Anestesia Regional y Enfermedad Cardiovascular

Christiana C. Burt, Sanford M. Littwin, Jolaade Adebayo, Navin A. Mallavaram y Daniel M. Thys

INTRODUCCIÓN

La decisión de utilizar anestesia regional depende de muchos factores. Las características del paciente, el tipo de cirugía propuesta y los posibles riesgos anestésicos tendrán un impacto en la elección anestésica y el manejo perioperatorio. En pacientes con enfermedad cardiovascular, las técnicas de anestesia regional (ya sea solas o junto con anestesia general) pueden ofrecer los beneficios perioperatorios potenciales de atenuación de la respuesta al estrés, simpatectomía cardíaca, extubación más temprana, estancia hospitalaria más corta y analgesia posoperatoria intensa. Sin embargo, la decisión de utilizar anestesia regional debe tomarse con precaución en algunas circunstancias. El objetivo de este capítulo es proporcionar una descripción general de los efectos fisiológicos de las diferentes técnicas de anestesia regional en el sistema cardiovascular, examinar el papel de la anestesia regional en la cirugía cardíaca y cirugía no cardíaca y brindar una descripción general de los requisitos fisiológicos de los pacientes con diferentes Tipos de enfermedades cardíacas y vasculares.

LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA ANESTESIA REGIONAL

Anestesia epidural torácica

La anestesia epidural torácica alta (TEA) de T1–T5 bloquea las fibras simpáticas aferentes y eferentes cardíacas con una pérdida del impulso cronotrópico e inotrópico hacia el miocardio y una percepción reducida del dolor cardíaco. En voluntarios sanos, existe cierta evidencia de que el bloqueo epidural torácico reduce la contractilidad del ventrículo izquierdo medida por ecocardiografía transesofágica y que este efecto está presente en el bloqueo epidural torácico alto pero no en el bloqueo epidural torácico bajo, lo que es compatible con una pérdida del impulso inotrópico al miocardio con el bloqueo epidural alto. Durante el ejercicio, se ha informado que la TEA no afecta el consumo de oxígeno (VO2), pero reduce la presión arterial sistémica en comparación con los sujetos de control. Otro estudio comparó los efectos cardiovasculares de la bupivacaína al 0.5% administrada por vía epidural torácica con los efectos cuando se administró por vía intramuscular y no encontró diferencias significativas y postuló si los efectos de la anestesia epidural pueden deberse en parte a efectos sistémicos. Sin embargo, sus conclusiones están limitadas por el bajo número (9) de sujetos inscritos.

Varios estudios han documentado los efectos de TEA sobre la función cardiovascular en pacientes con enfermedades del corazón. En un pequeño estudio de 10 pacientes programados para una toracotomía, un TEA con un nivel analgésico medio de C7 a T5 solo tuvo efectos menores en el sistema cardiovascular. En pacientes con arteriopatía coronaria grave y angina de pecho inestable, Blomberg et al observaron que la TEA aliviaba el dolor torácico. También disminuyó significativamente la frecuencia cardíaca y las presiones de enclavamiento arterial sistólica, arterial pulmonar y capilar pulmonar sin cambios significativos en la presión de perfusión coronaria, el gasto cardíaco, el volumen sistólico o las resistencias vasculares sistémicas o pulmonares. Los investigadores también encontraron que la TEA puede aumentar el diámetro de las arterias coronarias epicárdicas estenóticas en pacientes con arteriopatía coronaria sin causar una dilatación de las arteriolas coronarias.

Intraoperatoriamente, durante la cirugía de aneurisma de la aorta abdominal, Reinhart et al. observaron un índice cardíaco y un suministro de O2 (QO2) más bajos en pacientes que recibieron TEA y anestesia general (AG) que en aquellos que recibieron solo AG; El VO2 fue similar. También informaron que la relación entre el suministro y la demanda de oxígeno (QO2/VO2) fue menor en el grupo TEA durante el período perioperatorio y aproximadamente un 30 % por debajo de los valores iniciales durante la recuperación temprana. Los autores atribuyeron la reducción de la adaptación del gasto cardíaco a las necesidades tisulares de O2 durante la TEA a los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos del bloqueo simpático. En pacientes que toman medicamentos bloqueantes β-adrenérgicos crónicos, se ha informado que la TEA induce una disminución moderada en la presión arterial media y la presión de perfusión coronaria, pero sin producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos.

Por el contrario, se han informado mejoras en los parámetros de la función cardíaca, específicamente en la función ventricular izquierda regional mejorada durante la cirugía de derivación de la arteria coronaria. Esto se atribuyó al efecto de simpatectomía cardíaca de la epidural torácica. Un estudio separado que evaluó la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria encontró que la TEA indujo una mejora significativa en la función diastólica del ventrículo izquierdo, mientras que los índices de función sistólica no cambiaron.Figura 1 y XNUMX).

FIGURA 1. Estimación del índice de rendimiento miocárdico (MPI; índice Tei). El MPI se calcula a partir de dos intervalos de tiempo como a–b/b. Intervalo a: desde el cese hasta el siguiente inicio del flujo mitral. Intervalo b: desde el inicio hasta el cese del flujo aórtico. Los intervalos de tiempo ayb se indican en milisegundos. Se demuestra un ejemplo típico de medición del MPI utilizando el registro Doppler ECG de perfiles de velocidad de flujo mitral y aórtico. Con fines ilustrativos, los trazados Doppler originales del flujo de entrada mitral y el flujo de salida del ventrículo izquierdo (LV) se trazan juntos. ET: tiempo de eyección del flujo de salida del VI; ICT, tiempo de contracción isovolumétrica; TRI, tiempo de relajación isovolumétrica. (Reproducida con autorización de Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: The effect of high torácica epidural anestesia sobre la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. Anesth Analg. 2005 Jun;100(6): 1561-1569.)

Los cambios hemodinámicos durante la laringoscopia y la intubación pueden aumentar el riesgo de isquemia en algunos pacientes con cardiopatía. Licker et al. informaron que los pacientes que recibieron TEA además de AG tuvieron aumentos menores en la presión arterial media y la frecuencia cardíaca durante la laringoscopia y la intubación traqueal que aquellos que recibieron AG solo; esto sugeriría que la TEA brinda protección hemodinámica durante estas maniobras.

Se ha investigado el efecto de la TEA sobre la estabilidad hemodinámica durante la cirugía aórtica abdominal abierta, y se han informado efectos mínimos sobre el índice cardíaco (IC) y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) durante el pinzamiento aórtico cruzado en un grupo que recibió AG con TEA en oposición a los efectos perjudiciales (disminución de IC y aumento de PCWP) observados en el grupo que recibió solo GA. Sin embargo, no está claro si este resultado produce una diferencia en la morbilidad o la mortalidad, ya que algunos grupos no informaron diferencias en el resultado y uno informó efectos perjudiciales en el grupo epidural con isquemia miocárdica de rebote observada al terminar la epidural.

Se ha informado que la TEA es beneficiosa en pacientes con obesidad mórbida que se someten a una cirugía de derivación gástrica con un mejor alivio del dolor posoperatorio, pero no hay conclusiones firmes con respecto a la función cardiovascular aparte de una reducción significativa en la RVS y el cortocircuito intrapulmonar en comparación con la AG.

El efecto clínico de la simpatectomía cardíaca y la vasodilatación periférica causada por TEA parece variar entre las poblaciones de pacientes. El nivel de bloqueo simpático que sigue a un TEA depende en parte del grado de tono simpático antes del bloqueo, lo que puede explicar algunos de los diferentes efectos sobre el sistema cardiovascular informados por diferentes estudios. Además, el efecto sobre la función cardíaca dependerá de la naturaleza exacta de la enfermedad cardiovascular del paciente. Esto se explora con más detalle más adelante en este capítulo.

Anestesia epidural lumbar

La anestesia epidural lumbar (LEA) resulta predominantemente en una caída de la resistencia vascular sistémica a través de la vasodilatación periférica, sin los efectos de la simpatectomía cardíaca que ocurren con TEA alta. La influencia de LEA sin simpatectomía cardíaca sobre la función ventricular izquierda global y regional se investigó antes de la cirugía en sujetos sanos y en pacientes que padecían angina leve estable relacionada con el esfuerzo.¹⁹ En ambos grupos se realizó bloqueo epidural con 10 mL de bupivacaína al 0.5%. La angiografía con radionúclidos se utilizó para determinar el gasto cardíaco, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los volúmenes telesistólico y telediastólico y para analizar el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. A lo largo del procedimiento, los pacientes con antecedentes de angina no mostraron dolor torácico ni evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica. En el control, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) y la relación presión-volumen sistólica (SPVR) fueron más bajas en los pacientes con angina. Estos pacientes también tenían evidencia de disfunción ventricular izquierda regional. El bloqueo epidural sin carga de volumen dio como resultado ligeras mejoras en la FEVI y la función regional. Tales cambios no se observaron en pacientes normales. Después de la carga de volumen, las mejoras en la función ventricular disminuyeron. Estas observaciones llevaron a los autores a concluir que la anestesia epidural lumbar puede mejorar la función ventricular global y regional en pacientes con angina siempre que la carga de volumen sea limitada.

En pacientes hipertensos, se ha demostrado que LEA causa disminuciones en la presión arterial media con disminuciones asociadas en la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco.

La importancia de un buen alivio del dolor en la reducción de los episodios isquémicos se ha estudiado en pacientes de edad avanzada sometidos a cirugía por fractura de cadera, observándose una reducción de los episodios isquémicos en los grupos que recibieron analgesia epidural continua en el preoperatorio. Además, la anestesia epidural lumbar puede reducir el riesgo de complicaciones trombóticas arteriales en pacientes sometidos a revascularización de las extremidades inferiores, y esto puede deberse a la prevención de la inhibición posoperatoria de la fibrinólisis. Sin embargo, otros estudios no reportan diferencias en la morbimortalidad mayor en pacientes con alto riesgo cardiaco sometidos a cirugía vascular periférica con o sin anestesia epidural lumbar.

Se ha informado el uso exitoso de la anestesia epidural lumbar en pacientes obstétricas con una variedad de tipos de enfermedades cardíacas.

Anestesia Intratecal

La anestesia intratecal con agentes anestésicos locales u opioides se ha investigado en el contexto de la cirugía cardíaca y no cardíaca. Se puede esperar que la anestesia intratecal produzca una vasodilatación profunda, así como un bloqueo motor y sensorial por debajo del nivel de acción. La respuesta hemodinámica a la anestesia espinal lumbar usando bupivacaína hiperbárica de inyección única o lidocaína con morfina ha sido evaluada en pacientes quirúrgicos cardíacos. Se observó que la inducción de AG produjo una disminución de la presión arterial media y que la adición de raquianestesia produjo una disminución de la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca y la presión arterial media no cambiaron con la esternotomía (lo que sugiere una analgesia de buena calidad).

En poblaciones mixtas (algunas con cardiopatía isquémica documentada, otras sin ella), no se encontraron diferencias en los episodios de isquemia miocárdica entre pacientes que recibieron anestesia general y pacientes que recibieron anestesia espinal para cirugía transuretral, aunque hubo una tasa relativamente alta de isquemia silenciosa. en ambos grupos en ambos estudios. Un estudio interesante que analizó la hemodinámica y los marcadores de isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que se sometieron a cirugía electiva de cadera encontró que, si bien la cantidad de pacientes que experimentaron episodios de depresión del segmento ST no difirió entre aquellos que recibieron anestesia espinal incremental, los que recibieron anestesia espinal de una sola inyección anestesia, o anestesia general, el 56% de los pacientes hipotensos desarrollaron depresión del segmento ST en comparación con sólo el 10% de los pacientes normotensos (P < 0.003). La incidencia de hipotensión e isquemia miocárdica fue más baja en el grupo que recibió anestesia espinal incremental.

Varios investigadores han informado sobre los efectos de diferentes dosis de anestésico local intratecal como una inyección espinal única. Se ha informado que una dosis de 7.5 mg de bupivacaína hiperbárica en combinación con 5 mcg de sufentanilo produce anestesia confiable para la reparación de fracturas de cadera en pacientes de edad avanzada con pocos episodios de hipotensión y poca necesidad de soporte vasopresor de la presión arterial. Otros investigadores informaron que 4 mg de bupivacaína con 20 mcg de fentanilo son efectivos en la misma población.

No se ha demostrado de manera confiable que la anestesia intratecal tenga un efecto sobre la respuesta de estrés a la cirugía en términos de niveles de catecolaminas séricas y cortisol sérico. Algunos estudios informaron una menor respuesta al estrés durante la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) en pacientes que recibieron bupivacaína intratecal además de anestesia general en comparación con aquellos que recibieron anestesia general y opioides intravenosos (Figura 2 y XNUMX), mientras que otros autores no han reportado atenuación de la respuesta al estrés.

Se ha estudiado el opioide intratecal además del GA para la cirugía aórtica abdominal electiva. La adición de opioides intratecales proporcionó una analgesia más intensa en comparación con la PCA durante las primeras 24 horas después de la operación, pero no hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y renales mayores combinadas ni en la mortalidad.

Un grupo de pacientes considerados de alto riesgo de isquemia miocárdica posoperatoria sometidos a artroplastia de cadera electiva o cirugía vascular periférica se aleatorizaron para recibir anestesia raquídea o anestesia general. No hubo diferencia significativa entre los grupos en la incidencia de isquemia miocárdica durante o después de la cirugía.

Varios informes de casos han informado sobre la utilidad de la anestesia espinal en pacientes obstétricas con una variedad de enfermedades cardíacas. Velickovic et al. usó con éxito la anestesia espinal continua para dos pacientes con miocardiopatía periparto recurrente que presentaban insuficiencia cardíaca congestiva para cesárea emergente. En un paciente, una espinal continua no solo proporcionó una anestesia adecuada sino que también redujo notablemente los síntomas del paciente. Otros han informado un éxito similar con la anestesia espinal en pacientes obstétricas con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis pulmonar grave y arteriopatía coronaria.

FIGURA 2. A: isproteronol máximo (ISO MAX), B: 50 % de isoproterenol máximo (ISO EC50), C: zinterol, D: estimulado con fluoruro de sodio (NaF) y E: respuesta del receptor adrenérgico (AR) estimulado con manganeso (Mn) , medida por la actividad de la adenilil ciclasa en los grupos control y bupivacaína intratecal (ITB) con tiempos de circulación extracorpórea (CPB) de 61 a 120 min. El grupo de control muestra una disminución significativa en la actividad de la adenilil ciclasa en cada una de estas medidas, mientras que el grupo ITB no lo hace. F: Densidad de RA en grupos control e ITB con tiempos de CEC de 61 a 120 min. El grupo de control muestra una disminución significativa en la densidad AR en P 0.02. La actividad de adenilil ciclasa y la densidad AR (AR Bmax) se informan como picomoles de monofosfato de adenosina cíclico por miligramo de proteína por 15 minutos y femtomoles por miligramo de proteína, respectivamente. Los datos se transformaron logarítmicamente. Los resultados se expresan como SEM medio (*P < 0.05, ‡P < 0.005).

Bloqueos Torácicos (Paravertebrales e Intercostales)

Se estudió el alcance de una sola inyección paravertebral percutánea en 6 pacientes con dolor torácico crónico. Se demostró que se podía obtener un gran bloqueo somático y simpático unilateral. No se observaron cambios posturales significativos en la presión arterial, pero hubo una disminución pequeña pero significativa en la frecuencia cardíaca en decúbito supino. Si bien se ha demostrado que los bloqueos paravertebrales pueden extenderse al espacio epidural, una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que el bloqueo paravertebral causa menos hipotensión que el bloqueo epidural después de la toracotomía.

Existe evidencia anecdótica de que los bloqueos paravertebrales pueden ser beneficiosos en pacientes con cardiopatía isquémica. Ho et al. informaron sobre la resolución intraoperatoria de la depresión del segmento ST después de un BPV torácico derecho, aunque es posible que esto se hubiera resuelto espontáneamente sin BPV.

De manera similar, se informó que los bloqueos de nervios intercostales son seguros sin consecuencias hemodinámicas adversas con un enfoque asistido por ultrasonido para bloquear los nervios intercostales en la línea medioaxilar para cirugía no reconstructiva de mama y axila.

Anestesia regional de las extremidades superiores y enfermedades cardíacas

Bloqueo del plexo cervical

Varios estudios han investigado la diferencia en el resultado después de la endarterectomía carotídea (CEA) entre la anestesia general (AG) y la anestesia regional (AR) en forma de bloqueo profundo y/o superficial del plexo cervical. Al igual que con otros tipos de cirugía vascular, es más probable que los pacientes con CEA sean hipertensos, diabéticos y tengan un mayor riesgo de morbilidad cardíaca. En el contexto de esta cirugía, sin embargo, existen otras causas de inestabilidad hemodinámica además de los efectos del dolor, específicamente la estimulación y sensibilidad de los barorreceptores y la alteración de la regulación de la presión arterial tras un accidente cerebrovascular (ACV). se ha informado con el uso de bloqueo del plexo cervical en comparación con la AG sola, y un metanálisis que incluye estudios prospectivos y retrospectivos informó una reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) y muerte con el uso del bloqueo del plexo cervical sin AG, estos hallazgos estaban potencialmente confundidos por el sesgo relacionado con el uso de AG en pacientes de mayor riesgo. Un reciente ensayo multicéntrico, aleatorizado, prospectivo y controlado (Anestésico general versus anestésico local para cirugía carotídea [GALA]), que incluyó a más de 3500 pacientes asignados aleatoriamente a cirugía bajo AG o AR, no mostró diferencias en accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio o muerte en el primeros 30 días después de la cirugía (entre otros resultados). Sin embargo, es posible que los pacientes de mayor riesgo no hayan sido incluidos en el estudio y que el estudio no aborde si existe alguna diferencia entre la AG o la AR en los grupos de pacientes de mayor riesgo.

Bloqueo del plexo braquial

La mayor parte de la literatura que investiga las consecuencias fisiológicas del bloqueo interescalénico del plexo braquial (BPB) se ha centrado en su efecto sobre el nervio frénico y la función ventilatoria. Una conclusión razonable de la literatura sobre los efectos hemodinámicos parecería ser que los efectos hemodinámicos significativos ocurren como resultado de la absorción intravascular del anestésico local más que del bloqueo mismo. Se informó que la BPB interescalénico continua realizada con 1.25 mg/kg de bupivacaína al 0.5 % en 24 pacientes seguida de una infusión de bupivacaína al 0.25 % a una dosis de 0.25 mg/kg/h no produjo problemas hemodinámicos después de 30 minutos y en una concentración indetectable de bupivacaína en plasma libre después de 24 horas de infusión. Se encontró que el BPB interescalénico solo para la cirugía de hombro era más estable hemodinámicamente que el BPB interescalénico combinado con GA, con una disminución significativa en la presión arterial media (PAM) cuando el paciente se movía a la posición sentada con bloqueo y GA; la frecuencia cardíaca se mantuvo estable en ambos grupos. La adición de clonidina al BPB interescalénico parece tener efectos hemodinámicos; Culebras informó que una dosis de 150 mcg agregada a 40 ml de bupivacaína al 0.5 % resultó en una reducción de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, pero no prolongó la duración de la analgesia. También se informó que la hipotensión y la bradicardia eran más comunes con una dosis de 2 mcg/kg de clonidina en comparación con una dosis de 1 mcg/kg de clonidina añadida a 30 ml de bupivacaína al 0.5 %.

Anestesia regional de las extremidades inferiores y enfermedad cardiaca

Los bloqueos de los nervios periféricos de las extremidades inferiores se asocian con alteraciones hemodinámicas mínimas. Fanelli et al. compararon los cambios hemodinámicos inducidos por la anestesia espinal unilateral con los cambios inducidos por el bloqueo combinado del nervio ciático-femoral en 20 pacientes ASA I-II sometidos a cirugía ortopédica electiva con torniquete. Ambos grupos tenían anestesia adecuada para la cirugía. El grupo combinado de bloqueo del nervio ciático-femoral (obtenido con 7 mg/kg de mepivacaína al 2 %) no produjo cambios hemodinámicos significativos, mientras que el grupo de anestesia espinal (8 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5 % administrada por vía intratecal) experimentó diferencias pequeñas pero significativas en la PAM. , índice cardíaco y volumen sistólico.

Hay varios informes de casos que detallan el uso exitoso de bloqueos nerviosos periféricos de las extremidades inferiores en pacientes de alto riesgo. Chía et al. presentó los beneficios prácticos de un bloqueo nervioso ciático-femoral combinado en un hombre de 56 años con sepsis grave e infarto de miocardio reciente que requería una amputación urgente por encima de la rodilla. Ho et al. informaron sobre el uso de un bloqueo combinado del plexo lumbar paravertebral y del nervio ciático parasacro para la reducción de una fractura de cadera en un paciente anciano con estenosis aórtica severa. Tanaka et al. describieron el uso de un bloqueo del compartimiento del psoas (PCB) en una mujer de 72 años con insuficiencia cardíaca grave debido a miocarditis reumatoide que requirió una reducción abierta de una fractura del cuello femoral izquierdo (trocantérea). Con el paciente en decúbito lateral con el lado fracturado hacia arriba, se realizó el bloqueo en L3/4' utilizando una aguja Tuohy calibre 22 para inyectar 10 mL de solución salina normal y 20 mL de mepivacaína al 2%. No se reportaron complicaciones. Rizo et al. utilizaron anestesia regional para anestesiar a un paciente masculino de 32 años con síndrome de Eisenmenger con ventrículo único de tipo izquierdo, que necesitó una extirpación de menisco mediante cirugía artroscópica. Los investigadores utilizaron bloqueos de los nervios ciático, femoral y cutáneo lateral del muslo con ropivacaína sin complicaciones.

ANESTESIA REGIONAL Y CIRUGÍA CARDIACA

Varios autores han examinado la relación entre la anestesia regional y el resultado en cirugía cardiaca. Una selección de la literatura que analiza la anestesia epidural torácica se resume en Tabla 1, y un resumen de la literatura que analiza la anestesia intratecal se resume en Tabla 2. Una conclusión consistente de la literatura es que la calidad del alivio del dolor en general parece ser mejor con la anestesia regional en comparación con la morfina intravenosa. Algunos estudios también informan una reducción en la incidencia de fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares con anestesia regional versus morfina intravenosa. Las conclusiones adicionales sobre el resultado en términos de morbilidad y mortalidad de los pacientes con o sin anestesia regional no están claras, lo que probablemente esté relacionado con la naturaleza de la cirugía en sí y la mayor influencia de esta en parámetros como la función cardíaca y las arritmias.

Muchos estudios que examinaron el tiempo de extubación después de una cirugía cardíaca lo hicieron en los días previos a que los protocolos de seguimiento rápido se generalizaran y, como tales, son menos aplicables a la mayoría de la práctica actual. Habiendo dicho eso, la anestesia regional, sin duda, tuvo un papel que desempeñar en los primeros días de la vía rápida cardíaca y todavía lo tiene en muchos centros, con un riesgo aparentemente bajo de complicaciones. Sin embargo, es el riesgo potencial de complicaciones neuroaxiales frente a la heparinización sistémica completa y la falta de datos concluyentes sobre medidas de resultado de pacientes duros lo que ha dado lugar a un debate continuo y prácticas diferentes entre los centros con respecto al uso de anestesia neuroaxial en pacientes cardíacos. cirugía. Así lo ilustra una encuesta de 892 anestesiólogos cardíacos, en la que solo 68 (7.6%) informaron el uso de técnicas espinales.

El momento de la inserción y retirada del catéter epidural en cirugía cardiaca sigue siendo controvertido. Algunos médicos insertarán la epidural 60 a 90 minutos antes de la heparinización en la derivación de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB), pero la insertarán un día antes de la cirugía en los casos planificados de derivación cardiopulmonar. Este método presumiblemente se basa en un alto éxito de OPCAB y una baja tasa de conversión a circulación extracorpórea intraoperatoriamente. Sin embargo, también plantea una cuestión sobre el uso eficiente de los recursos, ya que la inserción de una epidural el día anterior a la cirugía requerirá, en la mayoría de los casos, el ingreso en el hospital el día anterior a la cirugía. También se ha descrito la inserción en quirófano sin hematomas epidurales informados. La extracción del catéter epidural después de la cirugía requiere la normalización de la coagulación durante un período de tiempo. En pacientes que requieren anticoagulación poscirugía cardiaca, esta práctica aumenta el riesgo de secuelas tromboembólicas.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 12 cohortes publicadas, que incluían a más de 14,000 1 pacientes, sugirieron que el riesgo máximo de lesión neurológica transitoria después del uso de la epidural torácica es de 1700 en XNUMX para cirugía cardiaca y vascular. No se informaron casos de hematoma epidural o lesión neurológica permanente en este análisis, aunque hay informes de casos en la literatura.

Como con todas las técnicas regionales, existe la posibilidad de fallar. Hansdottir et al. comunicaron una tasa de fracaso de la inserción del 5.2 % (3 de 52) y una tasa de fracaso de los catéteres colocados del 12.7 % (7 de 55).

El uso de anestesia neuroaxial en forma de anestesia epidural y espinal en cirugía cardíaca es controvertido. Un análisis interesante sugirió que por cada episodio de complicación neurológica, el uso de anestesia neuroaxial evitaría 20 infartos de miocardio y 76 episodios de fibrilación auricular. Si esto es una compensación aceptable es la pregunta clave. Sin embargo, los bloqueos paravertebral e intercostal no conllevan los mismos riesgos que la anestesia neuroaxial y pueden ser adiciones útiles a la analgesia posoperatoria.Tabla 3).

EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDÍACA QUE SE PRESENTA PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA

La enfermedad cardíaca es un término general que cubre una amplia gama de patologías. Al decidir si utilizar anestesia regional, es esencial tener en cuenta el tipo y la gravedad de la enfermedad cardíaca para predecir la respuesta probable o posible a un anestésico regional. Tabla 4 enumera las recomendaciones para condiciones cardíacas activas para las cuales se recomienda que el paciente se someta a una evaluación y tratamiento antes de una cirugía no cardíaca.

El paciente con hipertensión/hipertrofia ventricular izquierda

La hipertensión grave de larga data no solo se asocia con un cambio en la curva de autorregulación de muchos lechos vasculares, sino que también suele provocar una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI) como resultado del aumento prolongado de la resistencia vascular sistémica (SVR) y la sobrecarga de presión de el LV. Deben evitarse las caídas repentinas de la RVS en estos pacientes, ya que dichas caídas no solo pueden comprometer la perfusión coronaria y la perfusión subendocárdica del VI, sino que también pueden precipitar la obstrucción del tracto de salida del VI como resultado del movimiento anterior sistólico (SAM) de la válvula mitral o de la obstrucción ventricular de la cavidad media.

La diástole es el período del ciclo cardíaco cuando el LV se perfunde a través de las arterias coronarias y cuando la cámara del LV se relaja y se llena. En general, los corazones hipertrofiados toleran mal la taquicardia debido al aumento del trabajo miocárdico, el requerimiento de oxígeno y la reducción del tiempo diastólico, lo que reduce tanto el gasto cardíaco a través del llenado del VI como la perfusión coronaria, lo que aumenta aún más el riesgo de isquemia miocárdica. Además, la hipertrofia del VI suele estar asociada con un grado de disfunción diastólica, lo que hace que el mantenimiento del ritmo sinusal (si es posible) y la prevención de la taquicardia sean aún más importantes.

Una técnica regional puede ser muy útil para evitar la taquicardia debida al dolor. Una técnica localizada que minimice la vasodilatación puede ser preferible a las técnicas neuroaxiales centrales, aunque la titulación cuidadosa de estas puede evitar la inestabilidad hemodinámica.

El paciente con cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es sinónimo de enfermedad arterial coronaria. La American College of Cardiology Foundation (ACCF) ha publicado directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable conocida, incluidas indicaciones para investigación y revascularización.70 Sin embargo, también existe una proporción significativa de la población con enfermedad asintomática no diagnosticada. enfermedad de la arteria coronaria. En 2010, la ACCF y la American Heart Association (AHA) publicaron pautas sobre la mejor manera de estimar el riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos mediante una combinación de antecedentes, examen e investigación. También hay orientación disponible sobre el manejo perioperatorio de pacientes con cardiopatía isquémica que se presentan para cirugía no cardíaca.

Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden experimentar una serie de complicaciones, como infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca, deterioro de la función ventricular y muerte súbita. La cardiopatía isquémica también puede coexistir con otras patologías cardíacas, incluidas las lesiones valvulares y las miocardiopatías. El manejo de un paciente individual dependerá de la combinación de estos problemas y la lesión predominante. La relación entre la hipotensión y el aumento de la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida se ha demostrado en una población de pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera. En términos generales, un paciente con estenosis arterial coronaria conocida que tiene un corazón que por lo demás es normal y funciona bien, se beneficiará de los esfuerzos para mantener la precarga (llenado), evitar la vasodilatación excesiva (que provoca una reducción de la RVS) y prevenir la taquicardia, que aumentaría requerimiento de oxígeno por parte del miocardio al mismo tiempo que se reduce el tiempo disponible para la perfusión coronaria. Un paciente con arteriopatía coronaria y función sistólica del VI deficiente (definida como una fracción de eyección < 30 %) puede ser un desafío, ya que la reducción de la resistencia vascular sistémica reducirá la resistencia al flujo de salida y aumentará la fracción de eyección, pero esto no debe hacerse a expensas de la insuficiencia coronaria. presión de perfusión arterial. En esta circunstancia, se recomienda una titulación cuidadosa de la anestesia neuroaxial central y un volumen reducido de anestésico local total.

El paciente con cardiopatía valvularEnfermedad valvular regurgitante

En general, la enfermedad valvular regurgitante mejora sintomáticamente por la vasodilatación periférica y empeora por la vasoconstricción periférica. Por lo tanto, el bloqueo neuroaxial central y el bloqueo neuroaxial periférico tienden a ser bien tolerados cardiovascularmente y son ideales para prevenir el empeoramiento de la fracción regurgitante como resultado de la vasoconstricción periférica causada por el dolor y la ansiedad. Sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes con arteriopatía coronaria concomitante o enfermedad valvular estenótica.

Enfermedad valvular estenótica

Las estenosis de las válvulas aórtica y mitral son mucho más prevalentes en la población adulta que la estenosis de la válvula tricúspide o pulmonar. Aunque se recomienda derivar a un paciente con estenosis aórtica severa o estenosis mitral sintomática para su investigación y tratamiento antes de someterse a una cirugía no cardíaca, puede haber situaciones de emergencia en las que esto no sea posible.

La estenosis de la válvula aórtica provoca una obstrucción fija del flujo de salida sistólico del LV y, por lo general, produce una hipertrofia concéntrica del LV. Deben evitarse las disminuciones repentinas de la RVS, ya que tales disminuciones pueden comprometer la perfusión coronaria. Al igual que con los pacientes con hipertrofia del VI por otras causas, es deseable mantener el estado de llenado y evitar la taquicardia y las arritmias rápidas.

La estenosis mitral da como resultado una obstrucción fija del flujo de entrada del LV. Se debe tener especial cuidado para mantener el estado de llenado y la precarga, pero no en exceso, ya que grandes bolos de líquido pueden provocar edema pulmonar. Es deseable una titulación cuidadosa de la anestesia regional con un umbral bajo para la monitorización invasiva.

El paciente adulto con cardiopatía congénita

El término cardiopatía congénita cubre una gama extremadamente amplia de condiciones, desde lesiones acianóticas relativamente simples hasta patologías cianóticas complejas que requieren cirugía compleja. A medida que las técnicas quirúrgicas de cardiopatías congénitas pediátricas han avanzado en las últimas décadas, más niños con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta y se presentan para cirugía no cardíaca en la que se puede emplear el uso de anestesia regional. Idealmente, un paciente con cardiopatía congénita compleja debe ser tratado en un centro especializado con el apoyo de médicos y personal que esté familiarizado con el paciente, su afección y su estado médico actual. Si bien no es el objetivo de este capítulo para proporcionar una revisión exhaustiva de cada tipo de cardiopatía congénita, hay una serie de cuestiones generales que deben tenerse en cuenta al planificar el uso de anestesia regional en estos pacientes:

• Anatomía anormal, incluyendo alteraciones como resultado de cirugías previas (Tabla 5)
• La presencia de anticoagulación.
• Función cardíaca, incluida la presencia de arritmias
• Dependencia de la circulación pulmonar del retorno venoso pasivo sin asistencia del ventrículo derecho (fisiología de Fontan o hemi-Fontan)
• El probable efecto sobre la estabilidad cardiovascular de una reducción en la resistencia vascular sistémica
• La necesidad de monitoreo adicional intraoperatorio y posoperatorio (el sitio de inserción del monitoreo invasivo requerirá conocimiento de la anatomía anormal, incluidas las venas trombosadas y las derivaciones arteriales)

Las causas más comunes de gasto cardíaco bajo en un paciente con fisiología de Fontan son precarga inadecuada, resistencia vascular pulmonar elevada, disfunción ventricular y arritmias. El uso de anestesia regional puede ser muy útil en estos pacientes, ya que la anestesia general con ventilación con presión positiva conlleva sus propios riesgos. El dolor posoperatorio mal controlado y el esfuerzo respiratorio deficiente pueden provocar complicaciones potencialmente mortales.

Las modificaciones a la técnica de anestesia regional en pacientes con cardiopatías congénitas complejas incluyen lo siguiente:

• Considere una reducción en la dosis total de anestésico local administrado, particularmente en pacientes con función cardíaca deficiente o antecedentes de arritmias.
• Use una titulación lenta o evite la sedación narcótica o ansiolítica en pacientes con fisiología de Fontan o hemi-Fontan. Es imperativo evitar la hipoxia y la hipercapnia debido al riesgo de precipitar un aumento agudo de la resistencia vascular pulmonar y la correspondiente reducción del gasto cardíaco.
• Evitar una reducción brusca de la resistencia vascular sistémica en el paciente con fisiología de Fontan o hemi-Fontan. Valore con cuidado el bloqueo neuroaxial central con la administración adecuada de líquidos y una estrecha vigilancia.

RESUMEN

La anestesia regional, en virtud de su capacidad para proporcionar una analgesia intensa y en algunas circunstancias evitar la anestesia general, juega un papel fundamental en el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía. El método propuesto debe tener en cuenta no solo el tipo de cirugía que se está realizando, sino también la combinación de problemas presentes en el paciente individual. En términos generales, los pacientes con fracción de eyección deficiente y lesiones valvulares regurgitantes responden bien a la vasodilatación periférica, siempre que se mantenga una precarga y una perfusión arterial coronaria adecuadas. Los pacientes con lesiones valvulares estenóticas, estenosis arterial coronaria severa que no es susceptible (o práctica en una emergencia) de revascularización preoperatoria y/o hipertrofia ventricular izquierda aún pueden beneficiarse mucho de la anestesia regional en términos de evitar un aumento en el trabajo del miocardio y la demanda de oxígeno causado por dolor y taquicardia. Sin embargo, se requiere precaución en estos pacientes, ya que una reducción repentina o excesiva de la resistencia vascular periférica, particularmente con bloqueo neuroaxial central, puede precipitar una caída en la perfusión miocárdica y/o una caída en la precarga y el gasto cardíaco con consecuencias graves. En estos pacientes, la decisión de utilizar anestesia regional debe tomarse con precaución y llevarse a cabo con un control adecuado. Como en todas las demás circunstancias en las que se propone la anestesia regional, se debe prestar atención a la anticoagulación, sopesando los posibles riesgos tromboembólicos de interrumpir la anticoagulación frente a los posibles beneficios. Los bloqueos periféricos principales para la extremidad distal realizados hábilmente (p. ej., amputación, desbridamiento de la extremidad, etc.) pueden salvar la vida de los pacientes con enfermedad cardiovascular grave, por ejemplo.

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