Le ganglion impar est une structure neurale solitaire située en avant de l'articulation sacro-coccygienne (SCJ). Il représente la fusion de l'extrémité caudale des chaînes sympathiques bilatérales. Le ganglion impar innerve le périnée, le rectum distal, le canal anal, l'urètre distal, le scrotum, le tiers distal du vagin et la vulve [1, 2].
1. LES INDICATIONS
Le bloc ganglion impar (ganglion de Walther ou ganglion sacro-coccygien) est utilisé dans le diagnostic et la prise en charge des douleurs viscérales ou sympathiques dans les régions périnéale et coccygienne. Une neurolyse impar ganglionnaire a été rapportée pour le traitement palliatif des douleurs malignes [1, 3].
2. LIMITES DE LA TECHNIQUE ACTUELLE
Plusieurs approches ont été décrites pour le bloc impar ganglionnaire. L'abord le plus utilisé est l'abord transsacrococcygien avec fluoroscopie en introduisant l'aiguille dans la SCJ [4, 5]. Des selles impactées ou des gaz dans le rectum peuvent facilement obscurcir la SCJ dans la vue de fluoroscopie antéropostérieure. De plus, un disque sacro-coccygien calcifié rendra difficile l'identification de la SCJ même sur la vue de fluoroscopie latérale. Avec la fluoroscopie, l'aiguille peut se coincer dans le SCJ ; cependant, sous guidage échographique (US), nous pouvons facilement pénétrer dans la SCJ en changeant la direction de l'aiguille pour correspondre à l'angulation de la SCJ [6].
3. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LE BLOC IMPAR GANGLIONNEL GUIDÉ PAR ULTRASONS
L'abord transanococcygien classique (aiguille courbe insérée dans le ligament anococcygien) a été décrit sous guidage échographique (US) [7]. Cependant, les auteurs préfèrent l'approche trans-sacrococcygienne car elle est plus confortable pour le patient et peut éviter les lésions anales ou rectales.
Lin et ses collaborateurs [6] ont rapporté la sécurité de l'approche trans-sacrococcygienne guidée par les États-Unis chez 15 patients. L'aiguille a été placée avec précision chez tous les patients, comme l'a confirmé la fluoroscopie. Ils ont rapporté que l'échographie était avantageuse par rapport à la fluoroscopie car la SCJ était facilement identifiée chez les 15 patients, alors qu'elle était difficile à visualiser chez 5 patients avec la fluoroscopie seule car elle était obscurcie par des gaz rectaux, des selles impactées ou des disques sacro-coccygiens ossifiés.
4. TECHNIQUE DU BLOC IMPAR GANGLIONNEL GUIDÉ PAR ULTRASONS
Le patient étant en décubitus ventral, le hiatus sacré est palpé et un transducteur linéaire à haute fréquence (ou un transducteur courbe à basse fréquence chez les patients obèses) est placé transversalement sur la ligne médiane pour obtenir une vue transversale du hiatus sacré comme décrit dans le cours Caudal Block. Le transducteur est ensuite tourné de 90° pour obtenir une vue longitudinale du hiatus sacré et du coccyx (Fig. 1). La première fente caudale au hiatus sacré est la SCJ.
Fig. 1 Le placement de la sonde US sur le SCJ pour obtenir un balayage longitudinal est illustré
Après infiltration sous anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutané, une aiguille de calibre 22 à 25 est avancée dans la SCJ sous échographie en temps réel. Nous utilisons une approche hors du plan tout en ajustant la trajectoire de l'aiguille pour correspondre à l'angulation de la fente SCJ afin de permettre une insertion traumatique de l'aiguille (Fig. 2). L'aiguille est légèrement avancée à travers la fente SCJ, et généralement, une perte de résistance est ressentie, indiquant le placement de la pointe de l'aiguille en avant du ligament sacro-coccygien ventral. Une fluoroscopie latérale peut être obtenue pour confirmer la profondeur de l'aiguille et surveiller la propagation de l'injectat.
Fig. 2 Échographie grand axe montrant la SCJ (flèche pleine) et le ligament sacro-coccygien (têtes de flèches). Notez que le rectum (flèche creuse) peut être insonorisé à travers la fente sacro-coccygienne (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. SCJ, articulation sacro-coccygienne.
5. LIMITES DE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'échographie ne peut pas surveiller avec précision la profondeur de l'aiguille ou la propagation de l'injectat en raison des artefacts osseux sacrés et coccygiens. Il peut être utile lorsque la fluoroscopie n'est pas disponible ou est insuffisante pour identifier le SCJ. Nous recommandons d'utiliser une vue fluoroscopique latérale pour surveiller la profondeur de l'aiguille, en particulier avec des injections neurolytiques [6].
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