超声引导闭孔神经阻滞

Sam Van Boxstael、Catherine Vandepitte、Philippe E. Gautier 和 Hassanin Jalil

事实

• 适应症：缓解内收肌收缩疼痛，防止经尿道膀胱手术期间大腿内收，大手术后额外镇痛 膝盖 手术，并可在截取腘绳肌腱以进行前十字韧带 (ACL) 重建后提供术后镇痛。图1).
• 传感器位置：大腿近端的内侧。
• 目标：局部麻醉剂扩散到神经所在的筋膜平面或闭孔神经前后支周围。
• 局部麻醉剂：5 mL 注入每个筋膜间隙或闭孔神经分支周围。

图1。 闭孔神经感觉和运动阻滞的预期分布。

一般考虑

超声（美国）引导闭孔器 神经阻滞 比基于表面地标的技术更容易执行并且更可靠。有两种方法可以进行超声引导的闭孔神经阻滞。筋膜间注射技术依赖于将局部麻醉溶液注射到包含闭孔神经分支的筋膜平面中。使用这种技术，在超声图像上识别闭孔神经的分支并不重要，重要的是识别内收肌和神经所在的筋膜边界。这在概念上类似于其他筋膜平面块（例如， 腹横肌平面 [TAP] 阻滞，在腹内斜肌和腹横肌之间注射局麻药，无需识别神经）。 或者，闭孔神经的分支可以通过超声成像进行可视化，并在引发运动反应后被阻断。

超声解剖

闭孔神经形成于 腰丛 从 L2-L4 根的前初级支向下到腰大肌内侧的骨盆。 在大多数人中，在通过闭孔离开骨盆之前，神经分为前支和后支。 在大腿，在股骨折痕水平，前支位于耻骨筋膜和内收短肌之间。 前支位于长内收肌和短内收肌之间的更远的尾部。 前支为长内收肌、短肌和股薄肌提供运动纤维； 和大腿内侧的皮支。 前支对大腿内侧感觉神经支配的程度有很大的变异性。

后支位于短收肌和大收肌的筋膜平面之间（数字2 和 3）。 后支主要是大腿内收肌的运动神经； 然而，它也可以为膝关节的内侧提供关节分支。 髋关节的关节支通常来自闭孔神经，靠近其分支，偶尔来自单个分支。图4）。 在 8-30% 的患者中，副闭孔神经从 L3 和 L4 发出，与股神经一起行进，并分支到髋关节
记住从前到后的内收肌顺序的有用助记符如下：阿拉巴马州：长内收肌、短内收肌、MAgnus 内收肌。

图2。 与闭孔神经阻滞相关的横截面解剖。 显示的是股血管（股静脉 [FV] 和股动脉 [FA]）、耻骨肌、长内收肌 (ALM)、短内收肌 (ABM) 和大内收肌 (AMM)。 在 ALM 和 ABM 之间可以看到闭孔神经的前支，而在 ABM 和 AMM 之间可以看到后支。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图3。 闭孔神经 (ObN) 的前支 (ant. br.) 见于长收肌 (ALM) 和内收短肌 (ABM) 之间，而后支 (post. br.) 见于 ABM 之间和大内收肌 (AMM)。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的超声引导区域麻醉的外周神经阻滞和解剖学，第 2 版。纽约：McGraw-Hill, Inc.；2011。）

图4。 闭孔神经的走行和分支及其与内收肌的关系。

有关腰丛神经的更全面评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖

麻醉分布

由于大腿内侧的皮肤神经支配存在很大的变异性，显示内收肌力量的弱点是证明闭孔神经阻滞成功的唯一可靠方法。图1).

然而，大腿的内收肌可能有股神经（耻骨肌）和坐骨神经（大收肌）的共同神经支配。

内收肌运动强度降低约 25% 股神经阻滞 和 11% 以下 坐骨神经阻滞. 因此，尽管闭孔神经阻滞成功，但内收肌力量完全丧失并不常见。

设备

闭孔神经阻滞推荐的设备包括：

• 带有线性（或弯曲）换能器 (5–13 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准块托盘
• 装有局部麻醉剂溶液的 10 mL 注射器
• 一根 10 厘米、21 到 22 号、短斜角、绝缘针头
• 周围神经刺激器（可选）
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

患者仰卧，大腿略微外展并横向旋转。 阻滞可在股静脉内侧的股骨（腹股沟）皱襞水平或大腿内侧（内收肌室）腹股沟皱襞下方 1-3 cm 处进行。图5).

图5。 传感器位置以成像闭孔神经。 换能器位于股动脉内侧，略低于股骨折痕。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的超声引导区域麻醉的外周神经阻滞和解剖学，第 2 版。纽约：McGraw-Hill, Inc.；2011。）

目标

筋膜间注射技术阻断闭孔神经的目的是将局麻药注入耻骨肌和短收肌之间的筋膜间隙，阻断前支，短收肌和大内收肌阻断后支。
当使用美国指南时 神经刺激，闭孔神经的前支和后支被识别并刺激以在每个分支周围注射局部麻醉溶液之前引起运动反应。

技术

筋膜间入路在股骨折痕水平进行。 使用这种技术，重要的是识别内收肌和包封单个神经的筋膜平面。 彩色多普勒 可用于可视化位于神经分支附近的闭孔动脉，以避免刺穿它们，尽管它们并不总是可见的。
放置 US 换能器以可视化股血管。 传感器沿折痕向内侧推进，以识别内收肌及其筋膜。 前支夹在耻骨肌和内收短肌之间，而后支则位于内收短收肌和大收肌之间的筋膜平面上。 将阻滞针推进以最初将针尖定位在耻骨肌和内收肌短肌之间（图6a).
此时，注射 5-10 mL 局部麻醉液。
进针更远，使针尖位于短收肌和大收肌之间，再注入 5-10 mL 局麻药溶液。图6b）。 重要的是局部麻醉溶液扩散到筋膜间隙而不是注入肌肉中。 将局部麻醉溶液正确注射到筋膜间隙会导致注射液在目标肌肉之间积聚。 可能必须重新定位针头以允许精确的筋膜间注射。

图6。 （A） 到达闭孔神经 (ObN) 的前支 (ant. br.) 和后支 (post. br.) 所需的针路 (1、2)。 （B） 模拟局麻药分散（蓝色阴影区域）以阻断闭孔神经的前支和后支。 在这两个示例中，都使用了平面内针插入。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的超声引导区域麻醉的外周神经阻滞和解剖学，第 2 版。纽约：McGraw-Hill, Inc.；2011。）

或者，闭孔神经分支的横截面图像可以通过扫描大腿内侧腹股沟折痕远端 1-3 cm 获得。 神经表现为高回声、扁平、薄的梭形结构，位于内收肌的筋膜中。 前支位于长收肌和短收肌之间，而后支位于短收肌和大收肌之间。 一个绝缘的块针连接到 神经刺激器 以平面外或平面内轨迹向神经推进。 在引起内收肌收缩后，在闭孔神经的每个分支周围注射 5-7 mL 局部麻醉剂（见 图6b).

继续阅读： 闭孔神经阻滞 – 地标和神经刺激器技术

参考文献：

• Sakura S、Hara K、Ota J、Tadenuma S：用于前交叉韧带重建的超声引导周围神经阻滞：闭孔神经阻滞在手术期间和手术后的效果。 麻醉杂志 2010；24:411–417。
• Akkaya T、Comert A、Kendir S 等：副闭孔神经阻滞的详细解剖。 Minerva Anestesiol 2008；74：119–122。
• Akkaya T、Comert A、Kendir S 等：副闭孔神经阻滞的详细解剖。 Minerva Anestesiol 2008；74：119–122。
• Akkaya T、Ozturk E、Comert A 等。 超声引导闭孔神经阻滞：一种新方法学方法的声解剖学研究。 Anesth Analg 2009；108:1037–1041。
• Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Chantzi C, Lolis E, Saranteas T：腹股沟区域闭孔神经的解剖变异：对传统和超声区域麻醉技术的影响。 Reg Anesth Pain Med 2009；34：33-39。
• Bouaziz H、Vial F、Jochum D 等：闭孔神经阻滞后皮肤分布的评估。 Anesth Analg 2002；94：445–449。
• Macalou D、Trueck S、Meuret P 等。 全膝关节置换术后镇痛：闭孔神经阻滞加入股骨三合一神经阻滞的效果。 Anesth Analg 3；1:2004–99。
• Marhofer P、Harrop-Griffiths W、Willschke H、Kirchmair L：2 年的局部麻醉超声引导：第 2010 部分 — 阻滞技术的最新发展。 Br J Anaesth 104；673:683–XNUMX。
• McNamee DA、Parks L、Milligan KR：全膝关节置换术后镇痛：评估在股骨和坐骨神经联合阻滞中增加闭孔神经阻滞。 Acta Anaesthesiol Scand 2002；46：95–99。
• Sakura S、Hara K、Ota J、Tadenuma S：用于前交叉韧带重建的超声引导周围神经阻滞：闭孔神经阻滞在手术期间和手术后的效果。 麻醉杂志 2010；24:411–417。
• Sinha SK、Abrams JH、Houle T、Weller R：超声引导的闭孔神经阻滞：一种无神经刺激的筋膜间注射方法。 Reg Anesth Pain Med 2009；34:261–264。
• Snaith R，Dolan J：超声引导下筋膜间注射用于大腿周围闭孔神经阻滞。 Reg Anesth Pain Med 2010；35：314–315。
• 宋 J，Schafhalter-Zoppoth I，Gray AT：闭孔神经的超声成像用于区域阻滞。 Reg Anesth Pain Med 2007；32：146-151。
• Taha AM：简要报告：超声引导的闭孔神经阻滞：近端筋膜间技术。 Anesth Analg 2012；114:236-239。