Lernziele
- Beschreiben Sie die Ursachen perioperativer Blutungen
- Optimieren Sie Patienten mit einem Risiko für perioperative Blutungen
- Verwalten Sie perioperative Blutungen
Hintergrund
- Die perioperative Blutung ist eine komplexe chirurgische Komplikation mit vielfältigen Ursachen
- Gewöhnlich durch eine Blutungsstelle gekennzeichnet und ausschließlich auf die Operationsstelle beschränkt
- Kann sich zu einer pathologischen Thrombose entwickeln
Ursachen
- Blutverlust
- Hämodilution
- Erworbene Thrombozytenfunktionsstörung
- Gerinnungsfaktorverbrauch in extrakorporalen Kreisläufen
- Aktivierung von fibrinolytischen, fibrinogenolytischen und entzündlichen Signalwegen
- Unterkühlung
- Verwendung von Antikoagulanzien
- Anwendung von Thrombozytenhemmern
- Angeboren Koagulopathien
Zusammenspiel zwischen Gerinnung, Antikoagulation und fibrinolytischem System
Koagulation:
- Die Faktoren Xa und Va wandeln Prothrombin durch die Aktivierung von Faktor X über intrinsische (Faktor IXa, VIIIa) und extrinsische Tenase (Xase-Komplexe) in Thrombin um.
- Thrombin spaltet Fibrinogen in Fibrin
- Die Fibrinpolymerisation wird durch die Aktivierung von Faktor XIII erleichtert, der Vernetzungen bildet, die zur Gerinnselstabilisierung führen
- Die Verabreichung von Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) zielt auf die Sättigung der Faktoren II, VII, IX und X ab
- Faktor VIIa soll durch die Verabreichung von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) wieder aufgefüllt werden.
Antikoagulation:
- Antikoagulanzien beeinflussen die Gerinnselbildung negativ
- Antithrombin III (ATIII) moduliert Faktor IIa (primär) und Faktor Xa (sekundär).
- Die ATIII-abhängige Hemmung der Faktoren IXa, XIa und VIIa-TFcomplex erfolgt in geringerem Ausmaß
- Weitere wichtige Antikoagulanzien sind die TFPI-Modulation von Gewebefaktor und Faktor VIIa sowie aktiviertes Protein C (APC).
- APC aktiviert Protein S und hemmt Faktor Va, wodurch der Prothrombinasekomplex geschwächt und die Thrombinbildung beeinträchtigt wird
- Stromaufwärts hemmt APC den Faktor VIIIa des intrinsischen Xase-Komplexes
- Faktor IIa bildet Komplexe mit Thrombomodulin (TM), um PC zu aktivieren
- Dieser Komplex initiiert den Thrombin-aktivierbaren Fibrinolyse-Inhibitor (TAFI), der die Plasminproduktion verhindert
- Plasmin ist der Haupttreiber der Fibrinolyse und führt zu folgenden Ergebnissen:
- Bei der Destabilisierung von Blutgerinnseln
- Abbau der Fibrinvernetzung
- Produktion von Fibrin-Abbauprodukten (D-Dimeren)
- Plasmin löst die Aktivierung von Blutplättchen aus und konkurriert dadurch auf lokaler Ebene mit TAFI
Präoperative Optimierung
COVID-19-Koagulopathie
- Vermeiden Sie größere elektive Operationen bei Patienten mit COVID-19-Koagulopathie
- Vermeiden Sie bei (halb-)dringenden Operationen bei Patienten mit COVID-19-Koagulopathie eine prophylaktische TXA-Verabreichung
- VHA-geführte, zielgerichtete prokoagulatorische Behandlung perioperativ erworbener koagulopathischer Blutungen unter Vermeidung einer Überkorrektur
- Perioperative Arzneimittelüberwachung von LMWH, das als Standard-Antikoagulans bei der kritischen COVID-19-Erkrankung verwendet wird; Wenn die Anti-Xa-Aktivität bei klinischen Blutungen > 0.3 IE/ml beträgt, sollte eine Aufhebung mit Protamin erwogen werden
- Eine restriktive Transfusionsstrategie für rote Blutkörperchen wie bei Nicht-COVID-19-Patienten
- Bei Patienten, die sich von COVID-19 erholt haben und frei von Post-COVID-19-Symptomen sind, behandeln Sie schwere perioperative Blutungen wie bei Nicht-COVID-19-Patienten
- Postoperative Thromboseprophylaxe so früh wie möglich durchführen
- Eine restriktive Transfusionsstrategie für Erythrozyten, Plasma und Blutplättchen bei Schwerkranken
- Verwenden Sie einen zielgerichteten Gerinnungstherapiealgorithmus bei bestehender Blutung unter Berücksichtigung geänderter Labortests und VHA bei kritischer Erkrankung
- Wenn anhaltende Blutungen nicht auf eine multimodale Gerinnungstherapie ansprechen oder Wundheilungsstörungen bei kritisch Kranken vorliegen, überwachen Sie FXIII und korrigieren Sie den Mangel
- Eine restriktive systemische Gabe von TXA im Falle einer fibrinolytischen Abschaltung bei kritischer Erkrankung
- Thromboseprophylaxe nach Blutung einleiten, sobald das Blutungsrisiko durch das Risiko thromboembolischer Komplikationen überwiegt
Perioperative Blutungskontrolle
- Perioperative Blutungen sind eine große Komplikation während und nach der Operation
- Massive Transfusionsprotokolle MTPs
- Definiert als Erhalt von ≥ 10 oder mehr roten Blutkörperchen innerhalb von 24 Stunden
- Dazu gehören Blutbestandteile oder Vollblut + Gerinnungsfaktorkonzentrate, Prothrombinkomplexkonzentrate (PCCs) und Fibrinogen
- Das Blutungsmanagement wird durch die Gerinnungsüberwachung gesteuert:
- Konventionelle Gerinnungstests: Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit und Fibrinogenspiegel
- Viskoelastische Prüfung (VET)
- Zur Optimierung der Blutstillung wird eine hämostatische Unterstützung eingesetzt
- Chirurgische Korrektur ortsspezifischer Blutungen
Fibrinogen
- Ein entscheidender hämostatischer Faktor für die Gerinnselbildung
- Durch Thrombin in unlösliches Fibrin umgewandelt und durch Faktor XIII vernetzt
- Füllen Sie Fibrinogen während der Blutung mit Fibrinogenkonzentraten oder Kryopräzipitat auf einen Wert von 1.5–2 g/L auf
Ionisiertes Kalzium
- Entscheidend für die Gerinnung
- Eine schnelle Infusion von Citrat-Blutprodukten, die während MTPs verabreicht werden, senkt das ionisierte Kalzium akut und hemmt kalziumabhängige Gerinnungsfaktoren
- Halten Sie während der Reanimation die Normokalzämie aufrecht
PCCs und Faktorkonzentrate
- PCCs enthalten die Faktoren II, VII, IX und X sowie unterschiedliche Mengen an Protein C, S und Antithrombin
- Entwickelt für die Umkehrung des Vitamin-K-Antagonisten
- Wird zunehmend zur perioperativen Blutungsbehandlung zur Korrektur einer perioperativen Koagulopathie eingesetzt
- Seien Sie sich der möglichen Thromboserisiken bewusst
- Zu den weiteren Faktorkonzentraten gehören rekombinanter FVIIa und Faktor XIII
Tranexamsäure (TXA)
- Routinemäßig verabreicht
- Bei schwerverletzten Patienten ist eine frühzeitige Verabreichung von Vorteil
- Berücksichtigen Sie das Potenzial eines erhöhten Thromboembolierisikos bei schweren traumatischen Hirnverletzungen und Magen-Darm-Blutungen
Plasmatransfusion
- Enthält frisch gefrorenes Plasma (FFP) oder Lösungsmittel-Detergens-Plasma (SDP)
- Plasma korrigiert die Gerinnungszeiten nicht
- Kann während der Wiederbelebung mit massivem Volumen endothelial minimiert werden
- Beachten Sie, dass eine Plasmatransfusion mit TRALI, Kreislaufüberlastung, bakterieller Kontamination und Überempfindlichkeitsreaktionen verbunden ist
Thrombozyten
- Entscheidend für die Blutstillung
- Rote Blutkörperchen (RBCs) werden zunächst in MTPs verabreicht, gefolgt von Plasma und Blutplättchen
- Erwägen Sie die Verwendung von kalt gelagerten Blutplättchen, da diese eine längere Lagerzeit haben
Rote Blutkörperchen (RBCs)
- Verwandelt sich bei Einarbeitung in ein sich bildendes Gerinnsel in eine polyedrische Form, um die Gerinnungsfestigkeit zu maximieren
- Interagieren Sie mit Blutplättchen, Fibrinogen, von Willebrand-Faktor und FXIII, um die Gerinnselbildung zu optimieren
Gerinnungsunterstützung
- Das Ziel der Gerinnungsunterstützung während der perioperativen Blutungsbehandlung ist die Förderung der Gerinnselbildung
- Bestandteile der primären Gerinnselbildung:
- Fibrinogen
- Fibrinogenkonzentrat
- Kryopräzipitat (enthält mehr FXIII als die meisten Fibrinogenkonzentrate)
- Blutplättchen: ergänzt durch Blutplättchentransfusion und aktiviert durch Kalziumergänzung
- Sekundärer Gerinnungsprozess: Förderung der Thrombin- und Fibrinbildung zur weiteren Stabilisierung der Gerinnselbildung
- Kalzium
- Plasmatransfusion
- Verabreichung von Prothrombinkomplex-Konzentrat
- Koagulationsprozess:
- Durch Thrombin-aktiviertes FXIII vernetzt es Fibrinmonomere und erzeugt so ein Fibrinpolymernetzwerk
- Rote Blutkörperchen ändern ihre Form, um die Stabilisierung des Gerinnsels weiter zu fördern
- Die Plasmatransfusion schützt neben der Nahrungsergänzung mit Gerinnungsfaktoren auch die Freisetzung von Glykokalyxen und begrenzt eine übermäßige Gerinnselbildung
- Tranexamsäure bindet Lysingruppen von Plasminogen, um die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin zu begrenzen und die Fibrinolysereaktion zu reduzieren
Transfusionsprotokoll
Management
Empfohlene Lektüre
- S. Kietaibl, A. Ahmed, A. Afshari, P. Albaladejo, C. Aldecoa, G. Barauskas et al. Management schwerer perioperativer Blutungen: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Zweite Aktualisierung 2022. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2023;40(4).
- Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative Versorgung des blutenden Patienten. Br J Anaesth. 2016;117(Ergänzung 3):iii18-iii30.
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