Saignement périopératoire

Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les causes des saignements périopératoires
• Optimiser les patients à risque de saignement périopératoire
• Gérer les saignements périopératoires

Contexte

• L'hémorragie périopératoire est une complication chirurgicale complexe dont les causes sont diverses
• Habituellement caractérisé par un site de saignement et confiné exclusivement au site opératoire
• Peut évoluer vers une thrombose pathologique

Causes

• Perte de sang
• Hémodilution
• Dysfonctionnement plaquettaire acquis
• Consommation de facteurs de coagulation dans les circuits extracorporels
• Activation des voies fibrinolytiques, fibrinogénolytiques et inflammatoires
• Hypothermie
• Utilisation d'anticoagulants
• Utilisation d'inhibiteurs plaquettaires
• Congénital coagulopathies

Interaction entre la coagulation, l'anticoagulation et le système fibrinolytique

TF, facteur tissulaire ; PC, protéine C ; PS, protéine S ; TFPI(a), inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (activé); ATIII, Antithrombine III; FGN, fibrinogène ; TM, thrombomoduline ; PDF, produits de dégradation de la fibrine ; tPA, activateur tissulaire du plasminogène

Coagulation:

• Les facteurs Xa et Va convertissent la prothrombine en thrombine par l'activation du facteur X via la ténase intrinsèque (facteur IXa, VIIIa) et extrinsèque (complexes Xase)
• La thrombine clive le fibrinogène en fibrine
• La polymérisation de la fibrine est facilitée par l'activation du facteur XIII qui forme des réticulations conduisant à la stabilisation du caillot
• L'administration de concentré de complexe de prothrombine (PCC) cible les facteurs II, VII, IX et X pour la réplétion
• Le facteur VIIa est ciblé pour sa réplétion avec l'administration de facteur VIIa recombinant (rFVIIa)

Anticoagulation :

• Les anticoagulants modulent négativement la formation de caillots
• L'antithrombine III (ATIII) module le facteur IIa (principalement) et le facteur Xa (secondairement)
• L'inhibition dépendante de l'ATIII du complexe facteur IXa, XIa et VIIa-TF se produit dans une moindre mesure 
• D'autres anticoagulants importants comprennent la modulation TFPI du facteur tissulaire et du facteur VIIa, et la protéine C activée (APC) 
  • L'APC active la protéine S et inhibe le facteur Va, affaiblissant le complexe prothrombinase et altérant la génération de thrombine
  • En amont, l'APC inhibe le facteur VIIIa du complexe Xase intrinsèque
• Le facteur IIa se complexe avec la thrombomoduline (TM) pour activer la PC
• Ce complexe initie l'inhibiteur de fibrinolyse activable par la thrombine (TAFI), qui empêche la production de plasmine 
• La plasmine est le principal moteur de la fibrinolyse et les résultats :
  • Dans la déstabilisation du caillot
  • Dégradation de la réticulation de la fibrine
  • Production de produits de dégradation de la fibrine (D-dimères)
• La plasmine déclenche l'activation des plaquettes et entre ainsi en concurrence avec le TAFI au niveau local

Optimisation préopératoire

GR, globule rouge ; rFVIIa, facteur VII activé recombinant ; aPCC, concentré de complexe de prothrombine activé ; DDAVP, desmopressine

AINS, anti-inflammatoire non stéroïdien ; HBPM, héparine de bas poids moléculaire ; INR, ratio international normalisé ; PCC, concentré de complexe prothrombique

Coagulopathie COVID-19

• Éviter la chirurgie élective majeure chez les patients atteints de coagulopathie COVID-19
• En chirurgie (semi) urgente chez les patients atteints de coagulopathie COVID-19, éviter l'administration prophylactique de TXA
• Traitement procoagulant guidé par VHA et ciblé sur les saignements coagulopathiques acquis en périopératoire évitant une surcorrection
• Surveillance médicamenteuse périopératoire de l'HBPM utilisée comme anticoagulant standard dans la maladie grave COVID-19 ; Si l'activité anti-Xa > 0.3 UI/mL dans les saignements cliniques, envisager une inversion avec de la protamine 
• Une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges comme chez les patients non COVID-19
• Chez les patients guéris de la COVID-19 et exempts de symptômes post-COVID-19, gérer les saignements périopératoires graves comme chez les patients non-COVID-19
• Administrer une thromboprophylaxie postopératoire le plus tôt possible
• Une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges, de plasma et de plaquettes chez les patients gravement malades
• Utiliser un algorithme de traitement de la coagulation axé sur les objectifs en présence d'un saignement continu, en tenant compte des tests de laboratoire modifiés et de l'AVV en cas de maladie grave
• Si le saignement en cours ne répond pas à la thérapie de coagulation multimodale ou s'il y a des défauts de cicatrisation chez les patients gravement malades, surveiller le FXIII et corriger le déficit
• Une administration systémique restrictive de TXA en cas d'arrêt fibrinolytique en cas de maladie grave
• Initier une thromboprophylaxie après saignement dès que le risque hémorragique est contrebalancé par le risque de complications thromboemboliques

Contrôle des saignements périopératoires

• Le saignement périopératoire est une complication majeure pendant et après la chirurgie
• Protocoles de transfusion massive MTP
  • Défini comme recevant ≥ 10 unités de globules rouges ou plus en 24h
  • Inclure les composants sanguins ou le sang total + les concentrés de facteur de coagulation, les concentrés de complexe prothrombique (PCC) et le fibrinogène
• La gestion des saignements est guidée par le suivi de la coagulation :
  • Tests de coagulation conventionnels : numération plaquettaire, temps de prothrombine et taux de fibrinogène
  • Test viscoélastique (VET) 
• Le support hémostatique est utilisé pour optimiser l'hémostase
• Correction chirurgicale des saignements spécifiques au site

Fibrinogène

• Un facteur hémostatique critique pour la formation de caillots
• Transformée en fibrine insoluble par la thrombine et réticulée par le facteur XIII
• Compléter le fibrinogène à un niveau de 1.5-2 g/L pendant le saignement en utilisant des concentrés de fibrinogène ou un cryoprécipité

Calcium ionisé

• Critique pour la coagulation
• L'infusion rapide de produits sanguins citratés administrés pendant les MTP réduit considérablement le calcium ionisé et inhibe les facteurs de coagulation dépendant du calcium
• Maintenir la normocalcémie pendant la réanimation

PCC et concentrés de facteur

• Les PCC contiennent des facteurs II, VII, IX et X et des niveaux variables de protéines C, S et d'antithrombine
• Développé pour l'inversion des antagonistes de la vitamine K
• De plus en plus utilisé pour la gestion des saignements périopératoires afin de corriger la coagulopathie périopératoire
• Soyez conscient des risques thrombotiques potentiels
• D'autres concentrés de facteur comprennent le FVIIa recombinant et le facteur XIII

Acide tranexamique (TXA)

• Administré régulièrement
• L'administration précoce est bénéfique chez les patients gravement blessés
• Tenir compte du potentiel d'augmentation du risque thromboembolique en cas de traumatisme crânien grave et d'hémorragie gastro-intestinale

Transfusion plasmatique

• Contient du plasma frais congelé (FFP) ou du plasma solvant-détergent (SDP)
• Le plasma ne corrige pas les temps de coagulation
• Peut minimiser l'endothélium lors d'une réanimation à volume massif
• Notez que la transfusion de plasma est associée au TRALI, à une surcharge circulatoire, à une contamination bactérienne et à des réactions d'hypersensibilité

Les plaquettes

• Critique pour l'hémostase
• Les globules rouges (GR) sont initialement administrés dans les MTP, suivis du plasma et des plaquettes
• Envisagez l'utilisation de plaquettes stockées au froid car elles ont des durées de stockage prolongées

Globules rouges (GR)

• Se transforme en une forme polyédrique lorsqu'il est incorporé dans un caillot en formation pour maximiser la résistance du caillot
• Interagir avec les plaquettes, le fibrinogène, le facteur von Willebrand et le FXIII pour optimiser la formation de caillots

Aide à la coagulation

• L'objectif de l'assistance à la coagulation pendant la gestion des saignements périopératoires est de favoriser la formation de caillots 
• Composants de la formation primaire de caillot :
  • Fibrinogène
  • Concentré de fibrinogène 
  • Cryoprécipité (contient plus de FXIII que la plupart des concentrés de fibrinogène)
  • Plaquettes : complétées par transfusion de plaquettes et activées par une supplémentation en calcium
• Processus de coagulation secondaire : promotion de la formation de thrombine et de fibrine pour stabiliser davantage la formation de caillots
  • Calcium
  • Transfusion plasmatique
  • Administration de concentré de complexe prothrombique
• Processus de coagulation :
  • Le FXIII activé par la thrombine réticule les monomères de fibrine pour créer un réseau de polymères de fibrine
  • Les globules rouges changent de forme pour renforcer davantage la stabilisation du caillot
  • La transfusion de plasma, à côté de la supplémentation en facteur de coagulation, protège également la libération de glycocalyx et limite la formation excessive de caillots
  • L'acide tranexamique lie les groupes lysine du plasminogène pour limiter la transversion du plasminogène en plasmine afin de réduire la réaction de fibrinolyse

Aide à la coagulation dans la gestion des saignements périopératoires

Protocole transfusionnel

À l'intérieur de la boîte rouge, nos recommandations de ratio équilibré sont présentées si le patient a reçu quatre unités de sang et qu'une hémorragie peropératoire est en cours. CBC, formule sanguine complète ; Cryo, cryoprécipité ; PFC, plasma frais congelé ; Hgb, hémoglobine ; GR, globule rouge ; PLT, numération plaquettaire ; T & S, type et écran ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine

Gestion

HBPM, héparine de bas poids moléculaire ; TXA, acide tranexamique ; EACA, acide epsilon-aminocaproïque; CPB, circulation extracorporelle ; Hb, hémoglobine ; PCC, concentré de complexe prothrombique ; PFC, plasma frais congelé ; rFVIIa, facteur VII activé recombinant ; FXIII, facteur XIII; VHA, dosage hémostatique viscoélastique

Hb, hémoglobine ; OEB ; érythropoïétine; IDA, anémie ferriprive ; TXA, acide tranexamique ; PBM, gestion du sang des patients ; GR, globule rouge ; HPP, hémorragie péripartum ; VHA, dosage hémostatique viscoélastique ; rFVIIa, facteur VII activé recombinant ; PCC, concentré de complexe prothrombique ; DDAVP, desmopressine

VHA, dosage hémostatique viscoélastique ; GR, globule rouge ; Hb, hémoglobine ; Hct, hématocrite ; ASE, agent stimulant l'érythropoïétine

Lecture suggérée

• Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Prise en charge des hémorragies périopératoires sévères : Lignes directrices de la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs : Deuxième mise à jour 2022. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2023;40(4).
• Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Prise en charge périopératoire du patient hémorragique. Frère J Anaesth. 2016;117(suppl 3):iii18-iii30.

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