Obiettivi di apprendimento

• Descrivere i meccanismi alla base dell'AR
• Riconosci i sintomi dell'AR
• Gestire i pazienti con AR

Definizione e meccanismi

• Il rigurgito aortico (AR) è definito come l'inversione diastolica del flusso sanguigno dall'aorta al ventricolo sinistro
• Eziologia più comune: degenerazione aterosclerotica della valvola, specialmente in presenza di una valvola aortica bicuspide
• RA acuta:
  • Può svilupparsi da:
    • Anomalie valvolari (più comunemente endocardite infettiva)
    • anomalie aortiche (principalmente dissezione aortica) 
    • Cause iatrogene come lesioni traumatiche (es. incidente automobilistico) o durante procedure transcutanee della valvola aortica
  • Caratterizzato da un brusco aumento del volume telediastolico del ventricolo sinistro
  • Nei casi più gravi, i pazienti spesso presentano edema polmonare e persino shock cardiogeno
• AR cronico:
  • Più comunemente causato da degenerazione aterosclerotica della valvola e/o valvola aortica bicuspide congenita
  • Nelle prime fasi, i meccanismi compensatori mantengono la frazione di eiezione ventricolare sinistra nel range normale
  • Nel tempo, il ventricolo sinistro si dilata e si ipertrofizza per normalizzare lo stress parietale mantenendo il rapporto tra lo spessore della parete ventricolare e il raggio della cavità
  • I meccanismi compensatori consentono ai pazienti di rimanere stabili e asintomatici per molti anni, anche in presenza di AR grave
  • Se l'ispessimento della parete non riesce a tenere il passo con il sovraccarico di volume, vi è un aumento dello stress della parete che si traduce quindi in una riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro e della LVEF a causa del danno miocitario
  • Quando le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro aumentano, possono comparire sintomi di affaticamento e dispnea 
  • L'angina può svilupparsi anche in presenza di arterie coronarie normali
  • L'edema polmonare e l'insufficienza cardiaca possono verificarsi a causa di pressioni di riempimento del lato sinistro cronicamente elevate

Segni e sintomi

• Sintomi
  • AR cronico
    • I pazienti con AR cronica rimangono asintomatici per anni. Quando compaiono i sintomi, sono dovuti a insufficienza cardiaca sinistra:
      • Dolore al petto
      • Aumento dell'intolleranza all'esercizio
      • Dispnea
      • Dispnea parossistica notturna
      • Ortopnea
  • RA acuta
    • A causa della mancanza di compenso cronico, i pazienti di solito presentano edema polmonare e insufficienza cardiaca refrattari alla terapia medica ottimale
    • I pazienti sono spesso ipotensivo e clinicamente sembrano essere sull'orlo del collasso cardiovascolare
• Segni diagnostici
  • Polso collassato e pressione del polso ampia
  • Apice spostato inferolateralmente
  • Soffio acuto diastolico precoce 
  • Un soffio di Austin-Flint può essere udito a metà diastole all'apice
  • Segno di De Musset: la testa annuisce ad ogni polso
  • Segno di Corrigan: pulsazione carotidea visibile

Valutazione della gravità

• L'ecocardiografia è il miglior strumento diagnostico per valutare la gravità dell'AR. Una linea guida approssimativa per approssimare la gravità è la larghezza del getto AR rispetto alla larghezza del tratto di efflusso ventricolare sinistro: 
  • <1/3: Lieve
  • 1/3–2/3: moderato 
  • >2/3: Grave

Management

Gestione dell'AR acuta grave

• L'incompetenza aortica improvvisa provoca una congestione polmonare acuta
• Gestione immediata: 
  • Riduzione del postcarico (nitroprussiato) 
  • Aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca (dobutamina)
  • È probabile che sia necessario un intervento chirurgico d'urgenza
  • La pompa con palloncino intra-aortico è controindicata

Lettura suggerita

• Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Rigurgito aortico. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65. 
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Hines, RL (2017). Anestesia di Stoelting e malattia coesistente (7a ed.). Elsevier – Divisione Scienze della Salute
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [la correzione pubblicata appare in Circulation. 2014 giu 10;129(23):e650]. Circolazione. 2014;129(23):2440-2492.