लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस की सोनोग्राफी और अल्ट्रासाउंड-गाइडेड लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए विचार

हिरोकी मुराता, तत्सुओ नाकामोतो, ताकायुकी योशिदा, और मनोज के. कर्मकार

परिचय

परंपरागत रूप से, लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक (एलपीबी) तंत्रिका विद्युत-स्थानीयकरण के जवाब में सुई डालने और क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन के लिए साइट की पहचान करने के लिए सतह संरचनात्मक स्थलों का उपयोग करके किया जाता है, जैसा कि तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित अध्याय में वर्णित है। एलपीबी को पूरा करने में मुख्य चुनौतियाँ उस गहराई से संबंधित हैं जिस पर काठ का जाल स्थित है और जाल का आकार, जिसे सफलता के लिए बड़ी मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। लम्बर प्लेक्सस की गहरी शारीरिक स्थिति के कारण, लैंडमार्क अनुमान में छोटी त्रुटियां या सुई की उन्नति के दौरान कोण की गलत गणना के परिणामस्वरूप सुई को प्लेक्सस से दूर या अवांछित स्थानों पर रखा जा सकता है। इसलिए, सुई पथ और अंतिम सुई टिप प्लेसमेंट की निगरानी सुई प्लेसमेंट की सटीकता और स्थानीय एनेस्थेटिक की डिलीवरी में वृद्धि करनी चाहिए। हालांकि कंप्यूटेड टोमोग्राफी और फ्लोरोस्कोपी का उपयोग एलपीबी के दौरान सटीकता बढ़ाने के लिए किया जा सकता है, ये प्रौद्योगिकियां व्यस्त ऑपरेटिंग कमरे के वातावरण में अव्यावहारिक हैं, महंगी हैं, और विकिरण जोखिम से जुड़ी हैं। यह केवल तार्किक है, कि अल्ट्रासाउंड (यूएस) -निर्देशित पोर्टेबल मशीनों की लगातार बढ़ती उपलब्धता और प्राप्त छवियों की गुणवत्ता में सुधार के कारण एलपीबी रुचि का हो सकता है।

शरीर रचना विज्ञान और सामान्य विचार

LPB, जिसे psoas कम्पार्टमेंट ब्लॉक के रूप में भी जाना जाता है, में आमतौर पर L3–4 स्तर पर (कभी-कभी L2–3 या L4–5 स्तरों पर) psoas प्रमुख मांसपेशी के पीछे के पहलू के भीतर फेशियल प्लेन में स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन शामिल होता है। चूंकि लम्बर प्लेक्सस की जड़ें इस तल में स्थित होती हैं, इसलिए पेसो पेशी के पोस्टरोमेडियल डिब्बे में पर्याप्त मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन लगाने से अधिकांश प्लेक्सस का ब्लॉक हो जाता है। और्विक तंत्रिका, पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका, तथा प्रसूति तंत्रिका) फेशियल प्लेन की पूर्वकाल सीमा जिसमें लम्बर प्लेक्सस होता है, प्रावरणी द्वारा psoas पेशी के डिब्बे के पूर्वकाल दो-तिहाई के बीच बनता है जो कशेरुक शरीर के अग्रपार्श्व पहलू से उत्पन्न होता है और पेशी के पीछे एक तिहाई होता है। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के पूर्वकाल पहलू से उत्पन्न होता है। psoas प्रमुख पेशी की पार्श्व और पृष्ठीय सीमाओं से मिलकर बनता है क्वाड्रेट्स लैंबोरम मांसपेशी और इरेक्टर स्पाइना पेशी, क्रमशः। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की समृद्ध संवहनी को ध्यान में रखते हुए, जैसे कि काठ की धमनी की पृष्ठीय शाखा, छोटी-गेज सुइयों का उपयोग और एंटीकोआगुलंट्स पर रोगियों में इस ब्लॉक से बचना विवेकपूर्ण है। मोटापे के रोगियों में एलपीबी चुनौतीपूर्ण हो सकता है।

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ट्रांसवर्स इन-प्लेन तकनीक

तकनीक के बावजूद, रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है, जिसके किनारे को सबसे ऊपर अवरुद्ध किया जाता है। ऑपरेटर को अनुदैर्ध्य सोनोग्राम पर अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की पहचान करनी चाहिए (चित्र 1a, b, c) एक तकनीक में त्रिकास्थि की सपाट सतह की पहचान करना और तब तक स्कैन करना शामिल है जब तक कि L5 और S1 के बीच इंटरवर्टेब्रल स्पेस को त्रिक रेखा निरंतरता में रुकावट के रूप में मान्यता नहीं दी जाती है (चित्रा 1b) एक बार जब ऑपरेटर L5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पहचान कर लेता है, तो अन्य काठ कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को आरोही क्रम में एक गतिशील सेफलाड स्कैन द्वारा आसानी से पहचाना जाता है (चित्रा 1c, डी).

फिगर 1। (एक) अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं सहित अनुदैर्ध्य काठ का पैरावेर्टेब्रल स्थान की छवि के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति। लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक को इस ट्रांसड्यूसर स्थिति के साथ आउट-ऑफ-प्लेन और इन-प्लेन दोनों दृष्टिकोणों का उपयोग करके किया जा सकता है (चित्र 4क भी देखें)। (बी) त्रिकास्थि और L5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया को प्रदर्शित करने वाले काठ के पैरावेर्टेब्रल स्थान की अनुदैर्ध्य अमेरिकी छवि। जब त्रिकास्थि की सतह गायब हो जाती है, तो अगली अस्थि संरचना L5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया होती है। (सी) लगभग 3 सेमी की गहराई पर अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करने वाले लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस की यूएस एनाटॉमी। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक छाया त्रिशूल की तरह दिखती है। एक कम आवृत्ति, घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर का उपयोग इस गहरे स्थान पर इमेजिंग को अनुकूलित करने और अधिक कोणीय दृश्य प्राप्त करने के लिए किया जाता है। (डी) चित्रा 1सी की लेबल की गई यूएस छवि।

स्कैनिंग शुरू करने के लिए आमतौर पर निम्नलिखित सेटिंग्स का उपयोग किया जाता है:

• यदि उपलब्ध हो तो एब्डोमिनल प्रीसेट या नर्व प्रीसेट
• गहराई: 9-12 सेमी
• घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर (4-8 मेगाहर्ट्ज)
• ऊतक हार्मोनिक इमेजिंग और यौगिक इमेजिंग कार्य उपलब्ध होने पर लगे हुए हैं
• समग्र लाभ और समय-लाभ मुआवजे का समायोजन

इस बारे में अधिक जानें एक अल्ट्रासाउंड छवि का अनुकूलन।

ट्रांसड्यूसर को मध्य रेखा से लगभग 4 सेंटीमीटर पार्श्व पर केवल सेफलाड से इलियाक शिखा तक स्थित किया जाता है और एक अनुप्रस्थ तिरछा अभिविन्यास ग्रहण करने के लिए थोड़ा ध्यान से निर्देशित किया जाता है (चित्रा 2a) यह दृष्टिकोण psoas प्रमुख, erector spinae, और quadratus lumborum मांसपेशियों के साथ काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की इमेजिंग की अनुमति देता है; कशेरुका लामिना; और कशेरुकी शरीर की बाहरी सतह (चित्र 2b, c, d) इस दृष्टि से, पेसो प्रमुख पेशी भीतर कई हाइपरेचोइक स्ट्राइप्स के साथ थोड़ा हाइपोचोइक दिखाई देती है। दाएं तरफा स्कैन पर अवर वेना कावा (चित्रा 2e) या बाईं ओर के स्कैन पर उदर महाधमनी को पेसो प्रमुख पेशी तक गहराई से देखा जा सकता है, जो इन वाहिकाओं के सतही स्थान पर स्थित पेसो प्रमुख पेशी के स्थान के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान करता है। L2-L4 स्तर पर स्कैन करते समय, गुर्दे के निचले ध्रुव को एक अंडाकार संरचना के रूप में देखा जा सकता है जो श्वसन के साथ चढ़ती और उतरती है (देखें। चित्रा 2e).

फिगर 2। (एक) इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके अनुप्रस्थ तिरछे दृश्य में यूएस-निर्देशित काठ का जाल ब्लॉक को पूरा करने के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन बिंदु। (बी) अनुप्रस्थ तिरछे दृश्य में लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस का यूएस एनाटॉमी। लम्बर प्लेक्सस रूट को लैमिना के ठीक नीचे देखा जाता है क्योंकि यह इंटरलामिनर स्पेस से बाहर निकलता है और पेसो मेजर मसल के पोस्टरोमेडियल पहलू में प्रवेश करता है। (सी) पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा में अनुप्रस्थ तिरछा दृश्य और इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके यूएस-निर्देशित काठ का जाल ब्लॉक में सुई पथ। (डी) काठ का जाल ब्लॉक इंजेक्शन के साथ स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का प्रसार। जाल के गहरे स्थान के कारण, स्थानीय संवेदनाहारी फैलाव हमेशा अच्छी तरह से नहीं देखा जा सकता है। रंग डॉपलर इमेजिंग का उपयोग एनजेक्टेट के स्थान को निर्धारित करने में मदद के लिए किया जा सकता है। (ई) दाहिनी ओर काठ का पैरावेर्टेब्रल स्थान की अनुप्रस्थ छवि। कलर डॉपलर यूएस अवर वेना कावा में प्रवाह को पकड़ता है। दाहिनी किडनी भी दिखाई देती है।

पेसो प्रमुख पेशी की पर्याप्त छवियां प्राप्त करने की कुंजी और काठ का जाल अनुप्रस्थ तिरछा स्कैन के साथ दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं (काठ का इंटरट्रांसवर्स स्पेस) के बीच प्रतिध्वनित करना है। यह स्कैनिंग विधि अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक छाया से बचाती है, जो अंतर्निहित पेसो की प्रमुख मांसपेशी और इंटरवर्टेब्रल फोरामेन (अनुप्रस्थ प्रक्रिया और कशेरुक शरीर के बीच का कोण) को अस्पष्ट करती है, और पहलू संयुक्त की कलात्मक प्रक्रिया के दृश्य की भी अनुमति देती है। चूंकि इंटरवर्टेब्रल फोरामेन पहलू संयुक्त और कशेरुकी शरीर की कलात्मक प्रक्रिया के बीच के कोण पर स्थित है, काठ का तंत्रिका जड़ों को चित्रित किया जा सकता है। सुई को पार्श्व या मध्यवर्ती रूप से ट्रांसड्यूसर में डाला जा सकता है और पेसो प्रमुख पेशी के पीछे के पहलू की ओर उन्नत किया जा सकता है जब तक कि काठ का जाल के साथ सुई का संपर्क नहीं देखा जाता है या एक ipsilateral क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन प्राप्त नहीं होता है। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन अत्यधिक बल के बिना किया जाना चाहिए क्योंकि उच्च इंजेक्शन दबाव अवांछित एपिड्यूरल प्रसार और / या तेजी से इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का कारण बन सकता है।

हाल ही में, "शेमरॉक विधि" को यूएस-निर्देशित एलपीबी के लिए मानक दृष्टिकोणों में से एक माना गया है। इस विधि में, ट्रांसड्यूसर को इलियाक शिखा से सटे उदर पार्श्व में अनुप्रस्थ रूप से रखा जाता है (चित्रा 3a) तीन पत्तियों के साथ एक शेमरॉक की तरह एक आकार को पेसो प्रमुख पेशी के साथ पूर्व में देखा जा सकता है, इरेक्टर स्पाइना पेशी पीछे की ओर, और क्वाड्रेटस लम्बोरम पेशी अनुप्रस्थ प्रक्रिया के शीर्ष पर (चित्रा 3b) लम्बर प्लेक्सस को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पास पेसो प्रमुख पेशी के पोस्टरोमेडियल डिब्बे में एक हाइपरेचोइक अंडाकार संरचना के रूप में पहचाना जा सकता है। द्वारा झुकाव ट्रांसड्यूसर सावधानी से, L3 अनुप्रस्थ प्रक्रिया अमेरिकी छवि से गायब हो जाती है, जो एक इन-प्लेन पोस्टेरोन्टीरियर सुई दृष्टिकोण की अनुमति देती है (चित्रा 3c) सुई सम्मिलन बिंदु पर आधारित है मील का पत्थर-निर्देशित विधि; अर्थात्, मध्य रेखा से लगभग 4 सेमी पार्श्व या पार्श्व तीसरी और औसत दर्जे की दो-तिहाई रेखा के जंक्शन पर L4 की स्पिनस प्रक्रिया और रीढ़ की हड्डी के स्तंभ के समानांतर एक रेखा जो पश्च सुपीरियर इलियाक रीढ़ से होकर गुजरती है। सुई सम्मिलन बिंदु को ट्रांसड्यूसर के नीचे से दूरी के एक अल्ट्रासोनोग्राफिक अनुमान द्वारा तय किया जा सकता है, जहां पेसो प्रमुख पेशी के पश्चवर्ती चतुर्थांश तक, जहां काठ का जाल का पता लगाने की उम्मीद है। फिर, सुई को अमेरिका के मार्गदर्शन में पूर्वकाल में तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि सुई की नोक काठ का जाल तक नहीं पहुंच जाती है या एक उपयुक्त मांसपेशी चिकोटी नहीं देखी जाती है। इस दृष्टि से, अवर वेना कावा और उदर महाधमनी को कशेरुक शरीर के पूर्वकाल में एक साथ देखा जा सकता है (चित्रा 3d).

फिगर 3। (एक) इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके शेमरॉक विधि के साथ यूएस-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक को पूरा करने के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन बिंदु। ट्रांसड्यूसर को अनुप्रस्थ प्रक्रिया (1) के साथ "शेमरॉक" की छवि के लिए इलियाक शिखा से सटे पेट के किनारे के बाईं ओर रखा जाता है। ट्रांसड्यूसर (2) को झुकाने से, अनुप्रस्थ प्रक्रिया अमेरिकी छवि से गायब हो जाती है, जो एक इन-प्लेन पोस्टेरोन्टीरियर सुई दृष्टिकोण की अनुमति देती है। (बी) शेमरॉक दृश्य में L3 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के स्तर पर दाहिने काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की अमेरिकी शारीरिक रचना। एक आकृति जो तीन पत्तियों के साथ एक शेमरॉक की तरह दिखती है, उसमें इरेक्टर स्पाइना, क्वाड्रैटस लम्बोरम और पेसो प्रमुख मांसपेशियां और अनुप्रस्थ प्रक्रिया होती है। (जारी) (सी) दाहिने काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की यूएस एनाटॉमी L3 ट्रांसवर्स प्रक्रिया (शेमरॉक दृश्य में काठ का इंटरट्रांसवर्स स्पेस) के लिए सिर्फ दुम है। काठ का जाल जड़ इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के ठीक पार्श्व में देखा जाता है। ड्यूरा मेटर को इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के माध्यम से रीढ़ की हड्डी की नहर में एक हाइपरेचोइक लाइन के रूप में पुष्टि की जाती है। (डी) उदर महाधमनी और अवर वेना कावा की पुष्टि रंग डॉपलर द्वारा की जाती है, जो कशेरुकी शरीर के पूर्वकाल में काठ के इंटरट्रांसवर्स स्पेस में दाईं ओर के शेमरॉक दृश्य में होती है।

पैरामेडियन ट्रांसवर्स स्कैन का उपयोग करते हुए यूएस-निर्देशित एलपीबी पर शैमरॉक विधि के कई फायदे बताए गए हैं। सबसे पहले, सुई प्रक्षेपवक्र लगभग पारंपरिक लैंडमार्क-निर्देशित एलपीबी के समान है, जिसका अर्थ है कि यह विधि केवल लैंडमार्क-निर्देशित एलपीबी दृष्टिकोण में अल्ट्रासोनोग्राफिक जानकारी जोड़ती है। दूसरा, सुई को यूएस बीम पर लंबवत रूप से उन्नत किया जा सकता है, जो सुई के स्पष्ट दृश्य के लिए अनुमति देता है।

अनुदैर्ध्य आउट-ऑफ-प्लेन और इन-प्लेन तकनीक

पैरासिजिटल अनुदैर्ध्य अमेरिकी छवि में, अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया की एक विशिष्ट उपस्थिति होती है, जिसे "त्रिशूल चिन्ह" कहा जाता है (देखें। चित्रा 1c, डी).
एक बार जब अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को लगभग 4 सेमी पार्श्व और काठ का रीढ़ के समानांतर पहचाना जाता है, तो काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुदैर्ध्य स्कैन तैयार किया जाता है (चित्रा 4a), पसोस प्रमुख पेशी अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक खिड़की के माध्यम से चित्रित की जाती है।

फिगर 4। (एक) एक आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके अनुदैर्ध्य पैरासिजिटल दृश्य में यूएस-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक को पूरा करने के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन बिंदु। (बी) L2-L3 और L3-L4 स्तरों पर अनुदैर्ध्य लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस की यूएस एनाटॉमी छवि के बाईं ओर लगभग 5 सेमी की गहराई पर गुर्दे के निचले ध्रुव को प्रदर्शित करती है। (सी) की लेबल की गई अमेरिकी छवि चित्रा 4b. (जारी) (डी) एक आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक का उपयोग करके लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक को पूरा करने के लिए दो अलग-अलग स्तरों पर स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करने के लिए नकली सुई सम्मिलन पथ (1, 2)। (ई) psoas पेशी और L2-L3 स्तर में इंजेक्शन के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी स्वभाव। स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को अक्सर द्वि-आयामी इमेजिंग का उपयोग करके अच्छी तरह से नहीं देखा जाता है।

पसोस पेशी अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के ठीक गहरे एक विशिष्ट हाइपोचोइक पेशी के भीतर अनुदैर्ध्य हाइपरेचोइक स्ट्राइक के संयोजन के रूप में प्रकट होती है (देखें चित्रा 1c, डी) कुछ हाइपरेचोइक स्ट्राइक विशेष रूप से तीव्र दिखाई दे सकते हैं और ऑपरेटर को उन्हें काठ के जाल की जड़ों के रूप में व्याख्या करने के लिए गुमराह कर सकते हैं; इसलिए, अनुदैर्ध्य स्कैन में जड़ों की पहचान बिना विश्वसनीय नहीं है तंत्रिका उत्तेजना. यह अविश्वसनीयता आंशिक रूप से इसलिए है क्योंकि पेसो पेशी के भीतर इंट्रामस्क्युलर संयोजी ऊतक (जैसे, सेप्टा, टेंडन) मोटे होते हैं और इतने गहरे स्थान पर तंत्रिका जड़ों से अप्रभेद्य हो सकते हैं।
चूंकि ट्रांसड्यूसर को सेफलाड के रूप में उत्तरोत्तर स्थानांतरित किया जाता है, गुर्दे का निचला ध्रुव अक्सर L2-L4 के स्तर जितना कम दिखाई देता है (चित्रा 4बी, सी) तकनीक का लक्ष्य L3-L4 या L2-L3 की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं ("त्रिशूल" के "दांतों" के बीच) के बीच ध्वनिक खिड़की के माध्यम से सुई को जड़ों से युक्त पेसो प्रमुख पेशी के पीछे के हिस्से में निर्देशित करना है। काठ का जाल के।

दोनों विमान से बाहर (देखें चित्रा 4a) और इन-प्लेन दृष्टिकोणों को पैरासिजिटल अनुदैर्ध्य तकनीक के साथ नियोजित किया जा सकता है। ipsilateral क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन प्राप्त करने के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट किया जाता है (आंकड़े 4d) पेसो प्रमुख पेशी के पीछे के हिस्से में इंजेक्शन के वास्तविक समय के दृश्य के साथ (चित्रा 4e).

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