Wenn die Nadel korrekt eingeführt wurde, kann durch Hin- und Herbewegen der Nabe, während der Schaft an der Kreuzbeinmembran gehalten wird, die Spitze wie ein Drehpunkt frei im Sakralkanal schwingen.
  • Wenn nach der Aspiration Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) gewonnen wird, sollte die Nadel zurückgezogen und keine Injektion vorgenommen werden.
  • Wenn Blut aspiriert wird, sollte die Nadel herausgezogen und erneut eingeführt werden, bis an der Nabe kein Blut mehr sichtbar ist.
  • Wenn die Injektion von Luft (oder Kochsalzlösung) für die Widerstandsverlusttechnik zu einer Vorwölbung über dem Kreuzbein führt, liegt die Nadelspitze höchstwahrscheinlich dorsal des Kreuzbeins im subkutanen Gewebe.
  • Wenn die Nadelspitze subperiostal ist, trifft die Injektion auf erheblichen Widerstand, was zu erheblichen Beschwerden des Patienten führt. Die kortikale Schicht des Kreuzbeins ist häufig dünn, insbesondere bei Säuglingen und älteren Personen, und es kann leicht zu einer Penetration kommen, insbesondere wenn beim Vorschieben der Nadel Kraft ausgeübt wird. Das Gefühl, in die Spongiosa einzudringen, ist dem Durchdringen der Kreuzbeinmembran nicht unähnlich; es entsteht ein plötzlich überwundenes Widerstandsgefühl, die Nadel schiebt sich freier vor und die nachfolgende Injektion ist ungehindert.

Mehrere Komplikationen im Zusammenhang mit dem Technikverfahren wurden beschrieben. Injizierte Lösungen können schnell aus dem Knochenmark resorbiert werden, was zu toxischen Arzneimittelreaktionen führen kann. In dieser Situation werden während der Injektion typischerweise Schmerzen über dem kaudalen Teil des Kreuzbeins festgestellt. In diesem Fall sollte die Nadel etwas zurückgezogen und um ihre Achse gedreht werden, bis sie in einer etwas anderen Richtung wieder eingeführt werden kann.

Wenn die Injektion vor dem Kreuzbein erfolgt, ist es möglich, das Rektum zu perforieren, oder bei Gebärenden kann der Kopf des Babys verletzt werden. Dies schränkt die Verwendung einer kaudalen Nervenblockade bei gebärenden Frauen ein, sobald der präsentierende Teil in das Perineum abgestiegen ist. Es kann auch zu einer unbeabsichtigten Venenpunktion kommen, deren Inzidenz mit etwa 0.6 % angegeben wurde.

Die kaudale Nervenblockade kann mit einer Single-Shot- oder kontinuierlichen Kathetertechnik verwendet werden. Bei einer kontinuierlichen Nervenblockade kann der Katheter anterograd (konventionell) oder retrograd vorgeschoben werden. Eine kontinuierliche Blockade des N. caudalis kann retrograd durchgeführt werden, indem eine Nadel in den lumbalen Epiduralraum eingeführt wird, jedoch nach unten statt nach oben gerichtet ist. In einer Studie mit 10 Patienten wurden Epiduralkatheter durch Tuohy-Typ-18-Gauge-Epiduralnadeln retrograd aus dem L4-L5-Zwischenraum vorgeschoben. Diese Technik war mit einer Versagensrate von 20 % verbunden, wobei der Katheter in die paravertebralen oder retrorektalen Räume eindrang, obwohl der Zugang zum Epiduralraum problemlos möglich war. Unter Verwendung des herkömmlichen Ansatzes wird eine Tuohy-Nadel mit Huber-Spitze als Leitung verwendet, um den Epiduralkatheter in den Kanal einzuführen. Diese Nadel hat eine gebogene abgeschrägte Spitze, die verhindert, dass sie am sakralen Periost hängen bleibt oder hängen bleibt. Die Nadel wird mit der Schulter nach vorne und der Öffnung nach dorsal eingeführt. Alternativ kann eine standardmäßige 16- oder 17-Gauge-Katheter-über-Nadel-Anordnung (Angiokatheter) als Einführungsnadel für die nachfolgende Katheterplatzierung dienen. Der Katheter wird unter fluoroskopischer Führung vorgeschoben, insbesondere wenn er zur Behandlung chronischer Schmerzen beim Failed-Back-Surgery-Syndrom durchgeführt wird.

Die Katheter sollten vorsichtig vorgeschoben werden, da es Berichte über Durapunktionen mit schnellem oder aggressivem Vorschieben gibt. Eine laterale und anteroposteriore Durchleuchtungsansicht sollte angefertigt werden, um die Platzierung des Katheters im Epiduralraum zu demonstrieren (Figuren 14 und 9) und seinem Weg in kranialer oder kraniallateraler Richtung zu folgen. Wenn das gewünschte Niveau erreicht ist, können jodhaltige nichtionische Kontrastmittel injiziert werden, gefolgt von der Injektion von Lokalanästhetika, Kortikosteroiden oder Zusatzmitteln (Abbildung 15). Normalerweise wird der Katheter nicht höher als bis zur Höhe des L4-Wirbelkörpers vorgeschoben, obwohl er bei bestimmten Indikationen bis zur L1- oder L2-Höhe vorgeschoben werden könnte. Einige Autoren empfehlen, den Katheter nicht weiter als 8–12 cm nach kranial vorzuschieben.

ABBILDUNG 14. Laterales Durchleuchtungsbild mit Darstellung von röntgendichtem Kontrastmittel im kaudalen und unteren lumbalen Epiduralraum. Das Bild zeigt nach der Injektion von 2 ml Farbstoff eine beträchtliche Ausbreitung sowohl nach vorne als auch nach hinten.

ABBILDUNG 15. Anteroposteriores Fluoroskopiebild mit Darstellung von röntgendichtem Kontrastmittel im Epiduralraum

NYSORA-Tipps

  • Die Ausbreitung der in den kaudalen Epiduralraum injizierten Lokalanästhesielösungen bei Erwachsenen wird durch das injizierte Volumen, die Injektionsgeschwindigkeit und die Positionierung des Patienten beeinflusst.
  • Bei Kindern mit kaudaler Anästhesie besteht kein Zusammenhang zwischen Injektionsgeschwindigkeit und Ausbreitung des Lokalanästhetikums.

MERKMALE DER CAUDALEN EPIDURALEN NERVENBLOCKIERUNG BEI ERWACHSENEN

Die kaudale Epiduralnervenblockade führt zu einer sensorischen und motorischen Nervenblockade der Sakralwurzeln und einer begrenzten autonomen Nervenblockade. Der sakrale Beitrag des parasympathischen Nervensystems wird blockiert, was zu einem Verlust der viszeromotorischen Funktion der Blase und des Darms distal der Milzflexur des Dickdarms führt. Eine sympathische Nervenblockade tritt auf, obwohl sie im Vergleich zur lumbalen oder thorakalen epiduralen Nervenblockade begrenzt ist. Der sympathische Abfluss aus den präganglionären sympathischen Fasern des Rückenmarks endet jedoch auf L2-Ebene; Daher sollte eine kaudale Nervenblockade nicht routinemäßig zu einer peripheren Vasodilatation der unteren Extremitäten in dem Ausmaß führen, wie es bei einer lumbalen Epiduralblockade beobachtet wird. Die kaudale epidurale Lokalanästhesie-Nervenblockade bei Erwachsenen kann für Operationen am Unterbauch, Damm oder an den unteren Extremitäten gewählt werden. Die Mischungen und Dosierungen der Lokalanästhetika sind ähnlich wie bei der lumbalen Epiduralnervenblockade (Tabelle 2). Eine kürzlich durchgeführte Studie, die den Einfluss des Geschlechts auf die minimalen Lokalanästhesiekonzentrationen (MLACs) von Ropivacain für die kaudale Anästhesie bei Patienten untersuchte, die sich einer anorektalen Operation unterziehen, ergab, dass die MLAC für die kaudale Anästhesie bei weiblichen Patienten um 31 % höher ist als bei männlichen Patienten.

TABELLE 2. Lokalanästhetika, die üblicherweise zur kaudalen Anästhesie bei Erwachsenen verwendet werden

MaklerinKonzentrationDosis (mg)Sensorischer Beginn
(4-Segment-Spread)
Dauer
(2-Segment-Regression)
Lidocain1.5% -2%300-60010 – 20 min90 – 150 min
Chloroprocain2% -3%400-9008 – 15 min45 – 80 min
Mepivacain2%400-60010 – 20 min90 – 240 min
Ropivacain0.75% -1%150-30015 – 25 min120 – 210 min
Bupivacain/Levobupivacain0.5% -0.75%100-22510 – 25 min180 – 270 min
Alle Lösungen mit Epinephrin 1:200,000, außer Ropivacain.

Verbreitung von Lokalanästhesielösungen

Die große Kapazität des Sakralkanals nimmt entsprechend große Lösungsvolumina auf; Durch die breite Foramina sacralis anterior können erhebliche Volumina verloren gehen. Daher sind die kaudalen Dosisanforderungen von Lokalanästhetika zum Erreichen der gleichen segmentalen Ausbreitung signifikant größer als die entsprechenden lumbalen Dosen. Etwa die doppelte Dosis des lumbalen epiduralen Lokalanästhetikums ist für eine kaudale Blockade erforderlich, um ein ähnliches Maß an Analgesie und Anästhesie zu erreichen, und Lösungen, die in den kaudalen Raum injiziert werden, brauchen länger, um sich auszubreiten (Tabelle 2). Bromage stellte fest, dass das Alter bei Erwachsenen nicht mit der kaudalen segmentalen Ausbreitung korreliert und dass das obere Analgesieniveau, das sich aus 20-ml-Dosen der Lokalanästhesielösung ergibt, zwischen S2 und T8 stark variiert. Diese Unvorhersagbarkeit schränkt die Nützlichkeit der Anwendung einer kaudalen Anästhesie bei chirurgischen Eingriffen ein, die kraniale Analgesieniveaus oberhalb des Beckenniveaus oder des Nabels erfordern. Eine neuere Studie bestätigte die Ergebnisse von Bromage. Bei 172 Frauen, die sich einer kleineren gynäkologischen Operation unter kaudaler Anästhesie mit 20 ml 1.5 %igem Lidocain unterzogen, lag der höchste erreichte sensorische Dermatomspiegel unter T10.

NYSORA-Tipps

  • Der Sakralkanal enthält die Cauda equina (einschließlich des Filum terminale), die Rückenmarkshäute, das Fettgewebe und den sakralen Venenplexus.
  • Das Volumen des Sakralkanals beträgt durchschnittlich 14.4 ml.
  • Die Indikationen für die kaudale Epiduralnervenblockade sind die gleichen wie für die lumbale Epiduralnervenblockade.
  • Die perkutane epidurale Neuroplastik ist eine Technik zur Verabreichung von Lokalanästhetika, Kortikosteroiden, Hyaluronidase und hypertoner Kochsalzlösung durch einen kaudalen Katheter zum Zweck der Auflösung epiduraler Adhäsionen.
  • Erwachsene Patienten werden für die Nervenblockade typischerweise in Bauchlage gelagert, während bei Kindern die Seitenlage bevorzugt wird.
  • Die kaudale Blockade wird in der Pädiatrie hauptsächlich zur perioperativen Schmerzkontrolle eingesetzt, während sie bei Erwachsenen hauptsächlich zur Behandlung chronischer Schmerzen dient.
  • Bei Erwachsenen ist etwa die doppelte Dosis des Lokalanästhetikums erforderlich, um die gleiche segmentale Ausbreitung mit einer kaudalen Nervenblockade zu erreichen, verglichen mit der Dosis, die bei einer lumbalen epiduralen Nervenblockade verwendet wird.

Indikationen für die kaudale Epiduralanalgesie bei Erwachsenen

Eine kaudale Epiduralnervenblockade ist immer dann indiziert, wenn das Operationsgebiet die sakralen und unteren lumbalen Nervenwurzeln betrifft. Die Technik eignet sich für Analoperationen (Hämorrhoidektomie und Analdilatation), gynäkologische Eingriffe, Operationen am Penis oder Hodensack und Operationen an den unteren Gliedmaßen. Unter Verwendung einer Kathetertechnik ist es möglich, die kaudale Epiduralnervenblockade für einen Kaiserschnitt, eine vaginale Hysterektomie und eine Leistenhernienoperation zu verwenden.

Eine kaudale Epiduralnervenblockade wird seltener als die lumbale oder thorakale Epiduralnervenblockade zur perioperativen Analgesie bei Erwachsenen eingesetzt. Das Becken vergrößert sich in der Pubertät deutlich, während das Epiduralfett in der lumbosakralen Region eine Verdichtung und einen erhöhten Fasergehalt erfährt. Dies behindert die kraniale Ausbreitung von Lösungen, insbesondere im Vergleich zur Ausbreitung bei Kindern.

Als Alternative zur kaudalen Epiduralnervenblockade bei Erwachsenen könnte man einen medianen Zugang zur transsakralen Epiduralnervenblockade in Betracht ziehen. In der ursprünglichen Beschreibung dieser Technik waren 87 % der Nervenblockaden bei der transurethralen Resektion von Blasentumoren erfolgreich, gegenüber 100 % Erfolg bei sakralen Eingriffen. Anästhesieniveau, Nebenwirkungen und Hämodynamik waren bei den beiden im ursprünglichen Bericht untersuchten Gruppen ähnlich.

KAUDALE NERVENBLOCKIERUNG FÜR DIE ARBEITSANALGESIE

Der Sakralkanal ist an der allgemeinen Anschwellung von extraduralen Venen beteiligt, die in der späten Schwangerschaft oder bei jedem klinischen Zustand auftritt, bei dem die untere Hohlvene (IVC) teilweise obstruiert ist. Da das effektive Volumen des kaudalen Kanals während der letzten Schwangerschaftshälfte deutlich abnimmt, sollte die kaudale Dosis bei Frauen am Termin entsprechend reduziert werden. Die segmentale Ausbreitung von Lokalanästhetika kann bei Schwangeren am Termin erheblich zunehmen, was eine Verringerung der erforderlichen Dosis um 28 % bis 33 % in dieser Patientenpopulation erforderlich macht. Die Wahl eines kontinuierlichen Katheters oder einer Single-Shot-Technik während aktiver Wehen ist durch die relative Unsterilität am sakralen Hiatus begrenzt, der durch Kot und Mekonium kontaminiert sein kann.

Seltene Fälle von Horner-Syndrom wurden berichtet, wenn große Dosen von Lokalanästhetika während der Verabreichung von Wehenschmerzmitteln kaudal injiziert wurden. Dies tritt am wahrscheinlichsten auf, wenn die Injektion in Rückenlage der Patientin erfolgt (Anschwellung des epiduralen Venenplexus und IVC-Kompression sind maximal).

Die sogenannte duale Technik (lumbal und kaudal) der Epiduralnervenblockade zur Wehentätigkeit ist nicht mehr weit verbreitet. Da der Schmerz der Uteruskontraktionen durch Fasern des sympathischen Nervensystems vermittelt wird, die von den Wirbelsäulensegmenten T10 bis L2 ausgehen, reicht ein lumbaler Epiduralkatheter sowohl für das Stadium I als auch für das Stadium II der Geburt aus, wobei Dosisanpassungen in Abhängigkeit von den genauen Umständen und Anforderungen vorgenommen werden (siehe Geburtshilfe Regionalanästhesie).

INDIKATIONEN FÜR DIE kaudale epidurale Analgesie bei Kindern

Eigenschaften des Blocks

Der Hiatus sacralis ist bei Säuglingen und Kindern normalerweise leicht zu ertasten, was diese Technik viel einfacher und vorhersagbarer macht. Folglich ist in vielen Einrichtungen mit einer großen Anzahl von pädiatrischen Patienten die kaudale Epiduralnervenblockade ein integraler Bestandteil der intra- und postoperativen Behandlung Schmerzbehandlung für Kinder sich einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen sowohl unterhalb als auch oberhalb des Zwerchfells unterziehen. Die Technik ist leicht erlernbar; Eine Studie zeigte eine Erfolgsquote von 80 % bei niedergelassenen Auszubildenden nach Abschluss von 32 Verfahren, die ohne fluoroskopische Anleitung durchgeführt wurden. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann eine 21-Gauge-Nadel mit kurzem Schliff und 1 Zoll für Einzelinjektionstechniken verwendet werden. Bei kontinuierlichen Nervenblockaden kann ein Standard-Epiduralkatheter durch einen 18-Gauge-Angiokatheter oder durch eine dünnwandige 18-Gauge-Epiduralnadel vorgeschoben werden. Es wurde festgestellt, dass der Sakralkanal im Alter von 4 oder 5 Jahren normalerweise groß genug ist, um eine solche Nadel zum Durchführen eines Katheters aufzunehmen. Das Elektrokardiogramm wurde verwendet, um die richtige Platzierung der Thoraxkatheterspitze zu überprüfen (epidurale Elektrokardiographie).

Verbreitung von Lokalanästhesielösungen

Die segmentale Ausbreitung der Analgesie nach kaudaler Verabreichung ist bei Kindern bis etwa 12 Jahren besser vorhersagbar. Einige Studien deuten darauf hin, dass die kraniale Ausbreitung von kaudalen Lösungen bei Kindern nicht durch die gleichen anatomischen Einschränkungen behindert wird, die sich ab der Pubertät entwickeln. Vor der Pubertät sind anatomische Barrieren am lumbosakralen Übergang noch nicht ausgeprägt ausgebildet und kaudale Lösungen können ungehindert nach oben in die höheren Vertiefungen des Spinalkanals fließen. Infolgedessen ist die rostrale Ausbreitung der kaudalen Anästhesie bei Kindern umfangreicher und besser vorhersagbar als bei Erwachsenen.

Indikationen bei Kindern

Bei Kindern wird die Schwanznervenblockade in der Regel mit einer leichten Vollnarkose mit Spontanatmung kombiniert. Bei Operationen im Unterbauch und im Urogenitaltrakt bei Kindern wurde gezeigt, dass die Blockade des Nervus caudalis mit 0.25 % Bupivacain (2 mg/kg) die metabolischen und endokrinen Reaktionen auf Stress senkt, gemessen anhand der Glukosekonzentrationen; mittlerer Prolaktinspiegel; Insulin; und Cortisolkonzentrationen im Vergleich zur Vollnarkose allein. Die thorakale Platzierung von Kathetern ist bei Neugeborenen und Kleinkindern möglich. Eine Röntgenstudie mit 115 Säuglingen ergab jedoch, dass sich 10 kaudal platzierte Katheter in der oberen Brust- oder unteren Halsregion befanden, obwohl ihre vorgesehene Stelle in den unteren Brustsegmenten lag.

Die drei Gruppen von Indikationen für die kaudale Epiduralnervenblockade bei Kindern sind die folgenden:

  1. Patienten, die eine Sakralnervenblockade benötigen (Beschneidung, Analchirurgie)
  2. Patienten, die eine Blockade des unteren Brustnervs (Leistenherniorrhaphie) benötigen
  3. Patienten, die eine Analgesie der oberen Thoraxdermatome benötigen (Thoraxchirurgie)

Pharmakologische Überlegungen zur kaudalen Epiduralanästhesie bei Kindern

Es wurde festgestellt, dass eine Blockade des Nervus caudalis mit Bupivacain (4 mg/kg) und Morphin (150 μg/kg) den Fentanylbedarf während Herzoperationen senkt und die Extubationszeiten in einer Gruppe von 30 pädiatrischen Patienten verkürzt, die randomisiert einer Vollnarkose allein oder einer Kombination aus Vollnarkose unterzogen wurden oder Schwanznervenblockade.

Die erforderliche Dosis des Anästhetikums beträgt etwa 0.1 ml/Segment pro Jahr für 1 % Lidocain oder 0.25 % Bupivacain.1 Die Dosis kann auch basierend auf dem Körpergewicht berechnet werden. Die Beziehung zwischen Alter und Dosisbedarf ist streng linear, mit einem hohen Korrelationsgrad bis zum Alter von 12 Jahren. Eine kürzlich durchgeführte Studie unter Verwendung von Fluoroskopie mit 0.2 % Ropivacain, das einen röntgendichten Farbstoff in einem Verhältnis von 1:4 enthielt, zeigte, dass die gewichtsbasierten Dosen für kaudal verabreichtes 0.2 % Bupivacain auch auf 0.2 % Ropivacain anwendbar waren. Die Bupivacain-Plasmakonzentrationen bei Kindern, die eine Schwanznervenblockade mit 0.2 % des Lokalanästhetikums (2 mg/kg) erhielten, waren geringer als bei äquivalenten Dosen, die über eine ilioinguinale-iliohypogastrische Blockade zur Schmerzkontrolle nach Herniotomie oder Orchitopexie verabreicht wurden. Darüber hinaus waren die Zeiten bis zu maximalen Plasmakonzentrationen in der Gruppe mit peripherer Nervenblockade schneller, was darauf hindeutet, dass die kaudale Nervenblockade eine sichere Alternative zu lokalen Infiltrationstechniken in der Leistenchirurgie ist.

In einer Studie mit Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren, die sich einer Orchidopexie unterzogen, zeigte sich, dass eine Schwanznervenblockade mit größeren Mengen verdünntem Bupivacain (0.2 %) wirksamer war als eine kleinere Menge der Standardkonzentration (0.25 %) zur Blockierung des N peritoneale Reaktion auf Samenstrangzug, ohne Änderung der Qualität der postoperativen Analgesie. In dieser Studie war die Bupivacain-Gesamtdosis in beiden Gruppen identisch (20 mg). Ropivacain 0.5 % führte bei Kindern im Alter von 1.5–7 Jahren im Vergleich zu 0.25 % Ropivacain oder 0.25 % Bupivacain zu einer signifikant längeren Dauer der Analgesie nach Leistenbruch. Alle Kinder erhielten 0.75 ml/kg des Lokalanästhetikums. Allerdings waren die Zeiten bis zur ersten Miktion und bis zum Aufstehen in der Gruppe, die 0.5 % Ropivacain erhielt, signifikant verzögert, und es gab einen Fall von motorischer Nervenblockade der unteren Extremitäten.

Eine weitere Studie verglich hochvolumiges/niedrig konzentriertes (1.5 ml/kg 0.15 %ige Lösung) und niedrigvolumiges/hochkonzentriertes Ropivacain (1.0 ml/kg 0.225 %ige Lösung) zur kaudalen Analgesie bei Kindern im Alter von 1–5 Jahren sich einer Orchiopexie unterziehen. Diese Studie zeigte, dass ein größeres Volumen an verdünntem Ropivacain eine bessere Qualität und längere Dauer der Analgesie nach der Entlassung lieferte als ein kleineres Volumen an stärker konzentriertem Ropivacain.

Ropivacain wurde in einer doppelblinden, randomisierten Studie mit 26 Kindern auch zur Blockade des Nervus caudalis zur Reparatur von Hypospadie eingesetzt. Es wurde festgestellt, dass die minimale wirksame Lokalanästhetikumkonzentration von Ropivacain 0.11 % beträgt, um eine wirksame kaudale Analgesie bei Kindern unter Vollnarkose mit einer minimalen alveolären Konzentration von 0.5 von Enfluran bereitzustellen.

Die Plasmakonzentrationen von Ropivacain nach einer Schwanznervenblockade bei 20 Kindern im Alter von 1 bis 8 Jahren zeigten bei Anwendung von 2 mg/ml, 1 ml/kg freie Fraktionen von 5 %, eine Clearance von 7.4 ml/kg/min und eine terminale Halbwertszeit von 3.2 Stunden, weit unter denen, die mit toxischen Symptomen bei Erwachsenen verbunden sind. Eine andere Studie, die die minimale lokale analgetische Konzentration von Ropivacain für die intraoperative kaudale Analgesie bei Kindern im Vorschul- und Schulalter untersuchte, die sich einer Hypospadie-Reparatur unterzogen, ergab, dass für Kinder im Schulalter eine höhere Konzentration von Ropivacain erforderlich war als für Kinder im Vorschulalter, um in Kombination eine intraoperative kaudale Analgesie zu erzielen mit Vollnarkose. Von den drei häufig verwendeten Lokalanästhetika für die Kaudalanästhesie mit einem Schuss (Bupivacain, Ropivacain und Levobupivacain) wurde in einer Metaanalyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien, die einzelne Schuss pädiatrische Kaudalanästhesie mit mindestens zwei der drei fraglichen Medikamente. Bupivacain und Ropivacain zeigten die höchste bzw. niedrigste Inzidenz motorischer Nervenblockaden.

Eine quantitative systematische Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Clonidin als Zusatzstoff zur kaudalen Regionalanästhesie deutete darauf hin, dass Clonidin im Vergleich zu kaudalen Lokalanästhetika eine verlängerte Dauer der Analgesie mit einer geringeren Inzidenz für analgetische Notfallanforderungen und wenigen Nebenwirkungen bieten kann allein. Daten aus 20 randomisierten kontrollierten Studien wurden in dieser Meta-Analyse verwendet, um die Sicherheit und Wirksamkeit von kaudalem Clonidin als Zusatz zu Lokalanästhetika im Vergleich zu Lokalanästhetika allein bei Kindern zu bewerten, die sich einer urologischen Operation, einer Operation am Unterbauch oder an den unteren Extremitäten unterziehen. Es wurde gezeigt, dass Dexmedetomidin (1 μg/kg) eine verlängerte Dauer der Schmerzlinderung bietet, wenn es zu Bupivacain 2.5 mg/ml, 1 ml/kg hinzugefügt wird, im Vergleich zu einer identischen Dosis Bupivacain allein bei Kindern im Alter von 1–6 Jahren, die sich einer einseitigen Leistengegend unterziehen Hernienkorrektur/Orchidopexie. Eine weitere Studie verglich die analgetischen Wirkungen und Nebenwirkungen von Dexmedetomidin und Clonidin in Kombination mit Bupivacain bei pädiatrischen Patienten, die sich Operationen im Unterbauch unterzogen. Sechzig Patienten im Alter von 6 Monaten bis 6 Jahren wurden doppelblind gleichmäßig und nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt. Jeder Patient erhielt eine kaudale Einzeldosis von 0.25 % Bupivacain (1 ml/kg) in Kombination mit 2 μg/kg Dexmedetomidin in 1 ml normaler Kochsalzlösung, 2 μg/kg Clonidin in 1 ml normaler Kochsalzlösung oder einem entsprechenden Volumen normaler Kochsalzlösung. Die Ergebnisse zeigten, dass, obwohl beide Zusatzstoffe die Dauer der Analgesie verlängerten, es keinen signifikanten Vorteil gab, Dexmedetomidin gegenüber Clonidin auszuwählen.

Die Lokalanästhetika, die typischerweise für Single-Shot-Caudalnervenblockaden bei pädiatrischen Patienten verabreicht werden, sind in aufgeführt Tabelle 3.

TABELLE 3. Typisches Lokalanästhetikum bei kaudaler Nervenblockade in der Pädiatrie (Single Shot).

MaklerinKonzentration (%)Dosis (mg)Beginn (Minuten)Wirkungsdauer (Minuten)
Ropivacain74 0.22 mg / kg9520
Bupivacain74 0.252 mg / kg12253
Ropivacain75 0.20.7 mg / kg11.7491
Bupivacain75 0.250.7 mg / kg13.1457
Ropivacain76 0.21 ml/kg8.4Nicht verfügbar
Levobupivacain76 0.251 ml/kg8.8Nicht verfügbar
Bupivacain76 0.251 ml/kg8.8Nicht verfügbar

NYSORA-Tipps

  • Die Entspannung des Analsphinkters nach der Injektion des Lokalanästhetikums kann den Erfolg einer Schwanznervenblockade vorhersagen.
  • Dies ist besonders bei Kindern nützlich, da die meisten Kaudalnervenblockaden durchgeführt werden, während das Kind anästhesiert ist, und es nicht möglich ist, die Wirksamkeit der Nervenblockade durch Testen auf sensorische Analgesieniveaus zu beurteilen.
  • Eine Studie zeigte, dass das Vorhandensein eines laxen Analsphinkters am Ende der Operation mit der geringeren Notwendigkeit korrelierte, perioperativ Opioide zu verabreichen.

Weitere Überlegungen zur Anwendung der kaudalen Epiduralanästhesie bei Kindern

Obwohl die kaudale Nervenblockade eine tragende Säule der perioperativen Operation ist Schmerztherapie in der Kinderchirurgie und wahrscheinlich 60 % aller Regionalanästhesietechniken darstellt, die bei dieser Patientenpopulation durchgeführt werden, haben nicht alle Studien einen deutlichen Nutzen der Schwanznervenblockade für die postoperative Analgesie im Vergleich zu anderen Modalitäten gezeigt. Nach einseitiger Leistenherniorrhaphie erwies sich die kaudale Nervenblockade als wirksame, aber nicht überlegene Schmerzbehandlung im Vergleich zur lokalen Wundinfiltration bei 54 Kindern. Die Nebenwirkungen und der Bedarf an Notfall-Analgetika unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Eine kaudale Epiduralnervenblockade bei Kindern kann signifikante Veränderungen des Blutflusses in der absteigenden Aorta hervorrufen, während die Herzfrequenz und der mittlere arterielle Blutdruck aufrechterhalten werden. In einer Studie mit 10 Kindern im Alter von 2 Monaten bis 5 Jahren wurde eine transösophageale Doppler-Sonde verwendet, um hämodynamische Variablen nach der Injektion von 1 ml/kg 0.25 % Bupivacain mit 5 μg/ml Epinephrin zu berechnen. Das Aorta-Auswurfvolumen nahm zu und der Aorta-Gefäßwiderstand nahm um etwa 40 % ab. Eine weitere Studie, die die periphere Hämodynamik mittels Doppler-Ultraschall bei mit Sevofluran anästhesierten Kindern vor und nach einer kaudalen Nervenblockade untersuchte, zeigte signifikant veränderte Flussmuster nach der Nervenblockade. Die Spitzengeschwindigkeit erhöhte sich um 24 %; Der Volumenstrom stieg um 76 % und der Durchmesser der A. dorsalis pedis um 20 %. Der Blutdruck und die Herzfrequenz wurden jedoch durch die Schwanznervenblockade nicht signifikant beeinflusst. Diese Daten legen nahe, dass die Blockade des Nervus caudalis zu einer Vasodilatation führt, die sekundär zur Blockade des sympathischen Nervensystems ist.

ANWENDUNGEN DER CAUDALEN EPIDURALEN NERVENBLOCKIERUNG BEI DER AKUTEN UND CHRONISCHEN SCHMERZBEHANDLUNG

Radikulopathie refraktär gegenüber konventioneller Therapie

Bei Radikulopathien, die auf konventionelle Analgetikatherapien nicht ansprechen, können kaudale epidurale Analgetikatechniken die Schmerzen signifikant und zuverlässig reduzieren. Eine solche Technik ist die perkutane epidurale Neuroplastik: Ein kaudaler Katheter wird bis zu 3 Tage an Ort und Stelle belassen, um hypertonische Lösungen in den Epiduralraum zu injizieren, um Radikulopathien mit Schmerzen im unteren Rücken und damit verbundener epiduraler Narbenbildung zu behandeln, die typischerweise von früheren Operationen an der Lendenwirbelsäule stammen. Neben Lokalanästhetika und Kortikosteroiden werden dem Injektat hypertone Kochsalzlösung und Hyaluronidase zugesetzt. Die Technik erfordert die Verwendung einer fluoroskopischen Führung und einer kaudalen Epidurographie wegen ihrer Wirksamkeit bei der Korrelation eines Füllungsdefekts eines injizierten jodierten nichtionischen Kontrastmittels mit dem berichteten Schmerzniveau eines Patienten.

Die Injektion von Lösungen in den Epiduralraum eines Patienten mit meningealen Adhäsionen ist normalerweise schmerzhaft, da betroffene Nervenwurzeln gedehnt werden. Dexamethason oder Betamethason wurden anstelle von Methylprednisolon oder Triamcinolon empfohlen, da partikuläre Steroide einen Epiduralkatheter verschließen oder nach unbeabsichtigter intravaskulärer Injektion möglicherweise eine spinale Ischämie verursachen können.

Hypertonische Kochsalzlösung wird verwendet, um die Schmerzlinderung aufgrund ihrer lokalanästhetischen Wirkung und ihrer Fähigkeit, Ödeme in zuvor vernarbten oder entzündeten Nervenwurzeln zu reduzieren, zu verlängern. Es wird ein seitlicher Nadelzugang in den kaudalen Kanal empfohlen, wobei die Nadel und der Katheter auf die betroffene Seite gerichtet werden. Eine laterale Platzierung minimiert tendenziell die Wahrscheinlichkeit, dass der Duralsack durchdrungen oder subdural injiziert wird. Wenn 5–10 ml Kontrastmittel durch einen Epiduralkatheter in den kaudalen Kanal injiziert werden, entwickelt sich das Aussehen eines „Weihnachtsbaums“, da sich der Farbstoff in die perineuralen Strukturen im knöchernen Kanal und entlang der Nerven ausbreitet, wenn sie die Wirbelsäule verlassen. Epidurale Adhäsionen verhindern die Ausbreitung des Farbstoffs, sodass die beteiligten Nerven nicht durch den Kontrast umrissen werden. Sobald die korrekte Platzierung des Katheters im Epiduralraum sichergestellt ist, werden 1500 Einheiten Hyaluronidase in 10 ml konservierungsmittelfreier Kochsalzlösung schnell injiziert. Darauf folgt eine Injektion von 10 ml 0.2 % Ropivacain und 40 mg Triamcinolon. Nach diesen beiden Injektionen wird ein zusätzliches Volumen von 9 ml 10 %iger hypertoner Kochsalzlösung über 20–30 Minuten infundiert. Am zweiten und dritten Tag folgt auf die Injektion des Lokalanästhetikums (Ropivacain) die hypertone Kochsalzlösung.

Eine Studie verglich die Wirksamkeit der perkutanen epiduralen Adhäsiolyse unter Verwendung einer Injektion von 5 ml konservierungsmittelfreiem 2 %igem Lidocain, gefolgt von 6 ml 10 %iger Natriumchloridlösung und 6 mg unpartikulärem Betamethason über eine fluoroskopisch geführte, gezielte Platzierung eines kaudalen Katheters (Gruppe 1) im Vergleich zu einer Injektion der gleichen Lösung mit 6 ml 0.9 %iger Kochsalzlösung anstelle der hypertonen Kochsalzlösung über einen Katheter, der mit seiner Spitze auf S3-Niveau in den kaudalen Kanal eingeführt wird (Gruppe 2). Die Studie fand eine signifikante Schmerzlinderung (76 %) in der Gruppe mit hypertoner Kochsalzlösung nach 1 Jahr Nachbeobachtung, verglichen mit 4 % der Patienten in der Gruppe mit normaler Kochsalzlösung.

Eine prospektive, doppelblinde, randomisierte Studie, die sich mit der Rolle der Zugabe von Hyaluronidase zu fluoroskopisch geführten kaudalen epiduralen Steroid- und hypertonen Kochsalzinjektionen bei Patienten mit Failed-Back-Chirurgie-Syndrom befasste, zeigte eine signifikante Verbesserung der langfristigen Schmerzlinderung bei Patienten, die Hyaluronidase erhielten. Insgesamt wurden 38 Patienten in die Studie aufgenommen. Zwanzig Patienten erhielten fluoroskopisch geführte kaudale Injektionen von 10 ml einer 0.25 %igen Bupivacain-Lösung, die 80 mg Methylprednisolon enthielt, und 30 ml 3 %iger hypertoner Kochsalzlösung (Gruppe 1). Achtzehn Patienten erhielten die gleiche Menge Lokalanästhetikum und Steroide, gefolgt von 1500 IE Hyaluronidase (die bei Patienten der Gruppe 1 durch ein äquivalentes Volumen normaler Kochsalzlösung ersetzt wurde) und 30 ml 3%iger hypertoner Kochsalzlösung (Gruppe 2).

Eine andere randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie mit fluoroskopisch geführten kaudalen epiduralen Injektionen verglich 10 ml Lidocain 0.5 % und 9 ml Lidocain 0.5 % gemischt mit entweder 6 mg Betamethason oder 40 mg Methylprednisolon (Gesamtvolumen 10 ml). Diese Studie zeigte eine potenzielle Überlegenheit von Steroiden im Vergleich zu Lokalanästhetika allein bei der Nachbeobachtung nach 1 Jahr.

Postoperative Analgesie bei Patienten, die sich einer Lendenwirbelsäulenoperation unterziehen

Eine weitere einzigartige Anwendung der kaudalen Nervenblockade ist die postoperative Analgesie bei Patienten, die sich Operationen an der Lendenwirbelsäule unterziehen. In einer Fallserie erhielten die Patienten 20 ml 0.25 % Bupivacain mit 0.1 mg Buprenorphin über den kaudalen epiduralen Zugang, der vor der chirurgischen Inzision durchgeführt wurde. Die Patienten unterzogen sich einer posterioren interkorporellen Fusion und Laminotomie wegen spinaler Stenose, und die postoperative Schmerzkontrolle wurde in der kaudalen Gruppe mit einer Gruppe verglichen, die mit konventionellen parenteralen Opioiden behandelt wurde. Die kaudale Gruppe benötigte in den ersten 12 Stunden nach der Operation weniger schmerzstillende Notfallmedikationsdosen. Eine Senkung des Blutdrucks bei den Patienten der kaudalen Gruppe, die sich einer Laminotomie, aber keiner Fusion unterzogen, wurde bei den Patienten mit verlängerter Dauer (24 Stunden) der postoperativen Analgesie festgestellt.

Weitere Anwendungen

Die kaudale Epiduralnervenblockade wurde auch mit intramuskulären Opioiden bei der Behandlung von Schmerzen nach orthopädischen Notoperationen an den unteren Extremitäten verglichen. Die kaudale Gruppe, die 20 ml 0.5 % Bupivacain erhielt, hatte 8 Stunden überlegene Analgesie und auch eine signifikante Verringerung des Bedarfs an Opioid-Notfallmedikamenten.

Die kaudale Injektion von Clonidin (75 μg mit 7 ml Bupivacain 0.5 % und 7 ml Lidocain 2 % mit Epinephrin 5 μg/ml) wurde zur postoperativen Analgesie nach elektiver Hämorrhoidektomie verwendet. Zweiunddreißig Erwachsene erhielten die Clonidin-Lokal-Kombination, während eine Kontrollgruppe nur ein Lokalanästhetikum erhielt.

Die Analgesie dauerte in der Clonidin-Gruppe durchschnittlich 12 Stunden, verglichen mit weniger als 5 Stunden in der Gruppe, die nur ein Lokalanästhetikum erhielt. Bradykardie trat bei etwa 22 % der Patienten in der Clonidin-Gruppe auf. Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen einer Bewertung von Clonidin, das als Zusatz zur pädiatrischen Kaudalanästhesie verwendet wird, wie zuvor erwähnt.

Kaudale Injektionen von Alkohol oder Phenol wurden verwendet, um hartnäckige Schmerzen aufgrund von Krebs zu behandeln. In einer Studie mit 67 Nervenblockaden wurde festgestellt, dass die unteren Sakralwurzeln mit der kaudalen Injektion leicht erreicht wurden und dass die S1- und S2-Wurzeln (Beitrag des lumbosakralen Plexus) verschont blieben.

KOMPLIKATIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT DER CAUDALEN EPIDURALEN NERVENBLOCKAGE

Die Komplikationen einer kaudalen Nervenblockade sind die gleichen wie die nach einer lumbalen Epiduralnervenblockade und können solche umfassen, die sich auf die Technik selbst beziehen, und solche, die sich auf das Injektat (Lokalanästhetikum oder andere injizierte Substanz) beziehen. Glücklicherweise treten schwerwiegende Komplikationen selten auf. Die Liste möglicher Komplikationen umfasst Epiduralabszess, Meningitis, Epiduralhämatom, Duralpunktion u Kopfschmerz nach Punktion, subdurale Injektion, Pneumozephalus und Luftembolie, Rückenschmerzen und gebrochene oder verknotete Epiduralkatheter. Andere seltene Komplikationen, die bei kaudaler Anästhesie berichtet wurden, sind einseitige Parotisschwellung, anhaltender Schluckauf nach kontinuierlicher kaudaler Infusion von 0.1 % Ropivacain und intrakranieller Hypotonie-Kopfschmerz nach unkomplizierter kaudaler Epiduralinjektion.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Infografik Komplikationen der kaudalen Anästhesie.

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika

Die Häufigkeit von Lokalanästhesie-induzierte Anfälle nach kaudaler Nervenblockade scheint höher zu sein als bei lumbalen oder thorakalen Zugängen. In einer retrospektiven Studie mit 25,697 Patienten, die zwischen 1985 und 1992 Plexus-brachialis-Nervenblockaden, kaudale Epiduralnervenblockaden oder lumbale Epiduralnervblockaden erhielten, stellte Brown 26 Anfallsepisoden fest. Die Häufigkeit der Anfälle bei Erwachsenen in absteigender Reihenfolge war kaudal, Nervenblockade des Plexus brachialis, lumbale oder thorakale Epiduralnervenblockade. Neun Fälle wurden Kaudalnervenblockaden zugeschrieben, acht davon mit Chloroprocain und einer mit Lidocain. Bei Erwachsenen trat bei kaudaler Epiduralanästhesie (70 %) eine 0.69-fach erhöhte Inzidenz toxischer Reaktionen auf Lokalanästhetika auf als bei lumbaler oder thorakaler Epiduralanästhesie.

NYSORA-Tipps

  • Die Inzidenz lokalanästhesieinduzierter Anfälle nach kaudaler Epiduralnervenblockade ist höher als nach lumbalen oder thorakalen Zugängen.
  • Das relative Risiko einer Lokalanästhesie-Toxizität folgt dieser Reihenfolge: kaudal > Plexus-brachialis-Nerv-Blockade > lumbale oder thorakale Epidural-Nerv-Blockade.
  • Eine Erhöhung der Herzfrequenz um mehr als 10 Schläge pro Minute oder ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um mehr als 15 mm Hg nach Injektion eines adrenalinhaltigen Lokalanästhetikums sprechen für eine intravasale Injektion.

Bei Kindern identifizierte eine retrospektive Überprüfung jedoch nur zwei toxische Reaktionen (dh durch Lokalanästhetika induzierte Anfälle) bei 15,000 Schwanznervenblockaden. Die Gruppe von Dalens fand heraus, dass eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion bei bis zu 0.4 % der pädiatrischen Kaudalnervenblockaden auftritt70, was die Bedeutung der Durchführung einer epinephrinhaltigen Testdosierung in dieser Altersgruppe demonstriert. Es wurde vorgeschlagen, dass ein Anstieg der Herzfrequenz um mehr als 10 Schläge pro Minute oder ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um mehr als 15 mm Hg als Hinweis auf eine systemische Injektion gewertet werden sollte. T-Wellen-Veränderungen im EKG treten frühestens nach einer intravaskulären Injektion auf, gefolgt von Herzfrequenzänderungen und schließlich von Blutdruckänderungen. Diese Veränderungen können bis zu 90 Sekunden nach der Injektion verzögert werden. Weitere Informationen finden Sie unter Systemische Toxizität von Lokalanästhetika.

Auftreten einer totalen Spinalanästhesie

Gesamt Spinalanästhesie kann auftreten, wenn eine injizierte Dosis eines Lokalanästhetikums, das für den Epiduralraum bestimmt ist, Zugang zum Subarachnoidalraum erhält. Im Fallbericht eines 18 Monate alten Kindes mit einem Gewicht von 10 kg, das nach einer Notfallversorgung eines rezidivierenden Zwerchfellbruchs postoperativ eine Schwanznervenblockade erhielt, wurden insgesamt 4 ml 0.5 % Bupivacain und 2.5 μg/kg Buprenorphin injiziert Volumen von 10 ml. Das Öffnen der Augen und die Bewegung der Hand wurden nach dieser Komplikation um 3 Stunden verzögert. Bei einem anderen Säugling, der sich einer Revision einer Nissen-Fundoplikatio unterzog, wurde ein kaudal platzierter Katheter unbeabsichtigt in die Halswirbelsäulenregion vorgeschoben. Die elektrische Stimulation des Katheters (Tsui-Test) führte zu einer Zwerchfellnervenstimulation. Der Katheter wurde erfolgreich repositioniert und die weitere Versorgung war unkompliziert. Dieser Fallbericht veranschaulicht die relative Leichtigkeit, den Katheter bei Säuglingen im Vergleich zu Erwachsenen bis zu hohen Wirbelebenen zu führen.

Infektion

Ein Fallbericht dokumentierte das seltene Auftreten einer entfernten Diskitis und vertebralen Osteomyelitis mit Skip-Levels und ohne Entwicklung einer epiduralen Abszessbildung bei einer älteren Frau, die kaudales epidurales Steroid und Lokalanästhetikum wegen degenerativer Spondylolisthesis erhielt. Einen Monat später entwickelte sie eine infektiöse Diskitis L2–L3 und L4–L5 zusammen mit einer angrenzenden vertebralen Osteomyelitis. Kulturen zeigten Wachstum von Pseudomonas aeruginosa, das mit Antibiotika behandelt wurde. 

ZUSAMMENFASSUNG

Die kaudale Epiduralnervenblockade ist eine Technik zur Bereitstellung von Analgesie und Anästhesie der lumbosakralen Nervenwurzeln, die vor konventionellen lumbalen Zugängen liegt. Die Nervenblockade hat mehrere Phasen der Akzeptanz durchlaufen, und obwohl sie selten bei routinemäßigen chirurgischen Fällen bei Erwachsenen angewendet wird, ist sie die am häufigsten durchgeführte Regionalanästhesietechnik bei Säuglingen und Kindern. Die kaudale Nervenblockade bei erwachsenen Patienten hat in letzter Zeit ein Wiederaufleben erlebt, hauptsächlich weil sie einen alternativen Weg zum lumbalen Epiduralraum bietet, wenn der direkte Zugang durch frühere Operationen und für die Durchführung einer Epiduroskopie eingeschränkt ist. Kliniker, die routinemäßig Fluoroskopie und Ultraschallbildgebung verwenden, werden feststellen, dass es viele Anwendungen gibt, sowohl für Routine- als auch für komplizierte Fälle.

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