Ultraschallgeführte kaudale epidurale Injektionen

Anatomie Kreuzbein und Steißbein werden durch die Verschmelzung von acht Wirbeln (fünf Sakral- und drei Steißbeinwirbel) gebildet. Es gibt einen natürlichen Defekt, der aus einer unvollständigen Fusion des unteren Teils von S4 und dem gesamten S5 in der hinteren Mittellinie resultiert. Dieser Defekt wird Hiatus sacrum genannt und wird durch das Lig. sacrococcygeale abgedeckt. Der Hiatus wird seitlich durch die sakralen Cornua begrenzt, und der Boden besteht aus der hinteren Seite des Kreuzbeins [1, 2]. Der Epiduralraum erstreckt sich von der Schädelbasis bis zur Höhe des Hiatus sacralis. Es ist der Raum, der zwischen der Dura mater und dem Ligamentum flavum eingeschlossen ist und den Duralsack umgibt. Es ist in ein vorderes und ein hinteres Kompartiment unterteilt und wird vorne durch die hinteren Längsbänder, seitlich durch die Pedikel und Neuralforamina und hinten durch das Ligamentum flavum begrenzt. Der Epiduralraum enthält die Spinalnervenwurzeln und die Spinalarterie, die durch die Neuralforamina und den epiduralen Venenplexus verlaufen. Unterhalb der Ebene von S2, wo die Dura endet, setzt sich der Epiduralraum als kaudaler Epiduralraum fort, der über den sakralen Hiatus zugänglich ist, der von der Sacrococcygealmembran bedeckt ist. Der sakrale Epiduralkanal enthält die sakralen und Steißbeinwurzeln, Spinalgefäße und das Filum terminale. Der epidurale Venenplexus konzentriert sich im vorderen Raum im kaudalen Epiduralkanal [1, 3, 4].

1. INDIKATIONEN FÜR DIE CAUDALE EPIDURALE INJEKTION

Kaudale Injektionen werden in der Regel als diagnostische oder therapeutische Intervention bei verschiedenen lumbosakralen Schmerzsyndromen durchgeführt, insbesondere bei Spinalkanalstenose und Postlaminektomie-Syndrom, wenn ein lumbaler epiduraler Zugang erschwert oder nicht erwünscht ist.

2. EINSCHRÄNKUNGEN DER LANDMARK „BLIND“-TECHNIK

Anatomische Variationen des Kreuzbeins und des Inhalts im Sakralkanal stellen eine Herausforderung bei der kaudalen epiduralen Steroidinjektion dar. Es wurde berichtet, dass Abweichungen in der sakralen Anatomie bis zu 10 % betragen [5] und bei 25.9 % der kaudalen Epiduralinjektionen, die von erfahrenen Ärzten ohne fluoroskopische Führung durchgeführt wurden, zu falsch platzierten Nadeln geführt haben [6].

Es wurde berichtet, dass die versehentliche intravaskuläre Injektion zwischen 2.5 % und 9 % liegt [5–7], und es hat sich gezeigt, dass eine negative Nadelaspiration für Blut weder empfindlich noch spezifisch ist [7, 8]. Die intravaskuläre Injektion wird auch eher bei älteren Patienten verwendet, da der epidurale Venenplexus bei diesen Patienten unterhalb des S4-Segments fortgesetzt werden kann [9]. Dies liefert die Begründung für die Notwendigkeit, kaudale Epiduralinjektionen mit Echtzeit-Bildgebungsführung durchzuführen, um das Ergebnis zu maximieren und die Komplikationen zu minimieren [10].

3. LITERATURÜBERSICHT ZU ULTRASCHALLGEFÜHRTEN CAUDALEN EPIDURALEN INJEKTIONEN

Klocke und Mitarbeiter [11] beschrieben erstmals die Verwendung von Ultraschallbildgebung bei der Durchführung von kaudalen epiduralen Steroidinjektionen. Sie fanden es besonders nützlich bei mäßig adipösen Patienten oder Patienten, die nicht in der Lage sind, in Bauchlage zu liegen. Schallköpfe mit niedrigerer Frequenz (2–5 MHz) waren bei adipösen Patienten erforderlich, um eine ausreichende Penetration zu erreichen. Chen und Kollegen [12] bewerteten die Ultraschallführung bei der Durchführung kaudaler epiduraler Steroidinjektionen bei 70 Patienten mit lumbosakraler Neuritis. Sie verwendeten einen Hochfrequenzwandler (5–12 MHz), um den sakralen Hiatus zu identifizieren. Die Nadelposition wurde dann durch Kontrastmittel-Fluoroskopie bestätigt. Sie hatten eine Erfolgsquote von 100 % bei der Nadelplatzierung, beobachteten jedoch, dass die Nadelspitze nicht mehr sichtbar war, nachdem die Nadel aufgrund der knöchernen Artefakte in den sakralen Epiduralraum vorgedrungen war. Dies eliminierte die Möglichkeit, einen Duralriss oder eine andere intravaskuläre Platzierung als eine Nadelaspiration zu identifizieren. Dies veranlasste Yoon und Mitarbeiter [10], die Verwendung von Farbdoppler-Ultraschall für kaudale Injektionen zu evaluieren, um die intravaskuläre Platzierung zu identifizieren. Sie injizierten 5 ml des Injektats, während sie das Flussspektrum im Farbdopplermodus beobachteten. Sie definierten die Injektion als erfolgreich, wenn ein unidirektionaler Fluss (beobachtet als eine dominante Farbe) der Lösung mit Farbdoppler durch den Epiduralraum beobachtet wurde, wobei keine Flüsse in anderen Richtungen (beobachtet als mehrere Farben) beobachtet wurden. Die korrekte Platzierung der Nadel wurde dann durch Kontrastmittel-Fluoroskopie überprüft. Bei drei Patienten, davon zwei mit positivem Dopplerspektrum, befand sich das Kontrastmittel außerhalb des Epiduralraums.

4. ULTRASCHALLGEFÜHRTE CAUDALE INJEKTION IST BESSER ALS DIE „BLIND“-TECHNIK

Eine retrospektive Studie zu kaudalen Injektionen bei 83 pädiatrischen Patienten, in der die Genauigkeit der kaudalen Nadelplatzierung mit dem „Swoosh“-Test, dem zweidimensionalen transversalen Ultraschallnachweis von Turbulenzen im kaudalen Raum und dem Farbfluss-Doppler verglichen wurde, kam zu dem Schluss, dass die Sonographie dem Swoosh-Test überlegen ist als objektive Bestätigungstechnik während der kaudalen Blockierung bei Kindern [13]. Sie stellten fest, dass das Vorhandensein von Turbulenzen während der Injektion im kaudalen Raum der beste einzelne Indikator für den Blockerfolg ist.

5. ULTRASCHALLGESTÜTZTE CAUDALE INJEKTION IST SO EFFEKTIV WIE DIE FLUOROSKOPIEGESTÜTZTE TECHNIK

Akkaya und Mitarbeiter [14] verglichen die Ergebnisse von ultraschall- und fluoroskopisch geführten kaudalen epiduralen Steroidinjektionen bei 30 Postlaminektomie-Patienten, die zufällig in zwei Gruppen eingeteilt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die kaudale epidurale Steroidinjektion eine wirksame analgetische Methode für Postlaminektomie-Patienten ist und dass die ultraschallgeführte kaudale Blockade genauso wirksam wie die fluoroskopisch geführte Blockade und sogar noch komfortabler sein kann.

Park und Mitarbeiter [15] verglichen die kurzfristigen Auswirkungen und Vorteile von ultraschallgesteuerten kaudalen epiduralen Steroidinjektionen mit fluoroskopisch gesteuerten epiduralen Steroidinjektionen bei einseitigen radikulären Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäule. Insgesamt 120 Patienten mit einseitigen radikulären Schmerzen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Durchleuchtungs- oder der Ultraschallgruppe zugeordnet. Diese Studie zeigte, dass der Ultraschallansatz mit Farbdoppler-Modus Komplikationen durch intravaskuläre Injektionen vermeiden kann. Die Ergebnisse zeigten ähnliche Verbesserungen bei der kurzfristigen Schmerzlinderung, Funktion und Patientenzufriedenheit sowohl mit Ultraschall als auch mit Durchleuchtungsführung. Hasra und Mitarbeiter [16] verglichen ultraschall- und fluoroskopisch gesteuerte kaudale epidurale Injektionstechniken sowohl hinsichtlich der für die korrekte Nadelplatzierung benötigten Zeit als auch der beobachteten klinischen Wirksamkeit. Insgesamt 50 Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken und Radikulopathie, die nicht auf die konventionelle Behandlung ansprachen, wurden nach dem Zufallsprinzip den Gruppen mit Ultraschall- oder Fluoroskopie-gesteuerter kaudaler Epiduralinjektion zugewiesen. Vor dem Eingriff wurden die visuelle Analogskala (VAS) und der Oswestry-Behinderungsindex (ODI) notiert. Die Zeit bis zur Korrektur der Nadelplatzierung sowie alle beobachteten unerwünschten Ereignisse wurden dokumentiert. Die Patienten wurden zwei Monate lang beobachtet und VAS und ODI in regelmäßigen Abständen gemessen. Die Ergebnisse zeigten, dass mit dem weniger Zeit für die Korrektur der Nadelplatzierung zur Verfügung stand ultraschallgeführt Technik und alle Beobachtungen der klinischen Wirksamkeit waren vergleichbar.

6. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK FÜR DIE CAUDALE EPIDURALE INJEKTION

Mit dem Patienten in Bauchlage wird der Sakralhiatus palpiert und ein linearer Hochfrequenzwandler (oder ein gekrümmter Niederfrequenzwandler bei adipösen Patienten) wird quer in der Mittellinie platziert, um eine transversale Ansicht des Sakralhiatus zu erhalten [12]. Die knöchernen Vorsprünge der beiden sakralen Cornua erscheinen als zwei echoreiche, umgekehrte U-förmige Strukturen. Zwischen den beiden Cornua lassen sich zwei echoreiche bandartige Strukturen erkennen – das Lig (Abb.1). Eine 22-Gauge-Nadel wird dann zwischen den beiden Cornua in den sakralen Hiatus eingeführt. Beim Durchdringen des Lig. Der Schallkopf wird dann um 90 Grad gedreht, um eine Längsansicht des Kreuzbeins und des sakralen Hiatus zu erhalten, und die Nadel wird unter Echtzeit-Sonografieführung in den Sakralkanal vorgeschoben (Abb. 2 und 3).

Abb.1 Kurzachsen-Sonogramm, das die beiden sakralen Cornua (Sternchen) als zwei echoreiche, umgekehrte U-förmige Strukturen zeigt. Pfeile zeigen das Lig. sacrococcygeale an, das den sakralen Hiatus bedeckt

Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Illustration von Abbildung 1.

Abb. 2 Dargestellt ist die Platzierung der Ultraschallsonde über dem Hiatus sacralis, um einen Längsschnitt zu erhalten

Abb. 3 Längsachsen-Sonogramm, das die Nadel (in der Ebene) im kaudalen Epiduralraum zeigt. Pfeilspitzen zeigen auf das Lig. sacrococcygeale. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))

7. EINSCHRÄNKUNGEN DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN TECHNIK

Bei Erwachsenen ist es aufgrund der Knochenartefakte aus dem Kreuzbein normalerweise schwierig, der Nadel innerhalb des Sakralkanals zu folgen, und dementsprechend kann eine Duralpunktion oder intravaskuläre Platzierung nicht ohne weiteres identifiziert werden. Da eine negative Aspiration nicht zuverlässig ist, empfehlen wir, zuerst eine Testdosis zu injizieren, um eine intravaskuläre oder intrathekale Platzierung auszuschließen. Die Injektion erfolgt unter Echtzeit-Sonografieführung mit Überwachung der Turbulenzen im Sakralkanal und der Ausbreitung des Injektats nach kranial. Der Farbdopplermodus kann verwendet werden, um dies zu erleichtern, wie zuvor diskutiert [10], aber er ist sehr unzuverlässig, da Turbulenzen des Injektats als Fluss in viele Richtungen interpretiert und als intravaskuläre Injektion fehlinterpretiert werden können. Die Kontrastmittel-Fluoroskopie ist nach wie vor das beste Instrument zur Beurteilung einer versehentlichen intravaskulären Nadelplatzierung in diesem Bereich (Abb. 4). Ultraschall kann verwendet werden, wenn eine Fluoroskopie nicht verfügbar oder kontraindiziert ist, oder als Ergänzung zur Platzierung der Führungsnadel in den Sakralkanal bei schwierigen Patienten.

Abb.4 Anteroposteriores Röntgenbild, das die intravaskuläre Ausbreitung des Kontrastmittels während der kaudalen epiduralen Injektion zeigt. (Nachdruck mit Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)