La douleur à la hanche est causée par de nombreuses affections, notamment l'arthrose (OA), la polyarthrite rhumatoïde et les déchirures du labrum acétabulaire. L'incidence de l'arthrose de la hanche devrait augmenter avec le temps avec le vieillissement de la population et l'augmentation de l'obésité aux États-Unis. Dans l'ensemble, 14.3 % des adultes américains âgés de 60 ans et plus ont signalé des douleurs importantes à la hanche la plupart des jours au cours des 6 semaines précédentes [1]. Les options de prise en charge de la douleur à la hanche comprennent les analgésiques, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les stéroïdes intra-articulaires, la viscosupplémentation et le remplacement de la hanche pour les stades avancés [2]. Les injections intra-articulaires sont réalisées à partir de repères ou en utilisant la fluoroscopie, la TDM et l'échographie [2–8]. Ce chapitre aborde les différentes méthodes d'imagerie, leurs avantages et inconvénients, et enfin la technique des injections intra-articulaires de hanche échoguidées.
1. ANATOMIE DE L'ARTICULATION DE LA HANCHE
L'articulation de la hanche est une articulation synoviale qui permet un mouvement dans toutes les directions en raison de la configuration « rotule » de la tête fémorale et de l'acétabulum. La profondeur de la cavité acétabulaire est renforcée par le labrum fibrocartilagineux qui tapisse le rebord. Le ligamentum teres femoris attache le centre de la tête fémorale à l'acétabulum et est donc intra-articulaire. La capsule présente divers épaississements formés par les ligaments extracapsulaires ilio-fémoraux, ischiofémoraux et pubo-fémoraux orientés longitudinalement.
Le faisceau neurovasculaire fémoral est séparé de l'articulation de la hanche par l'iliopsoas. Il est situé dans le triangle fémoral formé par le couturier latéralement, le long adducteur médialement et le ligament inguinal supérieurement. L'artère fémorale donne naissance à l'artère fémorale profonde, qui se divise en artères circonflexes médiales et latérales irriguant la tête et le col fémoraux. La branche postérieure de l'artère obturatrice apporte également une branche majeure traversant le ligament rond et alimentant la tête fémorale.
Les branches des nerfs fémoral, obturateur et sciatique fournissent des branches articulaires à l'articulation de la hanche.
2. INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES DE LA HANCHE
Certaines des méthodes couramment adoptées pour soulager temporairement la douleur dans les douleurs articulaires de la hanche sont l'injection d'anesthésiques locaux, de stéroïdes et de viscosupplémentation. L'injection intra-articulaire d'anesthésiques locaux facilite l'identification de la source de la douleur [9, 10]. La précision de l'injection contribue de manière significative à sa valeur diagnostique. Les injections intra-articulaires de stéroïdes diminuent la douleur et l'inflammation [11]. Robinson et al. ont comparé deux doses différentes de stéroïdes avec guidage fluoroscopique chez 120 patients et ont constaté qu'il existe une dose-réponse à l'efficacité des injections intra-articulaires de stéroïdes dans l'augmentation de l'amplitude des mouvements et le soulagement de la douleur [12]. La viscosupplémentation consiste à injecter de l'hyaluronate dans les articulations pour améliorer la lubrification et soulager la douleur ; il peut donc retarder le remplacement articulaire [13]. Bien que largement étudié pour les articulations du genou, il existe peu de rapports sur l'utilisation de la viscosupplémentation de l'articulation de la hanche. Deux études contrôlées randomisées sur l'utilisation de la viscosupplémentation n'ont trouvé aucun bénéfice dans la coxarthrose [14, 15]. Une étude rétrospective de Park et al. ont comparé le kétorolac intra-articulaire à l'injection de corticostéroïdes pour la coxarthrose et ont noté des résultats comparables à 6 mois [16].
3. LIMITES DE LA TECHNIQUE EN AVEUGLE
Parce que l'articulation de la hanche est profondément située, les injections basées sur des repères à l'aveugle souffrent d'un manque de précision, en plus de la possibilité de dommages aux structures neurovasculaires à proximité de l'articulation. Avec l'abord antérieur, l'aiguille est très proche du nerf fémoral et peut parfois empaler le nerf. Le taux de succès rapporté avec les injections basées sur des points de repère varie de 50% à 80% selon la technique et le praticien. Léopold et al. ont placé des aiguilles dans les articulations de la hanche de cadavres en fonction de repères et ont constaté que l'aiguille passait à moins de 4.5 mm du nerf fémoral avec une approche antérieure et de 58.9 mm avec l'approche latérale [3].
Ce risque nécessite l'utilisation du guidage par l'image pour les injections intra-articulaires de la hanche. L'utilisation de la fluoroscopie ou du guidage CT pour la réalisation de ces injections implique des considérations de coût ainsi que l'exposition aux rayonnements à la fois pour le patient et le praticien [6, 7]. De plus, bien que la fluoroscopie soit largement utilisée pour les injections intra-articulaires, elle ne permet pas de visualiser le faisceau neurovasculaire.
4. PREUVES POUR LES INJECTIONS DE HANCHE GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE
L'expérimentation de l'utilisation des ultrasons a conduit à son utilisation dans l'imagerie musculo-squelettique diagnostique et a naturellement fait la transition vers le guidage de l'aiguille. Les appareils à ultrasons sont portables, relativement peu coûteux, n'ont pas d'effets biologiques majeurs connus chez l'homme et permettent de délimiter les structures des tissus mous en plus des os. L'échographie s'est avérée utile dans le diagnostic de diverses pathologies, notamment l'arthrite, les masses des tissus mous, l'épanchement et les déchirures labrales, en plus de faciliter l'aspiration articulaire des épanchements [17, 18].
Hober et al. ont mené la première revue systématique et méta-analyse qui a révélé une précision significativement plus élevée pour les injections de hanche guidées par ultrasons par rapport à une technique en aveugle [19]. La précision des injections de hanche guidées par échographie rapportées dans plusieurs études est comprise entre 97 % et 100 % [20–23]. Une autre étude plus modeste atteste également de l'efficacité du guidage échographique pour les injections intra-articulaires de la hanche [23]. De plus, Pourbagher et al. injection intra-articulaire confirmée d'hyaluronate de hanche sous guidage échographique avec vérification TDM post-injection [22].
La fluoroscopie a été la norme pour les injections intra-articulaires de la hanche, mais lorsque Byrd et al. par rapport au guidage échographique, ils ont rapporté des scores de confort du patient plus élevés avec l'utilisation de l'échographie et la préférence du patient pour les injections guidées par échographie [24].
En plus de son efficacité, le guidage échographique pour les injections dans la hanche fournit des mesures de sécurité supplémentaires. Sofka et al. ont mené une revue rétrospective de 358 aspirations/injections échographiques de hanche chez l'adulte et n'ont trouvé aucun cas de ponction accidentelle du nerf vasculaire ou fémoral [25]. De même, Berman et al. n'ont rapporté aucune complication majeure sur 800 injections de hanche guidées par échographie réussies [26].
5. TECHNIQUE DES INJECTIONS DE HANCHE GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE
Les auteurs préfèrent l'abord sagittal antérieur. Le patient est en décubitus dorsal, la hanche maintenue en position neutre ; un oreiller sous le genou peut procurer un certain confort et détendre l'articulation.
Un transducteur à réseau incurvé est généralement utilisé. Chez les patients avec un habitus corporel plus petit, un transducteur à réseau linéaire avec des fréquences plus élevées peut fournir une meilleure résolution. La fréquence est ajustée à la profondeur de pénétration requise pour visualiser la tête et le col fémoral. La cible d'injection est la cavité synoviale antérieure, située à la jonction du col fémoral et de la tête fémorale. Les épanchements peuvent parfois être vus à cet endroit comme des zones hypoéchogènes.
L'articulation de la hanche peut être visualisée en partant de la diaphyse du fémur en vue transversale et en remontant jusqu'au niveau intertrochantérien. Ensuite, le transducteur est déplacé médialement et tourné pour s'aligner avec la tête du fémur. Une approche alternative, appelée approche sagittale antérieure, consiste à déplacer le transducteur orienté longitudinalement, du bord latéral de la cuisse vers la face médiale jusqu'à ce que la tête du fémur soit vue comme une ligne courbe hyperéchogène. Un réglage fin ultérieur pour orienter le transducteur le long du cou permet de visualiser l'articulation de la hanche (Fig. 1). Céphalé à la tête fémorale, le labrum peut être vu comme une structure triangulaire hyperéchogène.
Fig.1 Vue échographique longitudinale antérieure de l'articulation de la hanche, montrant la tête du fémur, du cou, de l'acétabulum et de la capsule
Un scanner initial est effectué pour identifier le faisceau neurovasculaire et l'emplacement de la tête et du col fémoral (Fig. 2). L'échographie Doppler couleur doit être utilisée pour exclure tout vaisseau sanguin, en particulier l'artère circonflexe, dans le trajet de l'aiguille (Fig.3).
Fig.2 Vue échographique d'une articulation de hanche normale en rotation interne, avec flux Doppler couleur montrant les vaisseaux fémoraux. Le transducteur a été placé plus médialement que la normale pour obtenir les vaisseaux et l'articulation en une seule vue
Fig.3 Vue échographique longitudinale antérieure de l'articulation de la hanche, avec flux Doppler couleur montrant les vaisseaux circonflexes
La peau est préparée avec du gluconate de chlorhexidine ou de la bétadine, et des champs stériles sont placés. Après identification de l'emplacement, de l'orientation et de la profondeur de la tête et du col fémoral, le transducteur est placé dans une gaine stérile avec une quantité adéquate de gel soluble dans l'eau. Une aiguille spinale stérile de 3.5 pouces est introduite dans le plan ou hors du plan selon les préférences et le confort de chacun (Fig. 4).
Fig.4 Vue échographique d'une hanche sévèrement arthritique montrant la tête fémorale comme une ombre irrégulière et hyperéchogène. Les pointes de flèches indiquent l'aiguille spinale 25 G
L'hydrolocalisation peut permettre d'identifier l'emplacement de la pointe de l'aiguille. La vue échographique de la tête fémorale peut révéler des changements arthritiques. Pendant l'injection en temps réel, le mélange d'anesthésique local et de stéroïdes peut apparaître hyperéchogène et la propagation est visualisée en avant sous la capsule (Fig. 5).
Fig.5 Vue échographique de l'articulation de la hanche après une injection de stéroïde montrant l'injectat comme une ombre hyperéchogène. Les pointes de flèches pointent vers l'aiguille spinale 25 G
Une approche latérale alternative a été décrite, dans laquelle l'aiguille est avancée dans le plan depuis le côté latéral avec le patient couché avec le côté affecté vers le haut et le transducteur placé en avant.
6. CONCLUSION
La visualisation du site cible et des structures environnantes assure une amélioration des soins aux patients et démontre la preuve de la compétence procédurale du clinicien opérant. Bien que les injections intra-articulaires basées sur des points de repère et guidées par fluoroscopie fournissent une certaine visualisation, elles comportent des risques. L'imagerie par ultrasons peut fournir en toute sécurité et efficacement un guidage d'aiguille en temps réel pour les injections dans l'articulation de la hanche tout en évitant les lésions neurovasculaires et l'exposition aux radiations.
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