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Analgesia regional en el paciente crítico

Sebastián Schulz-Stübner

INTRODUCCIÓN

Los especialistas en cuidados intensivos desempeñan un papel cada vez más importante en la prevención y el tratamiento del estrés fisiológico y psicológico en pacientes críticos para prevenir consecuencias perjudiciales que van desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta las complicaciones cardíacas y el trastorno de estrés postraumático. Los estudios han abordado las cuestiones de un régimen de sedación óptimo y se han publicado varias pautas y estrategias basadas en la evidencia, pero con frecuencia no se siguen. Sin embargo, el componente analgésico para un alivio suficiente del estrés no se ha abordado de manera extensa y actualmente hay pocas recomendaciones disponibles, principalmente basadas en prácticas clínicas individuales.

En vista de los efectos secundarios de los opiáceos, especialmente depresión respiratoria, estado mental alterado y función intestinal reducida, la analgesia regional que utiliza bloqueos nerviosos neuroaxiales y periféricos ofrece ventajas significativas. La falta de una herramienta de evaluación del dolor universalmente confiable ("analgesiómetro") en pacientes en estado crítico contribuye al dilema de la analgesia adecuada. Muchos pacientes en la unidad de cuidados intensivos no pueden comunicarse ni utilizar una escala analógica visual o numérica convencional para cuantificar el dolor. Herramientas alternativas de evaluación derivadas de pediátrico or geriátrico la práctica que se basa en muecas y otras respuestas fisiológicas a estímulos dolorosos podría ser útil, pero no se ha estudiado adecuadamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial en respuesta a las actividades de enfermería, los cambios de apósitos o el cuidado de heridas también pueden servir como medidas indirectas del dolor, y las medidas de sedación como la escala de sedación de Ramsay o la escala de sedación-agitación de Riker pueden ser útiles, aunque no específicamente. diseñado para la evaluación del dolor.

El objetivo de este capítulo es describir las indicaciones, limitaciones y aspectos prácticos de las técnicas analgésicas regionales continuas en el paciente crítico en base a la evidencia disponible, que por el momento se limita a reportes de casos, estudios de cohortes, opinión de expertos y extrapolación de estudios que analizan principalmente el uso intraoperatorio de anestesia regional que se extiende a la estadía posoperatoria en la UCI, como se resume en una revisión sistemática de 2012 en Regional Anesthesia Pain Medicine por Stundner y Memtsoudis, quienes concluyen: “La anestesia regional puede ser útil en el manejo de una gran variedad de afecciones y procedimientos en pacientes críticos. Aunque los atributos de las técnicas de anestesia regional podrían afectar de manera factible los resultados, hasta la fecha no existe evidencia concluyente que respalde esta suposición, y se necesita más investigación para dilucidar esta entidad”.

ANALGESIA EPIDURAL

Analgesia epidural es probablemente la técnica analgésica regional más utilizada en la UCI. Algunas indicaciones en las que la analgesia epidural puede no mejorar las tasas de mortalidad pero puede facilitar el manejo y mejorar la comodidad del paciente en la UCI incluyen trauma, cirugía torácica y abdominal, cirugía vascular mayor, cirugía ortopédica mayor, pancreatitis aguda, íleo paralítico, cirugía cardíaca y dolor de angina intratable. Aunque los pacientes de alto riesgo parecen beneficiarse más de la analgesia epidural, la literatura actual no aborda las circunstancias específicas del paciente en estado crítico con múltiples comorbilidades e insuficiencia orgánica. Por ello, es necesario un abordaje individual al considerar la aplicación de analgesia epidural en esta población.

En una encuesta de 216 UCI generales en Inglaterra, Low encontró que el 89 % de las unidades que respondieron usaban analgesia epidural, pero solo el 32 % tenía una política escrita que regulaba su uso. Aunque el 68% de las unidades que respondieron no colocarían un catéter epidural en un paciente con hemocultivos positivos, solo el 52% consideró como contraindicación la sepsis con cultivo negativo o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La mayoría de los encuestados no mencionó la falta de consentimiento o la necesidad de anticoagulación después de la colocación del catéter como contraindicaciones para la inserción de un catéter epidural. Aunque las cuestiones del consentimiento, la posible coagulopatía y la infección pueden abordarse con bastante facilidad en los procedimientos electivos, se convierten en problemas importantes en los pacientes recién ingresados; por ejemplo, aquellos con politraumatismo o procesos intraabdominales dolorosos, especialmente pancreatitis aguda. También existe controversia con respecto a la seguridad de colocar catéteres epidurales en pacientes sedados, y la confirmación de una buena posición del catéter puede ser difícil en pacientes en estado crítico si las pruebas de nivel sensorial no son confiables.

Posicionar al paciente para el procedimiento puede ser difícil según la lesión subyacente, el número y la posición de los drenajes y catéteres, y la presencia de dispositivos de fijación externos. Tabla 1 resume las indicaciones, contraindicaciones y problemas prácticos relacionados con la colocación de catéteres epidurales.

La ayuda de personal de enfermería capacitado es fundamental para el buen posicionamiento y manejo seguro de los tubos y catéteres durante el procedimiento. Las máximas precauciones de barrera, similares a las que se utilizan en la colocación de vías centrales, también deben tenerse en cuenta al colocar catéteres epidurales en pacientes en estado crítico. Se debe considerar la posibilidad de tunelizar el catéter para evitar la dislocación y reducir el riesgo de infección en el sitio del catéter. Para confirmar la posición correcta del catéter epidural, puede resultar beneficiosa la estimulación eléctrica durante la colocación o una radiografía posterior a la colocación con una pequeña cantidad de medio de contraste no neurotóxico. Aprender más acerca de Control de Infecciones en Anestesia Regional.

Las inyecciones en bolo de anestésicos locales de acción prolongada, como bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína, o la interrupción de la infusión continua según sea necesario, permitirán la evaluación neurológica cuando sea necesario. La monitorización de los potenciales evocados motores (MEP) de las extremidades inferiores y los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) del nervio tibial pueden servir como indicadores cuando el examen neurológico es dudoso debido al estado mental alterado del paciente. Aunque se usa de forma rutinaria en el quirófano para monitorear la integridad de la médula espinal y para el diagnóstico y pronóstico de la lesión de la médula espinal, el uso de esta tecnología en la UCI en el contexto de la analgesia epidural no se ha evaluado adecuadamente.

Los efectos secundarios más comunes de los bloqueos epidurales son bradicardia e hipotensión relacionada con el bloqueo simpático. Los cambios hemodinámicos pueden ser más pronunciados con la dosificación en bolo intermitente, en pacientes con hipovolemia y en aquellos con retorno venoso reducido secundario a ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta.

TABLA 1. Analgesia epidural en el enfermo crítico.

indicaciones Black Latte contraindicaciones Problemas prácticos Sugerencias de dosis
Epidurales torácicas:
Trauma en el pecho Coagulopatía o uso actual de anticoagulantes durante la colocación y extracción del catéter61,62Posicionamiento del paciente Régimen de bolo:
Cirugía Torácica Monitoreo de la función neurológica (considerar MEP/SSEP)5–10 ml 0.125–0.25 %
bupivacaína o 0.1–0.2%
ropivacaína q 8–12 h
Cirugía abdominal
Íleo paralítico Considere la adición de 1-2 megas
clonidina en hemodinámicamente
pacientes estables
Pancreatitis Sepsis/bacteriemia
Angina intratable Infección local en el sitio de punción
Epidurales lumbares:
Cirugía Ortopédica
o traumatismo de la parte inferior
extremidades
Hipovolemia severa Infusión continua:
Inestabilidad hemodinámica aguda bupivacaína al 0.0625 % o al 0.1 %
ropivacaína a 5 ml/h
Vascular periférica
enfermedad de la parte inferior
extremidades
Íleo obstructivo Considere la adición de opioides (p. ej.,
hidromorfona, sufentanilo)
o clonidina si es sistémico alto
persisten las demandas de opioides

Con base en datos de punciones lumbares y meningitis de principios del siglo XX, la sepsis y bacteriemia actuales se consideran contraindicaciones para las aplicaciones intratecales de opioides y, por analogía, para la colocación de un catéter epidural. Sin embargo, muchos pacientes de la UCI, especialmente después de un traumatismo o una cirugía mayor, presentan un cuadro clínico de SIRS. La fiebre y el aumento del recuento de leucocitos por sí solos, es decir, en ausencia de hemocultivos positivos, no proporcionan un diagnóstico fiable de bacteriemia.

La combinación de los marcadores séricos proteína C reactiva (PCR), procalcitonina e interleucina-6, por otro lado, han demostrado indicar sepsis bacteriana con un alto grado de sensibilidad y especificidad y pueden guiar la decisión de colocar una epidural. catéter. En cuanto al estado de coagulación del paciente, se deben seguir las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA). Los intervalos de seguridad adecuados durante la administración de fármacos anticoagulantes son igualmente importantes para la colocación y extracción de catéteres epidurales. Aunque no hay evidencia convincente de un mayor riesgo de sangrado epidural con el desarrollo de coagulopatía o anticoagulación terapéutica mientras se coloca un catéter epidural, los beneficios de la analgesia epidural deben sopesarse frente a esta complicación potencial altamente perjudicial. Este riesgo podría conducir a una mayor utilización de bloques paravertebrales, como se describe en una encuesta del Reino Unido sobre cirugía torácica electiva. Sin embargo, Luvet y sus colegas han descrito una alta tasa de colocación incorrecta de catéteres paravertebrales utilizando la técnica de puntos de referencia y una discrepancia entre la dispersión del medio de contraste y la pérdida de sensibilidad, lo que dificulta mucho la evaluación de la eficacia de esta técnica en el paciente gravemente enfermo sedado.

En un pequeño estudio de cohorte de 153 epidurales torácicos y 4 lumbares en pacientes en estado crítico, no pudimos identificar un mayor riesgo de complicaciones en comparación con el banco de datos de referencia. Sin embargo, la duración del uso del catéter fue significativamente mayor (media de 5 días, rango de 1 a 21 días) en el grupo de pacientes críticos.

Consejos NYSORA

  • Los efectos secundarios más comunes de los bloqueos epidurales son bradicardia e hipotensión relacionada con el bloqueo simpático.
  • Los cambios hemodinámicos pueden ser más pronunciados con la dosificación en bolo intermitente, en pacientes con hipovolemia o en pacientes con retorno venoso reducido secundario a ventilación con presión positiva al final de la espiración.
  • La interrupción de la infusión continua permite la evaluación neurológica cuando sea necesario.
  • No hay pruebas sólidas de que exista un mayor riesgo de hemorragia epidural con el desarrollo de coagulopatía o anticoagulación terapéutica mientras se coloca un catéter epidural. No obstante, los beneficios de la analgesia epidural deben sopesarse frente al riesgo de esta grave complicación.

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios o ensayos prospectivos grandes que evalúen el uso de bloqueos de nervios periféricos para la extremidad superior en pacientes en estado crítico. Sin embargo, los traumatismos graves en el hombro o el brazo a menudo forman parte de lesiones múltiples debido a accidentes de tráfico o laborales, a menudo en combinación con un traumatismo torácico cerrado que requiere ventilación mecánica. Estas lesiones pueden contribuir al dolor intenso, especialmente durante la colocación del paciente. Si la lesión ortopédica forma parte de un traumatismo complejo, incluida la lesión cerebral, en la que se altera el estado mental del paciente y los regímenes analgésicos a base de opioides pueden enmascarar la situación neurológica, se puede lograr una analgesia suficiente para el hombro o el miembro superior con interescaleno, cuello uterino continuo paravertebralo infraclavicular Accesos al plexo braquial.

Surgen preocupaciones particulares con respecto a la colocación de bloqueos regionales en pacientes de la UCI con deterioro del estado mental debido a lesión neurológica o sedación terapéutica. Benumof informó una pequeña serie de complicaciones graves, incluida la lesión de la médula espinal relacionada con el abordaje interescalénico, que puede haber estado asociada con la sedación o la anestesia general. Las descripciones de sus casos se relacionan con lesiones de la médula espinal en pacientes muy sedados o anestesiados y no con lesiones de los nervios periféricos. A pesar de esto, la realización de bloqueos anatómicamente cerca del neuroeje puede conllevar un mayor riesgo de lesión por punción o inyección en la médula espinal. En pacientes críticos sedados, una combinación de ultrasonido y estimulación nerviosa para la colocación de catéteres interescalénicos y una técnica con una dirección de aguja menos medial debería ayudar a minimizar el riesgo de complicaciones.

Quizás lo más importante es que dichos bloqueos deben ser realizados solo por médicos con la experiencia adecuada. El inevitable bloqueo del nervio frénico y la pérdida de la función hemidiafragmática deben ser considerados al planificar la intervención. Aunque el bloqueo del nervio frénico tiene efectos insignificantes en pacientes con ventilación mecánica, puede dificultar el destete de la ventilación mecánica en pacientes de alto riesgo. Además, la proximidad del sitio de inserción del catéter interescalénico a un tubo de traqueotomía podría aumentar el riesgo de infección, por lo que es necesario un control cuidadoso y estandarizado del sitio de punción. Los problemas de posicionamiento pueden limitar el uso del abordaje paravertebral cervical, que proporciona una buena analgesia para el hombro, el brazo y la mano.

Los accesos infraclavicular y axilar continuos proporcionan una buena analgesia para la mayor parte del brazo, el codo y la mano. Se debe considerar una inyección en bolo de anestésico local a través del catéter, especialmente en pacientes que necesitan anestesia quirúrgica para procedimientos tales como cambios dolorosos de vendajes o desbridamientos por quemaduras o heridas grandes de tejido blando en el área afectada. Un abordaje infraclavicular lateral evita el neumotórax y permite una mejor fijación del catéter, en comparación con abordajes más proximales para el bloqueo del plexo braquial, donde el catéter se coloca más superficialmente y el tejido blando es más móvil.

Consejos NYSORA

  • En pacientes con alteración del estado mental en quienes los regímenes analgésicos a base de opioides pueden dificultar la evaluación neurológica, se puede lograr una analgesia excelente para el hombro o la extremidad superior con abordajes continuos interescalénicos, paravertebrales cervicales o infraclaviculares al plexo braquial.
  • La realización de bloqueos anatómicamente cerca del centroneuraxis puede conllevar un mayor riesgo de lesión por punción o inyección en la médula espinal. En pacientes en estado crítico muy sedados, estos bloqueos deben ser realizados únicamente por médicos con la experiencia adecuada.
  • Un bloqueo del plexo braquial interescalénico da como resultado la pérdida de la función hemidiafragmática. Aunque el bloqueo del nervio frénico tiene efectos insignificantes en pacientes con ventilación mecánica, puede dificultar el destete de la ventilación mecánica en pacientes de alto riesgo.
  • Guiado por ultrasonido en tiempo real para la colocación de catéteres periféricos

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Los catéteres del nervio femoral son útiles en el tratamiento del dolor agudo de las fracturas del cuello femoral en el período entre la lesión y poco después de la estabilización quirúrgica de la fractura. El uso experto de la ecografía podría limitar el dolor inevitable asociado con estimulación nerviosa en esta situación, que por lo demás puede tratarse con pequeñas dosis de remifentanilo intravenoso (0.3-0.5 mcg/kg) o ketamina (0.2-0.4 mg/kg). A Fascia El bloque del compartimento iliaca podría ser una alternativa técnica.

Un catéter femoral continuo en combinación con un bloque ciático proporciona un excelente alivio del dolor para toda la pierna e incluso anestesia quirúrgica para procedimientos como la fijación externa. La elección de un abordaje anterior o posterior (abordaje de Labat clásico glúteo medio o subglúteo con una o dos inyecciones) para el nervio ciático depende en gran medida de las habilidades del operador y de la capacidad para colocar adecuadamente al paciente para el procedimiento.

Si se utiliza una combinación de técnicas de catéter, como suele ser necesario para la extremidad inferior, la dosis diaria total de anestésico local debe ajustarse en función de la ubicación del catéter, las mezclas como la epinefrina, las interacciones farmacológicas y los estados patológicos, como se resume en una revisión reciente de Rosenberg y colaboradores. Una inyección en bolo de anestésicos locales de larga duración en combinación con clonidina o buprenorfina puede ayudar a reducir la cantidad total de anestésico local necesario y minimizar los efectos de la toxicidad del anestésico local, aunque los resultados de la investigación sobre estos adyuvantes son equívocos en la actualidad.

OTRAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES

Los bloqueos del plexo celíaco pueden proporcionar una analgesia excelente para la pancreatitis y el dolor abdominal superior relacionado con el cáncer, pero las dificultades técnicas en los pacientes en estado crítico (orientación por tomografía computarizada [TC], fluoroscopia o ecografía transgástrica) y la necesidad de inyecciones repetidas limitan su valor para pacientes en estado crítico agudo. pacientes enfermos

Los catéteres intrapleurales para el control del dolor después de un traumatismo torácico tienen un valor limitado debido al drenaje simultáneo de los tubos torácicos. El riesgo de neumotórax limita sus beneficios para el manejo del dolor después de la colecistectomía convencional en comparación con la técnica epidural o paravertebral en pacientes ventilados. Los catéteres paravertebrales torácicos pueden ser una alternativa valiosa a los catéteres epidurales para el tratamiento del dolor unilateral limitado a unos pocos dermatomas (p. ej., fracturas costales o neuralgia del herpes zóster). Tabla 2 proporciona un resumen de los catéteres periféricos continuos más utilizados.

Bloqueos nerviosos de una sola inyección (p. ej., bloqueos intercostales para la colocación de tubos torácicos), bloqueos del cuero cabelludo para la colocación de fijación de halo y suficiente anestesia local por infiltración para los procedimientos típicos de la UCI (p. ej., colocación de catéteres arteriales y venosos centrales, punciones lumbares, y ventriculostomías) a menudo se olvidan, aunque son fáciles y seguras de realizar. Si la crema EMLA se usa para anestesia tópica, debe aplicarse 30 a 45 minutos antes del procedimiento para lograr un efecto óptimo. Las inyecciones intratecales de morfina en una sola inyección o a través de un catéter espinal (los microcatéteres actualmente no están aprobados en los Estados Unidos, pero están disponibles en Europa) pueden ser una alternativa a los catéteres epidurales, especialmente si solo se prevé un uso a corto plazo después de la cirugía.

EFECTOS SISTÉMICOS Y COMPLICACIONES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO

Se ha demostrado que los anestésicos locales tienen varios efectos sistémicos positivos (que incluyen propiedades analgésicas, broncodilatadoras, neuroprotectoras, antiinflamatorias, antiarrítmicas y antitrombóticas) cuando se administran o se absorben en cantidades adecuadas (las relaciones dosis-respuesta exactas son ampliamente desconocidas).

También tienen efectos negativos, como neurotoxicidad (dependiente de la dosis), miotoxicidad, inhibición de la cicatrización de heridas, cardiotoxicidad (dependiente de la dosis) y excitación o depresión del sistema nervioso central (dependiente de la dosis). Para prevenir toxicidad sistémica del anestésico local de una inyección intravascular accidental, se puede usar una dosis de prueba de anestésico local o solución salina con 1:200,000 de epinefrina con la colocación del catéter, pero la sensibilidad de la frecuencia cardíaca, el aumento de la presión arterial y los cambios de la onda T pueden verse alterados en los pacientes de la UCI, especialmente aquellos tratados con bloqueadores beta y agonistas α2 o catecolaminas.
Se debe realizar una aspiración cuidadosa para verificar el retorno de la sangre antes de cada inyección en bolo. La mayoría de los estudios que examinaron los niveles plasmáticos de anestésicos locales no se realizaron en pacientes en estado crítico. Scott y colaboradores describieron el uso seguro de ropivacaína epidural al 0.2 % durante 72 horas con niveles plasmáticos muy por debajo del umbral tóxico, y Gottschalk y colaboradores observaron niveles plasmáticos seguros después de 96 horas en pacientes tratados con ropivacaína epidural torácica al 0.375 %, lo que indica que no hubo una acumulación significativa. tiempo extraordinario. Debe existir un protocolo de reanimación con lípidos y formar parte de los simulacros regulares de reanimación en la UCI, donde los médicos a menudo no están tan familiarizados con este tema como los anestesiólogos de quirófano (OR), pero tienen fácil acceso a las cantidades requeridas de emulsión de lípidos.

TABLA 2. Bloqueos nerviosos periféricos continuos en el enfermo crítico.

BloquearindicacionesBlack Latte contraindicacionesProblemas prácticosSugerencias de dosis
InterescalénicoDolor de hombro/brazoNeumotórax contralateral no tratadoEl síndrome de Horner puede oscurecer la evaluación neurológicaRégimen en bolo:a
10 ml de bupivacaína al 0.25 % o ropivacaína al 0.2 % cada 8-12 h y a demanda
Dependencia de la respiración diafragmáticaBloqueo del nervio frénico ipsilateral
Parálisis de cuerda vocal contralateralProximidad cercana a los sitios de traqueotomía y línea de vena yugularInfusión continua:
Bupivacaína al 0.125% o ropivacaína al 0.1-0.2% a 5 ml/h
Infección local en el sitio de punción
paravertebral cervicalDolor de hombro/codo/muñecaCoagulopatía severaEl síndrome de Horner puede oscurecer la evaluación neurológicaRégimen en bolo:a
Dependencia de la respiración diafragmática10 ml de bupivacaína al 0.25 % o ropivacaína al 0.2 % cada 8-12 h y a demanda
Parálisis de cuerda vocal contralateralBloqueo del nervio frénico ipsilateralInfusión continua:
Infección local en el sitio de punciónPosicionamiento del pacienteBupivacaína al 0.125% o ropivacaína al 0.1-0.2% a 5 ml/h
infraclaviculardolor de brazo/manoCoagulopatía severaRiesgo de neumotóraxRégimen en bolo:a
Neumotórax contralateral no tratadoÁngulo pronunciado para la colocación del catéter10-20 mL bupivacaína al 0.25% o ropivacaína al 0.2% cada 8-12 h y a demanda
Infección local en el sitio de punciónInterferencia con las líneas subclaviasInfusión continua:
bupivacaína al 0.125% o ropivacaína al 0.1-0.2% a 5-10 ml/h
Axilardolor de brazo/manoInfección local en el sitio de punciónPosicionamiento del brazoRégimen en bolo:a
Mantenimiento del catéter10-20 mL bupivacaína al 0.25% o ropivacaína al 0.2% cada 8-12 h y a demanda
Infusión continua:
bupivacaína al 0.125% o ropivacaína al 0.1-0.2% a 5-10 ml/h
paravertebral
torácica
Lumbar
Dolor torácico o abdominal unilateral restringido
a pocos dermatomas
Coagulopatía severaPosicionamiento del paciente Régimen en bolo:a
Sin tratamiento
contralateral
neumotórax
Éxito de la estimulación
a veces es difícil de
visualizar
10–20 ml de bupivacaína al 0.25 %
o ropivacaína al 0.2% cada 8-12 h
y bajo demanda
Infección local en
sitio de punción
Infusión continua:
bupivacaína al 0.125 % o al 0.1–0.2 %
ropivacaína a 5-10 ml/h
Femoral o ciáticoDolor de pierna unilateralCoagulopatía severaPosicionamiento del paciente Régimen en bolo:a
Infección local en
sitio de punción
Interferencia de femoral
catéteres nerviosos con
lineas femorales
10 ml de bupivacaína al 0.25 % o
ropivacaína al 0.2% cada 8-12 h
y bajo demanda
Infusión continua:
bupivacaína al 0.125 % o al 0.1–0.2 %
ropivacaína a 5 ml/h

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DE LOS CATÉTERES DE ANALGESIA REGIONAL CONTINUA EN PACIENTES CRÍTICOS

En general, dada la falta de cooperación y comunicación en muchos pacientes de la UCI, las técnicas de analgesia regional que utilizan catéteres continuos en la UCI requieren un mayor nivel de vigilancia que el necesario para los pacientes de la sala regular. Se requiere una estrecha cooperación entre el equipo de la UCI y el servicio de dolor agudo o anestesia del hospital.

El personal de enfermería de cuidados intensivos debe estar específicamente capacitado en el manejo de catéteres de analgesia regional y debe ser consciente de las posibles complicaciones y sus signos de alerta temprana. Debido a la cantidad frecuentemente grande y confusa de varios catéteres de infusión en pacientes en estado crítico, el riesgo de errores de medicamentos y administración incorrecta de medicamentos a través de catéteres de analgesia regional continua puede ser mayor en estos pacientes. El personal bien capacitado y altamente calificado es la mejor protección contra estas complicaciones, además de etiquetas llamativas, protocolos de atención estandarizados y quizás conectores especialmente diseñados para esos catéteres.

Se deben realizar enfoques de diagnóstico integrales, que incluyen resonancia magnética nuclear (RMN) o TC, cuando hay signos clínicos de posibles complicaciones hemorrágicas (p. ej., sospecha de hematoma epidural o retroperitoneal). Las observaciones estructuradas de los catéteres para detectar complicaciones infecciosas y el cumplimiento cuidadoso de la técnica aséptica durante la colocación y la tunelización del catéter, así como el posible uso de catéteres recubiertos con antibióticos en el futuro, pueden reducir las posibles complicaciones infecciosas.

Los catéteres no deben retirarse de forma rutinaria después de ciertos intervalos de tiempo, sino solo cuando aparecen signos clínicos de infección. Un estudio de Langevin sugiere que si los catéteres se desconectan cuando el líquido del catéter está estático, los 25 centímetros proximales del catéter pueden sumergirse en un desinfectante, cortarse y volver a conectarse a un conector estéril. Esta técnica es factible solo para catéteres en los que se puede observar la columna de líquido. Los catéteres estimulantes nunca deben cortarse debido al peligro de desenrollar el alambre en espiral de metal interno, que conduce la corriente eléctrica. Ningún estudio ha examinado el riesgo de volver a conectar estos catéteres después de una desinfección completa de la superficie exterior, lo que probablemente sea una práctica común en muchas instituciones. Cuvillon y colegas informaron una alta incidencia general de colonización (57%) de catéteres femorales sin complicaciones sépticas. Por lo tanto, la decisión de volver a conectar o retirar el catéter debe tomarse caso por caso y en función de las circunstancias clínicas específicas. El riesgo general de daño neurológico permanente (por traumatismo directo, hemorragia o infección grave) o muerte por anestesia regional y analgesia parece ser bajo en el entorno perioperatorio, como lo muestran grandes estudios realizados por Auroy et al. y Moen et al. Aunque ambos estudios ciertamente incluyen pacientes en estado crítico, no hay datos de subgrupos específicos disponibles.

Si el paciente coopera lo suficiente, es preferible el régimen de anestesia regional controlada por el paciente (PCRA), y dichos sistemas también se pueden usar de forma controlada por enfermeras para la aplicación de bolos intermitentes sin necesidad de manipulación adicional del sistema de infusión.

Si bien la evidencia de la mejora general de la seguridad del paciente mediante técnicas de colocación de anestesia regional guiada por ecografía (UGRA) es limitada y se necesita cierto nivel de capacitación, el uso de la ecografía parece ser especialmente beneficioso en el paciente en estado crítico. En una revisión semicuantitativa, Morin y colaboradores demostraron una mejor analgesia con el uso de catéteres estimulantes, que parecen ser otro instrumento para mejorar la efectividad de la analgesia regional en el enfermo crítico. Leer más sobre Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.

La complejidad de las situaciones clínicas individuales se puede demostrar con el siguiente ejemplo de caso: un paciente de sexo masculino de 55 años con policitemia vera, tratado con flebotomía periódica y antecedentes de TVP en las extremidades inferiores [trombosis venosa profunda], ingresó en el hospital con isquemia aguda de los 5 dedos de la mano derecha. Su INR [índice internacional normalizado] al ingreso fue de 2.5. Sus dedos estaban fríos y doloridos y mostraban una decoloración azulada. El paciente fue evaluado por cirujanos vasculares y un angiograma mostró trombosis arterial de la mano derecha y se inició trombólisis con rtPA [activador de plasminógeno tisular recombinante] mediante un catéter permanente desde la arteria femoral derecha hasta la arteria subclavia derecha. El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos para seguimiento durante TPA [activador tisular del plasminógeno]-trombolisis.

Durante la noche, no se pudo observar una mejoría significativa en la perfusión de las extremidades y el paciente se sometió a una nueva angiografía el día 1 del postoperatorio. Dada la cantidad de trombosis residual, se continuó con el tratamiento con rtPA. De la noche a la mañana, en el día 1 del postoperatorio, el paciente se desorientó después de recibir una dosis única de meperidina además de su PCA [analgesia controlada por el paciente] con morfina para el empeoramiento del dolor en el brazo. Una tomografía computarizada realizada en ese momento para excluir una complicación hemorrágica aguda se leyó como normal y su estado neurológico volvió a la línea base. El tratamiento con rtPA se suspendió después de 48 horas en el día 2 del postoperatorio y se retiró el catéter. Una infusión de heparina se ajustó a un PTT (tiempo parcial de tromboplastina) de alrededor de 70 segundos. Alrededor de la medianoche, el paciente se agitó y se desorientó.

Se realizó otra tomografía computarizada de la cabeza que mostró hipodensidad del cerebelo izquierdo y el paciente se volvió cada vez más insensible. La resonancia magnética cerebral reveló múltiples infartos que involucraban el cerebelo izquierdo, el cerebelo derecho, los tálamos bilaterales y la región occipital temporal medial izquierda. La ARM [angiografía por resonancia magnética] mostró trombosis de la arteria vertebral izquierda. El paciente fue tratado sintomáticamente con pequeñas dosis de haloperidol y se suspendió la infusión de heparina por recomendación del neurólogo para evitar la transformación hemorrágica de los infartos cerebelosos. Por la mañana, el paciente todavía estaba somnoliento pero se quejaba de un dolor intenso en el brazo derecho cuando se despertaba. Además, la decoloración de sus dedos avanzaba lentamente hacia la parte proximal y las partes distales estaban frías y entumecidas. El paciente también describió una sensación de ardor además del dolor agudo y punzante. La PCA con morfina y los narcóticos sistémicos se suspendieron debido al empeoramiento de su estado neurológico. 18 horas después de la interrupción de rtPA y 9 horas después de la interrupción de la infusión de heparina, sus niveles de fibrinógeno todavía estaban notablemente elevados, pero su INR y PTT habían regresado a valores normales altos.

Se colocó un catéter de plexo braquial axilar utilizando el catéter estimulante (Stimucath®, Arrow International, Reading, EE. UU.) y se obtuvo una buena respuesta motora con la extensión de la mano y la aducción del pulgar a 0.44 mA a través del catéter permanente después del avance del catéter guiado por ecografía. Se inyectó un bolo de 20 ml de mepivacaína al 1.5 por ciento y 20 ml de ropivacaína al 0.75 por ciento a través del catéter y se logró un alivio del dolor después de 10 minutos. La temperatura de la piel de la mano afectada aumentó de 34.5 grados centígrados a 36 grados centígrados 30 minutos después de la inyección del anestésico local. Se utilizó guía ecográfica para la colocación del catéter axilar para evitar la punción accidental de la arteria o la vena axilares 4. El catéter se tunelizó para evitar la dislocación y hubo una leve exudación en el sitio del túnel, pero no se formó un hematoma. Se realizó un angiograma cerebral que mostró trombosis de la arteria vertebral izquierda y arteria vertebral derecha permeable.

La ecografía dúplex de las extremidades inferiores mostró una extensa trombosis venosa profunda subaguda bilateral y se colocó un filtro en la vena cava inferior. La ecografía transtorácica y la ecografía transesofágica mostraron un FOP [agujero oval permeable] pequeño con un cortocircuito mínimo de derecha a izquierda con la maniobra de Valsalva. El catéter axilar se bolo con 10 ml de ropivacaína al 0.5 por ciento cada 8 horas. Este régimen permitió el alivio constante del dolor y el bloqueo simpático. La cianosis de los dedos estaba mejorando rápidamente. Con mejor estado neurológico, el paciente también comenzó con gabapentina 900 mg cada 8 horas, 325 mg de aspirina y tabletas de codeína PRN. El hematólogo recomendó enoxaparina 100 mg sc cada 12 horas para el tratamiento de su estado de hipercoagulabilidad. El catéter axilar se retiró después de 5 días inmediatamente antes de su dosis vespertina de enoxaparina. No se observaron complicaciones hemorrágicas. Su estado neurológico así como la isquemia del dedo continuaron mejorando.

RESUMEN

La analgesia regional, ya sea utilizando bloqueos regionales de inyección única o catéteres neuroaxiales o periféricos continuos, puede desempeñar un papel valioso en un enfoque multimodal para el manejo del dolor en el paciente en estado crítico para lograr la comodidad óptima del paciente y reducir el estrés fisiológico y psicológico. Al evitar las altas dosis sistémicas de opioides, se pueden reducir o minimizar varias complicaciones, como el síndrome de abstinencia, el delirio, los cambios en el estado mental y la disfunción gastrointestinal. Debido a la cooperación limitada del paciente que es común durante la colocación y el control de la analgesia regional continua en los pacientes en estado crítico, las indicaciones para su uso deben basarse cuidadosamente en la anatomía, las características clínicas del dolor, el estado de la coagulación y las circunstancias logísticas.

Personal de enfermería altamente capacitado y médicos bien capacitados son requisitos previos esenciales para el uso seguro de estas técnicas en el entorno de cuidados críticos. Estas recomendaciones se basan en series pequeñas, ensayos no controlados y extrapolaciones de ensayos controlados en el entorno perioperatorio; se necesita más investigación sobre el uso de técnicas de analgesia regional en pacientes en estado crítico antes de que se puedan establecer pautas definitivas.

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