Anatomie: Das Kreuzbein und das Steißbein entstehen durch die Verschmelzung von acht Wirbeln (fünf Kreuzbein- und drei Steißbeinwirbeln). Durch die unvollständige Verschmelzung des unteren Teils von S4 und des gesamten S5 in der hinteren Mittellinie besteht eine natürliche Lücke. Diese Lücke wird als Hiatus sacralis bezeichnet und ist vom Ligamentum sacrococcygeum bedeckt. Seitlich wird der Hiatus sacralis durch die Cornua sacralia begrenzt, sein Boden besteht aus dem hinteren Anteil des Kreuzbeins. Der Epiduralraum erstreckt sich von der Schädelbasis bis zur Höhe des Hiatus sacralis. Er ist der Raum zwischen der Dura mater und dem Ligamentum flavum und umschließt den Duralsack. Der Epiduralraum ist in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt unterteilt und wird vorn durch die hinteren Längsbänder, seitlich durch die Pedikel und Neuroforamina und hinten durch das Ligamentum flavum begrenzt. Er enthält die Spinalnervenwurzeln und die Arteria spinalis, die durch die Neuroforamina verlaufen, sowie den epiduralen Venenplexus. Unterhalb des zweiten Sakralsegments (S2), wo die Dura endet, setzt sich der Epiduralraum als kaudaler Epiduralraum fort, der über den Hiatus sacralis, der von der Membrana sacrococcygea bedeckt ist, zugänglich ist. Der sakrale Epiduralkanal enthält die Sakral- und Kokzygealwurzeln, die Spinalgefäße und das Filum terminale. Der epidurale Venenplexus konzentriert sich im vorderen Abschnitt des kaudalen Epiduralkanals.
1. INDIKATIONEN FÜR DIE CAUDALE EPIDURALE INJEKTION
Kaudale Injektionen werden in der Regel als diagnostische oder therapeutische Intervention bei verschiedenen lumbosakralen Schmerzsyndromen durchgeführt, insbesondere bei Spinalkanalstenose und Postlaminektomie-Syndrom, wenn ein lumbaler epiduraler Zugang erschwert oder nicht erwünscht ist.
2. EINSCHRÄNKUNGEN DER LANDMARK „BLIND“-TECHNIK
Anatomische Variationen des Kreuzbeins und seiner Strukturen stellen eine Herausforderung bei kaudalen epiduralen Steroidinjektionen dar. Variationen der sakralen Anatomie treten Berichten zufolge in bis zu 10 % der Fälle auf und führten bei erfahrenen Ärzten ohne fluoroskopische Kontrolle in 25.9 % der Fälle zu Fehlplatzierungen der Nadeln bei kaudalen epiduralen Injektionen.
Berichten zufolge treten versehentliche intravaskuläre Injektionen in 2.5 % bis 9 % der Fälle auf, und eine negative Nadelaspiration auf Blut hat sich weder als sensitiv noch als spezifisch erwiesen. Intravaskuläre Injektionen kommen häufiger bei älteren Patienten vor, da der epidurale Venenplexus bei ihnen unterhalb des S4-Segments verlaufen kann. Dies begründet die Notwendigkeit, kaudale epidurale Injektionen unter Echtzeit-Bildgebungskontrolle durchzuführen, um den Behandlungserfolg zu optimieren und Komplikationen zu minimieren.
3. LITERATURÜBERSICHT ZU ULTRASCHALLGEFÜHRTEN CAUDALEN EPIDURALEN INJEKTIONEN
Klocke und Kollegen beschrieben erstmals den Einsatz von Ultraschall bei der Durchführung kaudaler epiduraler Steroidinjektionen. Sie stellten fest, dass sich diese Methode besonders bei mäßig adipösen Patienten oder Patienten, die nicht in Bauchlage positioniert werden konnten, als hilfreich erwies. Bei adipösen Patienten waren niederfrequente Schallköpfe (2–5 MHz) erforderlich, um eine ausreichende Penetration zu erreichen. Chen und Kollegen evaluierten die ultraschallgesteuerte Durchführung kaudaler epiduraler Steroidinjektionen bei 70 Patienten mit Lumbosakralneuritis. Sie verwendeten einen hochfrequenten Schallkopf (5–12 MHz), um den Hiatus sacralis zu identifizieren. Die Nadelposition wurde anschließend mittels Kontrastmittelfluoroskopie bestätigt. Die Nadelplatzierung gelang in allen Fällen, jedoch beobachteten sie, dass die Nadelspitze aufgrund von Knochenartefakten nach dem Vorschieben der Nadel in den sakralen Epiduralraum nicht mehr sichtbar war. Dadurch war es nicht möglich, einen Durariss oder eine intravaskuläre Lage außer der Nadelaspiration zu erkennen. Dies veranlasste Yoon und Kollegen, den Einsatz der Farbdoppler-Sonographie bei kaudalen Injektionen zur Identifizierung einer intravaskulären Lage zu evaluieren. Sie injizierten 5 ml des Injektionsmittels und beobachteten dabei das Flussspektrum im Farbdoppler-Modus. Die Injektion wurde als erfolgreich definiert, wenn ein unidirektionaler Fluss (dargestellt als eine dominante Farbe) der Lösung im Farbdoppler durch den Epiduralraum beobachtet wurde, ohne dass Flüsse in andere Richtungen (dargestellt als mehrere Farben) sichtbar waren. Die korrekte Lage der Nadel wurde anschließend mittels Kontrastmittelfluoroskopie überprüft. Bei drei Patienten, darunter zwei mit positivem Doppler-Spektrum, befand sich das Kontrastmittel außerhalb des Epiduralraums.
4. ULTRASCHALLGEFÜHRTE CAUDALE INJEKTION IST BESSER ALS DIE „BLIND“-TECHNIK
Eine retrospektive Studie an 83 pädiatrischen Patienten mit kaudalen Injektionen verglich die Genauigkeit der Nadelplatzierung mittels des „Swoosh“-Tests, zweidimensionaler transversaler Ultraschalluntersuchungen zum Nachweis von Turbulenzen im Kaudalraum und Farbdoppler-Sonographie. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Sonographie dem „Swoosh“-Test als objektive Bestätigungsmethode bei der Durchführung einer Kaudalblockade bei Kindern überlegen ist. Die Autoren fanden heraus, dass das Vorhandensein von Turbulenzen während der Injektion im Kaudalraum der beste Einzelindikator für den Erfolg der Blockade ist.
5. ULTRASCHALLGESTÜTZTE CAUDALE INJEKTION IST SO EFFEKTIV WIE DIE FLUOROSKOPIEGESTÜTZTE TECHNIK
Akkaya und Kollegen verglichen die Ergebnisse ultraschall- und fluoroskopisch gesteuerter kaudaler epiduraler Steroidinjektionen bei 30 Patienten nach Laminektomie, die randomisiert in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die kaudale epidurale Steroidinjektion eine wirksame Schmerztherapie für Patienten nach Laminektomie darstellt und dass die ultraschallgesteuerte kaudale Blockade ebenso wirksam wie die fluoroskopisch gesteuerte Blockade und sogar komfortabler sein kann.
Park et al. verglichen die kurzfristigen Effekte und Vorteile ultraschallgesteuerter kaudaler epiduraler Steroidinjektionen mit fluoroskopiegesteuerten epiduralen Steroidinjektionen bei einseitigen radikulären Schmerzen der unteren Lendenwirbelsäule. Insgesamt 120 Patienten mit einseitigen radikulären Schmerzen wurden randomisiert der Fluoroskopie- oder der Ultraschallgruppe zugeteilt. Die Studie zeigte, dass die Ultraschalluntersuchung mit Farbdoppler-Modus intravaskuläre injektionsbedingte Komplikationen vermeiden kann. Die Ergebnisse zeigten vergleichbare Verbesserungen hinsichtlich kurzfristiger Schmerzlinderung, Funktion und Patientenzufriedenheit mit beiden Verfahren. Hasra et al. verglichen ultraschall- und fluoroskopiegesteuerte kaudale epidurale Injektionstechniken hinsichtlich der für die korrekte Nadelplatzierung benötigten Zeit und der beobachteten klinischen Wirksamkeit. Insgesamt 50 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und Radikulopathie, die auf konventionelle Therapien nicht ansprachen, wurden randomisiert der ultraschall- oder der fluoroskopiegesteuerten kaudalen epiduralen Injektionsgruppe zugeteilt. Vor dem Eingriff wurden die visuelle Analogskala (VAS) und der Oswestry Disability Index (ODI) erfasst. Die Zeit bis zur Korrektur der Nadellage sowie alle beobachteten unerwünschten Ereignisse wurden dokumentiert. Die Patienten wurden über zwei Monate nachbeobachtet, wobei VAS und ODI in regelmäßigen Abständen gemessen wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass die Zeit bis zur Korrektur der Nadellage mit der [fehlende Information] kürzer war. ultraschallgeführt Technik und alle Beobachtungen der klinischen Wirksamkeit waren vergleichbar.
6. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK FÜR DIE CAUDALE EPIDURALE INJEKTION
In Bauchlage des Patienten wird der Hiatus sacralis palpiert. Ein linearer Hochfrequenz-Schallkopf (bei adipösen Patienten ein gebogener Niederfrequenz-Schallkopf) wird quer in der Mittellinie platziert, um eine transversale Darstellung des Hiatus sacralis zu erhalten. Die knöchernen Vorsprünge der beiden Cornua sacralia erscheinen als zwei hyperechogene, umgekehrt U-förmige Strukturen. Zwischen den Cornua sacralia lassen sich zwei hyperechogene, bandartige Strukturen identifizieren: das Ligamentum sacrococcygeum kranial und die dorsale Knochenfläche des Os sacrum kaudal. Der Hiatus sacralis ist der hypoechogene Bereich dazwischen. (Abb.1). Eine 22-Gauge-Nadel wird dann zwischen den beiden Cornua in den sakralen Hiatus eingeführt. Beim Durchdringen des Lig. Der Schallkopf wird dann um 90 Grad gedreht, um eine Längsansicht des Kreuzbeins und des sakralen Hiatus zu erhalten, und die Nadel wird unter Echtzeit-Sonografieführung in den Sakralkanal vorgeschoben (Abb. 2 und 3).
Abb.1 Kurzachsen-Sonogramm, das die beiden sakralen Cornua (Sternchen) als zwei echoreiche, umgekehrte U-förmige Strukturen zeigt. Pfeile zeigen das Lig. sacrococcygeale an, das den sakralen Hiatus bedeckt
Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Illustration von Abbildung 1.
Abb. 2 Dargestellt ist die Platzierung der Ultraschallsonde über dem Hiatus sacralis, um einen Längsschnitt zu erhalten
Abb. 3 Längsachsen-Sonogramm, das die Nadel (in der Ebene) im kaudalen Epiduralraum zeigt. Pfeilspitzen zeigen auf das Lig. sacrococcygeale. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
7. EINSCHRÄNKUNGEN DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN TECHNIK
Bei Erwachsenen ist es aufgrund der knöchernen Strukturen des Kreuzbeins oft schwierig, die Nadel im Sakralkanal zu verfolgen, wodurch eine Durapunktion oder intravaskuläre Lage nicht ohne Weiteres erkannt werden kann. Da eine negative Aspiration nicht zuverlässig ist, empfehlen wir zunächst eine Testdosis-Injektion, um eine intravaskuläre oder intrathekale Lage auszuschließen. Die Injektion erfolgt unter sonografischer Echtzeitkontrolle mit Überwachung der Turbulenzen im Sakralkanal und der kranialen Ausbreitung des Injektats. Wie bereits erwähnt, kann die Farbdoppler-Sonografie dies erleichtern, ist jedoch sehr unzuverlässig, da Turbulenzen des Injektats als Fluss in verschiedene Richtungen interpretiert und fälschlicherweise als intravaskuläre Injektion gedeutet werden können. Die Kontrastmittelfluoroskopie bleibt das beste Verfahren zur Beurteilung einer versehentlichen intravaskulären Nadellage in diesem Bereich. (Abb. 4). Ultraschall kann verwendet werden, wenn eine Fluoroskopie nicht verfügbar oder kontraindiziert ist, oder als Ergänzung zur Platzierung der Führungsnadel in den Sakralkanal bei schwierigen Patienten.
Abb.4 Anteroposteriores Röntgenbild, das die intravaskuläre Ausbreitung des Kontrastmittels während der kaudalen epiduralen Injektion zeigt. (Nachdruck mit Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Klinische Updates
- Kwak et al. (Pain Physician, 2023) führten eine Netzwerk-Metaanalyse von 11 Studien (n = 1,050) durch, in der transforaminale (TFEI), interlaminäre (ILEI) und kaudale (CEI) epidurale Injektionen bei lumbalem Bandscheibenvorfall verglichen wurden. Sie fanden heraus, dass TFEI hinsichtlich der kurzfristigen Schmerzreduktion CEI überlegen war (VAS SMD −1.16, 95 %-KI −2.10 bis −0.23) und sowohl kurz- als auch langfristig die höchste Schmerz- und Funktionsverbesserung erzielte, obwohl die Heterogenität hoch war (I² > 79 %). Langfristig konnte keine eindeutige Überlegenheit einer der Techniken nachgewiesen werden.
Kwak SG, Choo YJ, Kwak S, Chang MC. Wirksamkeit von transforaminalen, interlaminären und kaudalen epiduralen Injektionen bei lumbosakralem Bandscheibenvorfall: Eine systematische Übersichtsarbeit und Netzwerk-Metaanalyse. Pain Physician. 2023;26(2):113-123.
- Nagpal et al. (Interventional Pain Medicine, 2022) führten eine systematische Übersichtsarbeit zu 23 Studien über fluoroskopie- oder ultraschallgesteuerte kaudale epidurale Steroidinjektionen (mit oder ohne Katheter/Neuroplastie) bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken, radikulären Schmerzen und postoperativen Schmerzen durch. Sie kamen zu dem Schluss, dass Evidenz von moderater Qualität zweitägige kaudale ESIs mit liegendem Katheter bei Bandscheibenvorfällen mit Radikulopathie und CPSBP nach 3–12 Monaten unterstützt, während die Evidenz für einmalige Injektionen oder andere kaudale Techniken von geringer Qualität und heterogen war.
Nagpal AS, Vu TN, Gill B, et al. Systematische Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit kaudaler epiduraler Steroidinjektionen bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen oder radikulärer Schmerzen. Interv Pain Med. 2022;1(4):100149.
- Ozturk et al. (Pain Medicine, 2023) führten eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie (n=60) bei einseitiger S1-Radikulopathie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls L5–S1 durch und stellten einen vergleichbaren Behandlungserfolg nach 3 Monaten (≥50% NRS-Reduktion) zwischen kaudalen und transforaminalen ESIs fest (77% vs. 73%, p=0.766), mit ähnlicher ODI-Verbesserung, aber signifikant kürzerer Durchleuchtungszeit und geringerer Strahlenbelastung in der kaudalen Gruppe.
Ozturk EC, Sacaklidir R, Sencan S, Gunduz OH. Kaudale epidurale Steroidinjektion versus transforaminale ESI bei einseitiger S1-Radikulopathie: eine prospektive, randomisierte Studie. Pain Med. 2023;24(8):957-962. doi:10.1093/pm/pnad041
