脊髄神経を遮断するという概念は、その神経によって伝達される痛みを軽減することによって検証されます. 同様に、痛みを伴う構造（炎症を起こした関節など）をブロックすると、少なくとも一時的な痛みの緩和が得られるはずです。 診断および治療の腰椎椎間関節 (小面) 神経および関節介入は、疼痛管理において最も一般的に行われる注射の XNUMX つです。 伝統的に、正確な針の位置決めを確保し、血管内注射を排除するために、蛍光透視ガイダンスが必要です。 この手技は低リスクの介入であると考えられているため、超音波ガイダンスの利用は、主に患者や医療関係者に電離放射線を与えず、軟部組織の標的を特定するのに役立つため、X 線透視法に代わる魅力的な方法であると考えられています。 さらに、超音波ガイド下の処置は基本的に「オフィスベース」であり、放射線室や手術室を必要としません。
1.解剖学
腰椎 L3 ～ L5 は、体重の大部分を支え、脊椎に沿って最大の応力を受けるため、脊椎の病理に最も頻繁に関与します。 各椎骨は、前方の椎間板と後方の椎間関節または椎間関節によって隣接するレベルに接続されています。 椎体は、小柱の内部環境を取り囲む密な皮質骨の薄い縁です。 椎弓根は、背側椎体の外側縁から後方に伸びる 5 つの短い丸い突起です。 椎弓板は、椎弓根から内側に伸びて椎孔の後壁を形成する骨の 5 つの平らな板です。 黄色靭帯は、各椎骨の後壁を固定します。 神経根が孔から出ると、腹枝と背枝に分かれます。 背側枝は、内側枝、中間枝、および外側枝の 1 つの枝を出します。 各椎間関節は、対応するレベルと上のレベルの内側枝によって神経支配されます。 内側枝は、対応する上関節突起 (SAP) および横突起によって形成された溝の中を移動するか、または SAP の基部でわずかに頭側にある場合があります。 LXNUMX 内側枝は可変経路を持つ関節神経ネットワークであるため、LXNUMX 後枝がターゲットとなります。 この神経は、SXNUMX SAP と仙骨翼の根元に常に位置しています。 腰椎の解剖学的変化は、イメージ ガイド付きの椎間板神経および関節注射中に課題を引き起こす可能性があります。 脊柱側弯症、第 XNUMX 腰椎、第 XNUMX 腰椎の仙骨化、および偽関節症などの変形は、誤った不正確なレベルの針配置につながる可能性があります。 したがって、介入手順を計画する際には、以前の画像検査を確認することが不可欠です。
2.文献レビュー
過去 1 年間で、局所麻酔に超音波検査が導入され、傍脊柱および神経軸構造が視覚化されました。 Grau と Arzola は、硬膜外腔までの距離が産科麻酔で超音波 (US) によって測定できることを実証しました [2、2008]。 3 年に、Lee は、腰椎と黄色靭帯の異常な解剖学的構造を明らかにすることにより、処置前の脊椎超音波検査が不注意による硬膜穿刺を防ぐ可能性があると結論付けました[2009]。 4 年、Luyet は超音波補助による傍脊椎穿刺と人間の死体へのカテーテル留置の技術を発表しました [5]。 超音波ガイド下の疼痛管理手順に関連する最初の出版物には、腰椎椎間関節の関節周囲注射が記載されています [2007]。 この方法は、ガリアーノらが6年に検証した。 腰椎椎間関節への米国のアプローチは、大多数の患者でリスクを最小限に抑えて実行可能であり、CT 制御の介入と比較して処置期間が大幅に短縮されると結論付けました [80]。 椎間関節の裂け目は、通常、腰椎の横方向のビューで表示されます。 アクセスできない関節を除外すると、著者は 6% の成功率を報告しました。 報告された満足のいく結果にもかかわらず、ガリアーノ等。 この研究では、88 つの重要な懸念が提起されました。CT は画像検証に使用され、造影剤は注入されませんでした [0.2]。 いくつかの異なるインターベンション手順ベースの学会のガイドラインに従った現在の日常業務では、放射線不透過性薬剤の確認注射を伴う蛍光透視ガイド針配置の使用が義務付けられています。 最近実施された死体研究では、標準的なイメージング プロトコルを使用した米国ガイド付きファセット注射が検証されました。 測定された結果は、関節内コントラストの放射線学的確認でした。 造影剤 0.3 ～ 13 ml を使用した注射の 96% で、関節腔内に造影が観察されました [XNUMX]。 「目に見えない」ジョイント (米国では見えない) を除外すると、成功率は XNUMX% になります。
腰椎椎間関節痛は、通常、感覚神経の鎮痛ブロックによって診断されます [7]。 このような注射に関する米国のガイダンスは、健康なボランティア [8] で研究されており、CT に対して検証されています [6、9]。 最近発表された蛍光透視コントロールによる臨床研究 [10] では、101 本の針すべてが正しい腰椎セグメントに配置され、96 本 (95%) の針が正しい位置にありました。 52回の注射は、造影剤の血管内拡散に関連していました。 ビジュアル アナログ スケールの平均疼痛スコアは、ブロック前の 16 からブロック後の 10 に減少しました [10]。 この研究にはいくつかの制限がありました。特に、研究患者の体格指数 (BMI) が比較的低かったため、脊椎の良好な視覚化が可能になり、最終的に高い技術的成功を収めた可能性があります。 さらに、腰仙骨関節突起関節に関連する疼痛を有する患者は研究から除外されており[5]、したがって、L9背側枝ブロックは評価されていません。 ただし、Greher らによる以前の研究では。 [36]、BMI 2 kg/m11 の患者の US 画像は適切な品質でした。 したがって、肥満は非絶対的禁忌と見なされました。 それにもかかわらず、ラウチ等。 は、肥満患者に対して米国のガイダンスによって内側枝ブロックを行うことはできないと結論付けました[5]。 これは、腰椎内側枝ブロックのパフォーマンスにおける超音波検査の制限の 5 つを特定する可能性が最も高いです。 最も技術的に難しいターゲットは、L12 背側枝です。 その深い位置と腸骨稜からの音響干渉により、注射は当惑し、しばしば不可能になります。 以前の研究では、L80 背側枝が除外されており、腰椎椎間関節神経の超音波ガイド下ブロックの臨床的有用性が制限されていました。 Greherらの最近発表された研究。 回転した交差軸ビューでの新しい斜めの面外技術の概要を説明しました[100]。 最終的な針の位置は蛍光透視法で確認されました。 選択されていない死体の全体的な成功率は XNUMX% に達し、脊椎すべり症のない死体のサブグループでは XNUMX% に達しました。
3. スキャン技術
患者を腹臥位にして、枕を腹部の下に置き、腰椎の前弯を減らします。 3 ～ 8 MHz の曲線 US プローブを使用して検査を行います。 脊椎の US スキャンでは、軟部組織 (傍棘筋、靭帯、硬膜) と椎骨の最適なビューを取得するために、画像取得で特定のシーケンスに従う必要があります。 たっぷりの超音波ジェルを肌に塗布。 縦方向のスキャンは、仙骨から始まり、正中線に配置されたトランスデューサから始まります。 脊柱側弯症の患者では、最適な視野を得るために内側または外側への傾斜が必要になる場合があります (図1）。 トランスデューサに沿ってペンで皮膚のマーキングを行うことで、脊椎レベルの位置を特定し、解剖学的構造の「基準点」を提供できます。 縦方向の正中線画像が得られたら、「鋸歯状」の高エコー線が見られるまで、トランスデューサを横方向に静かにシフトします(図2）。 この骨構造は、上下の関節突起を表しています。 ただし、関節空間はそのビューでは見ることができません。 プローブをさらに横方向にずらすと、高エコーの点線が現れます。 これらは、それらの間に低エコーの軟部組織がある横突起です（図3）。 このビューで最も尾側の広い骨の影は、通常、仙骨を表しています。
縦方向のスキャンが完了した後、仙骨から始まる 1 回目のアキシャル (短軸) 超音波検査が実行されます。 最初の明確な正中骨隆起は、仙骨の SXNUMX 中央稜です (図4）。 次に、深い高エコー構造が見られるまで、トランスデューサを頭の方に動かします。 これは通常、L5/S1 髄腔内空間 (図5）。 典型的には、ＵＳが脳脊髄液を通過し、腹側硬膜および後縦靭帯から反射するときに、信号の高エコー増強が見られる。 時々、特に若い患者では、XNUMX つの高エコー線が見られることがあります。 これらは後部硬膜と腹側硬膜を表します。
図 1 左: トランスデューサの正中位置 (半透明の赤い四角形)。 右: L4 (L4) および L5 (L5) 棘突起、正中 S1 クレスト (SC)、背側 (DD) および腹側硬膜 (VD) の高エコー線、および低エコー髄腔内（IT）スペース
図 2 左: トランスデューサの正中位置 (半透明の赤い四角形)。 右: L4/L5 (L4/L5) および L5/S1 (L5/S1) 接合関節の輪郭と S1 (矢じり) 背側孔を含む腰椎の超音波長軸ビュー。 このビューではジョイント ギャップは表示されません
図 3 左: トランスデューサーの横方向の位置 (半透明の赤い四角形)。 右: L4 (L4) および L5 (L5) 横突起と仙骨翼 (SA) を示す超音波長軸図。 横突起の上端、または仙骨翼は、上関節突起のすぐ外側 (矢印) が正しい解剖学的ターゲットです。
図 4 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右: S1 正中稜 (矢印) と仙骨の高エコー面 (矢印) を示す仙骨の超音波短軸ビュー
図 5 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右: 低エコーの L5/S1 棘間靭帯 (ISL)、L5/S1 椎間関節 (曲線矢印)、髄腔内 (IT) スペース、S1 上関節突起 (SAP ）、仙骨翼（SA）、および腸骨稜（IC）
次の正中高エコー信号、頭側から髄腔内への信号は、L5 棘突起です。 任意の腰椎レベルで、XNUMX つの軸方向のビューを取得できます: 「層間ウィンドウ」(図5) と「棘突起/ラミナ ウィンドウ」(図6）。 （注：「棘突起/ラミナ」の位置では、椎間関節は見えません。代わりに、出ている腹側枝が時折見えます。）頭側スキャンを続け、すべての腰椎棘突起を特定し、以前に実行したものと関連付けることをお勧めします。スキンマーキング。 この相関により、誤ったレベルでの注入が防止されます。 トランスデューサーが目的のレベルにしっかりと配置されると、腰椎の XNUMX 段階の影が明らかになります。最も表面的な高エコー構造は、棘間靭帯または棘突起であり、椎間関節がそのすぐ下および横に配置されます。さらに下側および横方向に位置する横突起 (図7）。 プローブの微調整は、「関節を開き」、上関節突起と横突起の間の角度を視覚化するのに役立ちます。 後者は、内側枝ブロック (L1 ～ L4) の解剖学的ターゲットです。 L5/S1 レベルでは、S1 SAP と仙骨翼の接合部をターゲットにする必要があります。 腸骨稜は通常、仙骨翼の横方向に見られます (図8).
図 6 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右: L4 椎骨 (骨窓) の超音波短軸ビュー。 L4 (SP) 棘突起と L4 ラミナ (LM) は、L4 椎体 (VB) を完全に覆い隠しています。 このビューでは、髄腔内スペースと横断プロセスは表示されません。 左側に L4 神経根の出口が見られます (ピンの矢印)。
図 7 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右: 低エコーの L4/L5 棘間靭帯 (ISL)、L4/L5 接合関節 (曲線矢印)、背側 (DD) および腹側硬膜 (VD)、L4 を示す L5/L5 セグメントの超音波短軸ビューSAP、および L4 横断プロセス (TP)
図 8 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右：低エコーL5 / S1棘間靭帯（ISL）、黄色靭帯（LF）、背側（DD）および腹側硬膜（VD）、髄腔内（ IT) スペース、右 S1 上関節突起 (SAP)、仙骨翼 (SA)、および腸骨稜 (IC)
4. 注入技術
腰椎 (L1–L4) Zygapophysial 内側枝および L5 背側枝神経ブロック
防腐剤を使用して、ブロック領域の皮膚を整えます。 US トランスデューサーは滅菌スリーブで覆われています。 患者は、腰椎の前弯を軽減するために、腹部の下に枕を置いて腹臥位になります。 滅菌超音波ゲルを使用する必要があります。 手順は、上記のように仙骨から始まる正中線の縦方向のスキャンから始まります。 次に、トランスデューサを回転させて、目的のレベルの短軸ビューを取得します。 前述の腰椎の XNUMX 段階の影が得られます。 深さが測定され、挿入角度が推定されます (図9）。 ブロック針は、トランスデューサの外側端のすぐ隣に挿入され、対応する SAP の根元の骨面に接触するまで面内で進められます (図10）。 L5 背側枝ブロックは、腸骨稜が高いため、技術的に困難な場合があります。 腸骨稜がビューを覆い隠している場合は、面外アプローチを使用して注入を行うことができます (以下を参照)。 あるいは、Greher らによって記述された斜めのテクニック。 [12] を利用することができます。 骨との接触が確立されたら、トランスデューサを矢状方向に回転させて縦方向のビューを取得し、「横突起」面で傍脊椎に配置します。 横突起および/または仙骨アラシュの影は、局所化されるべきです。 針の攪拌は、この面外超音波ビューでの位置を特定するのに役立ちます。 針の先端は、横突起または仙骨翼の上部にある必要があります (図11）。 針が所定の深さで骨に接触しなかった場合、縦方向の図は、横突起に対する針の先端の位置を明確にする必要があります。 この場合、針の先端は骨の影のやや下または上に見えます。 先端の位置を認識できないと、針が経孔的に前進し、神経根が損傷する可能性があります。
図 9 腰椎の短軸像: ターゲットの可視化を改善し、注入角度を減少させる正中線トランスデューサの配置に対して横方向。 肌からターゲットまでの距離 (点線) は 6 cm
図 10 針 (N) は、横 (TP) と上関節突起 (SAP) の間の角度への短軸面内アプローチを使用して配置されます。
Fig.11 L5横突起(L5)上部の針(N)先端位置の最終確認は長軸面外図を利用して行う
図 11 の逆超音波解剖図。
針の位置を確認した後、局所麻酔薬 0.5ml を注入します。 注射中に先端を視覚化することが最も重要です。 高解像度の米国では、注入物によって生成される低エコーの拡大を観察できます。 この現象を識別できない場合は、不適切な針の配置または血管内注射を示します。 L5 背側枝ブロックが面外アプローチで実行される場合、トランスデューサーは短軸のレベル L5/S1 に配置されます。 S1 SAP のルート (S1 SAP と仙骨翼の間の角度) は、画像の中央に保持されます。 ブロック針は、変換器の中間点にすぐに尾側に挿入され、先端がターゲット、S1/仙骨翼接合部に接触するまで、尾頭方向に進められます (図8）。 縦方向のビューを適用して、先端が仙骨翼を超えて L5/S1 椎間孔に配置されていないことを確認する必要があります。
図 8 左: トランスデューサの軸位置 (半透明の赤い長方形)。 右: 低エコー L5/S1 棘間靭帯 (ISL)、黄色靭帯 (LF)、背側 (DD) および腹側硬膜 (VD)、髄腔内 (IT) を示す腰仙セグメントの超音波短軸右側面図スペース、右 S1 上関節突起 (SAP)、仙骨翼 (SA)、および腸骨稜 (IC)
5. 関節内腰椎 ZYGAPOPHYSEAL 関節注射
準備と初期スキャンは、内側枝注入と同じプロトコルに従っています。 トランスデューサーは、対応する腰椎の短軸ビューで保持され、微調整が実行されて、後方関節開口部 (ギャップ) の最良のソノグラムが得られます (図12）。 ブロック針は、「ギャップ」を目指して平面内に挿入されます。 上関節突起と下関節突起の間に針を押し込む必要はありません。 後部関節の隙間に正確に配置することで、針先の関節包下の位置が保証されます。 注射が開始されると、独特の「跳ねる」感覚が認められ、注射された薬の無響信号が関節突起の背側表面の横から関節まで追跡されます。 注射圧力が低く、注射液の広がりが多裂筋に登録されている場合、針は関節包の外に配置されます。
Fig.12 腰椎椎間関節注射。 針（矢じり）を関節（矢印）に向ける
6. 超音波誘導接合体幹神経および関節注射の限界
米国のガイダンスは、放射線画像ガイド下の腰椎椎間関節 (小面) 神経および関節介入に代わる実行可能な手段を提供します。 ただし、米国のガイダンスでは、解剖学的特徴が特定の問題を引き起こす患者 (肥満、重度の変性変化、奇形など) では、明確な画像取得が提供されない場合があります。 さらに、US では、血管内注射や不注意による孔の広がりを明確に検出できません。 最後に、最大の制限要因の XNUMX つは、超音波検査技師の専門知識とトレーニングのレベルです。
介入的疼痛管理における超音波ガイド下手順のアトラス
実用
主要なUSPM専門家によるステップバイステップガイドで学ぶ
触発されます
視覚補助を使用して超音波パターンを記憶し、NOTESツールを使用して独自のスクリプトを作成し、それらを失うことはありません。
理解する
超音波ガイド下の痛みの介入のすべての重要な側面
読んだり聞いたりします。
あなたの学習スタイルに従って学びましょう。 吹き替えの資料を読んだり聞いたりします。
