膝窩の一般的なエピネウラルシースの解剖学的特徴

膝窩の坐骨神経ブロックが行われた後、異常に速い高密度麻酔の開始が時折観察されます。 ただし、神経刺激または知覚異常への応答は脛骨神経または総腓骨神経のいずれかの分布でのみ得られますが、麻酔は神経の両方の部門の分布でしばしば深遠です。 一般的な連続エピネウラルシースの可能な役割を調査するために[1]、坐骨神経とそのXNUMXつの主要な部分を取り巻く組織シースの存在と連続性について死体の下肢の膝窩を調べました。

坐骨神経（1）は、脊髄セグメントL4-S2（場合によってはS3）から形成され、3つの異なる神経、脛骨神経（2）と共通の腓骨神経（2,3）で構成され、それらは起源から共通のエピネウラルシースを共有します。膝窩へ[XNUMX]、そこで脛骨神経と一般的な腓骨神経に分かれます （図1）脛骨神経は2つの枝のうち大きい方で、正中線に対して平行でわずかに横方向に走っています。 劣って、それは腓腹筋の頭の間を通過します。 総腓骨神経は、大腿二頭筋の腱を横方向にたどり、膝窩を離れるときに腓骨頭の周りを移動します。 4つの神経は、伏在神経（LXNUMX-LXNUMX）によって神経支配される前内側の脚と足を除いて、膝の下の脚全体を神経支配します。

坐骨神経は脊髄セグメントL4-S2（場合によってはS3）から形成され、脛骨神経と共通の腓骨神経の2,3つの異なる神経で構成され、起点から膝窩窩まで共通の表皮鞘を共有します[1]。 、ここで脛骨神経と一般的な腓骨神経に分かれます（図2）。脛骨神経は4つの枝のうち大きい方で、正中線に対して平行でわずかに横方向に走っています。 劣って、それは腓腹筋の頭の間を通過します。 総腓骨神経は、大腿二頭筋の腱を横方向にたどり、膝窩を離れるときに腓骨頭の周りを移動します。 XNUMXつの神経は、伏在神経（LXNUMX-LXNUMX）によって神経支配される前内側の脚と足を除いて、膝の下の脚全体を神経支配します。

図3

 

この研究は、下肢の明らかな病状のない10本の成人の死体の脚で実施されました。 死体は6ヶ月から18ヶ月間死んでいた。 それらは、主要な固定剤としてフェノール（13％）の溶液を使用し、水分含有量を保持するためにグリセリン（28％）を使用して、解剖学的目的で防腐処理されました。 死体は解剖台の上にうつ伏せに配置され、脚の長軸はテーブル面に対して水平になり、足は水平面に対して90°の角度を形成しました（図3）。

ふくらはぎを膝窩のしわの10cm下で切開し、脛骨神経をヒラメ筋の下の深い後部区画に露出させた。 神経を取り巻く筋膜鞘を特定し、膝窩のしわの16 cm下の鞘に15ゲージのカテーテルを挿入しました（図4）。 先端が膝窩のしわから10cm遠位に配置されるまでカテーテルを進めた。

図4 神経鞘に挿入された脛骨神経16ゲージカテーテルの鞘膝窩のしわの下10cmで切開されたヒラメ筋の遠位部分

 

封印された封筒の方法を使用して、各脚は5つのグループの15つにランダムに割り当てられました。 グループA（n = 5）では、30mLのBlueVinylAcetate（BVA）溶液（Cabisco®、Carolina Biological Supply Company）を脛骨神経鞘に注入しました。 グループB（n = 4）では、XNUMX mLのBVAが脛骨神経鞘に注入されました（図XNUMX）。

染料を注入すると、カテーテルは所定の位置に残された。 5時間後、解剖は膝窩に拡張され、窩に神経を投資する鞘内のBVAの広がりが観察されました（図XNUMX）。 坐骨神経の脛骨神経と総腓骨神経への分割のレベルも、各脚で決定されました。

図5。 膝窩の後面。

 1.エピネウラルシース内の青い酢酸ビニル

 2.膝窩神経を覆う一般的なエピネウラルシース

 3.脛骨神経

 4.総腓骨神経

 5.大腿二頭筋

 6.半腱様筋

 7.半膜様筋

 

脛骨神経、総腓骨神経および坐骨神経の組織サンプルを切除し、パラフィンに包埋し、切片化し、ヘマトキシリンおよびエオシン、または三色染色で染色した。 サンプルは、カテーテルの解剖学的配置と神経に関連するBVAの分布について調べられました。

片側スチューデントのt検定を使用して、XNUMXつのグループ間のエピネウラルシース内のBVAの広がりの程度と外部測定値の違いをテストしました。

坐骨神経の分裂は、膝窩のしわの平均44±20 mm（範囲0〜73 mm）で発生し、10つのグループ間に有意差はありませんでした。 5本の脚すべて（左5本と右147本）で、膝窩の坐骨神経は34つの別々の神経で構成されていました。脛骨神経と総腓骨神経は、窩で分岐した後、神経に付随する共通の表皮鞘に包まれていました。 各グループの片方の脚では、BVA溶液は近位に流れませんでしたが、カテーテル先端のレベルで漏れ、筋肉間筋膜の間に注入物のプールを形成しました。 脛骨神経に沿って注意深く解剖すると、両脚でカテーテルの先端が鞘に穴を開け、上皮外注射が行われたことが明らかになりました。 これらの172つの脚は、さらなる分析から除外されました。 残りの50本の脚では、BVA溶液は注入点（NS）からシース内で6±XNUMX mm（グループA）およびXNUMX±XNUMX mm（グループB）近位に移動しました（図XNUMX）。

図6.

 

染料はシースを容易に満たし、シースの外への溶液の明らかな漏れは最小限であるか、またはまったくなかった。 注入物は膝窩の坐骨神経の見かけの分裂に達し、グループAの8つを除いて、5本の脚すべてで脛骨神経と総腓骨神経の両方を浸しました（図7およびXNUMX）。

図7。 太ももの後面。 皮膚と皮下組織を除去しました。

 1.脛骨神経-坐骨神経の内側成分。

 2.膝窩神経を覆う一般的なエピネウラルシース

 3.坐骨神経の共通幹

 4.一般的なエピネウラルシース内の青い酢酸ビニル

 

図8。 総腓骨鞘（2）は、その分割（1）で坐骨神経を包含し、総腓骨神経と脛骨神経の両方の枝に伸びています。

調べたすべての脚で、坐骨神経とその主要な部分をエピネウラル組織鞘が取り囲んでいました（図8）。 この組織は、坐骨神経、脛骨神経、および窩の総腓骨神経の間で連絡しているように見える仮想流体導管を形成しました。 これは、脛骨神経鞘内および坐骨神経と総腓骨神経の両方の鞘伸展へのBVAの広がりの程度から明らかでした。 カテーテルを含む標本の断面検査は、神経内ではなく、上皮鞘内へのカテーテルの配置を記録しました（図4）。 膝窩の10cmから15cm上の複数のレベルでの30個の神経標本すべての組織学的検査は、坐骨神経が4つの異なる神経束、総腓骨神経と脛骨神経で構成されていることを示しました。一般的な神経上膜の冒険（図XNUMX）。 坐骨神経のXNUMXつの構成要素は、検査されたすべての四肢の大腿部の全長に沿って最小限の牽引力で追跡および分離することができました。

私たちの結果は、坐骨神経とその主要な部門、脛骨神経と総腓骨神経を取り巻く連続的なエピネウラルシースの存在を示しています。 この鞘は、膝窩の主要な神経分裂の間で連絡する流体導管を形成します。

坐骨神経を脛骨神経と総腓骨神経に分割するレベルで包囲する外膜鞘の存在について説明しました[1]（図8）。 坐骨神経の分裂のレベルでこの鞘に5mLの染料を注入すると、鞘の外に有意な漏出なしに、鞘内で染料が10〜XNUMXcm広がる結果となった。 以前の調査結果を確認すると、現在のデータは、このエピネウラルシースが実質的に連続しており、坐骨神経、脛骨神経、総腓骨神経を包み込み、シースに注入された溶液の伝導を可能にすることを示しています。

坐骨神経とその表皮鞘のこれらの解剖学的特徴は、膝窩神経ブロック中にしばしば見られるいくつかの臨床現象への可能な説明を提供します。 たとえば、麻酔は坐骨神経の両方の部門で得られることがよくありますが、感覚異常または神経刺激に対する反応は、脛骨神経または総腓骨神経のいずれかの分布で得られます。 一方、明らかに同一の臨床状況下で、ブロック後の神経の7つの部分のみの分布に麻酔がかかる不完全なブロックも一般的な発生です[0]。 脛骨神経と総腓骨神経は膝窩のしわから非常に可変的な距離（115〜1mm）で分離するため[5]、膝窩のしわの7〜4cm上に挿入された針は膝窩神経の片方の部分の隣になります。 。 前者の場合、針先が神経鞘内または神経の分割の上に配置され、局所麻酔薬の溶液が神経の両方の分割に広がるか、局所麻酔薬が近くに沈着する可能性があります分割の近位の主幹に。 後者の場合、神経外注射（外膜外膜外への注射）により、膝窩脂肪に局所麻酔薬のプールが生じ、神経の15つの部分にのみ近くなり、部分的な遮断が生じる可能性があります。 上皮内カテーテルの留置は、神経内または束内留置と同等ではないことを強調することが重要です。 これは組織学的に実証され（図30）、8またはXNUMXmLのBVA溶液をシースに注入する際に有意な背圧がないことで確認されました。 解剖された神経の束にBVAを注射するいくつかの試みは、注射に対する有意な抵抗をもたらし、それは、束の外側に針を抜いた後すぐに消えた。 したがって、末梢神経の術中曝露中に以前に示されたように、神経ブロック中の不注意な神経内注射は、激しい痛みまたは知覚異常に加えて、注射に対する抵抗の増加として認識されるべきである[XNUMX]。 ただし、局所麻酔薬の溶液を上皮内に注射すると、それは実質的に鞘内に広がり、膝窩神経分布全体に伝導ブロックが生じるはずです。 このメカニズムは、坐骨神経のXNUMXつの部分のみの分布で神経刺激または知覚異常に対する反応が得られた場合に、坐骨神経幹の神経ブロックが成功したことを説明できます。

 Vloka JD、Hadzic A、Lesser JB、Kitain E、Geatz H、April EW、ThysDM.:膝窩の神経の一般的なエピネウラルシースと坐骨神経ブロックへの影響の可能性。 Anesth Analg 1997; 84：387-90。

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