Kutane Nervenblockaden der unteren Extremität

Jerry D. Vloka und Luc Van Keer

EINFÜHRUNG

Blockaden der lateralen femoralen, posterioren femoralen, kutanen, saphenösen, suralen und oberflächlichen Peroneusnerven sind nützliche Anästhesietechniken für eine Vielzahl von oberflächlichen chirurgischen Eingriffen und bergen ein geringes Komplikationsrisiko.

Indikationen und Kontraindikationen

Die laterale femorale Haut Nervenblockade wurde zur Anästhesie eingesetzt pädiatrische Patienten Muskelbiopsie und zur Analgesie nach Schenkelhalsoperationen bei älteren Patienten. Die hintere femorale Hautnervenblockade wird für jeden chirurgischen Eingriff verwendet, der an der Rückseite des Oberschenkels durchgeführt wird. Die Saphenus-, Sural- und oberflächlichen Peronaeusblockaden können als Teil einer verwendet werden Knöchelblock um den Fuß und das Sprunggelenk vollständig zu betäuben, oder sie können separat verwendet werden, um bestimmte Teile des Fußes und des Sprunggelenks zu betäuben. Die Kontraindikationen für die Durchführung von Hautnervenblockaden an der unteren Extremität sind gering, umfassen jedoch lokale Infektionen an den Stellen der Nadeleinführung und Allergien gegen Lokalanästhetika.

Funktionsanatomie

Die Hautnerven der Extremitäten werden durch Injektion eines Lokalanästhetikums in die subkutanen Schichten oberhalb der Muskelfaszien blockiert. Das subkutane Gewebe enthält eine variable Menge an Fett, oberflächlichen Nerven und Gefäßen. Tief in diesem Bereich liegt eine zähe Membranschicht, eine tiefe Faszie der unteren Extremität, die die Beinmuskeln umschließt. Diese tiefe Faszie wird von zahlreichen oberflächlichen Nerven und Gefäßen durchzogen.

Die kutane Innervation der unteren Extremität wird durch Nerven erreicht, die Teil des Lenden- und Ischiasgeflechts sind (Figuren 1 und 2). Eine genauere Betrachtung der relevanten Anatomie findet sich bei einer Beschreibung der einzelnen Blockverfahren in Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

ABBILDUNG 1. Kutane Innervation der unteren Extremität, Vorderansicht.

ABBILDUNG 2. Kutane Innervation der unteren Extremität, Ansicht von hinten.

Wahl des Lokalanästhetikums

Jedes lokale Betäubung kann für Hautblockaden der unteren Extremität verwendet werden; die Wahl richtet sich in erster Linie nach der gewünschten Sperrdauer. Da diese Blockaden nicht zu einer motorischen Blockade führen, werden am häufigsten länger wirkende Lokalanästhetika gewählt (z. B. 0.2–0.5 % Ropivacain oder 0.25–0.5 % Bupivacain). Bei der Durchführung von Blockaden im Knöchelbereich ist es immer ratsam, die Verwendung von Adrenalin zu vermeiden, da das Risiko besteht, dass der Blutfluss zu den Zehen verringert wird. Der Beginn der Blockade hängt vom verwendeten Lokalanästhetikum ab (Tabelle 1).

Laterale femorale Hautnervenblockade

allgemeine Überlegungen

Dieser Block kann verwendet werden, um eine vollständige Anästhesie bei Patienten bereitzustellen, die sich einer Hauttransplantation an der lateralen Seite des Oberschenkels unterziehen, oder er kann damit kombiniert werden femoraler Block or Ischiasblockade. Seine Verwendung wurde auch als diagnostisches Hilfsmittel bei Meralgia paresthetica, einer Neuralgie des N. cutaneus femoralis lateralis des Oberschenkels, beschrieben.

Verteilung der Anästhesie

Der N. cutaneus femoralis lateralis vermittelt Empfindungen an der anterolateralen Seite des Oberschenkels (vgl Figure 1). Bei einigen Patienten kann der Nerv jedoch auch ein überraschend großes Innervationsgebiet des vorderen Oberschenkels bereitstellen.

Patientenpositionierung

Der Patient befindet sich in Rückenlage und die Spina iliaca anterior superior wird palpiert und markiert.

Anatomische Orientierungspunkte

Der wichtigste Orientierungspunkt für die laterale N. cutaneus femoralis-Blockade ist die Spina iliaca anterior superior. Der Nervus cutaneus femoralis lateralis entspringt am lateralen Rand des Musculus psoas major und kreuzt den Musculus iliacus schräg in Richtung Spina iliaca anterior superior, wo er das parietale Peritoneum der Fossa iliaca versorgt. Der Nerv verläuft dann hinter oder durch das Leistenband in den Oberschenkel, variabel medial der Spina iliaca anterior (typischerweise etwa 1 cm) oder durch den Sehnenursprung des Musculus sartorius, wobei er sich in vordere und hintere Äste teilt.

Der vordere Ast wird etwa 10 cm distal der Spina iliaca anterior superior oberflächlich und versorgt die Haut des vorderen und seitlichen Oberschenkels bis zum Knie mit Innervation. Es verbindet sich terminal mit den Hautästen der vorderen Abteilung des N. femoralis und dem infrapatellaren Ast des N. saphenus und bildet den Plexus patellaris. Der hintere Ast durchsticht die Fascia lata höher als der vordere, teilt sich zur Versorgung der Haut an der Seitenfläche vom Trochanter major bis etwa zur Mitte des Oberschenkels und versorgt gelegentlich auch die Gesäßhaut.

Technik

Eine 22-25-Gauge-Nadel wird 2 cm medial und 2 cm distal der Spina iliaca anterior superior eingeführt (Figure 3). Die Nadel wird vorgeschoben, bis ein Widerstandsverlust oder ein „Plopp“ zu spüren ist, wenn die Nadel die Fascia lata passiert. Da dieses „Nachgeben“ der Faszie nicht konsistent ist und ihre Wahrnehmung von Arzt zu Arzt unterschiedlich sein kann, wird Lokalanästhetikum fächerförmig sowohl über als auch unter der Fascia lata von medial nach lateral injiziert. Für diesen Block wird ein Volumen von 10 ml Lokalanästhetikum injiziert. Obwohl der N. cutaneus femoris lateralis ein sensorischer Nerv ist, sind relativ höhere Konzentrationen von lo,g-wirkenden Lokalanästhetika nützlich, um die Erfolgsrate zu erhöhen (0,5 % Ropivacain oder Bupivacain), da es sich hierbei um eine „blinde“ Technik handelt. Alternative, Nervenstimulator (2 mA, 1 ms) kann verwendet werden, um das Parästhesiegefühl in der typischen Verteilung des Nervs auszuwählen, um seine Lokalisierung sicherzustellen.

ABBILDUNG 3. Laterale femorale Hautnervenblockade. Der Orientierungspunkt für diese Blockade ist die Spina iliaca anterior superior.

Bei Verwendung zur Bereitstellung einer Anästhesie für eine Hauttransplantatentnahmestelle am lateralen Oberschenkel wird die periphere Innervation des N. cutaneus femoris lateralis bei bestimmten Patienten vor Beginn der Entnahme skizziert. Da keine größeren Gefäßstrukturen oder andere Organe in der Nähe sind, birgt die Blockade des N. cutaneus femoris lateralis ein minimales Komplikationsrisiko.

HINTERER HAUTNERV DES OBERSCHENKELBLOCKS

allgemeine Überlegungen

Dieser Block wurde bei Verbrennungspatienten mit Spenderhaut zur Transplantation aus dem hinteren Oberschenkel oder als Teil einer poplitealen/posterioren femoralen N. cutaneus-Blockade bei einem kurzen Stripping der Saphenusvene verwendet.

Verteilung der Anästhesie

Der N. cutaneus posterior des Oberschenkels innerviert die Haut über dem hinteren Oberschenkel zwischen dem N. cutaneus femoris lateralis und dem N. cutaneus femoralis anterior (vgl Figure 2).

Patientenpositionierung

Der Patient kann in Bauchlage in Seitenlage gelagert werden (siehe Abb Figuren 4 und 5) oder in Rückenlage mit um 90 Grad angehobenem Bein.

ABBILDUNG 4. N. cutaneus posterior des Oberschenkels blockieren, subglutealer Zugang.

ABBILDUNG 5. N. cutaneus posterior des Oberschenkels blockieren, Zugang zur Mitte des Oberschenkels.

Anatomische Orientierungspunkte

Der N. cutaneus femoris posterior entspringt aus den dorsalen Ästen des ersten und zweiten Kreuzbeinästes und aus den ventralen Ästen des zweiten und dritten Kreuzbeinästes.

Er verläuft durch das Foramen ischiadicus major unterhalb des Piriformis und steigt unter dem Musculus gluteus maximus mit den unteren Gesäßgefäßen posterior oder medial des Ischiasnervs ab. Der Nerv steigt dann in der Rückseite des Oberschenkels tief zur Fascia lata ab. Seine Zweige sind alle kutan und verteilen sich auf die Gesäßregion, das Perineum und die Beugeseite des Oberschenkels und des Beins.

Technik

Die Gesäßfalte wird identifiziert und 10 ml Lokalanästhetikum werden subkutan injiziert, um eine Hautquaddel anzuheben (s Figure 4). Zusätzlich werden in der Mitte der Gesäßfalte 5 ml Lokalanästhetikum tiefer injiziert, wobei eine Fächertechnik verwendet wird, um den Nerv zu erreichen, der nicht durch die tiefe Faszie ausgetreten ist. Um den N. cutaneus posterior des Oberschenkels oberhalb des Knies zu blockieren, werden wie beim kurzen Saphenous-Stripping (als Ergänzung zur Poplitealblockade) 10 ml Lokalanästhetikum entlang einer Linie 5 cm oberhalb und parallel zur Poplitealfalte subkutan injiziert ( sehen Abbildung 5).

SAPHENÖSER NERVENBLOCK

allgemeine Überlegungen

Die N.-saphenus-Blockade wird am häufigsten in Kombination mit a Ischiasnerv Blockade or Kniekehlenblock zur Ergänzung der Anästhesie des Unterschenkels bei verschiedenen vaskulären, orthopädischen und podologischen Eingriffen. Der N. saphenus ist ein endständiger Hautast des N. femoralis. Sein Verlauf ist im subkutanen Gewebe der Haut an der medialen Seite des Sprunggelenks und des Fußes. Alle Hautnerven des Fußes sollten als neuronales Netzwerk betrachtet werden und nicht als gut definierte Innervationsgebiete spezifischer Nerven.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine N.-saphenus-Blockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). TA, vorderer Schienbeinmuskel; SaN, Nervus saphenus; SaV, Stammvene.

Verteilung der Anästhesie

Der Nervus saphenus innerviert die Haut über den medialen, anteromedialen und posteromedialen Aspekten des Unterschenkels von oberhalb des Knies (Teil des Patellarplexus) bis hinunter zum ersten Metatarsophalangealgelenk in einigen Fällen (Figuren 1 und 7).

ABBILDUNG 7. Anatomie des N. saphenus. N. saphenus durchdringt M. sartorius (1), Ast subpatellaris (2), N. saphenus in seinem Abstieg an der medialen Seite des Oberschenkels (3).

Patientenpositionierung

Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei das zu blockierende Bein durch eine Fußstütze gestützt wird.

Anatomische Orientierungspunkte

Der wichtigste Orientierungspunkt für diese Blockade ist die Tuberositas tibiae, ein leicht erkennbarer und tastbarer Knochenvorsprung an der Vorderseite der Tibia, einige Zentimeter distal von der Patella (Figure 6). Der N. saphenus ist der größte Hautast des N. femoralis. Er steigt lateral der Femoralarterie in den Adduktorenkanal ab, wo er anterior kreuzt, um medial der Arterie zu werden. Es verläuft vertikal entlang der medialen Seite des Knies hinter dem Sartorius, durchbohrt die Fascia lata zwischen den Sehnen des Sartorius und der Gracilis und wird dann subkutan. Von hier aus steigt sie auf der medialen Seite des Beins mit der langen Saphena-Vene ab. Beachten Sie, dass sich der Nervus saphenus in zahlreiche kleine Äste aufteilt, wenn er in den subkutanen Raum eintritt, und es daher oft schwierig ist, eine Blockade des gesamten ausgedehnten Netzwerks des Nervus saphenus zu erreichen.

ABBILDUNG 6. Tuber tibialis. Palpation der Landmarke für die N.-saphenus-Blockade.

Techniken

Der Unterschenkelfeldblock wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Fünf bis 10 ml Lokalanästhetikum werden als Ring tief subkutan injiziert, beginnend an der medialen Oberfläche des Tibiakondylus und endend an der dorsomedialen Seite der oberen Wade (Abbildung 8).

Es wurde auch eine perivenöse Technik beschrieben, die auf der engen Beziehung von Saphenusvene und Nerv basiert, um eine höhere Erfolgsrate zu erzielen. Zuerst wird die Saphena-Vene mit einem Tourniquet um das Bein in abhängiger Position identifiziert. Bei dieser Technik werden 5 ml Lokalanästhetikum fächerartig um die Vene auf der medialen Seite des Beins direkt distal der Patella injiziert. Diese Technik birgt jedoch ein geringes Risiko, a Bluterguss wenn die Vena saphena punktiert wird.

ABBILDUNG 8. Saphenus-Nerv-Blockade. Dargestellt ist eine subkutane Injektion von 10 ml Lokalanästhetikum umlaufend auf der medialen Seite des Beins auf Höhe des Tuber tibialis.

Beim transsartorialen Zugang wird in Rückenlage des Patienten eine Hautquaddel über dem Bauch des M. sartorius abgehoben. Der Musculus sartorius kann bei gestrecktem und aktiv angehobenem Bein knapp oberhalb des Knies palpiert werden. Die Nadel wird 1 Finger breit über der Patella leicht hinter der Koronalebene und leicht kaudal durch den Muskelbauch des M. sartorius eingeführt, bis ein Widerstandsverlust das subsartoriale Fettgewebe identifiziert. Die Einführtiefe liegt typischerweise zwischen 1.5 und 3.0 cm. Nach negativer Blutaspiration werden 10 ml Lokalanästhetikum injiziert.

Bei einer Operation am Fuß wird der N. saphenus am besten direkt über dem Innenknöchel blockiert, ähnlich wie bei der Knöchelblockade (Figure 9). Mit einem 1.5-Zoll. Nadel werden 6–8 ml Lokalanästhetikum ringförmig unmittelbar über dem Innenknöchel subkutan injiziert. Die am häufigsten berichtete Komplikation dieser Blockade ist ein Hämatom der Vena saphena an der Injektionsstelle.

ABBILDUNG 9. Saphenusblockade, distaler Zugang oberhalb des Innenknöchels.

Der N. saphenus kann auch mit a blockiert werden Nervenstimulator Technik und Durchführung einer geringvolumigen N. femoralis-Blockade (s Oberschenkelnervenblockade). Die Injektion von 10 ml Lokalanästhetikum nach Erhalt entweder einer medialen Muskelreaktion, gekennzeichnet durch Kontraktion des M. vastus medialis, oder einer vorderen Muskelreaktion, gekennzeichnet durch Kontraktion des M. rectus femoris und Anheben der Patella, führt zu einer hohen Rate von Erfolg blockieren.

Die Neurostimulation des medialen Kompartiments des N. femoralis erfordert noch weniger Volumen an Lokalanästhetikum im Vergleich zu einer Standard-Femurblockade.

Bei einem Vergleich der verschiedenen Ansätze zur N.-saphenus-Blockade führte der transsartoriale Zugang zu einer 100%igen sensorischen Blockade des medialen Beins, während die perifemorale und die Unterschenkelfeldblockade nur zu 70% erfolgreich waren. Die Blockade des medialen Femurkondylus führte bei 40 % der Patienten zu einer sensorischen Blockade der medialen Seite des Beins, wobei nur 25 % eine vollständige Anästhesie des Innenknöchels aufwiesen. Dies stützte die Ergebnisse einer früheren Studie, in der 94 % der Patienten nach einer transsartorialen N.-saphenus-Blockade eine vollständige Anästhesie des Innenknöchels erhielten. Der N. saphenus erreicht jedoch oft nicht die Höhe des Innenknöchels. Die Einführung ultraschallgeführter Techniken und mehrere Studien, die ihre Verwendung als Alternative zum femoralen Block für die totale Knieendoprothetik unterstützen, haben das Interesse an der transsartorialen (oder „Adduktorenkanal“) Zugang zum N. saphenus.

SURALER NERVENBLOCK

allgemeine Überlegungen

Die Suralisblockade wird für oberflächliche Operationen an der lateralen Seite des Sprunggelenks und Fußes und in Verbindung mit verwendet Knöchelblock für die Fuß- und Zehenchirurgie.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine Suralis-Nerv-Blockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). PBM, Musculus peroneus brevis; SuN, Suralnerv; SSV, kleine Stammvene.

Verteilung der Anästhesie

Der N. suralis innerviert die hintere und seitliche Haut des distalen Beindrittels entlang der lateralen Seite des Fußes und des kleinen Zehs (vgl Figure 1).

Patientenpositionierung

Beim Blockverfahren kann der Patient in Bauch- oder Rückenlage gelagert werden, wobei das Fußgelenk durch eine Fußstütze gestützt wird.

Anatomische Orientierungspunkte

Der Nervus suralis, ein Ast des N. tibialis, durchsticht die tiefe Faszie proximal im Bein und wird von einem Ast des N. peroneus communis verbunden. Er steigt in der Nähe der V. saphe-nosus parva und zwischen Außenknöchel und Fersenbein ab.

Technik

Mit einer 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel wird eine Hautquaddel seitlich der Achillessehne und knapp über dem Außenknöchel angehoben (Figure 10). Die Nadel wird dann durch die Quaddel eingeführt und in Richtung der Fibula vorgeschoben, während 6–8 ml Lokalanästhetikum injiziert werden.

ABBILDUNG 10. Surale Nervenblockade.

OBERFLÄCHLICHE PERONEALE BLOCKIERUNG

allgemeine Überlegungen

Ein oberflächlicher Peronealblock wird allein oder in Kombination mit anderen Blöcken für die Fußchirurgie oder aufsteigende Venographie verwendet.

Verteilung der Anästhesie

Die oberflächlichen peronealen Äste versorgen die Rückenhaut aller Zehen mit Ausnahme der lateralen Seite der fünften und der angrenzenden Seiten der ersten und zweiten Zehe (siehe Figuren 1 und 2).

Anatomische Orientierungspunkte

Der N. peroneus superficialis beginnt an der gemeinsamen Peroneusbifurkation. Es durchbohrt die tiefe Faszie im distalen Drittel des Beins. Er steigt das Bein neben dem Musculus extensor digitorum longus ab, wo er sich über dem Knöchel in Endäste teilt.

Patientenpositionierung

Beim Blockverfahren kann der Patient in Rückenlage gelagert werden, wobei das Fußgelenk durch eine Fußstütze gestützt wird.

Technik

Der N. peronaeus superficialis ist unmittelbar oberhalb und medial des Außenknöchels blockiert. 5–10 ml Lokalanästhetikum werden injiziert, um eine subkutane Quaddel von der Sehne des M. extensor hallucis longus bis zur Vorderfläche des Außenknöchels zu bilden (Figure 11).

FIGUR 11.Oberflächlicher peronealer Block.

KOMPLIKATIONEN

Wenige Komplikationen resultieren aus der Durchführung von kutanen Nervenblockaden der unteren Extremität. Mögliche Komplikationen und Vorschläge zu deren Vermeidung sind in skizziert Tabelle 2.

ZUSAMMENFASSUNG

Im klinischen Alltag gibt es viele Anwendungen für kutane Nervenblockaden der unteren Extremität. Diese Blockaden sind einfach durchzuführen und nahezu komplikationsfrei.

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