Obiettivi di apprendimento
- Descrivere i meccanismi alla base dell'AR
- Riconosci i sintomi dell'AR
- Gestire i pazienti con AR
Definizione e meccanismi
- Il rigurgito aortico (AR) è definito come l'inversione diastolica del flusso sanguigno dall'aorta al ventricolo sinistro
- Eziologia più comune: degenerazione aterosclerotica della valvola, specialmente in presenza di una valvola aortica bicuspide
- RA acuta:
- Può svilupparsi da:
- Anomalie valvolari (più comunemente endocardite infettiva)
- anomalie aortiche (principalmente dissezione aortica)
- Cause iatrogene come lesioni traumatiche (es. incidente automobilistico) o durante procedure transcutanee della valvola aortica
- Caratterizzato da un brusco aumento del volume telediastolico del ventricolo sinistro
- Nei casi più gravi, i pazienti spesso presentano edema polmonare e persino shock cardiogeno
- Può svilupparsi da:
- AR cronico:
- Più comunemente causato da degenerazione aterosclerotica della valvola e/o valvola aortica bicuspide congenita
- Nelle prime fasi, i meccanismi compensatori mantengono la frazione di eiezione ventricolare sinistra nel range normale
- Nel tempo, il ventricolo sinistro si dilata e si ipertrofizza per normalizzare lo stress parietale mantenendo il rapporto tra lo spessore della parete ventricolare e il raggio della cavità
- I meccanismi compensatori consentono ai pazienti di rimanere stabili e asintomatici per molti anni, anche in presenza di AR grave
- Se l'ispessimento della parete non riesce a tenere il passo con il sovraccarico di volume, vi è un aumento dello stress della parete che si traduce quindi in una riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro e della LVEF a causa del danno miocitario
- Quando le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro aumentano, possono comparire sintomi di affaticamento e dispnea
- L'angina può svilupparsi anche in presenza di arterie coronarie normali
- L'edema polmonare e l'insufficienza cardiaca possono verificarsi a causa di pressioni di riempimento del lato sinistro cronicamente elevate
Segni e sintomi
- Sintomi
- AR cronico
- I pazienti con AR cronica rimangono asintomatici per anni. Quando compaiono i sintomi, sono dovuti a insufficienza cardiaca sinistra:
- Dolore al petto
- Aumento dell'intolleranza all'esercizio
- Dispnea
- Dispnea parossistica notturna
- Ortopnea
- I pazienti con AR cronica rimangono asintomatici per anni. Quando compaiono i sintomi, sono dovuti a insufficienza cardiaca sinistra:
- RA acuta
- A causa della mancanza di compenso cronico, i pazienti di solito presentano edema polmonare e insufficienza cardiaca refrattari alla terapia medica ottimale
- I pazienti sono spesso ipotensivo e clinicamente sembrano essere sull'orlo del collasso cardiovascolare
- AR cronico
- Segni diagnostici
- Polso collassato e pressione del polso ampia
- Apice spostato inferolateralmente
- Soffio acuto diastolico precoce
- Un soffio di Austin-Flint può essere udito a metà diastole all'apice
- Segno di De Musset: la testa annuisce ad ogni polso
- Segno di Corrigan: pulsazione carotidea visibile
Valutazione della gravità
- L'ecocardiografia è il miglior strumento diagnostico per valutare la gravità dell'AR. Una linea guida approssimativa per approssimare la gravità è la larghezza del getto AR rispetto alla larghezza del tratto di efflusso ventricolare sinistro:
- <1/3: Lieve
- 1/3–2/3: moderato
- >2/3: Grave
Management
Gestione dell'AR acuta grave
- L'incompetenza aortica improvvisa provoca una congestione polmonare acuta
- Gestione immediata:
- Riduzione del postcarico (nitroprussiato)
- Aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca (dobutamina)
- È probabile che sia necessario un intervento chirurgico d'urgenza
- La pompa con palloncino intra-aortico è controindicata
Lettura suggerita
- Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Rigurgito aortico. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65.
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
- Hines, RL (2017). Anestesia di Stoelting e malattia coesistente (7a ed.). Elsevier – Divisione Scienze della Salute
- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [la correzione pubblicata appare in Circulation. 2014 giu 10;129(23):e650]. Circolazione. 2014;129(23):2440-2492.
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