L'articulation de la hanche est une articulation synoviale qui permet un mouvement dans toutes les directions en raison de la configuration « rotule » de la tête fémorale et de l'acétabulum. La profondeur de la cavité acétabulaire est renforcée par le labrum fibrocartilagineux qui tapisse le rebord. Le ligamentum teres femoris attache le centre de la tête fémorale à l'acétabulum et est donc intra-articulaire. La capsule présente divers épaississements formés par les ligaments extracapsulaires ilio-fémoraux, ischiofémoraux et pubo-fémoraux orientés longitudinalement.

Le faisceau neurovasculaire fémoral est séparé de l'articulation de la hanche par l'iliopsoas. Il est situé dans le triangle fémoral formé par le couturier latéralement, le long adducteur médialement et le ligament inguinal supérieurement. L'artère fémorale donne naissance à l'artère fémorale profonde, qui se divise en artères circonflexes médiales et latérales irriguant la tête et le col fémoraux. La branche postérieure de l'artère obturatrice apporte également une branche majeure traversant le ligament rond et alimentant la tête fémorale.

Les branches des nerfs fémoral, obturateur et sciatique fournissent des branches articulaires à l'articulation de la hanche.

 

Parmi les méthodes couramment utilisées pour soulager temporairement la douleur de la hanche, on retrouve l'injection d'anesthésiques locaux, de corticoïdes et la viscosupplémentation. L'injection intra-articulaire d'anesthésiques locaux facilite l'identification de la source de la douleur. La précision de l'injection contribue significativement à sa valeur diagnostique. Les injections intra-articulaires de corticoïdes diminuent la douleur et l'inflammation. Robinson et al. ont comparé deux doses différentes de corticoïdes sous contrôle fluoroscopique chez 120 patients et ont constaté une relation dose-effet quant à l'efficacité des injections intra-articulaires de corticoïdes pour améliorer l'amplitude des mouvements et soulager la douleur. La viscosupplémentation consiste à injecter de l'hyaluronate dans les articulations pour améliorer la lubrification et soulager la douleur ; elle peut ainsi retarder la pose d'une prothèse articulaire. Bien que largement étudiée pour les articulations du genou, l'utilisation de la viscosupplémentation pour la hanche est peu documentée. Deux études contrôlées randomisées sur l'utilisation de la viscosupplémentation n'ont montré aucun bénéfice dans l'arthrose de la hanche. Une étude rétrospective de Park et al. Une étude comparant l'injection intra-articulaire de kétorolac à l'injection de corticostéroïdes pour l'arthrose de la hanche a montré des résultats comparables à 6 mois.

 

Du fait de la profondeur de l'articulation de la hanche, les injections réalisées à l'aveugle, guidées par des repères anatomiques, manquent de précision et présentent un risque de lésion des structures neurovasculaires avoisinantes. Par voie antérieure, l'aiguille passe très près du nerf fémoral et peut parfois le perforer. Le taux de réussite rapporté pour ces injections varie de 50 % à 80 % selon la technique et le praticien. Leopold et al. ont inséré des aiguilles dans les articulations de la hanche de cadavres en se basant sur des repères anatomiques et ont constaté que l'aiguille passait à moins de 4.5 mm du nerf fémoral par voie antérieure et à 58.9 mm par voie latérale.

Ce risque justifie le recours au guidage par imagerie pour les injections intra-articulaires de la hanche. L'utilisation de la fluoroscopie ou du scanner pour réaliser ces injections implique des considérations financières ainsi qu'une exposition aux radiations pour le patient et le praticien. De plus, bien que la fluoroscopie soit largement utilisée pour les injections intra-articulaires, elle ne permet pas la visualisation du faisceau neurovasculaire.

 

L'expérimentation de l'échographie a conduit à son utilisation en imagerie diagnostique musculo-squelettique, puis naturellement au guidage par aiguille. Les appareils d'échographie sont portables, relativement peu coûteux, sans effets biologiques majeurs connus chez l'homme et permettent la visualisation des structures des tissus mous autres que l'os. L'échographie s'est révélée utile pour le diagnostic de diverses pathologies, notamment l'arthrite, les masses des tissus mous, les épanchements et les lésions du labrum, et facilite également la ponction articulaire des épanchements.

Hoeber et al. ont réalisé la première revue systématique et méta-analyse révélant une précision significativement supérieure des injections intra-articulaires de hanche guidées par échographie par rapport à une technique réalisée à l'aveugle. La précision de ces injections, rapportée dans plusieurs études, se situe entre 97 % et 100 %. Une autre étude, de plus petite envergure, confirme également l'efficacité du guidage échographique pour les injections intra-articulaires de hanche. Par ailleurs, Pourbagher et al. ont validé l'injection intra-articulaire d'hyaluronate de hanche sous guidage échographique, avec vérification par tomodensitométrie post-injection.

La fluoroscopie a longtemps été la méthode de référence pour les injections intra-articulaires de la hanche, mais lorsque Byrd et al. l'ont comparée au guidage par échographie, ils ont constaté des scores de confort plus élevés chez les patients utilisant l'échographie et une préférence des patients pour les injections guidées par échographie.

Outre son efficacité, le guidage échographique des injections dans la hanche offre des garanties de sécurité supplémentaires. Sofka et al. ont mené une étude rétrospective portant sur 358 ponctions/injections de hanche réalisées sous guidage échographique chez l'adulte et n'ont constaté aucun cas de ponction vasculaire ou nerveuse fémorale accidentelle. De même, Berman et al. n'ont rapporté aucune complication majeure sur 800 injections de hanche réalisées avec succès sous guidage échographique.

 

Les auteurs préfèrent l'abord sagittal antérieur. Le patient est en décubitus dorsal, la hanche maintenue en position neutre ; un oreiller sous le genou peut procurer un certain confort et détendre l'articulation.

Un transducteur à réseau incurvé est généralement utilisé. Chez les patients avec un habitus corporel plus petit, un transducteur à réseau linéaire avec des fréquences plus élevées peut fournir une meilleure résolution. La fréquence est ajustée à la profondeur de pénétration requise pour visualiser la tête et le col fémoral. La cible d'injection est la cavité synoviale antérieure, située à la jonction du col fémoral et de la tête fémorale. Les épanchements peuvent parfois être vus à cet endroit comme des zones hypoéchogènes.

L'articulation de la hanche peut être visualisée en partant de la diaphyse du fémur en vue transversale et en remontant jusqu'au niveau intertrochantérien. Ensuite, le transducteur est déplacé médialement et tourné pour s'aligner avec la tête du fémur. Une approche alternative, appelée approche sagittale antérieure, consiste à déplacer le transducteur orienté longitudinalement, du bord latéral de la cuisse vers la face médiale jusqu'à ce que la tête du fémur soit vue comme une ligne courbe hyperéchogène. Un réglage fin ultérieur pour orienter le transducteur le long du cou permet de visualiser l'articulation de la hanche (Fig. 1). Céphalé à la tête fémorale, le labrum peut être vu comme une structure triangulaire hyperéchogène.

Un scanner initial est effectué pour identifier le faisceau neurovasculaire et l'emplacement de la tête et du col fémoral (Fig. 2). L'échographie Doppler couleur doit être utilisée pour exclure tout vaisseau sanguin, en particulier l'artère circonflexe, dans le trajet de l'aiguille (Fig.3).

La peau est préparée avec du gluconate de chlorhexidine ou de la bétadine, et des champs stériles sont placés. Après identification de l'emplacement, de l'orientation et de la profondeur de la tête et du col fémoral, le transducteur est placé dans une gaine stérile avec une quantité adéquate de gel soluble dans l'eau. Une aiguille spinale stérile de 3.5 pouces est introduite dans le plan ou hors du plan selon les préférences et le confort de chacun (Fig. 4).

L'hydrolocalisation peut permettre d'identifier l'emplacement de la pointe de l'aiguille. La vue échographique de la tête fémorale peut révéler des changements arthritiques. Pendant l'injection en temps réel, le mélange d'anesthésique local et de stéroïdes peut apparaître hyperéchogène et la propagation est visualisée en avant sous la capsule (Fig. 5).