Okzipitalneuralgie ist definiert als einseitiger oder beidseitiger paroxysmaler, einschießender oder stechender Schmerz im hinteren Teil der Kopfhaut, in der Verteilung der großen, kleinen oder dritten Hinterhauptnerven. Es ist häufig mit einer Druckempfindlichkeit über dem betroffenen Nerv verbunden und wird manchmal von einer verminderten Empfindung oder Dysästhesie im betroffenen Bereich begleitet [1]. Der Schmerz der Okzipitalneuralgie kann den frontoorbitalen Bereich durch trigeminozervikale interneuronale Verbindungen im trigeminalen Spinalkern erreichen (Abb. 1).
1. DIAGNOSTISCHE KRITERIEN
Die diagnostischen Kriterien der Okzipitalneuralgie in der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) erscheinen in Tabelle 1.
Aus der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, 3. Auflage [1]
Abb.1 Trigeminozervikaler Komplex.
2. ÄTIOLOGIE
Okzipitalneuralgie kann viele Ursachen haben:
• Trauma • Infektion • Tumore
• Postoperativ, insbesondere nach Arnold-Chiari-Missbildungsoperationen oder anderen Operationen am kraniozervikalen Übergang
• Radiofrequenzablation (RFA)
• Atlantoaxialgelenk (AAJ), rheumatoide Arthritis und Subluxation, da das C2-Dorsalwurzelganglion über dem posterioren medialen Aspekt des Gelenks liegt
• Läsionen der C2-Nervenwurzel und des Spinalganglions (DRG) (z. B. Meningiom, vaskuläre Fehlbildung)
• Einklemmung des Okzipitalnervs
3. OCCIPITALNERVENEINKLEMMUNG
Der N. occipitalis major (GON) entspringt dem Ramus dorsalis C2 und krümmt sich um den unteren Rand des M. obliquus inferior, um an seiner oberflächlichen Oberfläche aufzusteigen. Dann durchdringt es den M. semispinalis capitis (und ausnahmslos den M. splenius), um subkutan nahe der Nackenlinie zu enden, indem es den M. trapezius oder die Faszie durchdringt [3–5]. Das GON kann überall von seinem Ursprung an der C2-Nervenwurzel eingeschlossen werden, bis es an der Trapezaponeurose subkutan wird.
Die normativen sonographischen Daten zeigen, dass die GON-Querschnittsfläche 2.0 ± 0.1 mm2 auf C1–C2-Ebene beträgt (Bereich 1–4 mm2). Die Größe des GON bleibt typischerweise gleich, bis es sich im Okzipitalbereich verzweigt. Die mittlere GON-Querschnittsfläche bei symptomatischen Patienten nach Einklemmung betrug 4.1 ± 2.6 mm2 (Bereich 2–13 mm2) [6].
4. DIE ROLLE VON ULTRASCHALL BEI DER DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
Diagnostischer Ultraschall
• Diagnose einer Einklemmung des N. occipitalis durch Nachweis eines vergrößerten, anormalen, geschwollenen Nervs [7, 8] (Feigen. 2 und 3).
• Diagnose der Einklemmursache, z. B. Einklemmung in den subokzipitalen Muskeln (Abb. 4) oder Impingement durch ein arterielles Aneurysma oder eine Fehlbildung (Abb. 5), venöses Aneurysma oder Fehlbildung (Abb. 6) oder Muskelläsion oder Masse (Abb. 7).
• Aufspüren des GON: Das GON kann mit Ultraschall von seinem Ursprung an der C2-Nervenwurzel bis zu seinem subkutanen Übergang an der M. trapezius-Aponeurose verfolgt werden. Läsionen auf der Ebene der C2-Nervenwurzel und des Spinalganglions (DRG) können identifiziert werden (Abb. 8).
Abb.2 Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Höhe, das einen normalen N. occipitalis major (Pfeile) zeigt, wie er zwischen dem M. obliquus inferior (IOM) und der Semispinalis capitis (SSC) verläuft. Trap Trapezius-Muskel, Spl Splenius-Muskel
Abb. 3 Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Ebene, das einen geschwollenen N. occipitalis major mit Ödem um den Nerv herum zeigt
(Pfeile) verläuft zwischen M. obliquus inferior (IOM) und Semispinalis capitis (SSC)
Abb.4 (a) Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Ebene, das den N. occipitalis major (Pfeile) zeigt, wie er zwischen dem M. obliquus inferior (IOM) und dem Semispinalis capitis (SSC) verläuft. (b) Kurzachsen-Sonogramm auf C1-Höhe, das den N. occipitalis major (Pfeile) zeigt, der im Bauch der Semispinalis capitis (SSC) eingeklemmt ist. Beachten Sie den vergrößerten Nerv mit verstärktem Faszikelmuster. (c) Kurzachsen-Sonogramm auf okzipitaler Ebene, das den N. occipitalis major (Pfeile) zeigt, während er den M. trapezius (Trap) durchsticht. Beachten Sie den geschwollenen, vergrößerten Nerv. Occ occiput, Spl splenius-Muskel
Abb. 5 (a, b) Kurzachsen-Sonogramm auf C1-C2-Ebene, das eine abnormale Arterie (a) zeigt, die auf den N. occipitalis major (Pfeil) trifft, während er zwischen dem M. obliquus inferior (IOM) und der Semispinalis capitis (SSC) verläuft . (Abbildung b mit Farbdoppler)
Abb. 6 (a, b) Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Ebene, das eine abnorme Vene (VV) zeigt, die auf den N. occipitalis major (Pfeile) trifft, während sie zwischen dem M. obliquus inferior (IOM) und der Semispinalis capitis (SSC) verläuft. . (Abbildung b mit Farbdoppler)
Abb.7 Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Höhe mit Darstellung einer Zyste (Pfeile) innerhalb der Semispinalis capitis (SSC). IOM unterer schräger Muskel
Abb.8 Kurzachsen-Sonogramm auf C2-Höhe, das das Spinalganglion C2 zeigt
(DRG), der A. vertebralis (VA) und dem N. occipitalis major (GON) zwischen M. obliquus inferior (IOM) und Semispinalis capitis (SSC)
5. INTERVENTIONELLER ULTRASCHALL
• Ultraschallgesteuerte Blockade des N. occipitalis: Der Eingriff kann entweder distal an der Nackenlinie (Abb. 9Position A) oder proximaler zwischen C1 und C2 (Abb. 9Position B) [9]. Wir blockieren den GON bevorzugt auf Höhe C1–C2, wo er zwischen M. obliquus inferior (IOM) und M. semispinalis capitis (SSC) verläuft. Das GON ist hier gut identifiziert und kann leicht anvisiert werden, anstatt zu versuchen, die subkutanen Endäste an der Nackenlinie zu identifizieren. Der Eingriff kann sowohl in Bauch- als auch in Sitzposition des Patienten durchgeführt werden. Normalerweise wird ein Hochfrequenz-Ultraschallwandler verwendet, obwohl je nach Körperhabitus auch ein Niederfrequenzwandler verwendet werden kann. Zuerst wird eine transversale Kurzachsenansicht erhalten, indem der Schallkopf in der Mittellinie über dem Okziput angebracht und dann kaudal gescannt wird, um die C1- und C2-Ebenen zu identifizieren. C1 fehlt ein Dornfortsatz, und der erste zweigeteilte Dornfortsatz, der angetroffen wird, ist C2 (Abb. 10). Dann wird der Schallkopf seitlich bewegt, bis die subokzipitalen Muskeln in der Ansicht zu sehen sind. Um die IOM besser von der SSC zu unterscheiden, ist das laterale Ende des Schallkopfs nach kranial geneigt, um mit der Ausrichtung der IOM übereinzustimmen, wenn sie sich zwischen C1 und C2 erstreckt. Durch diese Änderung der Wandlerausrichtung zeigt das Sonogramm das IOM in seiner Längsachse, während es eine Kurzachsenansicht des SSC erhält und somit die beiden Muskeln und die Faszienebene dazwischen, wo das GON gesucht werden kann, klar voneinander unterscheidet zum (Fig.11).
• Ultraschallgesteuerte Botulinumtoxin-Typ-A-Injektionen in die umgebende subokzipitale Muskulatur zur Entlastung des GON. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Injektion von Botulinumtoxin A in die „vermutlichen“ Stellen des GON-Einschlusses bei symptomatischen Patienten eine gewisse Linderung bewirkte [10, 11]. Es reduzierte die Kopfschmerzen und verbesserte die Lebensqualität für 3 Monate etwas. Unsere Beobachtungen deuten darauf hin, dass Botulinumtoxin bei Patienten mit Okzipitalneuralgie eine anhaltende Linderung bewirken kann, wenn es an einer „spezifischen“ Einklemmstelle injiziert wird (und nicht an der Stelle einer potenziellen oder „vermuteten“ Einklemmung). Die geeignete Injektionsstelle kann mit einer bettseitigen Ultraschallbildgebung identifiziert werden. Die Normalisierung der Biomechanik nach der Freisetzung des N. occipitalis ist wahrscheinlich eher die Quelle der langfristigen Genesung als die verlängerte Wirkung des Botulinumtoxins selbst.
• Ultraschallgesteuerte okzipitale periphere Nervenstimulation.
Abb. 9 Position und Ausrichtung des Ultraschallkopfes bei Blockade des N. occipitalis major. (a) Nackenlinie; (b) C1-C2-Niveau
Abb.10 Kurzachsen-Sonogramm auf C2-Niveau. Beachten Sie den zweigeteilten Dornfortsatz von C2 (Pfeile). IOM M. obliquus inferior, SSC M. semispinalis capitis, M. trapezius trapezius
Abb. 11 Kurzachsen-Sonogramm auf C1–C2-Niveau. (a) Der Ultraschallkopf befindet sich in einer horizontalen Position, sodass sowohl der M. obliquus inferior (IOM) als auch der M. semispinalis capitis (SSC) in einem Kurzachsenschnitt erscheinen. (b) Das laterale Ende des Ultraschallwandlers ist nach kranial geneigt; jetzt erscheint das IOM in einem Längsschnitt und ist somit gut vom SSC zu unterscheiden, und der N. occipitalis major (GON) kann dazwischen identifiziert werden. C2 C2-Nervenwurzel, DRG C2-Dorsalwurzelganglion, SC-Rückenmark auf C2-Ebene, Spl-Splenius-Muskel, Trap-Trapezius-Muskel, VA-Vertebralarterie
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