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デジタルブロック–ランドマークと神経刺激技術

Sam Van Boxstael、Ann-Sofie Smeets、およびJerry D. Vloka

はじめに

シュトラウスは、陥入爪の状態について1889年にデジタルブロックの最初の説明を提供し、根元と爪の下に20%のコカインを使用しました。 1905年、ハインリッヒブラウンは、局所麻酔薬にエピネフリンを追加することの相乗効果を報告しました。 ただし、デジタルブロック麻酔でのエピネフリンの使用は、虚血と壊疽の可能性の理論的リスクのために回避されています。 しかし、Bradon Wilhelmiらは、デジタルブロックに対するエピネフリン含有局所麻酔薬の安全性と有効性を実証しました。

デジタルブロックは、最も一般的な神経ブロック技術のXNUMXつです。 救急科やプライマリケアの現場で、指や足の指の裂傷、爪の除去、爪床の修復、爪囲炎の排液、異物の除去、その他の指の痛みを伴う処置など、さまざまな処置に頻繁に使用されます。

従来のデジタルブロックに関する最初の出版からほぼ1990世紀後のXNUMX年、David Chiuは、遠位手のひらのしわのレベルで屈筋腱鞘にXNUMX回注射するだけで、完全な指麻酔を行うデジタルブロックの技術について説明しました。 解剖学的調査で、彼はメチレンブルーを屈筋腱鞘に注入した後、「屈筋腱鞘全体の完全な染色と基節骨の全周に外接する青色染料の遠心拡散」があったことを示しました(経髄腔デジタルブロックを参照) 。

この技術の利点は、(1)作用の迅速な開始、(2)少量の麻酔液のみが必要、(3)4回の注射のみが必要、(XNUMX)神経血管への直接的な外傷のリスクがないことです。バンドル。

Chevaleraudらは、すべての場合に指の背側の麻酔を発見したわけではありませんが、一部の研究者は、経髄腔法が従来の指神経ブロックと同じくらい効果的であると考えています。 他の人は、実験的および臨床的状況の両方で、それが新しい単回注射皮下デジタルブロックに匹敵する麻酔をもたらすことを発見しました。

経髄腔麻酔は、腱鞘に長期的な損傷を与えることなく、安全かつ効果的であるように思われます。 デジタルブロックのいくつかの異なる技術とその変更が利用可能です。この章では、私たちの機関で最も一般的に使用されているXNUMXつについて説明します。

局所麻酔解剖学

総掌側指神経は正中神経と尺骨神経に由来し、遠位手のひらで掌側、先端、爪床領域に分かれています(図1)。 指血管を伴う主な指神経は、屈筋腱鞘のすぐ外側の指の腹外側面を走っています(図2)。 小さな背側指神経は指の背外側面を走り、近位関節まで指の後ろに神経支配を供給します。

図1。 指神経の起源と分布

図2。 指節の解剖学的構造の断面図。

EQUIPMENT

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

  • 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
  • 局所麻酔薬を使用した制御された10mLシリンジ
  • 1.5インチ、25ゲージの針XNUMX本                    

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

TECHNIQUE

指の付け根にある掌側および背側デジタル神経のブロック

25ゲージ、1.5インチ。 指の付け根の背外側前頭に針を刺し、小さな皮膚の膨らみを上げます。 次に、針は指節の基部に向かって前方に向けられます(図3 及び 4 )。 針は指節に接触するまで進められ、麻酔科医は針の経路の真向かいにある手のひらの真皮からの突起を観察します(図5A 及び B)。 針が骨の接触部から1〜2 mm引き抜かれるときに、1ミリリットルの溶液が注入されます。 針が皮膚に引き戻されるときに、追加のXNUMXmLが継続的に注入されます。

図3 経髄腔デジタルブロックの針挿入角度。

図4 針は、内側指神経を遮断するために基節骨の基部に挿入されて示されています。

図5 針が挿入されて注射が行われている間、オペレーターは掌側を観察して、神経先端の反対側の掌側真皮からの突起が見られた場合に針の前進を停止します。

指全体の麻酔を達成するために、同じ手順が指の付け根の両側で繰り返されます(図6A 及び B).

図6.AおよびB: 基節骨の橈骨側で同じ手順を繰り返して、指神経の橈骨枝をブロックします。

経髄デジタルブロック

経髄腔デジタルブロックは、局所麻酔薬注射用の屈筋腱鞘を使用して配置されます。 この技術では、患者の手が回外され、屈筋腱が特定されます。 25〜27ゲージ、1インチを使用します。 針、2 mLの局所麻酔薬が遠位手のひらのしわのレベルで屈筋腱鞘に注入されます(図3 及び 7)。 針は45度の角度で皮膚を刺す必要があります。 注射に対する抵抗は、針先が屈筋腱に接触していることを示唆しています。 針を注意深く引き抜くと、腱と鞘の間に潜在的なスペースが入るため、薬剤が自由に流れます。 次に、注射の期間中、滑液鞘全体に薬剤を拡散させるために、掌側表面に近位圧を加える。

NYSORAのヒント

  • このアプローチの利点は、XNUMX回の注射で指全体に麻酔をかけ、成功率が高いと報告されていることです。
  • 指のより広範囲な手術の場合、この章で説明した両方のアプローチを組み合わせて、より高い成功率とより広範囲の麻酔分布を実現することが有利な場合があります。

図7 経髄デジタルブロック。 針は屈筋腱鞘に配置されます。 腱鞘への正しい針の配置を確認するために、注射器なしで針を配置することができます。その場合、オペレーターは指を曲げたり曲げたりします。 これにより、針が自由に大きく揺れるはずです。

ブロックダイナミクスと周術期管理

針の挿入点での皮膚の膨疹は、ブロックの配置中の不快感を大幅に軽減します。 デジタルブロックは、配置中に少量の鎮静剤または麻薬を必要とします。 このブロックの一般的な発症時間は、使用する局所麻酔薬の濃度と量に応じて、10〜20分です。

局所麻酔薬の選択

デジタルブロックの局所麻酔薬の種類と濃度の選択は、ブロックの望ましい持続時間に基づいています(テーブル1).

表1 いくつかの一般的に使用される局所麻酔薬混合物の麻酔の開始時間と持続時間。

 発症(分)麻酔(h)鎮痛(h)
1.5%メピバカイン
(+ HCO3
- )
15-202-3 3-5
2%リドカイン(+ HCO3
- )
10-20 2-5 3-8
0.5%ロピバカイン 15-30 4-8 5-12
0.75%ロピバカイン 10-155-106-24
0.5%ブピバカイン
(またはL-ブピバカイン)
15-30 5-15 6-30

合併症とそれらを回避する方法

デジタルブロックのXNUMXつの特定の合併症は、血管不全と壊疽です。 この大惨事は、側副循環不全を伴う指動脈閉塞の結果です。 このまれではあるが深刻な合併症を引き起こすために、一連の原因となる要因がしばしば関与します(テーブル2).

表2 デジタルブロックの合併症。

感染症無菌操作を使用すると、これは非常にまれなはずです。
血腫 複数の針の挿入は避けてください。 25ゲージ(またはそれ以下)の針を使用し、表在静脈に穴を開けないようにします。
その他 無感覚な指のケアについて患者に指示します。
指の壊疽 このブロックにエピネフリンを含む溶液を使用することは、多くの人によって避けられています。 その安全性
使用は物議を醸しています。
注入量を各側で3mLに制限します。
潜在的に制限された空間に溶液を注入することによる機械的圧力の影響は、
特に数字の基部のブロックでは、常に心に留めておいてください。
小血管疾患の患者では、おそらく別の方法を模索する必要があります
デジタル止血帯の回避に加えて。
神経損傷 残存する知覚異常はまれであり、不注意によるニューロン内注射が原因である可能性があります。
ブロックの遠位位置と少量の局所投与のため、全身毒性はまれです
使用される麻酔薬。
患者が痛みを訴えるとき、または注射に対する高い抵抗があるときは注射しないでください
遭遇した。

参考文献

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