Perioperative Blutungen

Lernziele

• Beschreiben Sie die Ursachen perioperativer Blutungen
• Optimieren Sie Patienten mit einem Risiko für perioperative Blutungen
• Verwalten Sie perioperative Blutungen

Hintergrund

• Die perioperative Blutung ist eine komplexe chirurgische Komplikation mit vielfältigen Ursachen
• Gewöhnlich durch eine Blutungsstelle gekennzeichnet und ausschließlich auf die Operationsstelle beschränkt
• Kann sich zu einer pathologischen Thrombose entwickeln

Ursachen

• Blutverlust
• Hämodilution
• Erworbene Thrombozytenfunktionsstörung
• Gerinnungsfaktorverbrauch in extrakorporalen Kreisläufen
• Aktivierung von fibrinolytischen, fibrinogenolytischen und entzündlichen Signalwegen
• Unterkühlung
• Verwendung von Antikoagulanzien
• Anwendung von Thrombozytenhemmern
• Angeboren Koagulopathien

Zusammenspiel zwischen Gerinnung, Antikoagulation und fibrinolytischem System

TF, Gewebefaktor; PC, Protein C; PS, Protein S; TFPI(a), Tissue-Factor Pathway Inhibitor (aktiviert); ATIII, Antithrombin III; FGN, Fibrinogen; TM, Thrombomodulin; FDPs, Fibrinabbauprodukte; tPA, Gewebe-Plasminogen-Aktivator

Koagulation:

• Die Faktoren Xa und Va wandeln Prothrombin durch die Aktivierung von Faktor X über intrinsische (Faktor IXa, VIIIa) und extrinsische Tenase (Xase-Komplexe) in Thrombin um.
• Thrombin spaltet Fibrinogen in Fibrin
• Die Fibrinpolymerisation wird durch die Aktivierung von Faktor XIII erleichtert, der Vernetzungen bildet, die zur Gerinnselstabilisierung führen
• Die Verabreichung von Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) zielt auf die Sättigung der Faktoren II, VII, IX und X ab
• Faktor VIIa soll durch die Verabreichung von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) wieder aufgefüllt werden.

Antikoagulation:

• Antikoagulanzien beeinflussen die Gerinnselbildung negativ
• Antithrombin III (ATIII) moduliert Faktor IIa (primär) und Faktor Xa (sekundär).
• Die ATIII-abhängige Hemmung der Faktoren IXa, XIa und VIIa-TFcomplex erfolgt in geringerem Ausmaß 
• Weitere wichtige Antikoagulanzien sind die TFPI-Modulation von Gewebefaktor und Faktor VIIa sowie aktiviertes Protein C (APC). 
  • APC aktiviert Protein S und hemmt Faktor Va, wodurch der Prothrombinasekomplex geschwächt und die Thrombinbildung beeinträchtigt wird
  • Stromaufwärts hemmt APC den Faktor VIIIa des intrinsischen Xase-Komplexes
• Faktor IIa bildet Komplexe mit Thrombomodulin (TM), um PC zu aktivieren
• Dieser Komplex initiiert den Thrombin-aktivierbaren Fibrinolyse-Inhibitor (TAFI), der die Plasminproduktion verhindert 
• Plasmin ist der Haupttreiber der Fibrinolyse und führt zu folgenden Ergebnissen:
  • Bei der Destabilisierung von Blutgerinnseln
  • Abbau der Fibrinvernetzung
  • Produktion von Fibrin-Abbauprodukten (D-Dimeren)
• Plasmin löst die Aktivierung von Blutplättchen aus und konkurriert dadurch auf lokaler Ebene mit TAFI

Präoperative Optimierung

RBC, rote Blutkörperchen; rFVIIa, rekombinanter aktivierter Faktor VII; aPCC, aktiviertes Prothrombinkomplexkonzentrat; DDAVP, Desmopressin

NSAID, nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament; LMWH, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht; INR, international normalisiertes Verhältnis; PCC, Prothrombinkomplexkonzentrat

COVID-19-Koagulopathie

• Vermeiden Sie größere elektive Operationen bei Patienten mit COVID-19-Koagulopathie
• Vermeiden Sie bei (halb-)dringenden Operationen bei Patienten mit COVID-19-Koagulopathie eine prophylaktische TXA-Verabreichung
• VHA-geführte, zielgerichtete prokoagulatorische Behandlung perioperativ erworbener koagulopathischer Blutungen unter Vermeidung einer Überkorrektur
• Perioperative Arzneimittelüberwachung von LMWH, das als Standard-Antikoagulans bei der kritischen COVID-19-Erkrankung verwendet wird; Wenn die Anti-Xa-Aktivität bei klinischen Blutungen > 0.3 IE/ml beträgt, sollte eine Aufhebung mit Protamin erwogen werden 
• Eine restriktive Transfusionsstrategie für rote Blutkörperchen wie bei Nicht-COVID-19-Patienten
• Bei Patienten, die sich von COVID-19 erholt haben und frei von Post-COVID-19-Symptomen sind, behandeln Sie schwere perioperative Blutungen wie bei Nicht-COVID-19-Patienten
• Postoperative Thromboseprophylaxe so früh wie möglich durchführen
• Eine restriktive Transfusionsstrategie für Erythrozyten, Plasma und Blutplättchen bei Schwerkranken
• Verwenden Sie einen zielgerichteten Gerinnungstherapiealgorithmus bei bestehender Blutung unter Berücksichtigung geänderter Labortests und VHA bei kritischer Erkrankung
• Wenn anhaltende Blutungen nicht auf eine multimodale Gerinnungstherapie ansprechen oder Wundheilungsstörungen bei kritisch Kranken vorliegen, überwachen Sie FXIII und korrigieren Sie den Mangel
• Eine restriktive systemische Gabe von TXA im Falle einer fibrinolytischen Abschaltung bei kritischer Erkrankung
• Thromboseprophylaxe nach Blutung einleiten, sobald das Blutungsrisiko durch das Risiko thromboembolischer Komplikationen überwiegt

Perioperative Blutungskontrolle

• Perioperative Blutungen sind eine große Komplikation während und nach der Operation
• Massive Transfusionsprotokolle MTPs
  • Definiert als Erhalt von ≥ 10 oder mehr roten Blutkörperchen innerhalb von 24 Stunden
  • Dazu gehören Blutbestandteile oder Vollblut + Gerinnungsfaktorkonzentrate, Prothrombinkomplexkonzentrate (PCCs) und Fibrinogen
• Das Blutungsmanagement wird durch die Gerinnungsüberwachung gesteuert:
  • Konventionelle Gerinnungstests: Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit und Fibrinogenspiegel
  • Viskoelastische Prüfung (VET) 
• Zur Optimierung der Blutstillung wird eine hämostatische Unterstützung eingesetzt
• Chirurgische Korrektur ortsspezifischer Blutungen

Fibrinogen

• Ein entscheidender hämostatischer Faktor für die Gerinnselbildung
• Durch Thrombin in unlösliches Fibrin umgewandelt und durch Faktor XIII vernetzt
• Füllen Sie Fibrinogen während der Blutung mit Fibrinogenkonzentraten oder Kryopräzipitat auf einen Wert von 1.5–2 g/L auf

Ionisiertes Kalzium

• Entscheidend für die Gerinnung
• Eine schnelle Infusion von Citrat-Blutprodukten, die während MTPs verabreicht werden, senkt das ionisierte Kalzium akut und hemmt kalziumabhängige Gerinnungsfaktoren
• Halten Sie während der Reanimation die Normokalzämie aufrecht

PCCs und Faktorkonzentrate

• PCCs enthalten die Faktoren II, VII, IX und X sowie unterschiedliche Mengen an Protein C, S und Antithrombin
• Entwickelt für die Umkehrung des Vitamin-K-Antagonisten
• Wird zunehmend zur perioperativen Blutungsbehandlung zur Korrektur einer perioperativen Koagulopathie eingesetzt
• Seien Sie sich der möglichen Thromboserisiken bewusst
• Zu den weiteren Faktorkonzentraten gehören rekombinanter FVIIa und Faktor XIII

Tranexamsäure (TXA)

• Routinemäßig verabreicht
• Bei schwerverletzten Patienten ist eine frühzeitige Verabreichung von Vorteil
• Berücksichtigen Sie das Potenzial eines erhöhten Thromboembolierisikos bei schweren traumatischen Hirnverletzungen und Magen-Darm-Blutungen

Plasmatransfusion

• Enthält frisch gefrorenes Plasma (FFP) oder Lösungsmittel-Detergens-Plasma (SDP)
• Plasma korrigiert die Gerinnungszeiten nicht
• Kann während der Wiederbelebung mit massivem Volumen endothelial minimiert werden
• Beachten Sie, dass eine Plasmatransfusion mit TRALI, Kreislaufüberlastung, bakterieller Kontamination und Überempfindlichkeitsreaktionen verbunden ist

Thrombozyten

• Entscheidend für die Blutstillung
• Rote Blutkörperchen (RBCs) werden zunächst in MTPs verabreicht, gefolgt von Plasma und Blutplättchen
• Erwägen Sie die Verwendung von kalt gelagerten Blutplättchen, da diese eine längere Lagerzeit haben

Rote Blutkörperchen (RBCs)

• Verwandelt sich bei Einarbeitung in ein sich bildendes Gerinnsel in eine polyedrische Form, um die Gerinnungsfestigkeit zu maximieren
• Interagieren Sie mit Blutplättchen, Fibrinogen, von Willebrand-Faktor und FXIII, um die Gerinnselbildung zu optimieren

Gerinnungsunterstützung

• Das Ziel der Gerinnungsunterstützung während der perioperativen Blutungsbehandlung ist die Förderung der Gerinnselbildung 
• Bestandteile der primären Gerinnselbildung:
  • Fibrinogen
  • Fibrinogenkonzentrat 
  • Kryopräzipitat (enthält mehr FXIII als die meisten Fibrinogenkonzentrate)
  • Blutplättchen: ergänzt durch Blutplättchentransfusion und aktiviert durch Kalziumergänzung
• Sekundärer Gerinnungsprozess: Förderung der Thrombin- und Fibrinbildung zur weiteren Stabilisierung der Gerinnselbildung
  • Kalzium
  • Plasmatransfusion
  • Verabreichung von Prothrombinkomplex-Konzentrat
• Koagulationsprozess:
  • Durch Thrombin-aktiviertes FXIII vernetzt es Fibrinmonomere und erzeugt so ein Fibrinpolymernetzwerk
  • Rote Blutkörperchen ändern ihre Form, um die Stabilisierung des Gerinnsels weiter zu fördern
  • Die Plasmatransfusion schützt neben der Nahrungsergänzung mit Gerinnungsfaktoren auch die Freisetzung von Glykokalyxen und begrenzt eine übermäßige Gerinnselbildung
  • Tranexamsäure bindet Lysingruppen von Plasminogen, um die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin zu begrenzen und die Fibrinolysereaktion zu reduzieren

Gerinnungsunterstützung bei der perioperativen Blutungsbehandlung

Transfusionsprotokoll

Im roten Kasten werden unsere Empfehlungen für ein ausgewogenes Verhältnis angezeigt, wenn dem Patienten vier Einheiten Blut transfundiert wurden und eine intraoperative Blutung andauert. CBC, großes Blutbild; Kryo, Kryopräzipitat; FFP, frisch gefrorenes Plasma; Hgb, Hämoglobin; RBC, rote Blutkörperchen; PLT, Thrombozytenzahl; AGB, Typ und Bildschirm; PCC, Prothrombinkomplexkonzentrate

Management

LMWH, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht; TXA, Tranexamsäure; EACA, epsilon-Aminocapronsäure; CPB, kardiopulmonaler Bypass; Hb, Hämoglobin; PCC, Prothrombinkomplexkonzentrat; FFP, gefrorenes Frischplasma; rFVIIa, rekombinanter aktivierter Faktor VII; FXIII, Faktor XIII; VHA, viskoelastischer hämostatischer Assay

Hb, Hämoglobin; EPA; Erythropoietin; IDA, Eisenmangelanämie; TXA, Tranexamsäure; PBM, Patientenblutmanagement; RBC, rote Blutkörperchen; PPH, peripartale Blutung; VHA, viskoelastischer hämostatischer Assay; rFVIIa, rekombinanter aktivierter Faktor VII; PCC, Prothrombinkomplexkonzentrat; DDAVP, Desmopressin

VHA, viskoelastischer hämostatischer Assay; RBC, rote Blutkörperchen; Hb, Hämoglobin; Hkt, Hämatokrit; ESA, Erythropoetin-stimulierendes Mittel

Empfohlene Lektüre

• S. Kietaibl, A. Ahmed, A. Afshari, P. Albaladejo, C. Aldecoa, G. Barauskas et al. Management schwerer perioperativer Blutungen: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Zweite Aktualisierung 2022. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2023;40(4).
• Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative Versorgung des blutenden Patienten. Br J Anaesth. 2016;117(Ergänzung 3):iii18-iii30.

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