马诺杰·卡尔马卡尔
引言
腰丛阻滞 (LPB) 对同侧腰丛的主要成分产生麻醉作用，即 股神经 （FN）， 股外侧皮神经 (LFCN) 和 闭孔神经 (OBN)。 LPB 用作单独的技术或与 坐骨神经阻滞 用于髋关节或下肢手术患者的麻醉或镇痛。 它也被称为腰大肌隔室阻滞 (PCB) 或后腰丛阻滞 (PLB)。 PCB 一词最初是由 Chayen 及其同事创造的。 他们认为，腰丛的分支和骶丛的一部分在腰大肌和腰方肌之间的“隔室”中位于 L4 椎体水平的“隔间”中，并且可以通过“阻力损失”来识别。 ” 然而，腰丛位于腰大肌的物质内，局部麻醉剂在 LPB 期间被注射到腰大肌后部的筋膜平面内。
LPB 传统上使用表面解剖标志和 周围神经刺激. 使用解剖标志和周围神经刺激完成 LPB 的主要挑战与腰丛所在的深度有关。 估计地标或针插入角度的小错误可能导致阻滞针被引导远离神经丛，从而导致无意的深针插入或肾脏或血管损伤。
因此，在 LPB 期间实时监测针头和局部麻醉剂注射是可取的，并且可以提高该技术的准确性和安全性。 虽然透视和计算机断层扫描可用于提高 LPB 期间的精确度，但它们在繁忙的手术室环境中是不切实际的，成本高昂，更重要的是，它们与暴露于辐射有关。 超声 （美国）越来越多地被用于引导周围神经阻滞，而超声引导（USG）LPB 之所以受到关注是合乎逻辑的，因为在手术中产生高质量图像的美国机器的可用性越来越高。房间。 超声已用于预览相关解剖结构，测量横突的深度，将阻滞针实时引导至腰大肌后部或腰丛，并监测针与神经的接触10或局麻药的扩散。一个LPB。 了解腰椎旁区域的声波解剖是使用超声进行 LPB 的先决条件。 本章简要介绍了用于进行腰椎旁超声检查的技术、相关的超声解剖学以及使用超声进行 LPB 的实际注意事项。
大体解剖
腰丛由L1、L2、L3的前初级支与L4的大部分结合形成。图1) 在腰大肌的物质内 (数字2, 3, 4及 5)。 它还接受来自 T12（肋下神经）和 L5（见 图1)。 腰丛位于肌内筋膜平面或“筋膜室”，也称为腰大肌筋膜室，位于腰大肌后三分之一处。图6) 并且与腰椎横突密切相关。
图1。 腰丛及其三个主要组成部分：股外侧皮神经、闭孔神经和股神经。 注意腰丛与椎骨横突和腰交感神经链的密切解剖关系。
图2。 腰神经根在腰大肌物质内的位置及其与腰椎横突的关系。 还要注意腰大肌前部较大（肉质）前部（起源于椎体前外侧）和肌肉较薄（附属）后部（起源于前部）之间的腰椎旁间隙。横向过程的方面。
图3。 人体尸体解剖图像显示腰大肌物质内的腰丛神经。 腰大肌已纵向分开，以暴露肌肉后部内的腰丛神经。
图4。 显示腰神经根和腰丛与腰大肌 (PM) 的解剖关系的多平面尸体解剖切片。 （A） 通过 L4 椎体和横突的横截面，对应于在横突水平进行旁正中横斜扫描 (PMOTS-TP) 的水平。 （B） 从 L4 横突下方并穿过 L4 椎体下部的横截面尸体解剖切片，对应于通过横突间间隙和关节突水平的旁正中横向斜扫描的水平（PMOTS -AP) 被执行。 （C） 矢状尸体解剖切片显示腰丛与横突 (TP) 和 PM 的关系。 （D） 冠状尸体解剖切片显示腰神经根在它们离开椎间孔后如何采取陡峭的尾部路线并更靠近尾部进入 PM 的物质。 Java 应用程序的“参考标记”被视为“绿色十字准线”，它表示多平面尸体解剖切片中的同一解剖点。 AP，关节突； ES，硬膜外腔； ESM，竖脊肌； LF，黄韧带； LPVS，腰椎旁间隙； NR，神经根； QLM，腰方肌； TP，横突； VB，椎体。
较大的腰大肌前部（肉质）起源于椎体前外侧表面和椎间盘，而较薄的后部（附属）部分起源于横突的前部（见 图2).
肌肉的两部分融合形成腰大肌的主要块，但靠近椎体，它们被筋膜或空间隔开（见 图2) 包含腰神经根、腰动脉分支 (数字6 和 7) 和升腰静脉。 这个靠近椎间孔的楔形空间称为腰椎旁间隙（LPVS）（见 图4,5和6)。 退出椎间孔后，腰神经根进入 LPVS（见 图4,5和6），之后，不是在同一椎体水平进入腰大肌，而是需要一个陡峭的尾侧过程（见图 图4,5和6）并在下面的椎体水平进入腰大肌室（见图 图4,5和6)。 这解释了为什么 L3 对腰丛的贡献位于 L4 椎间孔和 L4 神经根的对面（见 图4和5)。 目前尚不清楚 LPVS 是否与同一椎体水平的腰大肌室连续，但腰丛阻滞后硬膜外扩散的发生表明它是连续的。 一旦神经丛形成，它就会呈现为三角形，颅骨较窄，尾部较宽（见 图5)。 源自神经丛的神经也呈扇形分布，LFC 位于最外层，OBN 位于最内层，FN 位于其间。 腰大肌内 LFC 和 FN 的位置相对一致，但 OBN 的位置是可变的，甚至可能位于腰大肌的折叠处，与包围其他两条神经的折叠分开。图8)。 从皮肤到腰丛的深度也因性别和体重指数 (BMI) 而异。
图5。 多平面 T1 加权磁共振成像 (MRI) 图像显示腰神经根和腰丛与腰大肌 (PM) 的解剖关系。 （A） L4 椎体和横突水平的横切面，对应于进行横突水平的旁正中横向斜扫描 (PMOTS-TP) 的水平。 （B） 从 L4 横突下方并穿过 L4 椎体下半部和关节突（下）的横切面，对应于关节突水平的旁正中横向斜扫描的水平（PMOTS- AP) 被执行。 注意低信号的 L4 神经根，因为它离开椎间孔 (IVF) 并进入高信号的脂肪填充腰椎旁间隙 (LPVS)。 在腰大肌的后部也可以看到腰丛的 L3 神经，它被一层或高信号脂肪包围并位于肌内隔室（“腰大肌隔室”）内。 （C） 在 L3-L5 椎体水平的腰椎旁区域的矢状视图显示腰神经根的陡峭的尾部过程。 （D） L3-L5 椎体水平的冠状位图显示腰椎神经从体外受精后出现陡峭的尾部走行。 ESM，竖脊肌； ITS，鞘内空间； IVC，下腔静脉； LPVS，腰椎旁间隙； NR，神经根； QLM，腰方肌； VB，椎体。
图6。 L4椎体水平腰椎椎旁区域的横向解剖。 注意腰动脉的起源和分支。
图7。 （A）横向和（B）矢状扫描平面中腰椎椎旁区域的彩色多普勒超声图像。 注意在横断面和矢状面超声图像中位于腰大肌后部的腰动脉背支和横断面超声图像中的脊髓动脉。 PMSS，旁正中矢状面扫描； PMTOS，旁正中横向斜扫描。
图8。 (1) 股外侧皮神经的位置； (2)股神经； (3) 腰大肌室中的闭孔神经。 请注意，虽然 1 和 2 的位置相当一致，但 3 的位置可能会有所不同，甚至可能位于单独的肌内皱襞 (c) 或与腰大肌隔室分开的隔室中。
有关腰丛分布的更全面的评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖。
腰丛阻滞的超声解剖
一般注意事项
腰丛的深度需要使用低频超声 (5–10 MHz) 和弯曲阵列换能器来对腰椎椎旁解剖结构进行成像。 低频超声提供了良好的穿透力，但在与 LPB 相关的解剖结构所在的深度（5-9 厘米）缺乏空间分辨率。 缺乏空间分辨率通常会影响在腰大肌内定位腰丛神经的能力。 但是，最近美国技术的进步，美国机器的图像处理能力， 复合成像和组织谐波成像 (THI)，以及新的美国扫描方案的使用都有助于改善腰椎旁区域的成像。
超声扫描技术
LPB 的超声扫描 可以在横轴或矢状轴上进行（数字9 和 10) 并且患者处于侧卧位、坐位或俯卧位。 在患者处于俯卧位时进行 LPB 的一个缺点是，该位置会损害作为针放置终点的股四头肌收缩的可视化。 作者更喜欢在患者侧卧位进行超声扫描时，将要阻塞的一侧在最上方（见 图9)。 以下解剖标志被识别并标记在背部非依赖侧的皮肤上：髂后上棘、髂嵴、腰椎棘突（中线；见 图9）和晶间线（见 图9).
图9。 (A) 腰椎旁区域的旁正中矢状 (PMSS) 和 (B) 旁正中横向斜 (PMTOS) 扫描期间患者和超声探头的位置。 对于 PMSS，超声探头放置在“矢状扫描”线上，这是一条横向 4 cm 的线，平行于中线（旁正中），位于髂嵴水平。 对于 PMTOS，US 换能器放置在矢状扫描线的侧面和嵴间线上方。 请注意换能器是如何为 PMTOS 向内侧倾斜的。 PSIS，髂后上棘。
图10。 在腰椎旁区域的矢状和横向扫描腰丛阻滞期间的超声成像平面。 超声换能器和超声束平面的图像已叠加到腰椎椎旁区域的横向解剖切片上，以说明超声束在 （A） 横突水平的旁正中矢状面扫描（PMSS-TP）； （B） 横突水平的旁正中横向斜扫描（PMTOS-TP）； 和 （C） 关节突水平的旁正中横向斜扫描（PMTOS-AP）。
此后，一条平行于中线的线在中线外侧 4 cm 处与嵴间线相交（旁正中），对应于在基于标志的 LPB 期间插入阻滞针的点，也被标记（矢状扫描线；见 图9)。 然后如前所述确定超声扫描 (L3/4/5) 的目标椎骨水平。 这包括在矢状超声图像上观察腰骶结合部（L5-S1 间隙），然后通过颅骨计数来定位 L3、L4 和 L5 椎骨的椎板和横突。
将大量的超声凝胶涂抹在腰椎旁区域的皮肤上以进行声学耦合。 为了简化图像定位，无论侧面成像，US 换能器的定位标记在矢状面扫描期间指向颅侧，在横向扫描期间指向横向（向外）。 对于矢状面扫描（图 9、10、 11及 12），超声探头位于矢状扫描线上（见 图9a) 其方向标记指向颅骨。 对于横向扫描（图9,10， 13及 14），超声探头位于沿嵴间线的中线外侧 4 cm 处，位于髂嵴上方（见 图9b）。 换能器也略微指向内侧（旁正中横向斜扫描 [PMTOS]；见 图9b）以产生腰椎旁区域的横向斜视图（见 图 13 和 14).
图11。 腰椎旁区域的矢状位超声图显示腰丛在 L4 和 L5 横突之间的腰大肌 (PM) 后部呈高回声结构。 还要注意大部分腰大肌内的高回声肌内肌腱。 ESM，竖脊肌； im 肌腱 = 肌内肌腱。
图12。 腰椎旁区域的矢状超声图显示腰椎横突（L3、L4 和 L5）的声影，产生称为“三叉戟征”的声像图。 在介入的声窗中可以看到腰大肌。
在 PMTOS 期间，US 光束可以在横突水平（PMTOS-TP；参见 数字10b 和 13 或通过关节突水平的横突间隙（PMTOS-AP：见 数字10c 和 14)。 或者，可以通过将超声探头更靠前地放置在侧腹和髂嵴上方来进行横向扫描（图 15、16、17、18、 和 19)，正如 Sauter 及其同事用“三叶草法”所描述的那样。
图13。 在横突水平（PMTOS-TP）对腰椎椎旁区域进行正中横向斜位扫描。 注意横突的声影如何掩盖腰大肌后部和椎间孔，以及如何通过椎板间隙看到椎管和神经轴结构（硬脑膜和鞘内空间）的部分。
图14。 通过腰椎横突间隙和关节突水平对右侧腰椎椎旁区域进行正中横向斜位扫描，显示腰丛是腰大肌后内侧低回声肌内空间（腰大肌隔室）内的离散高回声结构肌肉。
图15。 （A） 在 Shamrock 方法的侧面横向扫描期间患者（侧卧位）和 US 换能器的位置。 （B） 超声换能器和超声束平面叠加到腰椎椎旁区域的横向解剖切片上，说明超声束如何被声波（扫描轴）和结构在扫描过程中可视化。
图16。 Shamrock 方法期间腰椎椎旁区域的横向声像图，超声束在横突水平上声波。
矢状超声解剖
在矢状面超声上，腰椎横突通过其高回声反射和前 声影 （见 数字11 和 12)，这是典型的骨骼。 横突的声影产生称为“三叉戟征”的声像图（见 数字11 和 12)，因为它的形状与三叉戟（拉丁语中的三叉戟或三叉戟）相似。
腰大肌通过声窗可见（见 数字11 和 12) 三叉戟在肌肉典型的低回声背景下形成多条纵向高回声条纹（见 图11)。 腰丛神经被视为腰大肌后部的纵向高回声结构（见 图11）应该注意，并非所有腰大肌内的高回声阴影或条纹都是神经，因为腰大肌包含肌内肌腱，这也会产生高回声阴影（图20).
图17。 三叶草法期间腰椎椎旁区域的横向声像图，超声束穿过横突间空间和椎骨关节突水平。 ESM，竖脊肌； ITS，鞘内空间； IVC，下腔静脉； PM，腰大肌； QLM，腰方肌； VB，椎体。
图18。 使用三叶草法获得的腰椎椎旁区域的双平面超声图像，超声束穿过腰椎横突间隙和关节突水平。 注意横轴 （A） 是主要数据采集平面，并且沿辅助数据采集平面的相应正交图像（[a]中带有蓝色箭头的虚线）是冠状视图 （B） 显示腰大肌内的腰丛神经。
图19。 使用三叶草法获得的腰椎椎旁区域的彩色多普勒图像。 注意来自腰动脉背支的腰大肌后部的多普勒信号。
图20。 声像图显示腰大肌内的肌内肌腱。 他们被视为 （A） 矢状面超声检查中的高回声条纹或 （B） 作为横向超声图中的多个高回声斑点。 PMTOS-AP，关节突水平的旁正中横向斜扫描。
尽管如此，腰丛神经可以与肌内肌腱区分开来，因为它们比肌纤维粗，通过腰大肌斜行（见 图11)，并且在局部麻醉剂注射后更好地可视化。 横向定位的超声探头将产生“次优”的矢状位超声图，没有超声“三叉戟”，但肾下极位于腰方肌前方，在某些患者中可达到 L3-L4 水平。
横向超声解剖
Kirchmair 及其同事首先描述了与 LPB 相关的腰椎椎旁区域的详细横向超声解剖。 然而，他们无法在他们检查的尸体和志愿者中描绘出腰丛，他们将其归因于由于使用低频超声导致空间分辨率的损失。 作者的小组最近证明，使用旁正中横向斜扫描（如前所述）可以准确地描绘出腰神经根、腰椎旁间隙、腰丛和腰大肌间室。
在典型的 PMTOS-TP 上（见 图10b)，竖脊肌、横突、腰大肌、腰方肌和椎体前外侧表面清晰可见（见 图13).
腰大肌出现低回声，但肌肉中央部分也散布着多个高回声区域（见 图13)。 这些高回声斑点代表腰大肌的肌内肌腱纤维，在髂嵴水平以下更明显。
下腔静脉（IVC；右侧）和主动脉（左侧）也位于椎体前方（见 图13) 并且是在执行 PMTOS 时需要注意的有用地标。 肾下极可延伸至L3-L4水平，与腰方肌和腰大肌的前表面密切相关，常被视为在腹膜后间隙与呼吸同步运动的椭圆形结构。图21)。 在 PMTOS-TP 期间，横突的声影掩盖了腰大肌的后部（见 图13）。 因此，通过 PMTOS-TP 扫描窗口很少能看到腰神经根和腰丛。 然而，在 PMTOS-TP 期间，可以看到椎管、硬脑膜和鞘内空间（见 图13）由于超声信号通过椎板间隙进入椎管（见 图13）。 能够在腰椎旁扫描期间可视化椎管内结构可能有助于记录 LPB 后的硬膜外扩散。
图21。 通过横突间隙和关节突水平对右侧腰椎椎旁区域进行正中横向斜位扫描 (PMTOS-AP)。 可见腰神经根从椎间孔中出现。 另请注意，在此声像图中，右肾下极位于腰大肌前方。
相比之下，在通过腰椎横突间隙和关节突水平的 PMTOS 期间（PMTOS-AP）（见 图10c)，除了竖脊肌、腰大肌和腰方肌外，还清楚地描绘了椎间孔、关节突和腰神经根（见 图14)。 LPVS 也被视为邻近椎间孔的低回声空间（见 图14），并且可以看到腰神经根从孔中出来进入椎旁间隙（见 图14).
在它离开椎间孔后，腰神经根不会进入与它所出的椎间孔直接相对的腰大肌（见 图14），但需要一个陡峭的尾部路线（见 图14)，进入椎体下方的腰大肌，与腰丛相连。 腰丛被看作是腰大肌后部低回声空间（即腰大肌隔室）内的一个单独的高回声结构（见 图14）。 在由三叶草方法产生的横向超声图中（见 图15），腰大肌、竖脊肌和腰方肌也清晰可见（见 图 16、17、18 和 19）。 横突周围三块肌肉的解剖排列——即位于前方的腰大肌、位于后方的竖脊肌和位于顶点的腰方肌（见 图16)——产生一种类似于“三叶草”形状的超声模式，肌肉代表它的三片叶子。 腰神经根也可以在椎体和横突之间的角度附近看到（见 图16）和腰大肌后侧的腰丛，通常在横突前约 2 厘米处（见 图17和18)。 从这个位置开始，如果探头轻轻向尾侧倾斜，L4 横突的声影消失，超声束现在通过横突间空间和 L4 椎骨关节突的水平进行声波，类似于看到的使用 PMTOS-AP（见 图17)。 因此，除了腰肌、竖脊肌和腰方肌外，还可以看到椎间孔和腰丛（见 图17).
超声引导腰丛神经阻滞
虽然可以通过矢状和横向扫描定义与 LPB 相关的解剖结构，但尚不清楚哪种方法最适合 USG LPB。 因此，无法推荐用于 USG LPB 的最佳技术。 作者认为，USG LPB 数据的缺乏仅反映了执行 US 扫描、解释超声图和执行深度干预所需的更高水平的技能。 因此，USG LPB 应被视为高级技能级别的模块，并且只有在获得适当级别的培训和技能后才能执行。
此外，由于在美国扫描中并不总是能够准确地描绘出腰大肌内的腰丛神经，因此谨慎使用 周围神经刺激 在 USG LPB 期间结合 US（双引导）进行神经定位。
超声引导腰丛阻滞技术
以下部分简要介绍了用于 USG LPB 的各种技术。
1. USG LPB 使用三叉戟视图
如上所述，在患者侧卧位进行旁正中矢状面扫描时，要阻塞的一侧在最上方（见 图9 和 10)。 一旦获得腰椎美国三叉戟的最佳视图（图22)，连接到神经刺激器的绝缘神经阻滞针从 US 换能器的尾端平面插入（见 图22).
图22。 腰椎旁区域的矢状超声显示“三叉戟”视图。 腰大肌可见于横突之间的声窗中，并通过其典型的横纹外观来识别。 部分腰丛也被视为腰大肌后侧的高回声阴影，位于 L3 和 L4 椎骨的横突之间。 插图显示了 US 换能器的方向以及在 USG LPB 期间通过三叉戟视图引入阻滞针的方向（平面内）。
目的是引导阻滞针通过腰美三叉戟的声窗； 也就是说，通过 L3 和 L4 横突之间的空间进入腰大肌的后部，直到看到针-神经接触或引起同侧股四头肌收缩。 负抽吸后，在 20-25 分钟内分等份注射适当剂量的局部麻醉剂（0.5-2 mL 3% 罗哌卡因或左布比卡因），并密切监测患者。
可以实时观察到腰大肌后部的局麻药扩散情况，并且在注射局麻药后可以更好地观察腰丛神经（见 图22).
2. USG LPB 使用旁正中横向扫描
最初由 Kirchmair 及其同事在尸体中描述，该技术涉及对腰椎椎旁区域进行横向扫描，以在 L3-L4 或 L4-L5 水平描绘腰大肌（如上所述）。 由于髂嵴会干扰探头的放置，尤其是大面积 (4 mm) 的弯曲阵列探头，因此可能难以将腰大肌定位在 L5-L60 水平。 如上所述，作者更喜欢在患者侧卧位的情况下进行 PMTOS-AP（图23) 因为它提供了与 LPB 相关的解剖结构的更好可视化。 一旦获得最佳 PMTOS-AP 视图（参见 图14)，连接到神经刺激器的绝缘阻滞针插入超声换能器的内侧和超声束的平面内（平面内技术）（图 23–24a).
图23。 在通过腰椎横突间间隙和关节突水平的旁正中横向斜扫描期间，患者、麻醉师、超声系统和超声探头的位置。
图24。 超声换能器的位置和超声束的平面，已叠加在横向解剖切片（L4 椎体水平）上，从 Visible Human Project® 男性数据集呈现，说明了相关的腰椎椎旁解剖结构以及超声束如何在 （A） 关节突水平的旁正中横向斜扫描（PMTOS-AP）和 （B） 三叶草法。 注意两种方法中神经阻滞针与美国束的关系（平面内）。
针插入点对应于中线外侧 4 cm 的点，并且在基于标志的 LPB 期间插入阻滞针的相同位置（参见 图23)。 阻滞针在实时超声引导下缓慢推进至腰大肌后部，通过观察针与神经接触确认针尖位置正确。图25) 和/或同侧股四头肌收缩（主要是后者）。 也有报道称，阻滞针从超声探头的外侧边界插入，并在平面内从外侧向内侧向腰大肌前内侧推进。
图25。 在 USG LPB 期间，当同侧股四头肌收缩时，腰椎旁区域的超声图显示了针-腰丛的关系。 （A） 关节突水平的旁正中横向斜扫描（PMTS-AP）。 （B） 同一患者的矢状超声图，验证了观察的准确性。 还要注意平面内针插入的方向。
如上所述，并非所有患者的腰丛都在超声检查中可见，但在可见时，在腰大肌后部被视为高回声结构（见 图25）。 由于阻滞针插入在超声束平面内，因此可以实时可视化和跟踪（见 图25)。 负抽吸后，在 20-25 分钟内分等份注射适当剂量的局部麻醉剂（0.5-2 mL 3% 罗哌卡因或左布比卡因），并密切监测患者。图26)。 有时，在针插入期间或局部麻醉剂注射后，可以在超声图像上看到针-神经接触（见 图25)。 此外，局麻药注射后腰丛神经更清晰，因为低回声局麻药围绕腰丛神经。图 26 和 27).
图26。 USG LPB 期间和局部麻醉 (LA) 注射后腰椎旁区域的横向超声图。 注意 LA 相对于腰丛的扩散和 LA 对腰大肌室的扩张（白色短箭头）。
图27。 在 USG LPB 期间使用关节突水平的旁正中横向斜扫描 (PMTOS-AP) 和局部麻醉剂注射后腰椎椎旁区域的矢状位超声图。 注意腰大肌后部的高回声腰丛神经和 LA 在腰大肌隔室内相对于神经（在前面、后面和头尾方向）的分布。
3. 三叶草法
Sauter 及其同事最近描述了一种用于 USG LPB 的替代方法，他们将其称为“三叶草方法（图24b)。” 如上所述，在侧腹和髂嵴正上方进行横向扫描，患者处于侧卧位，待阻断的一侧位于最上方（见 图 15a、b 和 24b)。 一旦在 L4 横突水平获得“三叶草”的声像图（见 图16），超声换能器稍微向尾侧倾斜，直到横突的声影不再可见（见 图17).
此视图代表 L4-5 横断间隙的与 LPB 相关的解剖结构的横向视图。 然后在患者背部画一条线，从 IS 传感器的中间端中心延伸到中线（背部）。 沿此线距中线 4 cm 处插入神经阻滞针（图28) 并在实时超声引导下逐渐向前推进（平面内进针； 图29a) 直到针尖靠近 L3 神经根。 神经刺激 应与超声联合使用以确认正确的进针位置，然后缓慢注射 20-30 mL 罗哌卡因或 0.5% 左布比卡因，同时观察药物在腰大肌后部的神经周围扩散（图29b).
图28。 美国LPB的三叶草法。 (A) 患者（侧卧位）、麻醉师和超声换能器的位置以及针插入的位置和方向。 (B) 阻滞针相对于美国束平面 (平面内) 和椎旁解剖的模拟路径。
图29。 横向声像图显示 （A） 相对于腰椎椎旁解剖结构的进针方向和 （B） 局部麻醉剂 (LA) 在 USG LPB 期间使用三叶草法扩散。
这种方法的技术挑战是，尽管阻滞针是在平面上插入的，但最初可视化针头可能非常具有挑战性，因为超声扫描和针插入的部位相距相当远（见 图28）。 然而，凭借经验，可以轻松实现针头可视化。
超声引导腰丛神经阻滞的珍珠和陷阱
腰椎旁区域血管丰富，包含腰部上行静脉和腰动脉，可以使用 彩色和功率多普勒美国 （见 数字7 和 19）。 在包括腰大肌隔室的腰大肌物质内也有丰富的血管网络（动脉和静脉）。 腰动脉背支也与横突和腰大肌后部密切相关（见 图7b），哪里 腰丛 位于。
因此，该血管在 LPB 期间可能存在针相关损伤的风险，因为它直接位于前进的针的路径中（见 图7)。 考虑到腰椎椎旁区域的血管分布，不慎血管内注射局麻药和腰大肌也就不足为奇了 血肿 在 LPB 之后进行了描述。 出于同样的原因，在考虑对轻度至中度患者进行 LPB 时必须谨慎行事 凝血功能障碍 或接受血栓预防的患者； 根据我们目前的理解，这种情况可能被认为是 LPB 的相对禁忌症。 也就是说，有报道称，在接受血栓预防和/或阿司匹林的国际标准化比率 (INR) 为等于或大于 1.5。 然而，在解释这些结果时必须谨慎，因为进行 LPB 的部位是不可压缩的，并且以前有报道称 LPB 并发腹膜后血肿。 此外，目前 LPB 的循证适应症很少。
老年人骨骼肌回声强度（EI）显着升高，且肌肉回声强度与年龄有很强的相关性。 因此，在美国图像中，老年人的腰椎旁区域比年轻患者更白、更亮，并且肌肉与相邻结构之间的对比度也有所下降，使得腰丛的勾画更加困难。 因此，USG LPB 在 长者 可能非常具有挑战性。 肥胖者也是如此，因为过多的脂肪会使腰椎旁解剖结构的超声成像和 LPB 期间的超声引导变得困难。 Gadsden 及其同事最近也证明了在注射局部麻醉剂的情况下， 高压 (> 20 psi) 在腰丛阻滞期间，会导致不必要的双侧感觉运动阻滞和椎管内阻滞的高发生率。 因此，必须确保在 USG LPB 期间注入压力较低（< 15 psi）。 有时，人们可能还会发现，在 USG LPB 期间，针尖位于腰大肌的后部，但没有引起运动反应。 考虑到这在上肢阻滞中很常见，这可能并不少见。 但是，必须确保阻滞针没有意外插入上腰椎区域，因为上腰神经（L1 和 L2）主要作用于感觉神经，刺激这些神经可能不会引起运动反应。
概要
美国技术的最新进展、美国机器的图像处理能力以及对腰椎椎旁区域成像的新美国扫描协议的发展使得对腰丛阻滞相关的解剖结构进行成像成为可能。 借助超声，人们可以预览椎旁解剖结构，确定进针的安全深度，实时准确地将阻滞针引导至目标，并可视化注射局麻药的分布。 这些优势可以转化为提高准确性、减少针相关并发症和提高成功率。 它也是展示腰椎旁区域解剖结构的绝佳教学工具。 然而，超声在LPB中的应用仍处于起步阶段，作者认为USG LPB是一种高级技能水平的阻滞，只有在获得必要的成像和介入技能后才能进行。
已发表的数据表明，可以对 LPB 相关的解剖结构进行成像，并且已经描述了几种 USG LPB 技术。 未来的研究有必要确定美国在 LPB 中的作用，并为 LPB 建立循证适应症。
致谢
感谢台湾台北医科大学麻醉学系林瑞安博士分享其档案中“三叶草技术”的超声图（图 29）。 尸体解剖部分由洛桑联邦理工学院的 Visible Human Server、Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) 和 Gold Standard Multimedia (www.gsm.org) 提供。 这些数字是在 www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb 的许可下复制的。
继续阅读： 腰椎旁间隙超声检查和超声引导腰丛阻滞的注意事项
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