लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

जैरी डी. व्लोक, टोनी त्साई, और एडमिर हैड्ज़िक

परिचय

लम्बर प्लेक्सस एक उन्नत क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक है, जिसका अभ्यास अपेक्षाकृत कम, अनुभवी क्षेत्रीय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा किया जाता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि इन तकनीकों में महारत हासिल करना चुनौतीपूर्ण रहा है और इसके परिणामस्वरूप लगातार विफलता हुई है। डोग्लियोटी ने बताया, "काठ का जाल की तंत्रिका चड्डी जो निचले छोर में चलती है, एक दूसरे से काफी दूरी पर होती है, इतना अधिक कि संज्ञाहरण का उत्पादन करने के लिए, प्रत्येक तंत्रिका ट्रंक के लिए अलग-अलग इंजेक्शन के साथ कई प्रक्रियाएं आवश्यक होती हैं। " इसलिए, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने अधिक समय-कुशल, सरल और विश्वसनीय तकनीकों को प्राथमिकता दी रीढ़ की हड्डी में or एपिड्यूरल एनेस्थेसिया. मूल तकनीक के कई रूप प्रस्तावित किए गए हैं, इन विभिन्न दृष्टिकोणों में मुख्य अंतर ब्लॉक के स्तर और सुई सम्मिलन के लिए मध्य रेखा से दूरी में है। हालांकि, काठ का जाल के गहरे स्थान को देखते हुए, विभिन्न दृष्टिकोण अक्सर चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक संशोधनों के बजाय मामूली तकनीकी भिन्नताओं का प्रतिनिधित्व करते हैं। उदाहरण के लिए, चायन के दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल ब्लॉक की बहुत अधिक घटनाएं होती हैं, लेकिन एक अन्य प्रस्तावित तकनीक के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल ब्लॉक की 15% घटनाएं भी हुईं। यद्यपि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन काठ का जाल के दृश्य की अनुमति दे सकता है, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक को अभी भी विशेषज्ञता की आवश्यकता है और तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है; अल्ट्रासाउंड-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सोनोग्राफी और विचार. भले ही किस तकनीक का पालन किया जाए, इस तकनीक के सफल और सुरक्षित उपयोग के लिए कुछ सुरक्षा सावधानियों का उपयोग किया जाना चाहिए।

संकेत
लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक का उपयोग कई निचले छोरों की प्रक्रियाओं के लिए किया गया है। यह ऊरु शाफ्ट और गर्दन के फ्रैक्चर, घुटने की प्रक्रियाओं और पूर्वकाल जांघ से जुड़ी प्रक्रियाओं के लिए विशेष रूप से उपयोगी साबित हुआ है। हालांकि, लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक अकेले निचले छोर की प्रमुख सर्जरी के लिए पर्याप्त एनेस्थीसिया प्रदान नहीं कर सकता है क्योंकि कटिस्नायुशूल तंत्रिका द्वारा योगदान देने वाले संक्रमण के कारण। एक रिपोर्ट में, संयुक्त काठ का जाल होने पर भी-कटिस्नायुशूल ब्लॉक कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी से गुजरने वाले रोगियों में संज्ञाहरण के लिए उपयोग किया जाता है, 22% रोगियों को अभी भी सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण शरीर रचना विज्ञान और प्रबंधन
RSI काठ का जाल प्रत्येक तरफ पाँच तंत्रिकाएँ होती हैं, जिनमें से पहली पहली और दूसरी काठ कशेरुकाओं के बीच और अंतिम काठ कशेरुका और त्रिकास्थि के आधार के बीच निकलती है। जैसे ही काठ का जाल की L2, L3, और L4 जड़ें अपनी रीढ़ की हड्डी से अलग हो जाती हैं और इंटरवर्टेब्रल फोरामिना से निकलती हैं, वे पेसो प्रमुख पेशी में प्रवेश करती हैं (चित्र 1). मांसपेशियों के भीतर, ये जड़ें फिर पूर्वकाल और पीछे के डिवीजनों में विभाजित हो जाती हैं, जो प्लेक्सस की अलग-अलग शाखाओं (नसों) को बनाने के लिए फिर से जुड़ जाती हैं। काठ का जाल की प्रमुख शाखाएं जीनिटोफेमोरल तंत्रिका हैं, पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका, और्विक तंत्रिका, तथा प्रसूति तंत्रिका (चित्र 2). psoas प्रमुख पेशी के भीतर, पार्श्व ऊरु त्वचीय और ऊरु तंत्रिकाओं को 50% से अधिक रोगियों में पेशीय तह द्वारा प्रसूति तंत्रिका से अलग किया जाता है; शारीरिक भिन्नताएं भी आम हैं। ऊरु तंत्रिका L2-L4 के पीछे के विभाजनों द्वारा बनाई जाती है और प्लेक्सस लेटरल से पसोस पेशी तक उतरती है। एक ही जड़ों के पूर्वकाल विभाजन काठ का जाल की अन्य प्रमुख शाखा, प्रसूति तंत्रिका बनाने के लिए एकजुट होते हैं। पाठक को संदर्भित किया जाता है कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण शरीर रचना विज्ञान की अधिक गहन चर्चा के लिए।

आकृति 1। Psoas पेशी (1) काठ का जाल शाखाओं (2, 3) के साथ उदर गुहा के भीतर से उजागर दिखाया गया है।

फिगर 2।Psoas पेशी (1) काठ का जाल शाखाओं (2, 3) के साथ उदर गुहा के भीतर से उजागर दिखाया गया है।

संज्ञाहरण का वितरण
लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान लोकल एनेस्थेटिक के इंजेक्शन का परिणाम आमतौर पर काठ की शाखाओं (L2-L4) के आसपास psoas पेशी के शरीर के भीतर इंजेक्शन के प्रसार में होता है, जिसमें सेफलाड काठ की तंत्रिका जड़ों तक फैल जाता है।
ऊरु तंत्रिका क्वाड्रिसेप्स पेशी (घुटने के विस्तार), एथरोमेडियल जांघ की त्वचा और घुटने और पैर के नीचे पैर के औसत दर्जे के पहलू को मोटर फाइबर की आपूर्ति करती है। प्रसूति तंत्रिका कूल्हे के जोड़ और औसत दर्जे की जांघ या घुटने के जोड़ पर एक अत्यधिक परिवर्तनशील त्वचीय क्षेत्र में मोटर शाखाएं भेजती है। पार्श्व ऊरु त्वचीय और genitofemoral नसें विशुद्ध रूप से त्वचीय तंत्रिकाएं हैं। चित्रा 3 काठ का जाल के त्वचीय संक्रमण को दर्शाता है।

फिगर 3। एक सफल लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के बाद एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया का वितरण।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प
लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक को स्थानीय संवेदनाहारी की अपेक्षाकृत बड़ी मात्रा की आवश्यकता होती है। स्थानीय एनेस्थेटिक के प्रकार और एकाग्रता का चुनाव इस बात पर आधारित होना चाहिए कि सर्जिकल एनेस्थीसिया या दर्द प्रबंधन के लिए ब्लॉक की योजना बनाई गई है या नहीं। क्षेत्र की संवहनी प्रकृति और अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन की संभावना के कारण, गहरी मांसपेशियों के बिस्तरों से तेजी से अवशोषण, और एपिड्यूरल स्प्रेड, तो तेजी से, बलपूर्वक इंजेक्शन से बचा जाना चाहिए। एपिनेफ्रीन लगभग नियमित रूप से संवहनी मार्कर के रूप में उपयोग किया जाता है। छोटी प्रक्रियाओं के लिए हमारी संस्था में इस ब्लॉक के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी 2-क्लोरोप्रोकेन 3% है, जिसमें घुटने की आर्थ्रोस्कोपी वाले रोगियों में 1: 300,000 एपिनेफ्रिन होता है। इस ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के कुछ सामान्य विकल्प तालिका 1 में सूचीबद्ध हैं।

तकनीक
रोगी थोड़ा आगे की ओर झुकाव के साथ पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में है (चित्र 4). अवरुद्ध किए जाने वाले पैर को आश्रित पैर के ऊपर रखा जाना चाहिए ताकि क्वाड्रिसेप्स पेशी और/या पटेला की मरोड़ को आसानी से देखा जा सके।

आंकड़ा 4. लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए रोगी की स्थिति।

निम्नलिखित उपकरणों के साथ एक मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार की जाती है:

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। धुंध पैक
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ 20 एमएल सीरिंज
• बाँझ दस्ताने, अंकन कलम, और सतह इलेक्ट्रोड
• त्वचा में घुसपैठ के लिए एक 1.5-इंच, 25-गेज सुई
• एक 10 सेमी लंबी, छोटी-बेवल, अछूता उत्तेजक सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• इंजेक्शन दबाव मॉनिटर

पर अधिक जानकारी परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपकरण।

लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए लैंडमार्क में शामिल हैं चित्रा 5:
1. मिडलाइन (स्पिनस प्रक्रियाएं)
2. इलियाक क्रेस्ट
3. लैंडमार्क 4 और 1 . के प्रतिच्छेदन के लिए 2-सेमी पार्श्व लेबल वाली सुई सम्मिलन

एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ सफाई के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को सूक्ष्म रूप से घुसपैठ करके त्वचा को संवेदनाहारी किया जाता है। मील के पत्थर को स्थिर करने और त्वचा-तंत्रिका की दूरी को कम करने के लिए तालमेल वाले हाथ की उंगलियों को पैरावेर्टेब्रल मांसपेशियों के खिलाफ दबाया जाता है। सुई को त्वचा के लंबवत कोण पर डाला जाता है (चित्रा 6 ए और बी)। तंत्रिका उत्तेजक प्रारंभ में 1.5 एमए की वर्तमान तीव्रता देने के लिए सेट किया जाना चाहिए। जैसे-जैसे सुई आगे बढ़ती है, पैरावेर्टेब्रल मांसपेशियों की स्थानीय मरोड़ पहले कुछ सेंटीमीटर की गहराई पर प्राप्त होती है। तब सुई को तब तक आगे बढ़ाया जाता है जब तक कि क्वाड्रिसेप्स पेशी की मरोड़ प्राप्त नहीं हो जाती (आमतौर पर 6–8 सेमी की गहराई पर)। मरोड़ प्राप्त होने के बाद, 0.5 और 1.0 एमए के बीच उत्तेजना प्राप्त करने के लिए वर्तमान को कम किया जाना चाहिए। इस बिंदु पर, सुई के अनजाने इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट को बाहर करने के लिए 25-35 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी को धीरे-धीरे लगातार आकांक्षा के साथ इंजेक्ट किया जाता है। ध्यान दें, जबकि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन ने अधिकांश तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की मात्रा और खुराक में कमी की अनुमति दी है, यह लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक में ऐसा नहीं है।

आंकड़ा 5. लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए लैंडमार्क।

फिगर 6। ए और बी। काठ का जाल ब्लॉक के लिए सुई सम्मिलन। सुई को बॉडी प्लेन के लंबवत या मामूली औसत दर्जे का अभिविन्यास (दिखाया गया) (ए) के साथ डाला जाता है। कैथेटर प्लेसमेंट तकनीक एक समान सुई तकनीक (बी) से पहले होती है।

• 0.5 एमए से कम धाराओं पर उत्तेजना की मांग नहीं की जानी चाहिए क्योंकि कम धारा के साथ उत्तेजना एक ड्यूरल आस्तीन के अंदर सुई की नियुक्ति का संकेत दे सकती है। इस म्यान के अंदर एक इंजेक्शन के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल या सबराचनोइड स्पेस की ओर स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार हो सकता है।

जब सुई डालने से क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी उत्तेजना नहीं होती है, तो तालिका 2 में उल्लिखित युद्धाभ्यास का पालन किया जाना चाहिए।

ब्लॉक डायनेमिक्स और पेरिऑपरेटिव मैनेजमेंट
कई मांसपेशी विमानों के माध्यम से सुई के पारित होने के कारण मरीजों के लिए एक लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक असहज है और पर्याप्त पूर्व-दवा आवश्यक है। आमतौर पर, हम रोगी की स्थिति के बाद मिडाज़ोलम 2-4 मिलीग्राम और सुई डालने से ठीक पहले अल्फेंटानिल 500-750 एमसीजी का उपयोग करते हैं। इस ब्लॉक के लिए विशिष्ट शुरुआत का समय 15-25 मिनट है, जो स्थानीय संवेदनाहारी के प्रकार, एकाग्रता और मात्रा और सुई के स्तर पर निर्भर करता है। उदाहरण के लिए, हालांकि पूर्वकाल जांघ और घुटने में संज्ञाहरण की लगभग तत्काल शुरुआत L3 स्तर पर एक इंजेक्शन के साथ प्राप्त की जा सकती है, स्थानीय संवेदनाहारी के लिए पार्श्व जांघ (L1) या प्रसूति तंत्रिका (L5) को अवरुद्ध करने के लिए अतिरिक्त समय की आवश्यकता होती है। एक ब्लॉक की शुरुआत का पहला संकेत आमतौर पर सैफनस तंत्रिका क्षेत्र (घुटने के नीचे औसत दर्जे की त्वचा) में सनसनी का नुकसान होता है।

निरंतर लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक

कंटीन्यूअस लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक एक उन्नत क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीक है, और इसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए सिंगल-शॉट तकनीक के साथ पर्याप्त अनुभव एक पूर्वापेक्षा है। अन्यथा, तकनीक एकल-शॉट इंजेक्शन के समान है सिवाय इसके कि टुही-शैली की टिप सुई बेहतर है। कैथेटर के थ्रेडिंग की सुविधा के लिए सुई खोलने को सेफलाड निर्देशित किया जाना चाहिए। इस तकनीक का उपयोग कूल्हे, फीमर और घुटने की सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में पोस्टऑपरेटिव दर्द प्रबंधन के लिए किया जा सकता है। हालांकि, क्योंकि एनाल्जेसिया को पूरा करने के लिए बड़ी मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है, निरंतर जलसेक के लिए सफलता के लिए रुक-रुक कर बोलस की आवश्यकता होती है। नतीजतन, कुछ को लगता है कि पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए ऊरु ब्लॉक पर इसके फायदे सबसे अच्छे हैं और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए निरंतर लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक नियमित उपयोग में नहीं होना चाहिए। पर अधिक जानकारी सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और आसव रणनीतियाँ।

उपकरण
निम्नलिखित उपकरणों के साथ एक मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार की जाती है:

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। धुंध पैक
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ 20-एमएल सिरिंज
• बाँझ दस्ताने, अंकन कलम, और सतह इलेक्ट्रोड
• एक 1.5-इंच। त्वचा में घुसपैठ के लिए 25-गेज सुई
• एक 10-सेमी लंबी, अछूता उत्तेजक सुई (अधिमानतः तुओही-शैली की नोक)
• कैथिटर
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक

इस बारे में अधिक जानें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपकरण।

तकनीक
स्थानीय संवेदनाहारी के साथ त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को संवेदनाहारी किया जाता है। सुई से जुड़ी हुई है तंत्रिका उत्तेजक (1.5 mA, 2 हर्ट्ज़, 100 μsec) और स्थानीय संवेदनाहारी के साथ एक सिरिंज के लिए। जब आवश्यक हो तो सुई डालने और सुई के पुनर्निर्देशन की सुविधा के लिए तालमेल वाले हाथ को दृढ़ता से दबाया जाना चाहिए और पैरास्पाइनल मांसपेशियों के खिलाफ लंगर डालना चाहिए। एक 10-सेमी, टुही-स्टाइल टिप, निरंतर ब्लॉक सुई को एक लंबवत कोण पर डाला जाता है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि क्वाड्रिसेप्स ट्विच प्रतिक्रिया 0.5-1.0 एमए करंट पर प्राप्त नहीं हो जाती। इस बिंदु पर, स्थानीय संवेदनाहारी की प्रारंभिक मात्रा इंजेक्ट की जाती है (जैसे, 15-25 एमएल), और कैथेटर को सुई की नोक से लगभग 8-10 सेमी आगे डाला जाता है। फिर सुई को वापस त्वचा के स्तर पर वापस ले लिया जाता है, जबकि कैथेटर को एक साथ उन्नत किया जाता है। यह विधि नकारात्मक आकांक्षा परीक्षण द्वारा कैथेटर और इंट्रावास्कुलर और इंट्राथेकल प्लेसमेंट को अनजाने में हटाने से रोकती है।

निरंतर जलसेक
निरंतर आसव कैथेटर के माध्यम से पतला स्थानीय संवेदनाहारी के प्रारंभिक बोलस के बाद शुरू किया जाता है। इस उद्देश्य के लिए, हम नियमित रूप से रोपाइवाकेन 0.2% (15-20 एमएल) का उपयोग करते हैं। जब रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) खुराक की योजना बनाई जाती है (10 एमएल/क्यू5मिनट) तो जलसेक 5 एमएल/एच या 60 एमएल/एच पर बनाए रखा जाता है। आंकड़े 7 और 8 पसोस म्यान के भीतर एक विपरीत समाधान के 20 एमएल के फैलाव को दर्शाते हैं।

फिगर 7। लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के बाद इंजेक्शन के 20 एमएल का वितरण। पेसो पेशी के भीतर एक विशिष्ट फ्यूसीफॉर्म वितरण देखा जाता है।

फिगर 8। लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के बाद स्थानीय संवेदनाहारी के वितरण को प्रदर्शित करने वाली एक एमआरआई छवि। (ए, पूर्वकाल; मैं, अवर; आईसी, इलियाक शिखा; पी, पेसो पेशी; एसपी, स्पिनस प्रक्रिया; वीसीआई, वेना कावा अवर।)

जटिलताएं और उनसे कैसे बचें

लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक गंभीर जटिलताओं की संभावना वाली एक उन्नत तकनीक है। काठ का प्लेक्सस ब्लॉक के साथ रिपोर्ट की जाने वाली सबसे आम जटिलताएं उच्च न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया, हाइपोटेंशन के जोखिम के साथ एपिड्यूरल फैलती हैं, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता, स्पाइनल एनेस्थीसिया या इलियोपोसा या रीनल हेमेटोमा। यद्यपि अन्य परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना में लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्लाज्मा सांद्रता काफी अधिक नहीं होती है, इस ब्लॉक के लिए आवश्यक बड़ी मात्रा और सुई के इंट्रामस्क्युलर स्थान के कारण तेजी से अवशोषण और इंट्रावास्कुलर चैनलिंग की संभावना है। इसके अलावा, एंटीकोआग्युलेटेड रोगियों में इस ब्लॉक से सबसे अच्छा बचा जाता है क्योंकि हेमेटोमा का खतरा. तालिका 3 संभावित जटिलताओं और बचने के तरीकों पर कुछ सामान्य और विशिष्ट निर्देश प्रदान करती है।

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