Infektionskontrolle in der Regionalanästhesie

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin und Loreen A. Herwaldt

EINFÜHRUNG

Infektiöse Komplikationen im Zusammenhang mit der Regionalanästhesie sind selten. Da die meisten Informationen in Fallberichten und retrospektiven Umfragen verfügbar sind, ist es wahrscheinlich, dass diese Komplikationen zu wenig gemeldet werden. Es ist zu hoffen, dass aktuelle Überwachungs- und prospektive Registerprojekte unter Verwendung standardisierter Überwachungsdefinitionen und deren Integration in nationale Qualitätssicherungsprojekte (American Society of Regional AnAesthetic [ASRA] Acute-POP/AQI) umfassendere Daten für die Risikobewertung und -bewertung generieren werden Empfehlungen zur Infektionskontrolle in der Zukunft. Die Integration eines strukturierten Überwachungstools in die elektronische Krankenakte und das Qualitätsmanagementsystem eines Krankenhauses wird die Arbeitsbelastung für Kliniker verringern und die Einhaltung der Überwachung erleichtern (Tabelle 1).

Während wir aufgrund der potenziell schwerwiegenden individuellen Folgen an der Reduzierung infektiöser Komplikationen im Zusammenhang mit Regionalanästhesie arbeiten müssen, zeigen einige Studien eine Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen durch die Verwendung von Lokalanästhesie – was den Forschungsbereich öffnet, ob die Vermeidung einer Vollnarkose intrinsisch ist Eigenschaften von Lokalanästhetika oder eine Kombination aus beidem ist für diese Beobachtung verantwortlich.

Das Ziel dieses Kapitels ist es, Informationen aus der Literatur zu Infektionskomplikationen im Zusammenhang mit Regionalanästhesie zusammenzufassen, den Mechanismus zu diskutieren und Strategien zur Vermeidung dieser Komplikationen vorzuschlagen.

PATHOGENESE VON INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT DER ZENTRALEN NEURAXIALEN BLOCKIERUNG

Mikroorganismen aus exogenen oder endogenen Quellen können auf verschiedene Weise Zugang zum subarachnoidalen, epiduralen oder Geweberaum erhalten, der periphere Nerven umgibt. Mikroorganismen aus der Flora des Patienten oder des Anästhesisten können direkt inokuliert werden, wenn ein Katheter oder eine Nadel in diese Zwischenräume eingeführt wird. Mehrere Berichte in der Literatur deuten darauf hin, dass Infektionen gelegentlich durch die Flora des Anästhesisten verursacht werden. Zum Beispiel berichteten Trautmann und Kollegen über einen Fall von Meningitis, der durch einen Staphylococcus aureus-Stamm verursacht wurde, der durch Pulsfeld-Gelelektrophorese mit dem aus der Nase des Anästhesisten isolierten S. aureus identisch war. Rubin et al. konnten auf einen einzigen Anästhesisten Streptococcus salivarius als verantwortliches Mittel für sechs Fälle von Meningitis nach Spinalanästhesie zurückführen, und die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) meldeten zwischen 2008 und 2009 fünf Fälle in Ohio und einen Fall in New York mit denselben Organismen.

Mikroorganismen können auch durch hämatogene Ausbreitung von anderen Körperstellen, wie z. B. infizierter Haut, oder durch Migration entlang des Kathetertrakts in den Epiduralraum gelangen. Mehrere Fallberichte deuten darauf hin, dass die Infektion durch die Ausbreitung von Bakterien von infizierten Stellen über die Blutbahn in den Epiduralraum verursacht wurde. Andere behaupteten, dass Infektionen an distalen Stellen keine Kontraindikationen für eine Epiduralanästhesie seien. Zum Beispiel kam Newman zu dem Schluss, dass distale Infektionen das Risiko einer epiduralen Infektion nicht erhöhen, da traumatische Verletzungen häufig infiziert sind, und bei über 3000 Patienten mit epiduralen neuralen Blockaden zur postoperativen oder posttraumatischen Analgesie keine epiduralkatheterbedingten Infektionen festgestellt wurden. Gritsenko und Mitarbeiter analysierten die Krankenakten von 474 Patienten, bei denen eine infizierte Hüft- oder Knieprothese unter neuraxialer Anästhesie entfernt wurde, und fanden in 0.6 % der Fälle klinische Anzeichen einer zentralen neuraxialen Infektion (Meningitis oder Epiduralabszess) und drei weitere anästhesiebedingte Komplikationen. einschließlich eines Psoas-Abszesses neben einem epiduralen Hämatom und Rückenschmerzen.

Eine weitere mögliche Infektionsquelle sind die in den Subarachnoidal- oder Epiduralraum injizierten Anästhetika. Infektionen durch kontaminierte Mehrdosenfläschchen sind wahrscheinlich selten, da die meisten Anästhetika schwache Basen sind, die in sauren Lösungen gelöst sind, die das Wachstum von Bakterien und Pilzen hemmen. Außerdem enthalten die meisten Mehrdosen-Lokalanästhesielösungen ein bakteriostatisches Mittel. Dennoch deutet der Fallbericht von North und Brophy darauf hin, dass kontaminierte Mehrdosenfläschchen immer noch eine Infektionsquelle sein können. Diese Autoren berichteten über eine Infektion, bei der S. aureus mit passenden Phagentypen aus einem Abszess und einem Lidocain-Fläschchen mit mehreren Dosen isoliert wurden.

Ein Bericht von Wong et al. beschrieb neben anderen Verstößen gegen die Infektionskontrolle die Verwendung von Einzeldosis-Medikamenten für mehrere Patienten als Schuldige an einem Ausbruch von Klebsiella pneumoniae und Enterobacter aerogenes-Bakteriämie in einer Schmerzklinik. Verstöße gegen die aseptische Technik bei der Medikamentenzubereitung können schädlich sein, insbesondere wenn eine zusammengesetzte Apotheke beteiligt ist: Im Jahr 2012 erlitten mehr als 200 Patienten Pilzinfektionen mit Exserohilum rostratum nach der Verwendung kontaminierter Methypred-Nisolon-Injektionen für interventionelle Schmerzeingriffe in mehreren Einrichtungen in den Vereinigten Staaten Zustände.

Um zu beurteilen, ob eine Kontamination des Anästhetikums oder der Ausrüstung (Nadeln, Spritzen, Schläuche) mit nachfolgenden Infektionen zusammenhängt, haben Forscher diese Gegenstände kultiviert, nachdem sie bei Patienten oder während Simulationen verwendet wurden. In vier Studien waren 0–29 % der verwendeten Katheter kontaminiert, und James und Mitarbeiter fanden heraus, dass 5 von 101 Spritzen, die zur Injektion von Anästhetika verwendet wurden, kontaminiert waren. Ross und Mitarbeiter zogen 0.25 % Bupivacain in Kontrollspritzen und in Spritzen auf, die zur Induktion einer kontinuierlichen lumbalen epiduralen Neuralblockade (Testspritze) bei 18 geburtshilflichen Patienten verwendet wurden. Nach jeder Dosis aus der Testspritze kultivierten die Forscher den Inhalt sowohl der Test- als auch der Kontrollspritze. Sechs von 18 Testspritzen waren mit Bakterien kontaminiert, verglichen mit nur einer von 1 Kontrollspritzen. Raedler und Mitarbeiter kultivierten 18 Spinal- und 114 Epiduralnadeln nach Gebrauch für einzelne lumbale Injektionen. In 20 Kulturen (17.9 %) wuchsen Mikroorganismen: 15.7 % Koagulase-negative Staphylokokken; 1.5 % Hefen; und jeweils 0.8 % Enterokokken, Pneumokokken und Mikrokokken. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Nadel leicht kontaminiert werden kann und dass Anästhesisten ihre Hygienemaßnahmen verbessern müssen. Obwohl kontaminierte Geräte oder Anästhesielösungen gefunden wurden, wurde kein infizierter Patient identifiziert; daher war keiner der Autoren in der Lage, eine Kontamination mit einer Infektion zu korrelieren. Loftus und Mitarbeiter untersuchten jedoch die Kontamination intravenöser Absperrhähne während der Vollnarkose und zeigten zum ersten Mal postoperative Infektionen mit demselben Organismus. Es ist daher denkbar, dass Kontaminationen beim Legen eines regionalen Blocks und noch wahrscheinlicher beim Umgang mit Dauerkathetersystemen Infektionen verursachen können. Obwohl das Risiko für solche Infektionen geringer wäre als das der Manipulation von intravenösen Zugängen.

INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT EPIDURALEM Block

Die zahlreichen Fallberichte in der Literatur über Infektionen, die nach einer epiduralen neuraxialen Blockade auftreten, belegen die Tatsache, dass solche Komplikationen auftreten und schwerwiegend sein können (Tabelle 2). Von 57 Patienten in diesen Fallberichten erwarben 41 epidurale oder intraspinale Abszesse, 1 entwickelte einen subkutanen Abszess, 2 hatten eine Meningitis ohne Bildung eines epiduralen Abszesses und 1 entwickelte eine Sepsis. Vier Patienten erhielten nur Injektionen, 1 Patient hatte Injektionen und mehrere Katheter, und die restlichen Patienten hatten Katheter. Bei den 38 Patienten mit Kathetern, bei denen die Dauer der Katheterisierung angegeben wurde, betrug die mediane Dauer der Katheterisierung 3 Tage (Bereich 50 Minuten bis 6 Wochen). Die mediane Zeit bis zum Auftreten der ersten Anzeichen oder Symptome einer Infektion betrug 4 Tage (Bereich 1 Tag bis 4.8 Monate) nach Platzierung des Katheters. Staphylococcus aureus verursachte 27 von 43 Infektionen, aus denen bakterielle Erreger isoliert wurden. Pseudomonas aeruginosa verursachte fünf Infektionen und Streptococcus spp. fünf verursacht. Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) wurde in einem Fall isoliert; drei Patienten starben.

Es sollte bedacht werden, dass die Zahl der gemeldeten Fälle es uns nicht erlaubt, die wahre Häufigkeit von Infektionen nach epiduraler neuraler Blockade zu beurteilen. Mehrere Forscher haben jedoch Studien durchgeführt, um dieses Risiko zu bewerten. Bei der Überprüfung von 350 Berichten in der Literatur fand Dawkins 1969 keine Berichte über Infektionen nach thorakalem oder lumbalem Epiduralblock, identifizierte aber 8 (0.2 %) Berichte über Infektionen nach 3767 sakralen Epiduralblöcken, die für operative Eingriffe und für die Geburtshilfe verwendet wurden. Vor kurzem überprüfte Dawson die Literatur und fand Raten tiefer Infektionen im Bereich von 0 % bis 0.7 % und Raten oberflächlicher Infektionen im Bereich von 1.8 % bis 12 %.

Scott und Hibbard untersuchten alle geburtshilflichen Einheiten im Vereinigten Königreich und identifizierten einen epiduralen Abszess in ungefähr 506,000 epiduralen neuralen Blockaden. Im Gegensatz dazu identifizierten Palot und Kollegen drei Fälle von Meningitis bei 300,000 Patienten, die sich einer Epiduralblockade unterzogen hatten. Drei kleinere Serien von geburtshilflichen epiduralen neuralen Blockaden (etwa 12,000 Patienten) identifizierten keine Infektionen. In ähnlicher Weise identifizierten Auroy und Mitarbeiter in einer kürzlich von der französischen SOS-Gruppe zu Komplikationen der Regionalanästhesie durchgeführten Studie keine Infektionen bei 29,732 epiduralen neuralen Blockaden, die für geburtshilfliche Eingriffe verabreicht wurden. Zusammengenommen legen die Ergebnisse dieser fünf Studien nahe, dass vier oder fünf schwerwiegende infektiöse Komplikationen (dh epidurale Abszesse oder Meningitis) pro 1 Million geburtshilflicher epiduraler neuraler Blockaden auftreten.

In einer Reihe von Studien wurden Infektionen im Zusammenhang mit epiduralen neuralen Blockaden untersucht, die für operative Eingriffe oder zur kurzfristigen Schmerzlinderung durchgeführt wurden. Diese Studien berichteten jedoch über weniger Patienten als die Studien zur epiduralen Neuralblockade bei geburtshilflichen Eingriffen. Ergebnisse aus 10 Studien sind in zusammengefasst Tabelle 3. Brooks und Mitarbeiter fanden vier Infektionen bei 4832 (0.08 %) Patienten, die sich einer epiduralen neuraxialen Blockade für chirurgische Eingriffe oder für Wehen und Entbindung unterzogen. Alle vier Infektionen traten bei gesunden jungen Frauen auf, die sich einem Kaiserschnitt unterzogen hatten; zwei Infektionen waren oberflächlich (0.04 %) und zwei betrafen den Epiduralraum (0.04 %). Im Gegensatz dazu berichteten Holt und Kollegen von 53 (1.8 %) lokalen Infektionen und 11 (0.4 %) Infektionen des Zentralnervensystems im Zusammenhang mit ungefähr 3000 Epiduralkathetern. Die mediane Dauer der Katheterisierung betrug 8 Tage für Patienten mit lokalen Infektionen und 15 Tage für Personen mit generalisierten Symptomen (p = 01). Katheter, die von Patienten mit klinischen Symptomen entfernt wurden, waren stärker kolonisiert als die, die von asymptomatischen Patienten entfernt wurden. Allerdings wurden 59 von 78 Kathetern mit positiven Kulturen entfernt, weil die Patienten symptomatisch waren, was darauf hindeutet, dass diese Beobachtung möglicherweise durch eine Verzerrung der Feststellung beeinflusst wurde.

Angesichts der Tatsache, dass die Inzidenz der in allen Studien identifizierten Infektionen gering war, sind die Ergebnisse der Forscher, die die oberen Grenzen des Infektionsrisikos im Zusammenhang mit der epiduralen Neuralblockade berechnet haben, besonders wichtig, da sie eine bessere Schätzung des tatsächlichen Risikos liefern als Studien, die dies tun berichteten nur die Zahl der Infektionen und die Zahl der Verfahren. Zum Beispiel identifizierten Strafford und Mitarbeiter keine Hautinfektionen oder Epiduralabszesse bei 1458 pädiatrischen Patienten, die eine Epiduralanalgesie zur Kontrolle perioperativer Schmerzen hatten. Diese Forscher berechneten die Inzidenz klinischer Infektionen mit 0 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0 % bis 0.03 % oder drei Infektionen pro 10,000 Verfahren. Auroy und Kollegen haben, wie bereits erwähnt, bei 29,732 Entbindungsverfahren keine Infektionen festgestellt. Sie berechneten 95-%-Konfidenzintervalle von 0/10,000 bis 1/10,000 Verfahren. Darchy und Mitarbeiter untersuchten 75 Patienten, von denen 9 (12 %; Inzidenzdichterate von 2.7/100 Kathetertage) lokale Infektionen erwarben. Keiner der Patienten erwarb tiefe Infektionen. Basierend auf diesen Daten schätzten Darchy und Mitarbeiter das obere Risiko von Rückenmarksinfektionen auf 4.8 % für Katheter, die 4 Tage lang an Ort und Stelle blieben. Bemerkenswert ist, dass diese Schätzungen erheblich höher sind als die von Strafford und Mitarbeitern und sogar höher als die von Du Pen und Mitarbeitern bei Patienten mit Epiduralkathetern zur langfristigen Schmerzkontrolle gefundenen Raten.

Im Allgemeinen infizieren sich Epiduralkatheter, die zur langfristigen Schmerzkontrolle eingesetzt werden, häufiger als solche, die für kurze Zeiträume verwendet werden. Du Pen und Mitarbeiter identifizierten 30 oberflächliche (9.3/10,000 Kathetertage), 8 tiefe Katheterweginfektionen (2.5/10,000 Kathetertage) und 15 Epiduralrauminfektionen (4.6/10,000 Kathetertage) bei 350 Patienten mit Langzeitinfektionen Epiduralkatheter. In ähnlicher Weise identifizierten Zenz und Kollegen zwei Fälle von Meningitis bei 139 Patienten (1.4 % oder 2.1/10,000 Kathetertage), die wegen Schmerzen aufgrund von Malignität behandelt wurden. Coombs berichtete, dass 10 von 92 (10.9 %) Krebspatienten lokale Infektionen und 2 (2.2 %) eine Meningitis bekamen. Malignität und verminderte Immunkompetenz könnten zusätzliche Risikofaktoren in der Population mit Langzeitkathetern sein.

Ob neu entwickelte transparente Verbände mit integrierten Chlorhexidinpflastern für diese gefährdete Bevölkerungsgruppe von Vorteil sein könnten, bleibt abzuwarten.

INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT SUBARACHNOID-Block

Fallberichte in der Literatur weisen darauf hin, dass schwere Infektionen als Komplikationen einer subarachnoidalen Neuralblockade auftreten können (Tabelle 4). Von den 471 in diesen Fallberichten gemeldeten Infektionen waren 272 Meningitis, 4 Epiduralabszesse, 2 Weichteilabszesse, 2 Infektionen einer Bandscheibe oder eines Bandscheibenraums, 1 entwickelte cerebrale und spinale Abszesse und 1 war ein Fall von schwere nekrotisierende Fasziitis. Im letztgenannten Fall spekulierten die Autoren über eine kontaminierte wiederverwendete Mehrwegflasche mit Lokalanästhetikum als Ursache. Die mediane Zeit bis zum Auftreten von Anzeichen oder Symptomen einer Infektion betrug 1 Tag (Bereich 1 Stunde bis 2 Monate) für alle Infektionen und 18 Stunden (Bereich 1 Stunde bis 10 Tage für Meningitis). Streptokokkenarten verursachten 24 der 37 Infektionen, bei denen bakterielle Pathogene identifiziert wurden; S. aureus verursachte 2 Infektionen; Pseudomonas spp. verursacht 4; und eine von Serratia marcescens verursachte Betalactamase mit erweitertem Spektrum 1. Im Vergleich zu Infektionen nach einer epiduralen neuralen Blockade wurden Infektionen im Zusammenhang mit einer subarachnoidalen neuralen Blockade eher durch Streptokokken verursacht, und die Patienten erholten sich mit größerer Wahrscheinlichkeit vollständig. Tabelle 5 überprüft Daten aus 10 Studien oder Reviews, die zusammengenommen darauf hindeuten, dass die Infektionsrate etwa 3.5 pro 100,000 subarachnoidale neurale Blockaden betrug.

INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT EINEM KOMBINIERTEN EPIDURALEN UND SUBARACHNOIDEN Block

Derzeit gibt es in der Literatur nur wenige Berichte über infektiöse Komplikationen als Folge der Verwendung einer kombinierten epidural-subarachnoidalen (CSE) Neuralblockade. In 11 Fallberichten von Infektionen mit einer Gesamtzahl von 12 Patienten nach kombinierten Verfahren (Tabelle 6) betrug die mediane Zeit bis zum Auftreten von Anzeichen oder Symptomen einer Infektion 21 Stunden (Bereich 8 Stunden bis 9 Tage) für alle Infektionen und 18 Stunden (Bereich 8 Stunden bis 3 Tage) für Meningitis. Anzeichen oder Symptome von Epiduralabszessen wurden erstmals 1–9 Tage nach dem Eingriff festgestellt. Streptokokkenarten verursachten drei von sechs Fällen von Meningitis, und S. aureus verursachte alle drei epiduralen Abszesse. Zehn von zwölf Patienten erholten sich vollständig. Cascio und Heath bewerteten die Infektionsraten im Zusammenhang mit kombinierten Verfahren und identifizierten einen Fall von Meningitis nach etwa 700 (≈0.1 %) neuralen CSE-Blockaden.

INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT PERIPHEREN NERVENBLOCKS

Kontinuierliche regionale Anästhesietechniken, die periphere Nervenblockaden verwenden, sind in den letzten Jahren für die postoperative Schmerzbehandlung, insbesondere für orthopädische Eingriffe, populärer geworden. Nur wenige Studien haben sich mit infektiösen Komplikationen im Zusammenhang mit diesen Verfahren befasst. Die Studie von Auroy und Mitarbeitern französischer Anästhesisten stellte nach 43,946 peripheren Blockaden keine Infektionen fest. Bergman und Kollegen identifizierten 1 Patienten unter 368 Patienten (405 Axillarkatheter), der nach 48 Stunden axillärer Analgesie eine lokale S. aureus-Hautinfektion in der Achselhöhle hatte. Der Patient erholte sich vollständig mit einer Antibiotikabehandlung. Meier und Kollegen berichteten von acht oberflächlichen Hautinfektionen bei 91 Patienten, die durchschnittlich 5 Tage lang kontinuierliche interskalenäre Katheter hatten. Nseir beschrieb einen Fall von tödlicher Streptokokken-nekrotisierender Fasziitis nach einer Blockade des axillären Plexus brachialis. Adam berichtete von einem Psoas-Abszess, der einen femoralen Nervenblockadekatheter erschwerte.

Cuvillion und Mitarbeiter erhielten Kulturen von 208 femoralen Kathetern, als sie nach 48 Stunden entfernt wurden. 54 % der Katheter waren mit potenziell pathogenen Bakterien besiedelt (71 % Staphylococcus epidermidis, 10 % Enterococcus spp. und 4 % Klebsiella spp.). Diese Forscher berichteten auch über drei Episoden einer vorübergehenden Bakteriämie, sie identifizierten jedoch keine Abszesse oder Episoden einer klinischen Sepsis. Keine der Gruppen lieferte Informationen über die aseptischen Techniken, die zum Einführen des Katheters verwendet wurden.

Compère berichtete von einer einzigen Infektion bei 400 kontinuierlichen poplitealen Ischiasnervenblockaden (0.25 %), während Volk und Mitarbeiter des Deutschen Regionalanästhesienetzwerks im Jahr 2009 eine Inzidenz von infektiösen Komplikationen von 1.3 % für periphere Blockaden bei 3724 Eingriffen berichteten, verglichen mit einer höheren Rate für neuraxiale Techniken (2.7 % bei 5057 Verfahren).

Zwischen 2002 und 2009 sammelten Reisig und Mitarbeiter Daten zu 10,549 peripheren Kathetereingriffen in einer Beobachtungsstudie, die die Implementierung eines umfassenden Pakets zur Infektionskontrolle umfasste. Während die in dieser Studie verwendeten Definitionen von Entzündung und Infektion etwas vage bleiben, konnten sie eine Rate von 4.2 % für Entzündungen und 3.2 % für Infektionen bei 3491 Eingriffen vor dem Eingriff und eine Reduzierung auf 2.6 % für Entzündungen und 0.9 % für Infektionen in 7053 Verfahren nach den Eingriffen.

Weitere Berichte umfassten Fälle von Osteomyelitis nach Fingerblockaden und Hämatomblockaden zur Frakturheilung sowie orbitale Cellulite durch Sub-Tenon-Anästhesie, Mediastinitis nach kontinuierlicher Skalenusblockade, Aspergillus caldi-oustus-Infektion nach nicht näher bezeichneter Nervenblockade im unteren Rücken und zwei Fälle mit Sepsis nach Oberschenkelkatheter.

Alle diese Berichte betonen die Wichtigkeit einer strikten Asepsis bei der Durchführung fortlaufender peripherer Nervenblockaden.

PRÄVENTION VON INFEKTIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT REGIONALANÄSTHESIEN

Anästhesisten sind sich uneinig über die Notwendigkeit bestimmter Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle. Mehrere Umfragen zeigten beispielsweise, dass nur 50–66 % des Anästhesiepersonals bei der Durchführung von epiduralen und subarachnoidalen neuralen Blockaden Masken trugen.

Die Überprüfung von Studien zu Infektionen im Zusammenhang mit einer Epiduralanästhesie ergab, dass es keinen Konsens hinsichtlich der Patientenrisikofaktoren für infektiöse Komplikationen einer epiduralen Neuralblockade gibt. Nur wenige Studien bewerten Risikofaktoren für Infektionen im Zusammenhang mit epiduralen oder subarachnoidalen neuralen Blockaden, möglicherweise teilweise, weil diese Infektionen ungewöhnlich sind. Tatsächlich wurde nur eine Fall-Kontroll-Studie durchgeführt, um Risikofaktoren für Infektionen im Zusammenhang mit einer epiduralen neuralen Blockade zu bewerten. Dawson und Kollegen werteten epidural neurale Blockaden aus, die zur postoperativen Schmerzlinderung durchgeführt wurden, und stellten fest, dass Eingriffe, die zwischen April und August durchgeführt wurden, ein sechsmal höheres Risiko hatten als solche, die in anderen Monaten durchgeführt wurden (95 % KI 1.28–28.12, p = 009). Das Infektionsrisiko war geringer, wenn ein Beutel anstelle einer Spritze zur Verabreichung des Anästhetikums verwendet wurde (Odds Ratio 0.17, 95 %-KI 0.02–1.34, p = 05). Von den beiden in dieser Studie identifizierten Risikofaktoren konnte nur letzterer, die Verwendung von Spritzen, durch Änderungen in der Praxis angegangen werden.

Unter der Annahme, dass die Atemwege des Anästhesiepersonals eine Infektionsquelle darstellen könnten, führten Philips und Mitarbeiter eine Simulation durch, um die Wirksamkeit von Masken zu bewerten. Sie setzten Anästhesiepersonal mit und ohne Masken in einen Raum mit kontrollierter Umgebung und baten sie, vor Blutagarplatten zu sprechen, die 30 cm entfernt platziert waren. Beim Tragen von Masken war die Zahl der Bakterien auf den Platten deutlich geringer. Die klinische Bedeutung dieses Befundes ist jedoch unbekannt.

Es wurde gezeigt, dass Chlorhexidin das Risiko von katheterassoziierten Blutbahninfektionen im Vergleich zu Povidon-Jod signifikant reduziert. Mehrere Forscher haben versucht festzustellen, ob ein bestimmtes Desinfektionsmittel eine wirksamere Hautantiseptik vor epiduralen neuralen Blockaden bietet als andere Mittel. Keine der Studien war jedoch groß genug, um die Infektionsraten zu bewerten; stattdessen waren die bewerteten Ergebnisse Katheter- oder Hautbesiedelung.

Kasuda und Kollegen ordneten zufällig 70 Patienten zu, ihre Haut entweder mit einer 0.5-prozentigen alkoholischen Lösung von Chlorhexidin oder einer 10-prozentigen Povidon-Jod-Lösung präparieren zu lassen. Nach einem Median von 49 ± 7 Stunden entfernten die Untersucher die Katheter und entnahmen Kulturen der Einführungsstellen und Katheterspitzen. Es gab keinen Unterschied in den Raten positiver Kulturen.

Kinirons und Mitarbeiter (die einzigen Forscher, die über eine Leistungsberechnung berichteten) erhielten Kulturen von Kathetern, die 96 Kindern entfernt wurden, die länger als 24 Stunden Epiduralkatheter trugen. Die Kolonisationsrate war bei Kindern, deren Haut mit einer 0.5%igen alkoholischen Chlorhexidinlösung (1/52 Katheter, 0.9/100 Kathetertage) entfernt wurde, niedriger als bei Kindern, deren Haut mit Povidon-Jod vorbereitet wurde ( 5/44 Katheter, 5.6/100 Kathetertage) (relatives Risiko 0.2, 95 % KI 0.1–1.0).

Sato und Mitarbeiter nahmen 60 Patienten auf, die sich Rückenoperationen unter Vollnarkose unterzogen. Nachdem die Stelle entweder mit 0.5 % alkoholischem Chlorhexidin oder 10 % Povidon-Jod präpariert worden war, erhielten die Ermittler Hautbiopsien. Hautkulturen, die mit dem alkoholischen Chlorhexidin präpariert wurden, waren mit geringerer Wahrscheinlichkeit positiv (5.7 %) als Hautkulturen, die mit Povidon-Jod präpariert wurden (32.4 %; p < 01). Die Mikroskopie identifizierte jedoch ebenso wahrscheinlich Bakterien in den Haarfollikeln der Haut, die mit der alkoholischen Lösung von Chlorhexidin (14.3 %) präpariert wurde, wie die Haut, die mit Povidon-Jod (11.8 %) präpariert wurde.

Dies hat trotz einiger Bedenken hinsichtlich einer möglichen Neurotoxizität zu der Empfehlung geführt, alkoholisches Chlorhexidin zur Hautvorbereitung zu verwenden. Letzteres könnte der Grund dafür sein, dass Mitglieder der American Society of Anesthesiologists (ASA) während des Konsensverfahrens zweideutig zu diesem Thema waren, während externe Experten die Empfehlung befürworteten.

Sviggum et al. veröffentlichten die Erfahrungen der Mayo-Klinik mit der Analyse von fast 12,000 Spinalanästhetika zwischen 2006 und 2010, die alkoholisches Chlorhexidin verwendeten. Sie beobachteten keine Veränderung der neurologischen Komplikationen und betrachteten die Praxis als sicher. Leider wurden keine Daten über infektiöse Komplikationen berichtet.

Die Sicherheit von alkoholischem Chlorhexidin wurde in einer experimentellen Studie von Doan und Mitarbeitern unterstrichen. Sie fanden Schäden an neuronalen Zellkulturen mit Chlorhexidin sowie mit 10% Jod und konnten auch zeigen, dass eine relevante toxische Konzentration von Hautdesinfektionsmitteln nicht erreicht werden kann, wenn die Punktion durch trockene Haut erfolgt. Daher ist es wichtiger als die Wahl der Lösung, die Haut nach der Desinfektion vollständig trocknen zu lassen, um eine neurotoxische Wirkung zu verhindern.

Malhotra et al. zeigten in einer Studie mit 309 gesunden Freiwilligen, dass eine einmalige Anwendung von 0.5 % Chlorhexidingluconat in 70 % Ethanol genauso wirksam war wie zwei Anwendungen angemessen. Angesichts der sehr niedrigen Infektionsraten, die mit epiduraler und subarachnoidaler Neuralblockade verbunden sind, wird es schwierig sein zu beweisen, dass zusätzliche Infektionskontrollpraktiken wie das Tragen von Masken und die Anwendung vollständiger Barrieremaßnahmen (d. h. der Anästhesist trägt eine Kappe, Maske, sterile Handschuhe und steriler Kittel und Verwendung eines großen Abdecktuchs zur Abdeckung des Patienten) verringern das Infektionsrisiko. Bakterien, die die Haut, die Atemwege oder das Wasser besiedeln, verursachten jedoch die meisten gemeldeten Infektionen nach epiduralen und subarachnoidalen neuralen Blockaden. Es hat sich gezeigt, dass Masken die Ausbreitung von Organismen verringern, wenn Anästhesisten sprechen. Somit würde eine Maske es dem Anästhesisten ermöglichen, während des Eingriffs mit dem Patienten zu sprechen, und könnte das Risiko einer Kontamination der Einführungsstelle mit Mund- oder Atemwegsflora verringern. Dies wurde auch in den ASA „Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques“ aufgenommen.

Darüber hinaus sind epidurale und subarachnoidale neurale Blockaden mindestens so invasiv wie das Legen von zentralen Venenkathetern, und die Folgen nachfolgender Infektionen sind mindestens so schlimm wie die von katheterassoziierten Blutbahninfektionen. Da die Anwendung vollständiger Barrieremaßnahmen das Auftreten von katheterbedingten Blutbahninfektionen verringert, sollten während der Platzierung von Kathetern, die mehrere Tage oder länger verbleiben, aseptische Maßnahmen ergriffen werden, die denen ähnlich sind, die für die Platzierung von zentralvenösen Kathetern verwendet werden. Während der ASA-Praxisratgeber noch den Begriff Händewaschen vor dem Anziehen von sterilen Kitteln und Handschuhen verwendet, ist die Händedesinfektion mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel (mit 70 % Alkohol) der international bevorzugte Standard.

Das Anästhesiepersonal sollte seine Patienten genau auf Anzeichen und Symptome einer Infektion beobachten, damit Infektionen sofort diagnostiziert und behandelt werden können. Pegues und Mitarbeiter überprüften Krankenakten von 1980 bis 1992 von Patienten, die kurzzeitig Epiduralkatheter hatten, um diejenigen zu identifizieren, die sich Infektionen zugezogen hatten. Sie beobachteten Patienten prospektiv von Januar 1993 bis Juni 1993.170 1990 führten sie ein standardisiertes Verfahren zur Inspektion temporärer Epiduralkatheter ein. Während des gesamten Zeitraums von 12.5 Jahren identifizierten die Ermittler sieben Infektionen, die alle nach einer routinemäßigen Inspektion der Katheter auftraten. Die erhöhte Inzidenz von Infektionen könnte auf eine Voreingenommenheit bei der Feststellung oder Fehlklassifizierung im Zusammenhang mit der retrospektiven Überprüfung oder auf die verstärkte Verwendung von Epiduralkathetern zur Schmerzbehandlung während des späteren Zeitraums zurückzuführen sein. Andererseits könnte es darauf hindeuten, dass Infektionen nicht diagnostiziert wurden, wenn Katheter nicht routinemäßig auf Anzeichen einer Infektion untersucht wurden.

Da es schwierig sein kann, Opioide steril aus Ampullen aufzuziehen, haben einige vorgeschlagen, diese Medikamente durch einen Filter in eine Spritze zu ziehen, die dann doppelt verpackt und in Ethylenoxid sterilisiert wird. Der Nutzen solch extremer Vorsichtsmaßnahmen ist jedoch höchst hypothetisch. Brooks und Mitarbeiter gehörten zu den ersten, die in ihrem Krankenhaus strukturierte Infektionskontrollmaßnahmen für kontinuierliche neuroaxiale Blockaden implementierten und darüber berichteten. Im Jahr 2008 haben wir die Literatur gesichtet und die Infektionskontrollempfehlungen der ASRA und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) verglichen und einige Diskrepanzen festgestellt, insbesondere in Bezug auf die Verwendung von Masken und Kitteln oder Filtern. 2010 wurden neue Richtlinien der ASA in einem Konsensprozess zwischen ASA-Mitgliedern und externen Experten entwickelt, um einige der Fragen zu klären. Die Beweise für viele der Empfehlungen sind jedoch nach wie vor spärlich, und eine Extrapolation aus anderen Bereichen der praktischen Umsetzung der Infektionskontrolle ist erforderlich.

Die ASA „Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques“ hat die folgenden Leitlinien für die Platzierung von neuraxialen Blockaden veröffentlicht:

• Vor der Durchführung neuroaxialer Techniken sollten eine für das Verfahren relevante Anamnese und körperliche Untersuchung sowie eine Überprüfung relevanter Laborstudien durchgeführt werden, um Patienten zu identifizieren, bei denen möglicherweise ein Risiko für infektiöse Komplikationen besteht. Erwägen Sie Alternativen zu neuroaxialen Techniken für Patienten mit hohem Risiko.
• Wenn neuroaxiale Techniken bei einem Patienten mit bekannter oder vermuteter Bakteriämie indiziert sind, erwägen Sie die Verabreichung einer Antibiotikatherapie vor dem Eingriff.
• Die Wahl der neuraxialen Technik sollte von Fall zu Fall entschieden werden, einschließlich der Berücksichtigung des sich entwickelnden medizinischen Zustands des Patienten.
• Bei Patienten mit bekanntem Epiduralabszess sollte eine Lumbalpunktion vermieden werden.
• Während der Vorbereitung der Ausrüstung (z. B. Ultraschall) und der Platzierung von neuraxialen Nadeln und Kathetern sollten immer aseptische Techniken angewendet werden, einschließlich der folgenden:
  • Entfernung von Schmuck (z. B. Ringe und Uhren); Händewaschen; und Tragen von Mützen, Masken (die sowohl Mund als auch Nase bedecken und vor jedem neuen Fall wechseln sollten) und sterile Handschuhe
  • Verwendung einzelner Packungen Antiseptika zur Hautvorbereitung
  • Verwendung von Chlorhexidin (vorzugsweise mit Alkohol) zur Hautvorbereitung unter Berücksichtigung einer angemessenen Trocknungszeit
• Steriles Abdecken des Patienten.
• Verwendung von sterilen Okklusivverbänden an der Einführungsstelle des Katheters.
• Bakterienfilter können während einer verlängerten kontinuierlichen epiduralen Infusion in Betracht gezogen werden.
• Begrenzen Sie die Trennung und Wiederverbindung von neuraxialen Verabreichungssystemen, um das Risiko infektiöser Komplikationen zu minimieren.
• Erwägen Sie das Entfernen unbemerkt versehentlich gelöster Katheter. Katheter sollten nicht länger als klinisch notwendig in situ verbleiben. Die folgenden Empfehlungen werden für die Diagnose und Behandlung infektiöser Komplikationen nach einer neuroaxialen Blockade gegeben:
• Patienten mit Verweilkathetern sollten während des gesamten Aufenthalts in der Einrichtung täglich auf frühe Anzeichen und Symptome (z. B. Fieber, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Erythem und Empfindlichkeit an der Einführungsstelle) infektiöser Komplikationen untersucht werden.
• Um die Auswirkungen einer infektiösen Komplikation zu minimieren, achten Sie sofort auf Anzeichen oder Symptome.
• Bei Verdacht auf eine Infektion:
  • Entfernen Sie einen In-situ-Katheter und erwägen Sie, die Katheterspitze zu kultivieren.
  • Bestellen Sie entsprechende Bluttests.
  • Besorgen Sie sich geeignete Kulturen.
  • Wenn ein Abszess vermutet wird oder eine neurologische Dysfunktion vorliegt, sollten bildgebende Untersuchungen durchgeführt und unverzüglich andere geeignete Spezialisten konsultiert werden.
• Eine geeignete Antibiotikatherapie sollte immer beim frühesten Anzeichen oder Symptom einer schweren neuraxialen Infektion verabreicht werden.
• Die Konsultation eines Arztes mit Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Infektionskrankheiten sollte in Erwägung gezogen werden.

Richtlinien und Standardarbeitsanweisungen allein reichen jedoch nicht aus, um eine ordnungsgemäße aseptische Technik sicherzustellen. Friedman und Mitarbeiter zeigten in einer Videobandanalyse von 35 Epiduralanlagen von Bewohnern im zweiten Jahr eine signifikante Zunahme der manuellen Fähigkeiten mit zunehmender Erfahrung, aber es gab keine Zunahme der aseptischen Technik. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines besonderen Augenmerks auf die aseptische Technik in der Facharztausbildung und bei Audits zur Infektionskontrolle von Anästhesieanbietern.

PERIPHERE BLOCKS UND PERIPHERE KONTINUIERLICHE KATHETER

Jüngste Studien haben gezeigt, dass Protokolle zur Infektionskontrolle, die den Empfehlungen für eine neuraxiale Blockade ähneln, das Auftreten von infektiösen Komplikationen im Zusammenhang mit der Platzierung von kontinuierlichen peripheren Nervenkathetern verringern können. Leider ist die Wirksamkeit der einzelnen Schritte schwer einzuschätzen, ein Problem, das von allen anderen empfohlenen Ansätzen in der Infektionskontrolle bekannt ist, wie z.

Mit der zunehmenden Verwendung von Echtzeit-Ultraschall wird die korrekte Handhabung der Ultraschallsonde zu einem zusätzlichen Problem. Um das aseptische Feld aufrechtzuerhalten, sollten das Kabel und die Sonde mit einer sterilen Hülle bedeckt werden, um eine Kontamination bei Nadelkontakt zu vermeiden. Innerhalb der Schleuse sollte steriles Kontaktgel oder sterile Kochsalzlösung verwendet werden. Stechhilfen, die die Nadel an der Sonde fixieren, müssen steril sein. Nach dem Eingriff müssen die Ultraschallsonden gereinigt werden, um Gelreste zu entfernen und mit einem geeigneten Desinfektionsmittel, das die Sonde nicht beschädigen kann, desinfiziert werden. Alternative Techniken, die ultraviolettes Licht zur Desinfektion von Ultraschallsonden verwenden, werden derzeit untersucht.

ZUSAMMENFASSUNG

Obwohl selten, treten infektiöse Komplikationen durch Regionalanästhesie und Analgesie auf und können schwerwiegend sein. Aktuelle Leitlinien bieten Praxisempfehlungen speziell für neuroaxiale Blockaden. Tabelle 7 fasst die wichtigsten Empfehlungen zur Verringerung des Infektionsrisikos im Zusammenhang mit Regionalanästhesieverfahren zusammen. Überwachungssysteme sollten als Teil nationaler Qualitätssicherungsprogramme implementiert werden, um Benchmarking und Prozessoptimierung sowie die Bereitstellung von Daten aus großen Bevölkerungsdatenbanken zu ermöglichen, was bei der Beantwortung einiger der unbeantworteten Fragen zu Infektionen nach Regionalanästhesieverfahren von Vorteil wäre.

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