Les interventions contre la douleur sont généralement réalisées sous contrôle radioscopique (fluoroscopie, tomodensitométrie [TDM] ou échographie) ou sans guidage par imagerie, en utilisant des repères anatomiques de surface. Récemment, l'angiographie rotationnelle tridimensionnelle (3D-RA), également appelée tomodensitométrie à détecteur plan (TDM-DP) ou tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT), et l'angiographie par soustraction numérique (ASD) ont été introduites comme techniques d'imagerie complémentaires. Ces systèmes témoignent d'une tendance à l'utilisation accrue de techniques de visualisation spécialisées. Les recommandations de pratique clinique en médecine de la douleur suggèrent que la plupart des interventions nécessitent un guidage par imagerie afin d'améliorer la précision, la reproductibilité, la sécurité et la qualité des informations diagnostiques obtenues. Historiquement, les spécialistes de la douleur ont tardé à adopter les techniques de guidage par imagerie, principalement parce que la spécialité de référence (l'anesthésiologie) privilégiait l'utilisation de repères anatomiques de surface pour faciliter la réalisation périopératoire de divers blocs nerveux et la pose de cathéters vasculaires. En effet, certains praticiens de la médecine de la douleur dans les années 1980 et au début des années 1990 estimaient que les études défendant l'inexactitude des injections épidurales de stéroïdes réalisées avec des repères de surface étaient publiées davantage pour faciliter l'accès aux spécialistes que pour améliorer la sécurité des patients ou les résultats.

L’échographie a récemment connu une explosion de popularité pour le bloc régional périopératoire, mais l’utilisation d’autres modalités d’imagerie dans le domaine périopératoire, par exemple la fluoroscopie, est restée à la traîne, malgré des placements plus précis par rapport aux placements basés sur des repères de surface. Les coûts d'acquisition de la technologie et l'apprentissage requis par le médecin pour maîtriser les nouvelles technologies sont des obstacles importants à la mise en œuvre complète de nombreux systèmes d'imagerie avancés. Toutefois, l'attention croissante portée à la sécurité en médecine clinique au niveau national pourrait à terme imposer le recours à un guidage par imagerie optimal pour certaines interventions. Dans la plupart des cas, les études manquent pour comparer les différents types de guidage par imagerie en termes de résultats pour les patients, de sécurité et de valeur de coût pour des procédures spécifiques. Cette situation est encore compliquée par le fait que de nombreuses procédures en médecine de la douleur sont considérées comme insuffisamment validées pour les affections traitées. Ainsi, peu importe si une technique de guidage par image particulière améliore la fiabilité d'une procédure donnée, si cette procédure perd finalement la faveur en raison de preuves médiocres ou d'un manque de preuves. La question de savoir si l'imagerie de haute technologie apporte de la sécurité et/ou des économies de coûts à la performance des procédures de douleur fondées sur des preuves est donc d'une importance primordiale. Les risques du guidage d'image doivent également être considérés comme faisant partie de toute technologie d'imagerie jugée nécessaire pour une utilisation de routine. Par exemple, un rapport risque/bénéfice de la tomodensitométrie par rapport à une technique alternative tout aussi appropriée peut forcer les médecins à utiliser la technologie la moins performante dans certains cas. L’utilisation de la tomodensitométrie comme outil de diagnostic fait l’objet d’un examen plus approfondi depuis la publication récente de plusieurs études décrivant l’augmentation fulgurante du nombre annuel de tomodensitométries (désormais plus de 72 millions par an) et les fortes doses de radiation reçues par les adultes et en particulier par les enfants. Le risque de cancer lié aux radiations des scanners a été modélisé d'après des études longitudinales sur l'incidence du cancer chez les survivants des bombardements atomiques. Maintenant, il semble que le risque de cancer soit quelque chose qui devrait être plus activement pris en compte lorsque la tomodensitométrie est utilisée. Les risques liés aux radiations ne sont pas négligeables et pourraient entraîner environ 14 000 décès par cancer, voire plus, à la suite des scanners CT effectués en 2007. Pour ceux qui traitent des patients souffrant de douleur chronique, il suffit de considérer combien de patients avec un diagnostic insaisissable reçoivent une imagerie avancée dans le but de trouver la cause de cette douleur. Ainsi, répéter des études d'imagerie avec un rendement assez faible peut en fait nuire à nos patients. Le guidage par ultrasons, sujet principal de cet atlas, compte de nombreux défenseurs de ces mêmes questions de radioprotection. L’utilisation des ultrasons est cependant limitée chez de nombreux adultes obèses ou de grande taille, et le coût de certains systèmes avancés capables de rendre compte des structures profondes avec une grande clarté peut, dans certains cas, dépasser celui des fluoroscopes. L'utilisation de modalités d'imagerie telles que 3D-RA et DSA est préconisée par d'autres. Bien qu'une suite FDCT soit extrêmement coûteuse, la DSA est en fait un complément relativement peu coûteux à un fluoroscope conventionnel qui peut jouer un rôle substantiel dans la réalisation en toute sécurité des injections épidurales transforaminales de stéroïdes. Par exemple, lors d'injections ou d'autres interventions dans des zones critiques, telles que les vertèbres T11 et T12 gauches, territoire de l'artère médullaire segmentaire majeure d'Adamkiewicz, la soustraction numérique permet de visualiser plus clairement la captation vasculaire.(Fig. 1). En fin de compte, une étude plus approfondie sera nécessaire pour déterminer les pratiques les plus sûres, précises et rentables pour les procédures guidées par l'image.

 

La plupart des interventions contre la douleur nécessitent une imagerie en coupe ou 3D des tissus mous pour cibler avec précision les structures dans un contexte anatomique complexe. Rares sont les interventions visant les structures osseuses, à l'exception de certaines comme l'augmentation vertébrale et sacrée, les biopsies osseuses et quelques autres. Pourtant, la fluoroscopie reste la méthode d'imagerie la plus utilisée, principalement pour les cibles des tissus mous, malgré ses limites. Les interventions intradiscales, l'augmentation vertébrale, les procédures de neuromodulation et les blocs abdominopelviens profonds et cervico-faciaux sont des exemples d'interventions où une capacité de tomodensitométrie limitée (TDM-FD) améliorerait la précision et la sécurité par rapport à la fluoroscopie seule. La TDM-FD et la TDM à faisceau conique (CBCT) sur bras en C utilisent des portiques différents, mais sont des termes quasi synonymes pour désigner un système d'imagerie 3D moderne capable d'intégrer des données 2D issues de la fluoroscopie, parfois de l'échographie et de l'angiographie par soustraction numérique (ASD) dans une même salle. Les radiologues interventionnels et certains algologues utilisent ces systèmes de guidage par l'image avancés pour faciliter la réalisation des interventions dans certains cas, avec une liste croissante d'indications potentielles. La tomographie par cohérence optique à faisceau conique (FDCT) est réalisée en une seule rotation du portique du fluoroscopie, permettant l'acquisition d'un ensemble complet de données volumiques grâce à un détecteur à écran plat. Ces détecteurs offrent une résolution nettement supérieure aux anciens intensificateurs d'image. Ceci contraste avec la tomodensitométrie conventionnelle (TDM) qui utilise plusieurs détecteurs et nécessite plusieurs rotations du portique, avec déplacement du patient à l'intérieur du scanner. Avec la FDCT, le patient reste immobile pendant toute la durée de l'acquisition. L'acquisition des images TDM prend environ 5 à 20 secondes ; il ne s'agit donc pas d'une procédure de fluoroscopie TDM en temps réel. Les images issues de la FDCT présentent une résolution inférieure en raison du rayonnement diffusé, mais dans de nombreux cas, cette résolution est largement suffisante pour l'intervention prévue. Cependant, lors de la rotation de 200° du portique d'un système FDCT, des expériences ont démontré que les doses de rayonnement sont inférieures à celles d'une TDM hélicoïdale classique. Une limitation précise du champ de balayage permet de réduire la dose de rayonnement reçue par le patient et d'améliorer le contraste de l'image. Les appareils CBCT pourraient trouver des applications importantes en chirurgie peropératoire mini-invasive. Les chirurgiens utilisant la CBCT pour les interventions mini-invasives sur la colonne vertébrale avaient tendance à vouloir utiliser progressivement la technologie plus avancée de la CBCT dans leurs cas, au fur et à mesure de leur familiarisation avec cette nouvelle technologie.

De nombreux interventionnistes créatifs adaptent la capacité FDCT à de nouvelles procédures, telles que la discographie, sans avoir besoin d'un scanner standard post-procédural (Figues. 2 et 3). En discographie, il est usuel et coutumier de réaliser des injections de contraste dans le disque présumé malade ainsi que dans un disque témoin. Une image CT retardée post-opératoire pour mieux quantifier les déchirures annulaires et la fuite de contraste dans le canal rachidien est considérée comme standard. La technologie CBCT peut permettre d'effectuer ces images CT dans la même suite, ce qui permet d'économiser du temps et de l'argent. Ce concept de « suite individuelle » pour des blocs spécifiques permet également d'économiser sur l'exposition aux rayonnements tant pour le patient que pour les médecins.

Les blocs profonds des plexus, tels que les blocs du plexus cœliaque ou du plexus hypogastrique supérieur, pourraient bénéficier d'une meilleure quantification de la diffusion du produit de contraste injecté dans plusieurs plans. Potentiellement, des facteurs tels que la charge tumorale locale ou une lymphadénopathie, qui limitent la diffusion du produit de contraste et de la solution neurolytique, pourraient être détectés plus précocement grâce à ces techniques d'imagerie avancées. Par exemple, Goldschneider et al. ont réalisé des blocs du plexus cœliaque chez des enfants en utilisant l'angiographie par résonance magnétique tridimensionnelle (3D-RA) afin de démontrer l'intérêt d'examiner la diffusion du produit de contraste en trois dimensions. De même, les blocs du plexus hypogastrique supérieur (Fig. 4a–cL'imagerie 3D permet d'obtenir des images plus détaillées. Dans une autre étude récente, Knight et al. ont réalisé une vertébroplastie chez un patient présentant un fragment osseux rétropulsé dans le canal rachidien, ce qui constitue généralement une contre-indication relative. Les auteurs ont utilisé la technologie FDCT pour visualiser ces zones pendant l'injection du ciment de polyméthacrylate de méthyle et éviter ainsi toute lésion de la moelle épinière. La neuromodulation, et notamment la stimulation de la moelle épinière, peut être ciblée plus facilement dans certains cas grâce à la technologie FDCT. Le mouvement antérieur ou latéral des électrodes est plus facilement visualisable, ce qui évite de multiples repositionnements de l'électrode et de l'aiguille dans l'espace épidural. L'utilisation des technologies FDCT/CBCT/3D-RA pour améliorer la prise en charge des patients semble n'avoir d'autre limite que l'imagination.