このレベルでは、A1 プーリーとターゲットの三角形が識別され、画面の中央に配置されるか、右手で注射する場合は中央から少し左に配置されます。 腱の橈骨側または尺骨側の三角形が選択されているかどうかは問題ではありません。 このような高精度を必要とする他の短軸注入と同様に、トランスデューサの側面にその正確な中心を示すマークを配置することにより、容易にすることができます。

遠位から近位へのアプローチを使用し、軸面では水平に対して約 70° の角度、矢状面では 45° の角度を使用して、三角形の斜辺までの軌道を計画します。 30 ゲージの針が皮膚に刺さるとすぐに、即時麻酔のために 0.25 ml の 4% リドカインを注入し、リアルタイムの超音波ガイダンスを使用して針をターゲットの三角形に慎重に進めます。

針の先端が三角形の内側にあるとき、シリンジを切り替え、約 0.5 ～ 1.0 ml の 10 ～ 15 mg のトリアムシノロン アセトニドとリドカイン 2 ～ 4% を注入し、A1 プーリーの下の流れを確実に視覚化します。 プーリの外側に流れが発生した場合、または流れがない場合は、流れが得られるまでニードルを調整します。 場合によっては、最初に流出に対する高い抵抗が認められ、続いて滑車の視覚的な膨張を伴う抵抗の急激な低下が見られます。 プーリーは貫通するのが難しく、針が詰まる可能性があり、別のより大きなゲージの針を挿入する必要があります。 その後、患者は通常の活動を再開するように勧められます。

手首は、遠位橈骨と尺骨、舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨を含む近位手根骨列、大菱形骨、小菱形骨、有頭骨、有鉤骨を含む遠位手根骨列、および中手骨の基部から構成されます。手首の関節は、遠位橈尺関節、橈骨手根関節、手根中央関節、手根中手関節に分類されます。遠位橈尺関節は、回内および回外時に橈骨が尺骨を中心に回転することを可能にします。両凹型の橈骨手根関節は、手首の屈曲と伸展、および橈側および尺側偏位を可能にします。近位手根骨列は、手首の運動連鎖内の剛性のある介在セグメントとして機能し、遠位手根骨列と半剛性のリングを形成します。遠位手根骨列は中手骨を支える強固な基盤として機能し、複雑な靭帯群（その詳細な説明はこの章の範囲を超える）が手根骨を連結し、安定させている。

手首は、背側および掌側脱臼、慢性不安定症、関節リウマチや炎症性関節炎、変形性関節炎など、急性および慢性の損傷を受けやすい部位です。変形性関節炎は、原発性または続発性に分類されます。手と手首における原発性変形性関節炎の最も一般的な部位は、親指のCM関節です。続発性変形性関節炎は、通常、骨折後、または手首の最も重要な2つの靭帯である舟状月状靭帯と月状三角骨靭帯の断裂後に発生します。続発性関節炎の症例の約95%は舟状骨に関係しています。

Koskiらは、活動性関節リウマチ（RA）患者50名に対し、超音波ガイド下で手首への注射を行った。第1群では、患者全員にトリアムシノロンヘキサセトニド20mgを橈骨手根関節に注射し、第2群では、その半量を橈骨手根関節に、残りの半量を手根中央関節に注射した。3か月後、両群とも視覚アナログスケール（VAS）スコアが改善し、第1群では25手首中19手首が臨床的に改善または正常と評価され、第2群では25手首中22手首が改善または正常と評価された。

Boesen らは、17 人の RA 患者の橈骨手根関節に、メチルプレドニゾロン 40 mg 1 ml、ガドリニウム 0.15 ml、リドカイン 0.5% 0.5 ml を注入し、手首の 4 つの区画における造影剤の分布を評価した。トランスデューサーを遠位橈骨と月状骨の間に矢状方向に配置し、短軸アプローチを使用した。1 つの区画内での完全な拡散には 1、部分的な拡散には 0.5、拡散なしには 0 の値を割り当てた。平均分布スコアは 2.4 であり、MRI 滑膜炎スコアが高い患者では分布が大きく、4 つの区画すべてに分布が見られたのは 2 人の患者のみであった。

Lohmanらは、MR関節造影のためのUSガイド下造影剤注入に関する後向き研究において、108回の注入のうち101回（93.5%）が関節内注入であったことを報告した。彼らの注入手技は、手首をわずかに掌側に屈曲させ、リスター結節を触診することであった。短軸方向の超音波スキャンを用いて、橈骨手根関節の第3および第4腱区画間の空間を特定し、マーキングした。トランスデューサーを90°回転させ、長軸方向に針を挿入した。

Umphreyらは、死体を用いて超音波ガイド下で母指手根中手関節（TMC）または母指CM関節への短軸注射を行った。透視画像により、1回の試行で17関節中16関節（94%）に関節内造影剤が確認された。Mandlらは、超音波を用いて確認しながら盲目的に注射を行った場合、同様の成功率（91%）を報告している。

最近行われた18人の患者を対象とした研究で、Saliniらは超音波ガイド下で親指のCM関節に1％ヒアルロン酸ナトリウムを1回注射し、1か月後の追跡調査で、安静時の痛みが1.8から0.5に、活動時の痛みが8から4に軽減し、9人の患者でNSAIDの使用がなくなり、7人の患者でNSAIDの使用が減少（週2.5錠から1錠）したことを確認した。

親指のCM関節炎患者56名を対象とした超音波ガイドなしの厳密に管理された研究において、Fuchsらは、10mgのトリアムシノロンアセトニド（TA）注射1回と、1週間間隔で投与される1%ヒアルロン酸ナトリウム（SH）1ml注射3回を比較した。VASスコアは、TA群では61から20、48へと改善し、SH群では64から30、28へと改善した。最終注射から3週間後、および最終フォローアップの26週目には、スコアは改善した。

注射を計画する前に、正確な超音波検査をお勧めします。 したがって、たとえば、手首の橈骨面の痛みを治療する場合、橈骨 - 舟状骨関節が視覚化されて画面の中央に表示され、関節を慎重に触診して、それが痛みの原因であることを確認します。 正確な超音波触診を容易にするために、小さなプローブまたは小指の先端の使用をお勧めします。 特定の関節が痛みの発生源である場合、隣接する構造に比べて圧痛があると予想されます。 この手法は、ピソトリケトラル (PT) 関節や STT 関節などの小さくてアクセスしにくい構造から生じる痛みを特定するのに特に役立つことがわかりました。

手首への注射の XNUMX つの技術について説明します。最初は長軸アプローチを使用し、XNUMX つ目は短軸アプローチを使用します。

橈骨手根関節への長軸アプローチでは、患者は医師に面した超音波装置の隣に座ります。 手首は回内し、掌側をわずかに屈曲させ、枕の上に置いています。 リスター結節は短軸で識別されます。 尺骨側の隣には長母指伸筋 (EPL) があり、続いて総趾伸筋 (EDC) があります。 EPL 腱と EDC 腱の間の間隔が画面の中央に表示され、橈骨の骨皮質が消えるまでトランスデューサが遠位に移動します。 ここでは、根底にある橈骨舟状関節が長軸に見えるように、トランスデューサを 90° 回転させます (図5）。 次に、27 ゲージ、32 mm の針を長軸に沿って遠位から近位に、針の先端が関節に入るまで進めます。

Fig.5 手首（橈骨 - 舟状骨）関節長軸注射。 (a) Joseph Kanasz、BFA によるイラストと医療イラスト。 (b) 関節と橈骨 (R) と舟状骨 (S) の長軸図、および針が右から入っているのが見られます。 注入された液体は針の先端を取り囲みます。

親指の CMC 関節などの小さく表面的な関節注射では、短軸注射が最も簡単に実行できます。 手首は、回内と回外の間のニュートラルに配置され、背側アプローチではわずかな尺骨偏位で、掌側アプローチでは回外、親指内転、およびわずかな尺骨偏位で配置されます。 関節は画面の中心に置かれ、皮膚と関節の表面部分内の点との間の距離が推定されます。 30 ゲージ、12.5 または 25 mm の針を短軸に挿入し、関節に向けます (図6) 針が関節内にある場合は、0.5～1.0 mlのコルチコステロイド、リドカイン、または粘弾性補填剤を注入します。背側アプローチの利点は、手のひらの敏感な皮膚を避けることができる点です。一方、Umphreyらが説明したように、掌側アプローチでは、その上にある親指の腱を避けることができます。

Fig.6 親指注射の CMC 関節（短軸背側アプローチ）。 (a) Joseph Kanasz、BFA によるイラストと医療イラスト。 (b) 注射中の針 (矢印)、近位中手骨 (M)、および台形 (Tm) の短軸ビュー。 薬剤は 30 ゲージの針を介して注入され、高速で気泡が関節の奥深くまで注入され、M と Tm の間の液体の外観がやや明るくなります。