Anestesia Regional e Tópica para Intubação Endotraqueal Acordada - NYSORA | NYSORA

Anestesia regional e tópica para intubação endotraqueal acordada

Imran Ahmad

INTRODUÇÃO

A intubação endotraqueal acordada pode ser realizada usando uma variedade de equipamentos, como videolaringoscópios, estiletes ópticos e escopos de fibra óptica. A anestesia tópica adequada das vias aéreas e a sedação podem permitir que qualquer uma dessas técnicas seja usada com sucesso. O método mais comum usado para realizar a intubação endotraqueal acordado é com um fibroscópio flexível, e a intubação com fibra óptica acordada é considerada o padrão-ouro para a intubação endotraqueal de pacientes com via aérea difícil prevista. Este procedimento requer habilidades e conhecimentos que devem ser familiares a todos os anestesiologistas.

Recentemente, houve muitos avanços na anestesia regional, permitindo a realização de procedimentos mais complicados e inovadores sob técnicas de bloqueio regional; no entanto, nem todos esses casos podem ser feitos apenas sob anestesia regional. Muitas vezes, é necessária uma combinação de anestesia regional e geral; portanto, todos os anestesiologistas devem estar familiarizados com as técnicas de intubação acordado, especialmente se o paciente tiver uma via aérea difícil prevista. Anestesiar pacientes com via aérea difícil antecipada é muitas vezes uma fonte de ansiedade e apreensão, mas técnicas apropriadas de sedação e topografia das vias aéreas podem criar as condições adequadas para um procedimento seguro e livre de estresse tanto para o paciente quanto para o anestesiologista.

É difícil fornecer números precisos sobre a incidência de via aérea difícil devido a uma variedade de razões, incluindo diferenças populacionais, variação de habilidade do operador, relato do operador e inconsistência na definição de via aérea difícil. Na população em geral, os números aproximados para a incidência de laringoscopia de Cormack e Lehane graus 3 e 4 são de 10%, intubação difícil é 1% e ventilação difícil com bolsa-máscara é 0.08%–5%.

A intubação endotraqueal geralmente é realizada sob anestesia geral, mas se uma via aérea difícil for prevista, isso deve ser feito idealmente sob anestesia regional (com ou sem sedação), pois isso permite que o paciente respire espontaneamente, mantenha a permeabilidade das vias aéreas e coopere com o operador . Se houver alguma dificuldade desagradável, o procedimento pode ser abandonado com risco mínimo para o paciente. Existem exceções óbvias à realização de intubação acordada, como recusa do paciente, crianças pequenas e pacientes não cooperativos (devido à confusão ou dificuldades de aprendizado).

Para realizar com sucesso a intubação endotraqueal acordado, deve-se estar familiarizado com o seguinte:

  • Sensorial inervação da via aérea superior
  • Agentes disponíveis para uso tópico
  • Técnicas de aplicação disponíveis para aplicação tópica da via aérea
  • Técnicas de anestesia regional, guiadas por pontos de referência ou por ultrassom
  • Técnicas seguras de sedação

INERVAÇÃO SENSORIAL DA VIA AÉREA

A via aérea superior é dividida em cavidade nasal e oral, faringe e laringe. A inervação sensorial da via aérea superior é fornecida pelos nervos trigêmeo, glossofaríngeo e vago.Figura 1).

FIGURA 1. Inervação das vias aéreas superiores.

Nariz

Do Compêndio de Anestesia Regional: Inervação das vias aéreas #1 infográfico.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Inervação das vias aéreas #2 infográfico.

O nariz é inteiramente inervado por ramos do nervo trigêmeo. O septo e as partes anteriores da cavidade nasal são afetados pelo nervo etmoidal anterior (um ramo do nervo oftálmico). O restante da cavidade nasal é inervado pelos nervos palatinos maior e menor (ramos do nervo maxilar).

Os nervos palatinos são retransmitidos através do gânglio pterigopalatino, encontrado na fossa pterigopalatina, que está situado próximo à fossa esfenopalatina, localizado logo posterior ao corneto médio.

Faringe

A faringe é amplamente inervada pelo nervo glossofaríngeo. A inervação de toda a faringe, terço posterior da língua, fauces, amígdalas e epiglote é proveniente do nervo glossofaríngeo.

Orofaringe

A orofaringe é inervada por ramos dos nervos vago, trigêmeo e glossofaríngeo. O terço posterior da língua, a valécula e a superfície anterior da epiglote são inervados pelo nervo tonsilar (um ramo do nervo glossofaríngeo). As paredes posterior e lateral da faringe são inervadas pelo nervo faríngeo (um ramo do nervo vago). O nervo tonsilar afeta as amígdalas. Os dois terços anteriores da língua são inervados pelo nervo lingual (ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo).

Laringe

A laringe é inervada pelo nervo vago (Figura 2). Acima das cordas vocais (base da língua, epiglote posterior, pregas ariepiglóticas e aritenoides), o ramo interno do nervo laríngeo superior (um ramo do nervo vago) fornece inervação. Para as cordas vocais e abaixo das cordas vocais, o nervo laríngeo recorrente (um ramo do nervo vago) é o fornecedor.

FIGURA 2.Inervação da laringe.

Dicas NYSORA

• Os nervos palatinos maior e menor proporcionam sensação aos cornetos nasais e dois terços posteriores do septo nasal.
• O nervo etmoidal anterior inerva o restante da passagem nasal.
• O nervo glossofaríngeo fornece inervação sensorial para o terço posterior da língua, a valécula, a superfície anterior da epiglote (ramo lingual), as paredes da faringe (ramo faríngeo) e as amígdalas (ramo tonsilar).
• O nervo laríngeo superior inerva a base da língua, a superfície posterior da epiglote, a prega ariepiglótica e as aritenoides.
• O nervo laríngeo recorrente fornece inervação sensorial à traqueia e às pregas vocais.

ANESTESIA TÓPICA

Cocaína

A cocaína é o único anestésico local com propriedades vasoconstritoras; portanto, é particularmente útil para anestesia tópica da nasofaringe, que é altamente vascularizada. A cocaína está disponível em solução a 5% ou 10% e em forma de pasta; a dose máxima recomendada é de 1.5 mg/kg. Deve ser usado com cautela em pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão e deficiência de pseudocolinesterase.
A mistura de 2 mL de cocaína a 10%, 1 mL de adrenalina 1:1000, 2 mL de bicarbonato de sódio e 5 mL de cloreto de sódio faz 10 mL de solução de Moffett. Isso é comumente usado em procedimentos rinológicos para fornecer anestesia local, vasoconstrição e descongestionamento. Também é usado para aplicar tópicos na mucosa nasal para fornecer as condições ideais para intubações nasais.

Lidocaína

A lidocaína é o anestésico local mais utilizado para aplicação tópica das vias aéreas. A solução a 4% e o spray a 10% são os mais utilizados (Figura 3). A absorção sistémica da aplicação tópica nas vias aéreas superiores é inferior ao esperado, pelo que na prática podem ser utilizadas doses superiores aos 2 mg/kg recomendados.

FIGURA 3.Lidocaína, 10% e 4%.

Vasoconstritores

Vasoconstritores devem ser usados ​​quando a mucosa nasal estiver sendo anestesiada; isso ocorre porque a mucosa é altamente vascularizada e o sangramento pode ocorrer prontamente na instrumentação, o que pode obscurecer a visão vista no fibroscópio.
Como mencionado, a cocaína possui propriedades vasoconstritoras inerentes, por isso é um agente adequado para uso na mucosa nasal. Agentes vasoconstritores como xilometazolina e fenilefrina são preparados com lidocaína para produzir anestesia local e vasoconstrição.
Estas misturas são também agentes adequados para a preparação da mucosa nasal.

Dicas NYSORA

• O uso de vasoconstritores reduz o sangramento “encolhe” a mucosa nasal resultando em melhor exposição cirúrgica.
• O encolhimento da mucosa nasal aumenta o tamanho das passagens das vias aéreas nasais, criando mais espaço para o fibroscópio e o tubo endotraqueal.
• Deve haver tempo apropriado para que o vasoconstritor faça efeito antes de iniciar a fibroscopia

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO

Do Compêndio de Anestesia Regional: Equipamentos e preparações anestésicas locais para anestesia das vias aéreas.

Existem várias técnicas disponíveis para a aplicação tópica da via aérea superior em preparação para a intubação com o paciente acordado. A nasofaringe e a orofaringe podem ser pulverizadas diretamente do recipiente de preparações anestésicas locais, pulverizadas usando a técnica de McKenzie ou pulverizadas por meio de um dispositivo de atomização de mucosa (MAD).
A técnica de McKenzie usa uma cânula de calibre 20 anexada ao tubo de bolha de oxigênio por meio de uma torneira de três vias.

A outra extremidade do tubo de bolhas é então conectada a uma fonte de oxigênio, que é ligada para fornecer um fluxo de 2 a 4 L/min. Como o anestésico local é administrado lentamente por meio de uma seringa de 5 mL acoplada à porta superior da cânula, observa-se um efeito de spray tipo jato, o que aumenta muito a área de superfície do anestésico local e permite a aplicação tópica direcionada da mucosa nasal e oral.Figura 4).

FIGURA 4. Configuração para a técnica McKenzie.

Dicas NYSORA

• Mantenha uma vedação firme entre o tubo e a cânula para evitar vazamento de anestésico local dessas áreas.
• A pressão lenta e contínua na seringa de 5 mL contendo anestesia local resultará em um som de “assobio” quando uma névoa fina é pulverizada para fora da cânula.

Os atomizadores de mucosa disponíveis comercialmente permitem um efeito semelhante ao de uma névoa, como visto com a técnica de McKenzie, apenas anexando-os ao final de uma seringa.Figura 5). Esses dispositivos estão disponíveis para aplicações nasais e orais.

FIGURA 5. Dispositivo de atomização da mucosa (MAD).

Adicionar aproximadamente 5 mL de lidocaína a 4% a um nebulizador e, em seguida, administrá-lo com oxigênio por até 30 minutos é uma maneira segura e não invasiva de aplicar tópicos nas vias aéreas até a traqueia.Figura 6). É bem tolerada e é uma técnica útil para a aplicação tópica de toda a via aérea. Também permite a aplicação tópica de pacientes com abertura bucal limitada, onde os atomizadores não podem ser passados ​​para dentro da boca para a aplicação tópica da orofaringe.

FIGURA 6. Administração de lidocaína nebulizada.

As cordas vocais também podem ser borrifadas diretamente com anestésico local usando a técnica de spray-as-you-go (SAYGO). Aqui, a extremidade distal de um cateter epidural de calibre 16 é cortada a 3 cm da extremidade e depois alimentada através do canal de trabalho de um fibroscópio.
O conector Luer lock é conectado à extremidade proximal do cateter e, em seguida, conectado a uma seringa de 5 mL preparada com lidocaína a 4%. A extremidade distal deve se projetar para fora do fibroscópio, de modo que a ponta fique apenas visível. O anestésico local é então pingado nas cordas vocais antes de o fibroscópio ser introduzido na traqueia. Isso reduz o desconforto e a tosse do paciente quando o fibroscópio e o tubo endotraqueal são introduzidos na traqueia.

Normalmente, uma combinação de técnicas (tabela 1) é usado para administrar anestésico local na mucosa das vias aéreas em preparação para a intubação acordada. Por exemplo, para preparar a nasofaringe, a solução anestésica local pré-preparada pode ser pulverizada na mucosa nasal usando o bico do recipiente. A orofaringe pode ser preparada com anestésico local pulverizado pela técnica de McKenzie e as pregas vocais podem ser pulverizadas pelo método SAYGO. Alternativamente, os MADs podem ser usados ​​para pulverizar a mucosa nasal e oral. Qualquer que seja a técnica ou combinação de técnicas utilizada, o objetivo deve ser ter uma via aérea adequadamente anestesiada em preparação para instrumentação.

TABELA 1. Técnicas de aplicação.

Pulverize do recipiente
Anestésico local embebido em gaze de fita
Aplicadores de algodão
Técnica McKenzie
Dispositivo de atomização da mucosa
Inalação de lidocaína nebulizada
“Spray as you go” via cateter epidural

Dicas NYSORA

• Sentar o paciente em posição ereta ajudará na oxigenação e aplicação tópica.
• Sempre administre oxigênio suplementar.
• Inicie e estabeleça a sedação antes de iniciar o processo de aplicação tópica, que pode ser desconfortável.
• Pedir ao paciente para “cheirar” enquanto pulveriza a nasofaringe pode ajudar na distribuição do anestésico local.

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Os bloqueios de nervo podem fornecer anestesia para intubação acordada, mas podem ser tecnicamente mais desafiadores do que a anestesia tópica das vias aéreas. Eles carregam um risco maior de complicações, como injeção intravascular e dano do nervo, e mais de um nervo precisa ser bloqueado. Estes são os nervos glossofaríngeo, laríngeo superior e laríngeo recorrente, pois suprem a inervação da orofaringe e laringe. Portanto, os bloqueios nervosos necessários para anestesiar a via aérea são os bloqueios glossofaríngeo, laríngeo superior e translaríngeo.
As passagens nasais são supridas pelos nervos palatinos e pelo nervo etmoidal anterior. Esses nervos precisam ser bloqueados para permitir a intubação com fibra óptica nasal acordado. Esses nervos geralmente são bloqueados pela aplicação tópica de anestésico local nas passagens nasais, geralmente por inalação, aplicação de spray ou aplicação de aplicadores de algodão embebidos em anestésico.

Técnica de Marco

Bloqueio do nervo glossofaríngeo

O nervo glossofaríngeo fornece sensação ao terço posterior da língua e à valécula e fornece o ramo sensitivo para o reflexo de vômito; portanto, esse bloqueio é particularmente útil para abolir esse reflexo. Existem duas abordagens descritas para este bloqueio: intraoral e peristiloide.
Para a abordagem intraoral, o paciente necessita de abertura bucal suficiente para permitir visualização adequada e acesso à base dos pilares tonsilares posteriores (arco palatofaríngeo) (Figura 7). Após a aplicação de anestesia tópica adequada (spray de lidocaína), a língua é retraída medialmente com um
lâmina de laringoscópio ou abaixador de língua, permitindo acesso ao pilar tonsilar posterior. Em seguida, com agulha de calibre 22 ou 25, injeta-se 2 a 5 mL de lidocaína a 2% por via submucosa, após aspiração negativa. O ponto de injeção é na face caudal do pilar tonsilar posterior (aproximadamente 0.5 cm lateral à borda lateral da língua onde se une ao assoalho da boca; Figura 8). Isso é então repetido do outro lado.
Alternativamente, uma gaze embebida em anestésico local pode ser aplicada firmemente nessa região por alguns minutos. Este método evita o risco de injeção intravascular, mas não é tão bem sucedido quanto quando o anestésico local é injetado.
A abordagem peristiloide visa infiltrar o anestésico local logo posterior ao processo estilóide onde se encontra o nervo glossofaríngeo. Em estreita proximidade com isso está a artéria carótida interna, portanto, deve-se ter cuidado ao usar essa abordagem.

FIGURA 7. Arco palatofaríngeo.

FIGURA 8. Bloqueio do nervo glossofaríngeo.

O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra. O processo estilóide está localizado no ponto médio de uma linha traçada do ângulo da mandíbula até a ponta do processo mastóide. Pode ser palpado com pressão profunda, mas pode ser desconfortável para o paciente; uma agulha é inserida perpendicularmente à pele, visando atingir o processo estilóide. Uma vez que o contato tenha sido feito (geralmente 1 a 2 cm de profundidade), a agulha deve ser reangulada posteriormente e afastada do processo estilóide até que o contato seja perdido, então 5 a 7 mL de lidocaína a 2% podem ser injetados após aspiração negativa. Isso é então repetido do outro lado.

Dicas NYSORA

• O nervo glossofaríngeo é mais facilmente bloqueado onde cruza o arco palatoglosso.
• Pode ser bloqueada por pulverização de anestésico local, aplicação de gaze ou compressas embebidas em anestésico local diretamente sobre o nervo ou por injeção direta de anestésico local ao redor do nervo.
• Isso ajuda a abolir o reflexo de vômito, mas esse bloqueio por si só não fornecerá condições adequadas para intubação com fibra óptica acordado.

Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior

O nervo laríngeo superior fornece sensação às estruturas laríngeas acima das cordas vocais e situa-se inferiormente ao corno maior do osso hióide; aqui, ele se divide nos ramos interno e externo. O ramo interno então penetra na membrana tireo-hióidea cerca de 2 a 4 mm abaixo do corno maior, continuando submucosamente no recesso piriforme.Figura 9 e Figura 10). O ramo externo não penetra na membrana tireo-hióidea; desce na laringe profundamente ao músculo esternotireóideo. O nervo laríngeo superior pode ser bloqueado usando a abordagem externa ou interna.
Para realizar o bloqueio pela abordagem externa, o paciente é colocado em decúbito dorsal e precisará de um grau de extensão do pescoço para facilitar a identificação do osso hióide.
Uma vez identificado, o osso hioide é suavemente deslocado para o lado onde o bloqueio deve ser realizado e uma agulha de calibre 25 é inserida na face lateral do pescoço, visando o corno maior.

FIGURA 9. Anatomia da superfície do osso hióide, tireóide e cartilagens cricóide.

FIGURA 10. Anatomia da superfície do nervo laríngeo superior e ramos.

Uma vez feito o contato, a agulha é afastada do osso inferiormente, e injetar 2 mL de lidocaína a 2% aqui bloqueará os ramos interno e externo do nervo laríngeo superior.Figura 11). Se a agulha for avançada alguns milímetros, ela perfurará a membrana tireo-hióidea e um “ceder” será sentido. A injeção de anestésico local aqui resultará no bloqueio apenas do ramo interno do nervo laríngeo superior. Como em todos os bloqueios, deve-se realizar uma aspiração cuidadosa antes da injeção, especialmente porque a artéria carótida está próxima.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo laríngeo superior.

Se for difícil identificar o osso hióide, o corno superior da cartilagem tireóide pode ser identificado em seu lugar. Esta é localizada identificando a incisura tireoidiana, traçando a borda superior posteriormente até que o corno superior possa ser palpado como uma pequena estrutura arredondada. Este fica logo abaixo do corno maior do osso hióide. A agulha pode ser inserida, visando o corno superior da cartilagem tireoide, em seguida caminhada cefálica, então o anestésico local é injetado assim que a agulha perde o contato com o corno superior. Se a membrana tireo-hióidea for perfurada, injete aqui 2 mL de anestésico local e mais 2 mL à medida que a agulha é retirada; isso aumentará as chances de bloqueio dos ramos interno e externo do nervo laríngeo superior.
A abordagem interna utiliza gazes ou compressas embebidas em anestésico local e colocadas nas fossas piriformes com pinça de Krause. Eles precisam ser mantidos no local por 5 a 10 minutos para permitir tempo suficiente para que o anestésico local faça efeito.

Bloqueio do Nervo Laríngeo Recorrente

A inervação sensorial das cordas vocais e da traqueia é suprida pelos nervos laríngeos recorrentes. Estes ascendem ao longo do sulco traqueoesofágico e também fornecem suprimento motor para todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o músculo cricotireóideo. Os bloqueios diretos do nervo laríngeo recorrente não são realizados, pois podem resultar em paralisia bilateral das cordas vocais e obstrução das vias aéreas, pois as fibras motoras e sensoriais correm juntas. Portanto, esse nervo é bloqueado usando o bloqueio translaríngeo.
Para isso, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com o pescoço estendido ser identificado na linha média, então o dedo palpador deve ser movido em direção caudal até que a cartilagem cricóide seja palpada. A membrana cricotireóidea situa-se entre essas duas estruturas, imediatamente acima da cartilagem cricóide. O polegar e o terceiro dedo de uma mão devem estabilizar a traqueia no nível da cartilagem tireoide, então uma agulha de calibre 22 ou 20 deve ser inserida perpendicularmente à pele com o objetivo de penetrar na membrana cricotireoidea (acima da cartilagem cricoide) (Figura 12). Isso deve ser feito com aspiração contínua da seringa, pois o aparecimento de bolhas indicará que a ponta da agulha está agora na traqueia. Neste ponto, pare imediatamente de avançar a agulha; caso contrário, a parede posterior da laringe pode ser puncionada. A injeção rápida (e depois a remoção da agulha) de 5 mL de lidocaína a 4% resultará em tosse, o que ajudará a dispersar o anestésico local e bloquear o nervo laríngeo recorrente.

FIGURA 12. Bloqueio translaríngeo.

Dicas NYSORA

• A posição adequada do paciente auxiliará na correta identificação das cartilagens cricóide e tireóide e da membrana cricotireóidea.
• O pescoço deve ser estendido, o que torna essas estruturas mais proeminentes.
• Colocar um saco de litro de fluidos de infusão entre as omoplatas pode ajudar a alcançar essa posição.

Técnicas guiadas por ultrassom

Ultrasound pode ser usado para ajudar a aumentar a taxa de sucesso da execução de alguns dos blocos descritos (tabela 2). A ultrassonografia pode aumentar a precisão da deposição do anestésico local ao redor do corno maior do osso hióide para o bloqueio do nervo laríngeo superior e pode ser usada para identificar a membrana cricotireóidea para bloqueios translaríngeos.

TABELA 2. Estruturas que podem ser identificadas no ultrassom.

Osso hióide
Cartilagem da tireoide
Membrana tireo-hióidea
Artéria laríngea superior
Nervo laríngeo superior

Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior

Às vezes, pode ser difícil identificar os pontos de referência (por exemplo, em pacientes obesos) ao tentar realizar esse bloqueio. O ultrassom pode, portanto, ser usado para facilitar a deposição do anestésico local no local correto. O osso hióide pode ser visualizado na ultrassonografia (Figura 13), e uma técnica no plano pode ser usada para depositar o anestésico local ao redor da superfície do corno maior do osso hióide para obter o bloqueio.

FIGURA 13. Imagens de ultra-som do osso hióide.

Posicione a sonda transdutora no plano sagital para identificar o corno maior do osso hióide; o transdutor é então girado transversalmente para identificar o aspecto lateral superior da membrana tireo-hióidea. O nervo laríngeo superior pode ser visto superficialmente à membrana tireo-hióidea quando o aspecto medial da sonda é girado cefálico. O ramo interno do nervo laríngeo superior corre junto com a artéria laríngea superior, logo abaixo do corno maior do osso hióide.
Uma abordagem alternativa é identificar o osso hióide, que aparece como uma estrutura brilhante curva hiperecoica no ultrassom na linha média. Se a sonda for movida lateralmente, o corno maior do osso hióide pode ser visto como uma estrutura brilhante medial à artéria laríngea superior. O ramo interno do nervo laríngeo superior corre com a artéria laríngea superior logo abaixo do nível do corno maior do osso hióide. Usando uma técnica no plano, uma agulha é passada perpendicularmente à pele, visando logo abaixo do corno maior do osso hióide.
Então, 1-2 mL de anestésico local podem ser injetados aqui após aspiração negativa (Figura 14).
Esta técnica mostrou ter uma taxa de sucesso de mais de 90%. Acredita-se que a falha seja devido a variações na posição anatômica do nervo laríngeo superior em relação ao osso hióide.

FIGURA 14. Bloqueio do nervo laríngeo superior guiado por ultrassom.

Bloqueio Translaríngeo

Às vezes, a localização correta da membrana cricotireóidea é difícil de identificar apenas por palpação. A ultrassonografia pode ser usada para identificar as cartilagens tireoide e cricóide e a membrana cricotireóidea.tabela 3), garantindo que o anestésico local seja depositado corretamente e um bloqueio translaríngeo bem-sucedido seja alcançado19 (Figura 15).

FIGURA 15. Imagem ultrassonográfica da cartilagem cricóide, cartilagem tireóide, plano sagital e membrana cricotireóidea.

TABELA 3. Estruturas facilmente identificáveis.

Anéis traqueais
Cartilagem cricoide
Cartilagem da tireoide
Membrana cricotireóidea

Se a sonda for colocada longitudinalmente na linha média do pescoço, os anéis traqueais podem ser vistos. Se a sonda for então avançada cranialmente, a cartilagem cricóide pode ser vista em seguida; trata-se de uma estrutura ligeiramente alongada, maior e mais superficial que os anéis traqueais. Se a sonda estiver mais avançada cranialmente, a cartilagem tireóide pode ser vista. A membrana cricotireóidea situa-se entre a borda caudal da cartilagem tireóide e a borda cefálica da cartilagem cricoide. Mantenha a sonda na linha média com a membrana cricotireóidea no meio da imagem vista no monitor; então, a localização exata no pescoço do paciente pode ser marcada usando uma caneta marcadora. Agora que a posição da membrana cricotireóidea foi localizada, o bloqueio translaríngeo pode ser realizado.

O bloco também pode ser realizado em ultrassonografia em tempo real, simplesmente basculante a sonda da linha média para uma posição parassagital, mantendo a cartilagem cricóide à vista. O ponto de entrada da agulha deve ser apenas cranial à cartilagem cricóide e pode ser visto no monitor de ultra-som (Figura 16). Uma vez que o ar é aspirado, isso confirma que a agulha está através da membrana e na traqueia.

FIGURA 16. Bloqueio translaríngeo guiado por ultrassom.

TÉCNICAS DE SEDAÇÃO

A intubação endotraqueal acordada pode ser uma experiência desagradável para o paciente, mesmo que tenha sido feita uma aplicação tópica completa da via aérea. O objetivo da sedação consciente não é apenas permitir que o paciente tolere o procedimento, mas também fornecer condições ideais de intubação.

Existem várias técnicas disponíveis para atingir o nível desejado de sedação; qualquer que seja o uso, a prioridade é evitar a sedação excessiva do paciente. A sedação excessiva pode levar a um paciente não responsivo com perda das vias aéreas, o que pode resultar em sérias consequências.

As condições ideais de sedação envolveriam um paciente confortável, responsivo a comandos com uma via aérea mantida, respiração espontânea e um grau de amnésia.tabela 4).
Dois medicamentos estão se tornando cada vez mais populares e têm evidências crescentes para apoiar seu uso para sedação consciente: remifentanil e dexmedetomidina.20 O remifentanil é um opióide de ação ultracurta e a dexmedetomidina é um agonista α2 altamente seletivo (tabela 5).

Verificou-se que o remifentanil proporciona boas condições de intubação, é bem tolerado e apresenta altos índices de satisfação do paciente, embora haja uma alta incidência de reconvocação quando usado como agente isolado. Os melhores resultados são vistos quando uma técnica de infusão controlada por alvo (TCI) é usada.

TABELA 4. Condições ideais de sedação.

Anxiólise
Amnésia
Analgesia
Supressão dos reflexos de vômito e tosse
Facilmente titulável
Efeitos colaterais respiratórios mínimos
Rapidamente reversível

TABELA 5. Exemplos de técnicas de sedação.

Bolus de benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam, midazolam)
Bolus de opióides (por exemplo, fentanil, alfentanil, morfina)
Bolus de agonistas α2 (por exemplo, clonidina, dexmedetomidina)
Bolus de agentes anestésicos (propofol, cetamina)
Combinação de agentes (por exemplo, benzodiazepínicos e opióides)
Infusão intravenosa (propofol, remifentanil,
dexmedetomidina)
Combinação de infusões intravenosas (propofol e
remifentanil)

A vantagem da dexmedetomidina é que se atinge um estado de sedação cooperativa; também tem efeitos antisialogogos. Há evidência de nível 1 para apoiar seu uso para boas condições de intubação, tolerância do paciente e satisfação do paciente. Geralmente é administrado como um bolus lento durante 120 minutos seguido de uma infusão. Os benzodiazepínicos são geralmente administrados em combinação com um opióide em bolus intermitentes e têm sido usados ​​como sedativo para intubação com fibra óptica acordado. A desvantagem do uso de bolus de benzodiazepínicos é que bolus intermitentes estão associados a overshooting; portanto, há risco de supersedação e apnéia.

O propofol pode ser administrado em bolus intermitentes ou em infusão. Ambas as técnicas têm se mostrado seguras e bem toleradas pelos pacientes. Há agora uma crescente popularidade da administração de propofol como um TCI, seja como agente único ou em combinação com remifentanil. Qualquer que seja a técnica utilizada, é importante manter um equilíbrio entre um nível adequado de sedação e evitar a subdosagem ou sobredosagem.
A combinação de propofol e remifentanil TCI provou ser uma técnica segura para intubação por fibra óptica com efeitos farmacodinâmicos consistentes e permite um nível de sedação mais previsível.

Dicas NYSORA

• A sedação segura pode ser alcançada administrando lentamente os medicamentos sedativos e comunicando-se continuamente com o paciente.
• O monitoramento do Índice Bispectral (BIS) também pode ser usado para auxiliar e orientar o nível de sedação.

TÉCNICA PREFERIDA DO AUTOR PARA REALIZAR UMA INTUBAÇÃO DE FIBRA ÓPTICA ACORDADA

Existem inúmeras técnicas disponíveis para realizar a intubação com fibra óptica acordado. A seguir é descrita como uma técnica bem aceita e bem-sucedida que uso regularmente:

  • Sente o paciente tão ereto quanto tolerável.
  • Administrar oxigênio suplementar (via máscara Hudson ou cânulas nasais).
  • Anexar monitoramento completo.
  • Inicie a infusão de TCI de remifentanil (1–3 ng/mL) e propofol (0.5–1 μg/mL). Não dê uma dose em bolus. Titule a dose de acordo com o nível de sedação do paciente.
  • Comece a aplicar tópicos na nasofaringe com a solução de Moffett pulverizada via MAD.
  • Topicalize a orofaringe com lidocaína a 4% usando um MAD.
  • Após a aplicação tópica, aspirar quaisquer secreções usando um cateter de sucção macio; isso também testa a eficácia do anestésico local.
  • Se o paciente não tolerar o cateter de sucção, pulverize a orofaringe com 2 a 4 pulverizações de lidocaína a 10%.
  • Pré-carregue o fibroscópio com um tubo endotraqueal nasal (ETT) (tamanho 6/6.5 diâmetro externo [OD]).
  • Inicie a fibroscopia pela nasofaringe e visualize as cordas vocais.
  • Passe o fibroscópio na traqueia.
  • “Railroad” o ETT lubrificado sobre o escopo suavemente na traqueia, tentando não tocar a carina com o fibroscópio.
  • Confirme a colocação correta do ETT visualizando a carina e o ETT.
  • Conecte o ETT ao circuito anestésico e capnografia.
  • Infle suavemente o manguito do ETT.
  • Segure o ETT até que esteja seguro.
  • O paciente agora está seguro para anestesiar.

RESUMO

Para realizar com sucesso a intubação acordada em um paciente com uma via aérea difícil prevista, é importante que você entenda e seja competente em todos os itens a seguir:

  • Inervação das vias aéreas superiores
  • Conhecimento de técnicas anestésicas locais apropriadas e drogas vasoconstritoras
  • Técnicas disponíveis para tópico/anestesiar a via aérea superior
  • Técnicas de sedação prudentes
  • Técnicas de oxigenação durante o procedimento
  • Técnicas utilizadas para a correta colocação do tubo endotraqueal

Isso permitirá uma intubação acordada segura, sem estresse e bem-sucedida, com altos níveis de satisfação do paciente.

REFERÊNCIAS

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