NYSORA Volume10年2009月
この研究の目的は、膝窩ブロックへの側方アプローチの臨床的有用性をテストし、その有効性と患者の受容を後方アプローチのそれと比較することでした。
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意義
図1。 膝窩ブロックへの側方アプローチの死体モデル：膝窩の断面解剖学。 傾斜した線は、針の挿入の30つの異なる角度を表しています。 円は60度の角度で注入物を表し、正方形はXNUMX度の角度で注入物を表します。 患者を腹臥位に配置する必要があることは、膝窩（膝窩）の坐骨神経ブロックへの後方アプローチの主な欠点です。 これは、この技術から最も恩恵を受ける可能性のある患者（すなわち、進行した妊娠、病的肥満、脊椎および血行力学的不安定性、機械的人工呼吸）で膝窩ブロックを使用することを妨げる可能性があります。 人間の死体モデルでの最近の研究では、膝窩の坐骨神経にも、横方向のアプローチを使用して仰臥位で確実にアクセスできることが示されました（図1（1））。 大腿二頭筋と外側広筋の間の溝に膝の30cm上に挿入され、水平面に対してXNUMX度下向きの角度で前進した針は、膝窩神経に針先を確実に近づけました。 死体での研究は膝窩ブロックへの側方アプローチの設計のためのガイダンスを提供しましたが、その容易さと有効性はまだ臨床診療で検討されていません。 この研究の目的は、膝窩ブロックへの側方アプローチの臨床的有用性をテストし、その有効性と患者の受容を後方アプローチのそれと比較することでした。 メソッド 下腿手術を受けた10人の患者は、側方アプローチまたは後方アプローチのいずれかを使用して膝窩ブロックを受けるように無作為化されました。 すべての患者は、麻酔薬の導入前に、ミダゾラム30〜1 µcg / kgおよびフェンタニル2〜1 µcg/kgを静脈内投与されました。 付随する不安や不快感を和らげるために、ブロックの実行中および手術中に、必要に応じて、ミダゾラムおよびフェンタニルをそれぞれ50mgおよびXNUMXµcgずつ追加投与しました。 不快感の性質と正確な原因は、追加の鎮静剤や鎮痛剤が投与される前に患者から引き出されました。 患者が外科用器具に痛みを感じたと判断された場合、外科医による局所麻酔薬による追加の浸潤が実施されるか、代替麻酔薬が検討されました。  図2：大腿二頭筋と外側広筋の間の水平面に、大腿骨が接触するまで長さ100mmの刺激針を挿入します。 ラテラルアプローチを使用した膝窩ブロックのテクニック：
 図3。 針は水平面に対して30度の角度で後方に挿入されます。 後方アプローチを使用した膝窩ブロックの技術：
膝窩ブロックの技術は側方アプローチと後方アプローチで異なりましたが、ブロックの準備、ブロックに使用される局所麻酔薬、および神経刺激の技術は類似していました。 どちらの手法でも、次の手順に従いました。
収集されたデータには、患者の人口統計、最初の針挿入から神経局在化の成功までの時間（ブロックの実行に必要な時間）、膝窩神経の局在化の試行回数（皮膚穿刺の数として定義）が含まれます。 腓骨神経と脛骨神経の分布における感覚ブロックの存在は、局所麻酔薬の注射後5分ごとに最大30分間、ピンプリック法を使用して確認されました。 運動ブロックの存在は、注射の30分後に足の足底または背側の屈曲を行う患者の能力をテストすることによって評価されました。 成功したブロックは、30分以内に坐骨神経の両方の分裂に影響を及ぼし、手術器具に痛みがない完全な感覚ブロックとして定義されました。 止血鉗子を使用して外科医が皮膚をつまむことにより、手術野での感覚麻酔が記録されたら、手術を進めた。 術後の痛みの評価は、研究の目的を知らされていない麻酔後ケアユニット（PACU）の看護師によって行われた。 患者は、PACUへの入院（フェーズ15回復）から退院または床への移動まで1分ごとに評価されました。 鎮痛剤の最初の投与までの時間は、自宅に退院したすべての患者でデータを確実に取得できなかったため、入院患者の間でのみ評価されました。 すべての患者は、手術の24時間後に、麻酔科医（膝窩ブロック技術に目がくらんでいる）によって直接（入院患者）または電話（外来患者）によって面接を受けました。 面接では、ブロック配置時の不快感や痛みに関する質問に対する患者の反応、および麻酔技術の満足度が記録されました。 ブロック配置中の痛みと不快感は、痛みなし、わずかに痛み、中程度の痛み、痛み、非常に痛みがあると評価されました。 麻酔技術に対する患者の満足度は、最終的なその後の手術に同じ麻酔技術を選択するかどうか、または膝窩ブロック技術を友人に勧めるかどうかを質問することによって評価されました。 統計分析 データは、連続変数の場合は平均+/-標準偏差として、名目データの場合はカウントとパーセンテージとして表示されます。 連続変数（年齢、身長、体重、刺激電流の強さ、ブロックを完了するまでの時間、外科的切開までの時間、手術の期間）に関して、後方または側方アプローチを受けている患者間の差異は、スチューデントのt検定によってテストされました。独立したサンプルの場合。 名目上のデータ（性別、手術の種類、入院手術と外来手術、試行回数、成功回数）に関する2つのグループの患者の割合の違いは、P 2によって、または数が少ない場合はフィッシャーの直接確率検定によってテストされました。 。 不快感は、傾向についてP5.02によって評価されました。 すべての分析は、社会科学統計パッケージ（SPSS for Windows）バージョン1993（シカゴ、イリノイ州、0.05年）を使用して実行されました。 差はXNUMXレベルで有意であると見なされました。 革 新 的 な 最 新 車 両 の 設 計 ・ 開 発 に 焦 点 を 合 わ せ 、 デ ジ タ ル ・ト ラ ン ス フ ォ ー メ ー シ ョ ン を実現する業界最高のエンジニアリングと IT のベストプラクティス 1人の患者が研究に登録されました。 グループ間で人口統計（年齢、体重、身長）、ASAステータス、または外科的処置の種類に有意差はありませんでした（表XNUMX）。
膝窩ブロックを後方または側方アプローチで受けた患者間で、人口統計、外科的処置、または止血帯の使用に有意差はありませんでした。 凡例：TMTA-中足骨切断、I＆D-切開および排液、ORIF-開放整復および内固定、BKA-膝下切断。 両方の技術は、足の経中足切断を受けた側方アプローチグループの100人を除くすべての患者で成功したブロックをもたらしました。 評価に十分な麻酔をかけたにもかかわらず、骨の切開は痛みを伴うことが判明し、手順を完了するにはプロポフォール（130〜630マイクログラム/ kg /分）の注入が必要でした。 しかしながら、PACUへの入院時に、患者は完全な感覚および運動ブロックを有しており、手術後568分間は鎮痛剤を必要としませんでした。 後部PNBグループの最初の鎮痛薬までの時間は、外側PNBグループで159 +/- 320分（範囲760-595分）および133 +/- 365分（範囲780-0.05分）でした。 p>XNUMX。 XNUMXつの伏在神経ブロック（後部グループにXNUMXつ、外側グループにXNUMXつ）が失敗したと判断されました。 これらの患者は、伏在神経の分布に局所麻酔薬の補足注射、ならびに追加用量の静脈内ミダゾ-MTA-中足骨切断、I＆D-切開および排液、ORIF-開放整復および内固定、BKA-以下を必要としたが膝の切断。 両方の技術は、足の経中足切断を受けた側方アプローチグループの100人を除くすべての患者で成功したブロックをもたらしました。 評価に十分な麻酔をかけたにもかかわらず、骨の切開は痛みを伴うことが判明し、手順を完了するにはプロポフォール（130〜630マイクログラム/ kg /分）の注入が必要でした。 しかしながら、PACUへの入院時に、患者は完全な感覚および運動ブロックを有しており、手術後568分間は鎮痛剤を必要としませんでした。 後部PNBグループの最初の鎮痛薬までの時間は、外側PNBグループで159 +/- 320分（範囲760-595分）および133 +/- 365分（範囲780-0.05分）でした。 p>XNUMX。 XNUMXつの伏在神経ブロック（後部グループにXNUMXつ、外側グループにXNUMXつ）が失敗したと判断されました。 これらの患者は、伏在神経の分布に局所麻酔薬の追加注射、および静脈内ミダゾラム、プロポフォール、またはフェンタニルの追加投与を必要としましたが、代替麻酔薬の導入を必要とした患者はいませんでした。 2つの技術の間で膝窩ブロックの成功率に差はありませんでした。 しかし、後部グループの患者の大多数は0.001回または72回の試行しか必要としませんでしたが、外側グループの患者の大多数は神経を局在化するために76回目または2回目の試行を必要としました（表XNUMX）。 この差は統計的に有意でした（p <XNUMX）。 神経刺激に対する初期反応もXNUMXつの技術間で大きく異なり、総腓骨神経の刺激が側方アプローチグループで最も一般的な最初の反応（XNUMX％）であり、脛骨神経反応が最も一般的（XNUMX％）でした。後方アプローチグループ（表XNUMX）。
退院前（ブロック配置後104分と140分）に鎮痛剤を必要としたのはXNUMX人の患者だけでした。 両方の患者、それぞれ中足骨切断および内側足首の手技は、足の持続的な運動ブロックを伴う足の内側側面の痛みを訴えた。 神経局在化に必要な刺激強度は、グループ間に有意差を示さず、大多数の患者は0.4 mAの電流を必要としましたが（表2）、大多数の患者は針挿入中の痛みが最小限またはまったくないと報告しました（表3）。 電話インタビューでは、すべての患者が両方の技術に高い満足度を示し、最終的なその後の手術にそれを選択し、友人に勧めると述べました。
議論 膝窩ブロックへの側方アプローチは、坐骨神経の両方の分割の分布において一貫して信頼できる外科的麻酔を提供しました。 側方技術により、患者を仰臥位にして膝窩ブロックブロックを実行し、麻酔の開始と質、およびブロック配置中の患者の快適さを後方アプローチと同等にすることができました。 人間の死体での以前の報告[1]と一致して、患者の膝窩ブロックへの横方向のアプローチは、膝窩神経への針先の予測可能な近似をもたらしました。 側方アプローチは、患者のポジショニング、解剖学的ランドマーク、およびブロックパフォーマンスの技術に関して後方とは異なりましたが、現在の要件と神経局在化の原則は類似していました。 注目すべきことに、総腓骨神経は、後方アプローチよりも側方アプローチを介してより頻繁に刺激されました。 腓骨神経は横方向に位置しているため、これは驚くべきことではありません（図4）。さらに、横方向のアプローチでは、ブロックの完了に多くの試行回数とわずかに長い時間が必要でした。 考えられる要因の100つは、新しい技術の経験不足でした。 ラテラルテクニックで使用される長さ21mmの50G針は、後方アプローチで使用される長さ22 mmの70G針よりも挿入時に曲がる傾向があり、神経局在化までの時間が長くなる可能性があります。 より短い針（例えば、20mm）またはより大きな直径（例えば、XNUMXG）の針は、より一貫した針経路をもたらす可能性があり、したがって、横方向のアプローチに好ましい可能性がある。 横方向のアプローチは、上腕二頭筋および/または外側広筋（腱）を通る針の通過、および針のより大きな直径による、いくらか大きな患者の不快感に関連している可能性がありますが、これは下では観察されませんでしたこの研究の条件。 ミダゾラムによる前投薬、および局所麻酔薬による皮膚の局所浸潤は、患者の痛みの知覚を変化させ、ブロックパフォーマンス中の不快感の違いを識別することを困難にしている可能性があります。 針の前進中に頻繁に観察される大腿二頭筋の局所収縮は、膝窩ブロックへの側方アプローチにおける針挿入の必要な深さの有用な推定値を提供しました。 このレベルでは、坐骨神経は大腿二頭筋の内側に位置しているため（図4）、神経の刺激は通常、大腿二頭筋の局所的なけいれんの3〜5mm後に針をさらに前進させることで得られました。消えた。 大腿二頭筋の単収縮が停止した後、さらに針を前進させて神経の位置を特定できなかった場合は、針の挿入面が神経の前方または後方にあることを示しています。 この場合、針を皮膚に引き抜いて、わずかな前方または後方の角度で再挿入する必要があります。 より高い初期刺激電流（約0.8 mA）の使用は、ブロック配置中の追加ガイドとして機能する大腿二頭筋の局所収縮を強調することにより、側方アプローチによる神経局在化中に有益でした。 臨床診療で膝窩ブロックを使用することは、下肢手術を受ける患者の脊髄幹麻酔に比べて多くの潜在的な利点がありますが（5）、この技術は米国の麻酔科医によってめったに利用されません（6）。 不利な地域の診療環境（7）に加えて、膝窩ブロックのまれな臨床使用の考えられる説明には、研修中のこの技術への不適切な曝露（7）、および患者が腹臥位に横たわることができないことが含まれます。後方アプローチを使用した膝窩ブロック（2,8）。 膝窩ブロックへの側方アプローチの別の技術（9,10）は、術後疼痛管理のための手順の使用を説明しました。 この技術では、大腿二頭筋の腱の前方に、膝関節で脚をわずかに曲げた状態で、枕の上に針を水平に挿入しました。 この技術は、足の手術後の患者に良好な術後疼痛緩和をもたらしましたが、適切な鎮痛を提供できないことが頻繁にあるため（9,10）、外科的麻酔には不適切です。 私たちの研究における膝窩ブロックの高い成功率は、低強度の神経刺激を使用した正確な神経局在化の結果である可能性があります（ 要約すると、足首および足の手術のための外側アプローチ膝窩ブロックは、後方アプローチを使用した膝窩ブロックの麻酔に匹敵する、信頼できる麻酔をもたらしました。 横方向のアプローチを使用したブロックのパフォーマンスは、説明した手法に従った場合、神経の局在化にさらに多くの試みが必要でしたが、簡単に見えました。 腹臥位をとることができない患者に膝窩ブロックを使用することに加えて、この技術は、患者の位置を変える必要なしに、補助ブロック（すなわち、伏在または大腿神経ブロック）および手術を実行するオプションを提供します。 REFERENCES： 1. Vloka JD、Hadzic A、Kitain E、Lesser JB、Kuroda MM、April EW、Thys DM 外側アプローチによる膝窩の坐骨神経ブロックの解剖学的考察。 Reg Anesth 1996; 21：414-418。 2. Singelyn FJ、Gouverneur JM、GribomontBF。 神経刺激装置によって支援される膝窩坐骨神経ブロック：足と足首の手術のための信頼できる技術。 Reg Anesth 1991; 16：278-81。 3. Vloka JD、Hadzic A、Singson R、Koorn R、Thys DM 膝窩神経ブロックの再検討：MRI研究の結果。 Anesth Analg 1997; 84：S344。 4. Rorie DK、Byer DE、Nelson DO、Sittipong R、JohnsonKA。 膝窩の坐骨神経の遮断の評価。 Anesth Analg 1980; 59：371-6。 5. Vloka JD、Hadzic A、Mulcare R、Lesser JB、Koorn R、Thys DM 外来患者の短い伏在静脈ストリッピングのための膝窩と大腿後部皮膚神経の坐骨神経の複合ブロック：脊髄くも膜下麻酔の代替。 J Clin Anesth 1997; 9：618-22。 6. Hadzic A、Vloka JD、Kuroda MM、Koorn R、Birnbach DJ、Thys DM 麻酔診療における末梢神経ブロックの使用。 全国調査。 Anesth Analg、1997; 84：S300。 7. Kopacz DJ、BridenbaughLD。 麻酔研修プログラムは局所麻酔に失敗していますか？ 過去、現在、そして未来。 Reg Anesth 1993; 18（2）：84-7。 8. アドリアニJ.ラバトの地域麻酔。 技術と臨床応用。 ペンシルベニア州フィラデルフィア、WB Saunders Company 1967、pp317-21。 9. マクラウドDH、ウォンDHW、クラリッジRJ、メリックPM 足の手術後の鎮痛のための皮下浸潤と比較した外側膝窩坐骨神経ブロック。 Can J Anaesth 1994; 41（8）：673-6。 10. McLeod DH、Wong DHW、Vaghadia H、ClaridgeRJ。 足の手術後の鎮痛のための足首ブロックと比較した外側膝窩坐骨神経ブロック。 Can J Anaesth 1995; 42（9）：765-9。 11. ブラウンDL。 膝窩ブロック。 局所麻酔のアトラスで。 第1版。 WB Saunders 1992、pp109-13。 12. Vloka JD、Hadzic A、Lesser JB、Kitain E、Geatz H、April EW、Thys DM 膝窩の神経に共通するエピネウラルシースと坐骨神経ブロックへの影響の可能性。 Anesth Analg 1997; 84：387-90。 |
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患者は、膝関節で脚を伸ばした状態で仰臥位でした。
