脊髓及周围神经血肿的诊断与处理

Ariana Nelson、Honorio T. Benzon 和 Rasha S. Jabri

引言

脊髓硬膜外血肿 (SEH) 是在椎骨和椎管硬膜之间的松散乳晕组织中积聚的血液。 通常情况下，血肿是无症状的，但在极少数情况下，它会压迫脊髓，造成潜在的破坏性神经系统后果。 这些症状包括感觉障碍、肠和膀胱失禁、运动无力，或者在严重的情况下，受影响的四肢完全瘫痪。 这种临床实体在 1682 年的医学文献中首次在皇家科学学院（第 2 卷；GJ Duverney）中被描述为伴有脊髓中风的脊髓血肿。 近 200 年后，即 1869 年，《柳叶刀》上发表了首例 SEH 临床诊断的报告。

SEH 在本质上可以是自发的，也可能发生在侵入性手术的设置中，例如腰椎穿刺， 椎管内麻醉，或脊柱手术。 鉴于该区域的椎管狭窄，而腰椎特别是马尾区域可用于体积补偿的空间更大，血肿更可能在颈椎和胸椎区域出现症状。

脊髓硬膜外血肿

病发率

有症状的 SEH 占所有脊柱占位性病变的不到 1%4，每年仅影响每 1 万人中的 1 例。 SEH 有多种病因，但最常见的是在硬膜外腔内或附近进行的手术。 例如，脊柱手术后 33% 至 100% 的患者在术后影像学中可以发现 SEH，但患者很少会出现任何神经功能缺损。 2010 年的一项系统评价发现，脊柱手术后症状性 SEH 的总体计算发生率为 0.2%，个别研究计算的范围在 0% 和 1.0% 之间。 因此，通常将 SEH 的发病率称为有症状的 SEH 发病率； 此后在本章中，隐含了限定词有症状的。

从历史上看，椎管内麻醉后 SEH 的发生率约为 1 例硬膜外放置不到 150,000 例，以及 1 例脊椎麻醉剂中不到 220,000 例。 然而，根据最近的流行病学研究，发病率可能正在增加。 瑞典的一项大规模研究证实了这一估计，该研究发现硬膜外阻滞后 SEH 的发生率为 1:18,000，这一数字是产科发生率的平均值为 1:200,000 和非常高的 1:3600 计算得出的在接受膝关节置换术的老年女性患者群体中。 另一项研究表明，如果将评估的人群缩小到仅包括接受下肢手术的老年妇女，则总体 SEH 发病率为 1:4741，该发病率增加到 1:1000。

这种巨大的差异可归因于这些不一致的患者群体中是否存在风险因素。 怀孕会导致相对高凝状态，产科患者也比老年患者更年轻，硬膜外腔更大、更顺应。 最近的一项研究证实了产科患者的 SEH 发生率较低，其中在围产期评估的 709,837 名患者中没有公认的 SEH 病例。 该研究指出，接受围手术期硬膜外放置的患者的发病率为 1:9000（95% 置信区间 [CI]：1:20,189–1:4330）。

风险因素

随着年龄的增长，SEH 的风险也随之增加。 1967 年，一项关于局部麻醉剂扩散的研究首次报道了硬膜外腔随着年龄的增长而缩小。

这可以推断为老年人 SEH 发生率较高的原因，因为与年轻患者相比，同等体积的血液会导致老年患者较小的硬膜外腔压力增加。 没有报告种族偏好，但 SEH 在女性中更常见。 这可能是由于女性患者骨质疏松症的患病率较高，导致椎体畸形或骨折和椎体扩大，导致椎管变窄。 因此，与硬膜外分娩镇痛相比，硬膜外腔的骨质疏松性狭窄可以解释 SEH 的性别和年龄偏好，并且可能导致膝关节置换术硬膜外麻醉后 SEH 的可能性增加 50 倍以上。 然而，与不需要常规预防深静脉血栓形成的产科患者相比，血栓预防在骨科手术人群中是必要的，这也可能导致他们的 SEH 发生率相对较高。

事实上，SEH 最重要的危险因素是存在生理性或医源性凝血系统疾病，例如肝病、酗酒、血小板减少或药物抗凝。 最近的一项回顾性研究还发现，Rh+ 血型患者脊柱手术后 SEH 显着增加，术中失血量大于 1 L，血红蛋白水平小于 10 g/dL，国际标准化比率在前 2.0小时。 与椎管内镇痛相关的抗凝治疗以及抗凝的长度和强度已被确定为硬膜外血肿最重要的危险因素。 大约四分之一到三分之一的 SEH 病例与抗凝治疗有关。 在对每例与椎管内麻醉相关的 SEH 病例进行广泛审查时，48% 的患者要么存在血液学异常，要么存在技术困难的复杂手术。 自发性血肿病例很少见，但当它们确实发生时，通常与抗凝、溶栓、血液恶液质、凝血病、血小板减少症、肿瘤、血管畸形或椎体血管瘤有关。

患者体重减轻可能会夸大抗凝反应，这代表了对出血倾向的理论关注，并已被建议作为女性和老年人风险增加的解释。 然而，在瑞典，用于预防深静脉血栓形成的性别特异性降低剂量的低分子量肝素并未显示改善女性 SEH 发病率的增加。 溶栓治疗造成出血并发症的风险最大，近期接受溶栓治疗的患者应尽量避免椎管内手术。 学习更多关于 抗凝剂患者的椎管内麻醉和外周神经阻滞。

血肿的病因和位置

引起 SEH 的拟议因素包括外伤、抗凝、溶栓、腰椎穿刺、硬膜外麻醉或脊髓麻醉、脊柱介入手术或手术、凝血障碍或出血素质、肝病伴门脉高压、血管畸形、椎间盘突出、椎骨佩吉特病、 Valsalva 动作和高血压。 自发性 SEH 的最重要原因是凝血障碍，可能是获得性（例如，抗凝治疗、恶性肿瘤）或先天性（例如，血友病）。 血管畸形很少引起自发性硬膜外血肿； 据报道，在一系列 4 例病例中只有 158% 和在一系列 6.5 例病例中 199% 是由于血管畸形。 不太常见的诱发因素包括系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、佩吉特病、椎间盘突出和高血压。

背侧静脉丛是最常见的出血源，因为该丛没有瓣膜，并且在体力活动导致血管内压力增加时允许血流逆转。 这些静脉缺乏保护，因为它们仅被松散的乳晕组织包围，因此容易受到腹内或胸内压力突然增加的影响，导致破裂和出血。 硬膜外静脉丛在胸椎最为突出，自发性 SEH 最常发生在胸段和颈胸段，其次是胸腰段。 SEH 通常位于鞘囊的后侧或后外侧（图1) 因为硬膜囊牢固地粘附在椎管腹侧的后纵韧带上，防止了血肿的积聚。 胸椎或腰椎区域的背侧通常受累，并且扩张通常仅限于几个椎骨水平。

在孕妇中，有人提出，由于子宫增大引起的静脉压升高，与妊娠期的血流动力学变化有关，可能会导致先前存在的病理性硬膜外静脉丛壁破裂。 尽管静脉来源是最广泛接受的，但关于 SEH 的潜在动脉来源的争论仍在继续，该理论的支持者认为静脉血压低于鞘内压。 因此，尽管前向血流可以进入低压硬膜外腔，但静脉血不会导致脊髓受压。

图1。 胸腰椎矢状面磁共振图像。 从 T3 到 T10 到 T11 的大型复杂硬膜外血肿在 T1 加权图像（左；箭头）上具有低和等密度信号特征，在 T2 加权图像（右；箭头）上具有高信号特征。 在血肿的中心，脊髓紧靠胸椎后部
尸体（左）。 没有看到电源线本身的信号异常。 （经 Schwarz SK、Wong CL 许可转载，
McDonald WN：一名非高龄者脊髓硬膜外血肿自发恢复，表现不典型。 可以 J Anaesth。 2004 年 51 月至 6 月；557(561):XNUMX–XNUMX.)

病史和体格检查

典型地，SEH 的主要症状是急性中轴性背痛，它会放射到相应的皮区并发展为局灶性神经功能缺损，并伴有神经根或脊髓受压的迹象。 疼痛通常被描述为严重的局部持续性背痛，伴有或不伴有可能类似于椎间盘突出的神经根成分，尤其是在腰椎中。

敲击脊柱以及增加脊柱内压的动作（例如咳嗽、打喷嚏或用力）会加剧背痛。 然而，2010 年的一项分析表明，下肢无力是最常见的症状，尽管背痛仍然是常见的早期症状。 相关症状可能包括麻木、虚弱和尿失禁或大便失禁。 疼痛的发作有时与轻微的劳损有关，例如举重、咳嗽、打喷嚏或 Valsalva 动作，尽管在大多数情况下疼痛的发作是自发的。

根据血肿的水平和大小，体格检查结果可能包括单侧或双侧无力、单侧或双侧神经根感觉障碍、深腱反射的各种改变以及膀胱或肛门括约肌张力的改变。 脊髓和神经根功能障碍的迹象迅速出现，并可能进展为下肢轻瘫，或者在高位胸椎或颈部，四肢轻瘫。 在与椎管内麻醉或腰椎穿刺相关的 SEH 病例中，出现新的或进行性的术后神经系统症状应提醒医生可能存在硬膜外血肿。

诊断

如前所述，SEH 的临床表现通常包括背痛和运动/感觉障碍，可迅速发展为截瘫、四肢瘫痪或自主神经功能障碍。

硬膜外血肿通常在手术后的最初 24-48 小时内出现。 任何新的或进行性神经系统症状都需要立即进行临床评估和诊断检查，以排除任何占位性病变，包括硬膜外血肿。 在硬膜外镇痛的情况下发生的神经功能缺损要求立即停止输液，导管留在原位，以排除局部麻醉剂的任何作用。

如果硬膜外输注是神经系统表现的原因，则会注意到感觉和运动功能的恢复。 否则，应立即进行检查和放射影像学检查，并咨询脊柱外科医生以排除不断发展的硬膜外病变。

在出现急性中轴性背痛并伴有神经功能缺损的患者中，需要立即评估是否存在与神经根和脊髓受压相关的病理实体，以区分模拟 SEH 的杂项病变。 疑似硬膜外血肿患者的临床表现可能类似于硬膜外脓肿、脊髓疾病、肿瘤或急性椎间盘突出症的表现。 新的或进行性的术后神经系统症状的鉴别诊断包括手术神经失用、延长或过度的神经轴阻滞、脊髓前动脉综合征、先前存在的神经系统疾病的恶化，以及以前未确诊的神经系统疾病的表现。

应进行全血细胞计数和血小板计数，以评估出血程度并确定是否存在感染。 凝血酶原时间和活化部分促凝血酶原激酶时间决定了出血素质的存在。

快速放射学评估对于最大限度地减少 SEH 治疗的延误至关重要。 目前，磁共振成像 (MRI) 是脊柱紧急情况的首选诊断成像方法，因为它可以在所有平面上快速、无创地评估脊柱和脊髓。 脊柱 MRI 可以描绘硬膜外血肿的位置并识别相关的血管畸形； 它还将提供有关血肿范围以及脐带受压程度的信息。 MRI还可以帮助评估血肿的年龄（图1).

SEH MRI 的时间特征与颅内出血相似。 在超急性期（前 6 小时），由于细胞内氧合血红蛋白的存在，SEH 在 T1 加权图像上与脊髓相比呈等信号，而在 T2 加权图像上表现为轻度高信号和不均匀。 在急性期（7-72 小时），血肿在 T1 加权图像上仍为等信号，在 T2 加权图像上变为低信号。 这是由于细胞内存在导致 T2 缩短的脱氧血红蛋白。 随着高铁血红蛋白浓度的增加，血肿在 T1 和 T2 加权图像上变得高信号且均匀。 钆增强磁共振动脉造影 (MRA) 可以进一步确定动静脉畸形的程度。

传统计算机断层扫描 (CT) 具有诊断硬膜外血肿的潜力，但如果血肿与硬膜囊或脊髓等密度且图像质量受到上胸部区域常见伪影的影响，则可能会给出假阴性结果。 脊柱 CT 扫描在胸椎中可能无法诊断，由于肺实质和椎骨之间的高对比度，其分辨率比腰椎和颈椎差。 可能需要进行常规血管造影来明确证明血管畸形的存在。
脊髓造影和后来的 CT 脊髓造影以前是诊断硬膜外血肿的主要方式。 结合脊柱CT扫描，脊髓造影将显示SEH为椎管内双凸高密度病灶，密度与血液相当。 虽然这可能表明硬膜外病变伴有部分或完全脊髓阻滞，但结果并不具体。 此外，脊髓造影是侵入性的，可能会使患者的临床状况恶化。 此外，虽然它可以通过非特异性对比块或硬膜外凸面压迫的可视化来显示压迫迹象，但脊髓造影不能确定病变的性质和真实范围。 这些技术现在在美国很少使用，因为 MRI 已成为金标准诊断措施。

预防、治疗和预后

对于正在接受抗凝治疗、接受溶栓治疗或怀疑有出血倾向的个体，应避免腰椎穿刺或硬膜外麻醉。 敦促麻醉医师了解最新的抗凝方案、新的抗凝药物和当前指南建议。 对接受抗血栓治疗的患者进行椎管内阻滞和拔管时间的决定应根据个体情况做出，权衡脊髓血肿的风险和区域麻醉对特定患者的益处。 美国局部麻醉学会和欧洲和斯堪的纳维亚麻醉医师学会发表了关于椎管内麻醉和抗凝的共识声明，为有风险的患者实施椎管内麻醉的决策过程提供了最新的指南来源因素（见抗凝剂患者的椎管内麻醉和外周神经阻滞）。

相比之下，没有关于手术患者抗凝的指南。 最近关于脊柱手术后血肿发生率的回顾性研究得出结论，也许患者应该接受深静脉血栓预防，因为这似乎不会影响 SEH 形成的可能性。 然而，鉴于 SEH 的破坏性后果，在脊柱手术后广泛开展血栓预防之前，需要进一步的前瞻性研究。 病例报告描述了硬膜外血肿的成功保守治疗。 据报道，非手术治疗效果良好，主要见于马尾水平血肿和轻度神经功能缺损患者。 当患者报告背部疼痛和腿部无力或麻木但没有出现腿部麻痹时，保守治疗似乎可以完全康复。 逆转凝血异常，密切观察神经功能缺损，在极少数情况下，类固醇给药可能无需手术即可获得良好的结果。 处理疑似硬膜外血肿的实用方法见 图2.

紧急手术减压是导致脊髓功能急性损害的 SEH 的首选治疗方法。 椎板切除术之后是清除血肿、凝固出血部位和检查硬脑膜。 然后将硬脑膜固定在骨头上，偶尔使用硬膜外引流术长达 24 小时。 尽管历史上引流管的功效一直存在争议，但最近的数据表明筋膜下引流管显着减少了 SEH 的形成。 长时间瘫痪后不进行手术恢复的情况很少见，必须尽快寻求外科会诊以考虑紧急椎板切除术。 总死亡率为8%。 最终，手术团队必须根据具体情况决定观察或手术。 SEH术后恢复的关键因素是术前神经功能缺损程度和手术间隔。 神经功能恢复的预后主要取决于患者术前的神经功能状态和神经功能障碍的持续时间。 当损伤和手术干预之间存在延迟时，预后更差。

以前，如果发生瘫痪和手术干预之间的时间超过 8 小时，则认为不可能完全恢复神经功能。 然而，其他作者注意到在瘫痪后 12 小时内进行手术时会恢复。
这一推荐的干预时间框架已被最近的发现进一步描述，即在完全运动障碍后 48 小时内和完全运动障碍后 36 小时内进行手术可以实现康复。表1）。 有趣的是，据报道，症状出现 72 小时后功能恢复。 虽然令人放心的是，在这些间隔之后可能会出现功能恢复，但评估患者的症状和紧急 MRI 需要时间。 因此，应尽快与脊柱外科医生就潜在的血肿紧急疏散进行协商。

图2。 疑似硬膜外血肿患者检查和治疗决策的实用方法。 CBC = 全血细胞计数； CSF = 脑脊液； MRI = 磁共振成像； q = 每个。

脊髓硬膜外血肿：总结

脊髓硬膜外血肿是一种罕见的神经功能恶化来源，可导致不同程度的自主神经、感觉和运动障碍，具体取决于出血的位置和大小。 SEH 可能是急性的或慢性的、自发的、创伤后的或医源性的。 已知的风险因素包括技术上困难的椎管内手术、存在内在或获得性凝血障碍、女性和高龄。 文献中不一致的数据证明的潜在危险因素包括低血红蛋白水平、存在 Rh+ 抗体和脊髓解剖异常。 鉴于 SEH 是一种罕见但可能可逆的脊髓压迫原因，因此必须立即做出诊断以实现完全康复。 即使没有可识别的危险因素，也可能发生脊髓血肿； 因此，医疗保健提供者在监测新的神经系统症状时必须保持高度的怀疑和警惕性。

虽然 MRI 不能像 CT 扫描那样快速进行，但它是首选的诊断方式，因为它既敏感又特异。 快速检测神经功能恶化对于早期诊断成像和及时干预至关重要。 令人欣慰的是，在没有瘫痪的情况下，无需手术即可恢复。 当瘫痪发生时，脊髓和神经根的手术减压可以在相当快的时间间隔内完成，从而导致完全的功能恢复。 如果延迟干预，SEH 的永久性后遗症可能包括感觉障碍、截瘫、痉挛、神经性疼痛以及泌尿或肛门括约肌功能障碍。

神经阻滞后的外周血肿

硬膜外腔血肿无疑是椎管内或外周区域麻醉最具破坏性的出血性后遗症，但单次或连续神经阻滞后外周也可能出现血肿。 最常见的风险因素似乎是操作困难和伴随的抗凝或抗血小板治疗。 这种并发症极为罕见，迄今为止文献中报道的周围神经阻滞 (PNB) 后血肿不到 30 例，与 SEH 相比，由于出血发生在可压缩的外周空间，其后果也不那么可怕。

与 SEH 相比，PNB 后血肿的主要症状很少是神经功能障碍，但更常见的是可见的瘀伤。图3)、局部压痛、血红蛋白/血细胞比容降低或失血引起的相对低血压。 这并不是说外周空间的顺应性排除了显着的发病率和死亡率，因为在抗血小板治疗的情况下，有一个患者因腰交感神经阻滞后腹膜后出血继发死亡的报道。 尸检发现该患者的腹膜后空间失血了 3 L，这说明了顺从性外围带来的隐匿性威胁。 事实上，据报道，还有其他几例患者因 PNB 血肿而出现严重并发症，包括住院时间延长、需要输血或急性肾功能衰竭。

图 3. 将导管插入肌间沟沟时，用 18 号 Tuohy 型针刺破颈外静脉的患者颈部血肿。 显示的血肿是独立的，并通过局部压迫进行保守治疗。

鉴于在文献中报道的每一个病例中，神经功能缺损（如果存在）在 1 年内解决，似乎更令人担忧的发病来源是血肿中的失血。 然而，由于这种并发症的罕见性，专家很难就该程序在抗凝治疗中提出建议。 尽管从业者遵循美国区域麻醉和疼痛医学协会 (ASRA) 的指导方针，但仍有一些病例报告发生了血肿，这加剧了这一困难。 此外，据报道，服用依诺肝素或每日三次肝素的患者发生自发性血肿病例。 综上所述，这些事实导致不同国家的指导方针有所不同。 例如，德国麻醉和重症监护学会发布了关于在 PNB 之前停止抗凝的建议，但奥地利学会指出，可以在抗凝患者中进行远端 PNB，例如坐骨神经阻滞或腋窝阻滞。

ASRA 指南指出，有关椎管内技术的建议应适用于深丛阻滞和 PNB。 因此，接受抗凝治疗的患者不适合使用这些麻醉技术，但一些研究人员建议，随着超声引导的出现，这些抗凝治疗的患者可以安全地接受周围神经阻滞。 此外，研究表明，使用超声不仅降低了血管穿刺的发生率，而且降低了局部麻醉剂毒性的发生率。 这种选择有可能提高患者的安全性，因为接受抗凝治疗的患者通常有全身麻醉的风险因素，并且会受益于避免由此产生的血流动力学和液体状态波动。

CT 扫描是目前最常用的外周组织血液诊断成像技术，尤其是腹膜后间隙。 然而，超声已被用于证明肾包膜下血肿的存在⁹³ 在适合这种可视化方法的身体区域中，它可能是一种比 CT 更容易获得的诊断技术。 在 PNB 的初始放置中增加使用超声有助于诊断疑似阻滞后血肿病例，因为超声设备将很容易获得。

尽管及时诊断是理想的，但 PNB 后血肿的后续治疗通常是预期管理。 通常会咨询外科团队，必要时会下令输血，并且仅在危重或快速恶化的患者中考虑进行手术引流。 一些腰大肌血肿病例报告在没有手术清除血肿的情况下得到解决，患者在诊断后几天至四个月恢复了感觉和运动状态。 至于伴有周围神经导管的血肿，这些通常也是自限性的，但有报道说进行了手术引流。

鉴于缺乏关于 PNB 或连续神经阻滞后出血的可用数据，可能难以准确确定某种麻醉技术对特定患者的优越性。 麻醉师应根据 PNB 对抗凝剂患者的适用性做出个体化决定，并一如既往地与患者和外科医生详细讨论阻滞的风险和益处。 如果进行阻滞，应在围手术期密切观察患者外周血肿的体征和症状。

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