INTRODUÇÃO

A ultrassonografia (US) como meio de guiar o bloqueio de nervo periférico (BNP) foi explorada pela primeira vez por anestesiologistas da Universidade de Viena em meados da década de 1990. Embora os radiologistas tivessem feito uso da tecnologia de ultra-som para guiar agulhas para biópsia, a aplicação dessa modalidade de imagem para BNP era novidade na época. A utilidade do ultrassom para facilitar uma variedade de técnicas de anestesia regional, incluindo bloqueios do plexo braquial e femorais, foi demonstrada. Uma década depois, colegas da Universidade de Toronto, Canadá, começaram a adotar essa tecnologia, demonstrando ainda mais sua utilidade e descrevendo em detalhes a sonoanatomia do plexo braquial. Vários avanços na tecnologia ocorreram nesse meio tempo, incluindo plataformas de ultrassom menores e mais móveis, resolução aprimorada e software de reconhecimento de agulhas, todos levando cumulativamente a uma maior utilidade do ultrassom à beira do leito pelos anestesiologistas.

VANTAGENS DA ORIENTAÇÃO DE ULTRASSOM

As técnicas baseadas em anatomia de superfície utilizadas anteriormente, como estimulação nervosa, palpação de pontos de referência, “cliques” fasciais, parestesias e abordagens transarteriais, não permitiam o monitoramento da disposição do anestésico local injetado. A orientação por ultrassom, no entanto, oferece uma série de vantagens práticas importantes para o bloqueio do nervo. O ultrassom permite a visualização da anatomia da região de interesse. Isso permite uma orientação mais informada para o caminho da agulha até o alvo, evitando estruturas que possam ser danificadas pela agulha. O ultrassom também permite a visualização da ponta da agulha à medida que ela passa pelos tecidos, confirmando o alinhamento com o trajeto pretendido, reduzindo novamente a probabilidade de trauma inadvertido da agulha em estruturas não intencionais. Talvez o mais importante, a imagem de ultrassom em tempo real permite a visualização contínua da administração da solução anestésica local para garantir a distribuição adequada, com o potencial de ajuste da posição da ponta da agulha conforme necessário para otimizar a distribuição do anestésico local.

Introdução da orientação ultrassonográfica em regiões anestesia levou ao refinamento de muitas técnicas de bloqueio de nervos, à expansão do uso de BNP e à maior aceitação por colegas cirúrgicos e pacientes.

ULTRASSOM E SONOANATOMIA

O BNP guiado por ultrassom pode ser dividido em dois aspectos fundamentais: estruturas de imagem no plano de secção, incluindo o nervo alvo, e guiamento da agulha. A compreensão e o reconhecimento de estruturas anatômicas tridimensionais em uma imagem bidimensional requer treinamento na tecnologia e reconhecimento de padrões de sonoanatomia.tabela 1).

Como o reconhecimento anatômico permanece essencial para a colocação de bloqueios, mesmo com orientação visual em tempo real, as diretrizes da sociedade especializada para treinamento de residentes e bolsistas continuam a enfatizar a importância da dissecção anatômica e do treinamento de anatomia macroscópica como um componente inerente ao aprendizado da anestesia regional guiada por ultrassom (UGRA). Em um estudo realizado durante uma rotação de anestesia regional de 1 mês, os residentes demonstraram um reconhecimento marcadamente melhorado de estruturas relevantes nos locais de vários BNPs diferentes, usando imagens de ultra-som. Em uma avaliação da instrução do bloqueio interescalênico guiado por ultrassom, os residentes demonstraram aumentar a eficiência do reconhecimento da sonoanatomia à medida que sua experiência ao longo da rotação aumentou.
Métodos de treinamento mais inovadores também se mostraram promissores. A integração de um programa anatômico no software de uma máquina de ultrassom à beira do leito demonstrou melhorar as pontuações em um teste escrito de anatomia. Após a exposição a uma apresentação multimídia de anatomia, residentes e anestesiologistas comunitários demonstraram maior conhecimento de anatomia ultrassonográfica em um pós-teste, embora não tenham sido capazes de melhorar as pontuações em um exame prático de sonoanatomia em modelos vivos. No entanto, a ligação ideal entre o conhecimento anatômico e o reconhecimento de padrões anatômicos bidimensionais no ultrassom ainda não foi adequadamente explorada.

Certos princípios básicos de otimização de uma imagem de ultrassom são aplicáveis ​​a todos os bloqueios nervosos. Por exemplo, a ultrassonografia requer uma compreensão da mecânica e da ergonomia. Os novatos estão sujeitos a erros como fadiga da sonda, inversão da orientação da sonda e preparação inadequada do equipamento. Para otimizar a imagem de ultrassom, a PARTE mnemônica (pressão, alinhamento, rotação, inclinação) foi recomendada. A pressão é necessária para minimizar a distância ao alvo e comprimir os tecidos adiposos subcutâneos subjacentes. Alinhamento refere-se à colocação do transdutor em uma posição sobre a extremidade (ou tronco) na qual se espera que o nervo subjacente esteja no campo de visão. A rotação permite o ajuste fino da visão da estrutura alvo. A inclinação ajuda a colocar a face da sonda em um arranjo perpendicular com o alvo subjacente para maximizar o número de ecos de retorno e, assim, fornecer a melhor imagem (Figura 1). Uma discussão aprofundada sobre a otimização de imagens de ultrassom é discutida em “Otimizando uma imagem de ultrassom".

FIGURA 1. O ajuste fino da inclinação da sonda é necessário para otimizar o retorno do eco da estrutura alvo e melhorar a resolução da imagem (as pontas de seta amarelas indicam o nervo ciático na fossa poplítea).

OTIMIZAÇÃO DE IMAGEM DE NERVO E AGULHA COM CENÁRIOS CLÍNICOS DE ULTRASSOM

A imagem do nervo pode ser realizada na posição de eixo curto (face da sonda perpendicular ao eixo do nervo) ou eixo longo (face da sonda paralela ao eixo do nervo) (Figura 2).

FIGURA 2. O nervo mediano. A: Seção transversal (estrutura alvo fora do plano do feixe de ultrassom; ponta de seta amarela). B: Corte longitudinal (estrutura alvo no plano do feixe de ultrassom; pontas de seta vermelhas).

Freqüentemente é mais fácil reconhecer o elemento neural redondo, muitas vezes hiperecogênico, com imagens de eixo curto, especialmente para um iniciante. Como a maioria dos bloqueios nervosos são realizados nas extremidades, essa orientação resulta em uma posição do transdutor transversal, ao longo do eixo longo do braço ou da perna. Em geral, a compreensão do trajeto dos nervos, com base no conhecimento da anatomia macroscópica, permite alinhar e girar o transdutor perpendicularmente ao trajeto do nervo, posteriormente ajustando a inclinação conforme descrito anteriormente para otimizar a imagem.
Uma vez que o nervo e a anatomia circundante são identificados, um caminho de agulha pode ser escolhido para que seja visualizado no plano (agulha paralela ao longo eixo da sonda) ou fora do plano (agulha perpendicular ao longo eixo da sonda) ao feixe de ultrassom. Embora nenhum dos métodos tenha se mostrado superior tanto para o sucesso do bloqueio quanto para a segurança do paciente, a abordagem preferida pode variar de acordo com considerações anatômicas ou técnicas. No entanto, com imagens no plano, é possível manter uma imagem de toda a agulha, incluindo a ponta, embora possa ser um desafio manter a agulha inteiramente no plano de visualização do transdutor. Este método é especialmente benéfico durante a instrução, pois o supervisor tem visualização contínua da ponta da agulha à medida que avança pelos tecidos.
Durante a imagem fora do plano, o observador é capaz de ver apenas a seção transversal da agulha, que aparece como um pequeno ponto hiperecoico, em qualquer plano ao longo de todo o seu comprimento, de modo que distinguir a ponta da haste é muito mais difícil .

Guiar a ponta da agulha para o alvo enquanto mantém a agulha inteira no plano de imagem, no entanto, pode ser um desafio (tabela 2).

Ajuste adequado da altura do leito e posicionamento ergonômico do ultrassom para que os olhos do operador possam mudar fácil e rapidamente da imagem para o campo (Figura 3), onde o alinhamento da agulha com o eixo longo da sonda pode ser garantido, é benéfico. É surpreendentemente fácil para o transdutor se afastar do plano da agulha enquanto a visão está fixada na tela do ultrassom. Isso é mais provável se o operador tiver a sonda e a agulha alinhadas perpendicularmente ao seu próprio eixo de visualização, em vez de alinhar a agulha e a sonda com o eixo de visualização.

FIGURA 3. Posicionamento ergonômico para altura do leito e posição do ultrassom.

Em um estudo com estudantes de medicina novatos aprendendo os fundamentos do UGRA, Speer et al descobriram que os sujeitos necessitavam de menos tempo para localizar o alvo e eram mais capazes de manter a agulha visualizada no plano na imagem de ultrassom, quando olhos, agulha, sonda , e tela de visualização foram alinhados. Guias de agulha também podem permitir imagens aprimoradas da agulha durante a abordagem ao alvo, embora mais trabalho tenha sido feito no acesso vascular. Uma desvantagem das guias de agulha é que elas restringem o movimento da agulha a um plano, o que pode nem sempre ser desejável.
Os nervos no eixo curto têm uma aparência que é, em certa medida, determinada por sua proximidade com o neuroeixo. Embora na maioria das áreas os nervos sejam redondos, eles podem apresentar-se fusiformes, como o nervo musculocutâneo no braço proximal, ou ovalados, como o nervo ciático na região infraglútea. Em estreita associação com a coluna, os nervos e as raízes nervosas são compostos principalmente de tecido neural, com tecido conjuntivo mínimo. Como o tecido neural parece hipoecóico na ultrassonografia, enquanto o tecido conjuntivo entre os fascículos é hiperecogênico, os nervos próximos ao neuroeixo aparecem como nódulos escuros.

À medida que os nervos seguem perifericamente, o número de fascículos aumenta, embora diminuam de tamanho, enquanto a quantidade de tecido conjuntivo também aumenta. Essas mudanças levam a uma aparência de “favo de mel” cada vez mais complexa na ultrassonografia na visualização do eixo curto (Figura 4). Infelizmente, devido às limitações tecnológicas das máquinas de ultrassom atuais, o número e a disposição dos fascículos dentro de um nervo periférico podem não ser retratados com precisão.

FIGURA 4. A: Aspecto do nervo proximal no sulco interescalênico (setas amarelas indicam raízes nervosas) com pouco tecido conjuntivo ecogênico. B: Mais distal na fossa supraclavicular (setas vermelhas indicam troncos do plexo braquial) com aspecto de “favo de mel”.

Embora diferentes tecidos tenham aparências características no ultrassom, o nervo pode não ser facilmente distinguido do tendão quando ambos são vistos no eixo curto. No entanto, usando o conhecimento da anatomia, o operador pode seguir o curso da estrutura caudal-cefálica para determinar a natureza da estrutura fotografada. Os tendões eventualmente desaparecerão no músculo de origem ou se inserirão nos ossos. Um bom exemplo é o nervo mediano no punho, onde é difícil discernir a estrutura neural dos muitos tendões no túnel do carpo, versus no meio do antebraço, onde o nervo é muito mais visualmente distinto, pois está situado entre duas camadas de músculo, sem tendões circundantes (Figura 5).
Um aspecto importante da preparação para um bloqueio é obter o plano de imagem preferido ao planejar a rota para o trajeto da agulha. O operador deve certificar-se de que nenhuma estrutura vulnerável esteja no curso projetado, como um vaso sanguíneo, a pleura ou estruturas sensíveis como o periósteo.

FIGURA 5. A: O nervo mediano no punho entre muitos tendões dentro do túnel do carpo. B: O nervo mediano mais proximal no antebraço cercado por músculo.

Esse processo é chamado de “varredura pré-bloqueio”, que pode contribuir para a segurança do paciente e bloquear o sucesso. Além da imagem bidimensional, a configuração do Doppler colorido deve ser utilizada para identificar pequenos vasos, que podem ser facilmente confundidos com estruturas nervosas (principalmente raízes) quando visualizados em eixo curto.Figura 6).

FIGURA 6. O plexo braquial supraclavicular com vasculatura circundante. A artéria subclávia é indicada pela área multicolorida, com a artéria cervical transversa indicada pela área vermelha.

Para manter a visão da ponta e do eixo da agulha, várias técnicas podem ser utilizadas. Quanto mais paralela a agulha estiver à face da sonda, mais ecos serão transmitidos de volta ao transdutor, resultando em uma imagem superior. Isso pode ser feito indentando suavemente a pele no local de inserção da agulha ou afastando o local de inserção da sonda, resultando em um ângulo de inserção menos agudo (Figura 7). A limitação dessa abordagem é que uma agulha mais longa pode ser necessária e mais tecido é atravessado no caminho para o alvo.

FIGURA 7. A inserção da agulha diretamente ao lado da sonda de ultrassom pode dificultar a visualização. A inserção a uma distância da sonda permite uma abordagem mais rasa, permitindo um retorno de eco mais forte e melhor visualização da agulha (seta verde), embora percorrendo um trajeto mais longo do tecido.

Outra técnica, chamada de inclinação, envolve pressionar a borda do transdutor oposta ao lado da inserção da agulha, o que resulta em um alinhamento mais paralelo da face da sonda com a agulha. Além disso, a própria agulha pode ser alterada estruturalmente para aumentar sua ecogenicidade; As versões comercialmente disponíveis dessas “agulhas ecogênicas” geralmente foram gravadas na superfície do eixo com hachuras para criar um maior grau de dispersão do feixe de ultrassom.

Conforme observado, as guias de agulha podem ser utilizadas para melhorar a imagem da agulha, embora ao custo de restrição de movimento. Sistemas de orientação a laser também foram criados para melhorar o alinhamento, com algum sucesso. Um novo método alternativo de colocação de agulha direcionada e administração de anestésico local utiliza um sistema de orientação por GPS, que pode ser especialmente útil quando a imagem é dificultada por ângulos acentuados da agulha. O software proprietário para localização de agulhas em ângulos acentuados faz uso de imagens compostas espaciais, que combinam imagens de diferentes ângulos de insonação. Isso resulta em imagens de agulha aprimoradas com agulhas de bloco padrão e ecogênicas. Finalmente, a localização da ponta da agulha pode ser realizada com “hidrolocalização”, na qual pequenos volumes de solução de dextrose ou anestésico local são injetados para visualizar a dispersão nos tecidos, o que normalmente revela a posição da ponta da agulha.

ORIENTAÇÃO SEGURA DA AGULHA COM ULTRA-SOM

Ao avançar a ponta da agulha em direção ao nervo alvo com imagens no plano, deve-se ser cauteloso e deliberado, tentando manter a agulha no plano o tempo todo (tabela 3). A ponta da agulha no plano é caracterizada por um retorno de eco duplo gerado a partir da superfície chanfrada.

O ultra-som é refletido nas paredes superficial e profunda da agulha, resultando em uma aparência de degrau que pode ser distinguida do retorno único do eixo da agulha. Um movimento sutil de deslizamento da sonda de ultrassom pode ajudar a confirmar a localização da ponta à medida que o feixe sobe e desce pelo eixo da agulha.
Comumente, serão encontrados planos fasciais que resistem ao avanço da agulha. Essas camadas resistentes de tecido conjuntivo podem ser vistas como uma “tenda” à medida que a ponta empurra contra elas, cedendo de repente e voltando à sua posição original. Essa mudança abrupta pode ter duas consequências: primeiro, a agulha pode avançar rápida e inadvertidamente além da intenção do operador (a menos que isso seja previsto); segundo, a agulha pode sair do plano. Neste ponto, o movimento para frente da agulha deve ser interrompido até que a imagem no plano seja novamente otimizada. É comum que esses planos fasciais fiquem apenas superficiais ou adjacentes ao alvo do nervo, como no sulco interescalênico, no feixe neurovascular axilar ou no nervo femoral. Este movimento pode realmente resultar na agulha empurrando para frente e encontrando o nervo, se o movimento súbito do plano fascial não for antecipado. Por esta razão, recomenda-se abordar os nervos tangencialmente, projetando o avanço da agulha de forma que sua ponta fique adjacente ao nervo, mas não visando seu centro.
A resistência encontrada por esses planos faciais difíceis também pode redirecionar inadvertidamente uma agulha quando abordada em um ângulo raso. A inclinação temporária do ângulo da agulha pode permitir uma passagem mais fácil e controlada. Infelizmente, a orientação por ultrassom nem sempre produz imagens claras que permitem distinguir o tecido nervoso do tecido circundante. Nessas situações, à medida que a agulha avança, a “hidrodissecção” (injeção deliberada de fluido nos planos teciduais) pode ser utilizada para separar as estruturas, permitindo melhor clareza na imagem, com solução de dextrose ou anestésico local.

Além disso, o comportamento dos tecidos pode ser observado à medida que a agulha avança para ajudar a localizar a ponta da agulha em relação ao tecido neural.
Embora já tenha sido considerado que o contato de um nervo com a ponta da agulha provavelmente resultaria em parestesia e, de fato, isso foi considerado uma técnica apropriada de localização do nervo, agora sabemos que a parestesia não é consistentemente provocada com o contato com o nervo da agulha. Isso enfatiza a necessidade de localizar com precisão a ponta da agulha com imagens de ultrassom, bem como o uso de monitoramento adicional durante os BNPs para detectar relações perigosas entre agulha e nervo, como estimulação nervosa e monitoramento da pressão de injeção.

USO DE ESTIMULAÇÃO DE NERVO PERIFÉRICO COM ULTRASSOM

O estimulador de nervo periférico (SNP) tem sido uma ferramenta padrão na localização de nervos durante BNPs há várias décadas, com alto grau de sucesso e baixa taxa de complicações. No entanto, a adoção generalizada de imagem de ultrassom questionou o seu papel contínuo no PNB. Há mais de uma década, Perlas et al avaliaram a sensibilidade dos nervos periféricos das extremidades superiores à estimulação nervosa periférica durante a ultrassonografia do contato da agulha com o nervo. Os autores relataram que, apesar de visualizarem a ponta da agulha recuando a superfície do nervo, com o estimulador configurado para fornecer uma corrente de 0.5 mA ou menos, nenhuma estimulação motora ocorreu em 25% das vezes.
Vários estudos, com uma variedade de blocos diferentes, foram realizados para avaliar a utilidade desta ferramenta de localização em associação com UGRA. Seja para bloqueio supraclavicular, bloqueio axilar ou bloqueio femoral, os autores mostraram que a adição do estimulador de nervo como ferramenta de localização do nervo durante o BNP guiado por ultrassom não contribuiu para o sucesso.

Além disso, Robards et al descobriram que a ausência de uma resposta motora ao SNP entre 0.2 e 0.5 mA durante o bloqueio poplíteo nem sempre exclui a colocação da agulha dentro do nervo, e que a estimulação pode realmente levar à manipulação desnecessária da agulha no nervo.
No entanto, o estimulador pode ser útil como adjuvante do UGRA por outros motivos além de garantir a eficácia do bloqueio. Como foi bem estabelecido que um limiar de estimulação do nervo inferior a 0.2 mA indica alta probabilidade de colocação da ponta da agulha dentro do nervo, o estimulador pode ser empregado durante a UGRA como monitor de segurança. O estimulador de nervos é particularmente necessário durante o bloqueio dos nervos profundos guiado por US ou quando a imagem de ultrassom é menos precisa do que o desejado. Nesse cenário, uma resposta motora evocada poderia alertar contra a injeção intrafascicular de anestésico local.
Além disso, em algumas circunstâncias, pode ser desejável identificar diferentes nervos com mais precisão, como durante o bloqueio axilar, para o qual o SNP serve para delinear os nervos por sua resposta motora específica à estimulação elétrica. Pode haver, em algumas localizações anatômicas, estruturas neurais que podem ser difíceis de identificar apenas pela visualização, sejam elas o alvo do bloqueio ou simplesmente se deseja evitá-las com a agulha; nestes casos, um PNS pode ser inestimável para fornecer essa identificação.
Finalmente, existem nervos que não se prestam prontamente à visualização do ultrassom, principalmente devido à profundidade ou interferência óssea na transmissão do ultrassom. O exemplo mais comum disso é a abordagem posterior do plexo lombar, na qual o ultrassom pode ser usado para identificar estruturas ósseas locais para guiar o bloqueio, mas para o qual o SNP continua sendo uma ferramenta valiosa para guiar a ponta da agulha em proximidade com o nervos do plexo.
Em geral, uma infinidade de dados indica que o uso rotineiro de um estimulador de nervo durante bloqueios nervosos guiados por ultrassom produz informações de segurança clinicamente relevantes que podem influenciar a tomada de decisão clínica e afetar positivamente a segurança do paciente.
No entanto, o objetivo principal do uso rotineiro sugerido de estimulação nervosa com UGRA é para monitoramento de segurança, em vez de localização do nervo.Figura 8). Nesta capacidade, o estimulador de nervo pode ser simplesmente ajustado em 0.5 mA (0.1 ms), 2 Hz, sem alterar a intensidade da corrente ao longo do procedimento.
Enquanto a resposta motora não é procurada, a ocorrência da resposta motora deve exigir a interrupção do avanço da agulha e uma leve retirada da agulha, pois uma resposta motora nesta configuração de entrega atual quase sempre indica contato agulha-nervo ou colocação de agulha intraneural.

FIGURA 8. Algoritmo: O objetivo principal do uso rotineiro sugerido de estimulação nervosa com UGRA é para fins de monitoramento de segurança, em vez de localização do nervo.

OTIMIZAR A ENTREGA DE ANESTÉSICO LOCAL PRÓXIMO DO NERVO ALVO

Após a colocação precisa da agulha próximo ao nervo alvo, e após a verificação de que a aspiração é negativa para a colocação da agulha intravascular, a injeção do anestésico local é feita no plano do tecido que contém o(s) nervo(s) a ser anestesiado.tabela 4).

Brull et al avaliaram a antiga noção de que a solução anestésica local deve ser direcionada de maneira circunferencial ao redor do nervo visível, com mudança de posição da agulha se necessário, em comparação a simplesmente permitir que a solução se acumule ao longo de um aspecto do nervo com uma posição da agulha.

Eles descobriram que o bloco resultante configurou 33% mais rapidamente com o primeiro do que com o segundo. Embora a criação de um “donut” ou “halo” ao redor do nervo possa ser sugerida como uma recomendação geral, alguns nervos, em virtude de sua situação anatômica, podem não exigir tal colocação circunferencial deliberada. Isso é tipicamente ditado pela localização e configuração dos planos fasciais sobrejacentes ou circundantes, como no sulco interescalênico e no triângulo femoral. A entrega ideal de anestésico local ao redor de cada nervo é descrita em seções UGRA específicas subsequentes.
A imagem em tempo real da injeção de anestésico local permite a avaliação da disposição correta do fluido. A fase de injeção deve ser realizada com pequenas alíquotas de anestésico local (3-5 mL), com um curto período de tempo entre cada uma, para permitir que quaisquer sintomas de toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) se manifestem antes de continuar a administrar o medicamento, conforme recomendado pelas diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA).
Além disso, a liberação de cada alíquota deve ser precedida por aspiração e deve progredir com atenção às pressões de abertura da injeção ou queixas de dor ou parestesia na distribuição do nervo alvo.
Embora o ultrassom tenha demonstrado produzir uma menor probabilidade de colocação de agulha intravascular, a injeção intravascular com LAST ainda pode ocorrer. Portanto, é imperativo estar ciente da localização dos vasos, que têm uma pressão de distensão tão baixa que a pressão comum na superfície do corpo com um transdutor oblitera completamente seu lúmen. Portanto, é útil rastrear a presença de vasos usando Doppler colorido durante a varredura pré-bloqueio. No entanto, pequenos vasos podem ser perdidos e a função Doppler se deteriora em maiores profundidades.
Assim, é imperativo observar a imagem de ultra-som durante toda a injeção para evidência de tecido espalhado pela solução anestésica local na ponta da agulha. A falha em visualizar tal propagação sugere que a ponta da agulha está fora do plano ou está no lúmen de um vaso.
A colocação errônea da agulha foi descrita tanto nos vasos quanto nos nervos. Moayeri et al em um estudo baseado em cadáveres, mostraram que a imagem de ultra-som é sensível à injeção no nervo periférico, com apenas 0.5 mL causando evidência visível de distensão do nervo. Essa visualização permite a retirada imediata da agulha, o que pode reduzir a chance de lesão do nervo, em comparação com a injeção de grande volume de anestésico local.

CONCLUSÃO

A ultrassonografia revolucionou o campo da anestesia regional. A aplicação eficaz desta tecnologia requer a compreensão da anatomia bidimensional, imagem ideal dos nervos e estruturas anatômicas, orientação precisa da agulha em tempo real e administração precisa do anestésico local. A combinação desses elementos garante que o maior benefício possa ser obtido dessa poderosa modalidade de imagem, garantindo alto sucesso do bloqueio nervoso e maior segurança do paciente, principalmente no que diz respeito ao LAST.

Atualizações clínicas

Scholten e outros (Anestesia, 2017Este estudo revisa tecnologias emergentes para aprimorar a identificação da ponta da agulha durante procedimentos anestésicos guiados por ultrassom, demonstrando que recursos como guias de agulha, rastreamento eletromagnético ou magnético e algoritmos baseados em imagem podem melhorar o sucesso na primeira tentativa e reduzir o tempo do procedimento, especialmente para operadores inexperientes e abordagens fora do plano anestésico. No entanto, a maioria dos dados que sustentam essa abordagem provém de estudos com simuladores ou cadáveres, com evidências limitadas de redução de complicações ou melhoria dos resultados clínicos. Os autores destacam a educação e o treinamento como o benefício mais evidente atualmente e defendem a realização de ensaios clínicos focados na prática para determinar quais tecnologias realmente aprimoram a segurança e a eficácia.