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Ausrüstung für kontinuierliche periphere Nervenblockaden

Holly Evans, Karen C. Nielsen, M. Steve Melton, Roy A. Greengrass, und Susan M. Steele

EINFÜHRUNG

Kontinuierliche periphere Nervenblockaden (CPNBs) bieten eine Reihe von Vorteilen in der perioperativen Phase. Diese Techniken bieten die Flexibilität, die intraoperative Anästhesie zu verlängern und gleichzeitig die Risiken und Nebenwirkungen einer Vollnarkose zu vermeiden. Nach der Operation bieten CPNBs eine erweiterte postoperative Analgesie. Im Vergleich zur parenteralen Opioid-Analgesie sind CPNBs mit überlegener Analgesie, verringertem Opioidverbrauch und verringerten Opioid-bedingten Nebenwirkungen wie postoperativer Übelkeit und Erbrechen, Sedierung und Atemdepression verbunden. Das Ergebnis ist eine Analgesie ähnlicher Qualität wie bei einer Epiduralanästhesie; jedoch treten bei CPNBs weniger Hypotonie, Harnverhalt, Pruritus und Mobilitätseinschränkungen auf.

Es gibt auch Hinweise, die die vorteilhafte Wirkung von CPNBs auf postoperative Schlafmuster und kognitive Funktionen sowie auf die frühe Rehabilitation unterstützen. Die gleichzeitige Sympathektomie ist ideal nach mikrovaskulären Eingriffen, Reimplantationen und Operationen mit freier Lappenplastik sowie zur Behandlung einer versehentlichen intraarteriellen Arzneimittelinjektion. Eine erweiterte Analgesie kann auch für Patienten mit chronischen Schmerzen und solchen, die eine Linderung einer unheilbaren Krankheit benötigen, bereitgestellt werden. Schließlich kann die präoperative Anwendung die Phantomempfindung bei Patienten, die sich einer Amputation unterziehen, reduzieren.

Trotz dieser Vorteile wurden CPNBs in der Vergangenheit relativ wenig genutzt. Dieser frühe Mangel an Popularität war multifaktoriell; wahrscheinlich trug jedoch eine unzureichende CPNB-Ausrüstung dazu bei. Die Entwicklung von CPNB-Nadeln, Kathetern und Technologien zur Nervenlokalisierung war für die sichere Anwendung und Weiterentwicklung dieser Regionalanästhesietechniken von entscheidender Bedeutung. Dieses Kapitel fasst die für die kontinuierliche Plexusanästhesie erforderliche Ausrüstung zusammen und gibt einen Überblick über die Chronologie der Entwicklung moderner CPNB-Geräte.

ÜBERLEGUNGEN VOR DEM BLOCKIEREN

Blockraum

Ein Perineuralkatheter kann in einem Blockraum platziert werden, wenn der Eingriff des vorhergehenden Patienten abgeschlossen ist. Dies verbessert die Effizienz und den Fluss im Operationssaal. Ein Blockraum ermöglicht es, die als nächstes besprochenen Verbrauchsmaterialien und Monitore an einem Ort zu lagern und zu lagern. Der Blockraum sollte ein sauberer, halbsteriler Raum in unmittelbarer Nähe zum Operationssaal sein.

Blockwagen

Tabelle 1 skizziert die für die Leistung von CPNBs erforderlichen Blockkarrenvorräte. Lieferungen sind gegebenenfalls steril.

TABELLE 1 Blockwagenzubehör, das für kontinuierliche periphere Nervenblockaden erforderlich ist.

  • Sterile Handschuhe ± Kittel für Anästhesisten
  • Desinfektionslösung (2 % Chlorhexidingluconat mit 70 % Isopropylalkohol)
  • Klare Vorhänge
  • Nadeln zur subkutanen Lokalanästhesie-Infiltration (d. h. 25 Gauge 1½ Zoll)
  • Spritzen zur subkutanen Infiltration mit Lokalanästhetika (d. h. 3 ml)
  • 2 × 2 Zoll Gaze
  • Auswahl von Blocknadeln und Kathetersets mit passendem Durchmesser und Länge
  • Nervenstimulator und Elektroden
  • Ultraschallgerät
  • Auswahl von Ultraschallsonden geeigneter Frequenz, Form und Größe
  • Sterile Abdeckungen für Ultraschallsonden
  • Steriles Gel für die Ultraschallbildgebung
  • Dextrose 5 % in Wasser Lokalanästhetika und Adjuvantien (siehe unten)
  • Okklusivverband, Epi-Guard, Tape, Mastisol, Dermabond®
  • Anschlüsse für die proximale Spitze des Katheters
  • Sauerstoffquelle
  • Sauerstoffmasken
  • Sog

Netzwerk Performance

Patienten, die einen Perineuralkatheter erhalten, erhalten oft eine Sedierung und große Dosen eines Lokalanästhetikums. Sie sollten standardmäßige Monitore der American Society of Anesthesiologists (ASA) verwenden. Darüber hinaus sollten diese Patienten von einer Person überwacht werden, die über Kenntnisse und Fähigkeiten im Bereich Advanced Cardiac Life Support (ACLS) verfügt.

Reanimationsmedikamente und -geräte

Während der Platzierung eines CPNB können eine Reihe von lebensbedrohlichen Komplikationen auftreten. Tabelle 2 listet die Wiederbelebungsmedikamente und -geräte auf, die leicht verfügbar sein sollten.

TABELLE 2. Notwendige Wiederbelebungsmedikamente und -ausrüstung.

  • ACLS-Medikamente (z. B. Epinephrin, Vasopressin, Atropin)
  • Kardioverter/Defibrillator
  • Intralipid® 20 % (1.5 ml/kg Bolus über 1 Minute und alle 3–5 Minuten bis zu 3 ml/kg, 0.25 ml/kg/min Infusion, maximale Gesamtdosis 8 ml/kg)

Prämedikation und Sedierung

Tabelle 3 listet verschiedene Mittel auf, die verwendet werden können, um eine Sedierung und Analgesie für die Platzierung eines perineuralen Katheters bereitzustellen. Die meisten befürworten die Verwendung einer leichten Sedierung, um so die Kommunikation mit dem Patienten über mögliche Nebenwirkungen zu ermöglichen.

TABELLE 3. Mittel zur Sedierung und Analgesie für die perineurale Katheterplatzierung.

  • Benzodiazepine (z. B. Midazolam)
  • Opiate (z. B. Fentanyl)
  • N-Methyl-Aspartat-Antagonisten (dh Ketamin)
  • Alpha-2-Antagonisten (z. B. Clonidin, Dexmedetomidin)
  • Anästhetika (z. B. Propofol, Etomidat)

Lokalanästhetische Lösungen und Adjuvantien blockieren die Einleitung

Auf dem Blockierwagen sollten verschiedene Lokalanästhetika zur Verfügung stehen, um die Nervenblockade einzuleiten. Kurz wirkende Wirkstoffe wie Lidocain oder Mepivacain ermöglichen einen schnellen Beginn und eine frühe Erholung der sensomotorischen Blockade. Dies erleichtert die sofortige Beurteilung der neurologischen Funktion nach der Operation und vor Beginn einer kontinuierlichen perineuralen Infusion. Die Blockierung mit langwirksamen Wirkstoffen wie Bupivacain oder Ropivacain verlängert die Dauer einer dichten Anästhesie und Analgesie. Ropivacain wird wegen seines günstigeren Sicherheitsprofils häufig anstelle von Bupivacain ausgewählt. Konzentrierte Lösungen bieten eine effektive intraoperative Anästhesie und Analgesie. Verdünnte Lokalanästhesielösungen können eine selektive sensorische Anästhesie bieten und gleichzeitig die motorische Blockade nach der Operation minimieren.

Gegebenenfalls wird der Lokalanästhesielösung Epinephrin 1:200,000 oder 1:400,000 zugesetzt. Das Epinephrin dient als Marker für die intravaskuläre Injektion und kann die systemische Resorption von perineural platziertem Lokalanästhetikum begrenzen.

Weitere Adjuvantien wie Clonidin und Dexamethason wurden verwendet, um die Dauer und Qualität der Analgesie zu verbessern.

Kontinuierliche Infusion

Die Nervenblockade wird typischerweise mit einer kontinuierlichen Infusion eines verdünnten, lang wirkenden Lokalanästhetikums aufrechterhalten. Häufig werden der kontinuierlichen Infusion patientengesteuerte Boli hinzugefügt, um die Analgesie zu verbessern. Die Lokalanästhetikumlösung sollte in einer sauberen Umgebung zubereitet werden, beispielsweise in einer Apotheke unter Verwendung einer Laminar-Flow-Werkbank. Die Minimierung der bakteriellen Kontamination ist entscheidend, um die Wahrscheinlichkeit infektiöser neurologischer Komplikationen zu verringern.

NYSORA-Tipps

  • Die sichere Durchführung der Regionalanästhesie erfordert die sofortige Verfügbarkeit von Monitoren, Wiederbelebungsmedikamenten und -geräten sowie einen Arzt, der mit den ACLS-Protokollen vertraut ist.

NADEL-UND-KATHETER-SYSTEME

Historische Perspektive

Der früheste Bericht von CPNB wird Ansbros Arbeit von 1946 zugeschrieben (Abbildung 1). Er befestigte eine formbare stumpfe Nadel an einem Injektionsschlauch und einer Spritze. Die Nadel wurde blind im supraklavikulären Bereich seitlich der Pulsationen der A. subclavia und etwa 1 cm kopfwärts vom Mittelpunkt des Schlüsselbeins platziert. Ein Korken aus einer Dose Äther wurde verwendet, um die Nadel an Ort und Stelle zu sichern. Intermittierende Injektionen von Procain wurden 27 Patienten verabreicht, um die Dauer der intraoperativen Anästhesie auf bis zu 4 Stunden und 20 Minuten zu verlängern.

Fast ein Vierteljahrhundert später wurde von DeKrey et al., Winnie und Selander über kontinuierliche subklavische perivaskuläre, interskalenäre und axilläre Plexus-Blöcke berichtet (Abbildung 2), beziehungsweise. In allen Berichten verwendeten die Autoren ein intravenöses Nadel-Kanülen-Set. Der Plexus brachialis wurde mit einer Parästhesie- oder Faszien-Pop-Technik identifiziert, die innere Nadel entfernt und die äußere Kunststoffkanüle in eine perineurale Position vorgeschoben.

Während diese frühen Berichte hauptsächlich „Kanülen-über-Nadel“-Geräte betrafen, umfassten spätere Beschreibungen auch „Katheter-durch-Nadel“-Geräte. Im frühesten Bericht über eine kontinuierliche Blockade der unteren Extremitäten führten Brands und Callahan bei Patienten mit Schenkelhalsfrakturen kontinuierliche Plexus-Lendenblockaden durch, die 72 bis 96 Stunden dauerten. Die Autoren verwendeten eine 18-Gauge-Nadel mit einer Länge von 15 cm und die Loss-of-Resistance-Methode, um das Lumbalplexus-Psoas-Kompartiment zu identifizieren, und führten anschließend einen Epiduralkatheter durch die Nadel.

Die Identifizierung wichtiger neuroanatomischer Merkmale erfolgte gleichzeitig mit der Beschreibung dieser frühen CPNBs. Dieses Wissen war maßgeblich für das weitere Verständnis der Plexusanatomie und für die Entwicklung kontinuierlicher Regionalanästhesietechniken. Wegweisende Arbeiten wurden von Winnie sowie Thompson und Rorie veröffentlicht, in denen die Existenz einer Plexus-Brachialis-Scheide skizziert und das Potenzial für eine kontinuierliche Plexus-Anästhesie vorgeschlagen wurde. Tuominen et al. lieferten frühe Beweise für die Sicherheit kontinuierlicher Plexusinfusionen von Lokalanästhetika, als sie die Blutspiegel von Bupivacain während einer kontinuierlichen axillären Infusion in den Plexus brachialis untersuchten.

Die Popularität der Parästhesie-, Faszienplatzer- und Widerstandsverlusttechniken von den 1970er bis in die frühen 1990er Jahre widerspiegelnd, beinhaltete die Mehrzahl der nachfolgenden Berichte über CPNBs auch die Verwendung von intravenösen Nadeln und Kanülen (Kanülen-über-Nadel-Vorrichtungen). ) sowie Epiduralnadeln und -katheter (Katheter-durch-Nadel-Ausstattung).

ABBILDUNG 1. A: Das Gerät besteht aus einer 10-ml-Luer-Lock-Spritze und dem Zweiwegeventil, wie es bei der kontinuierlichen kaudalen Hingson-Edwards-Methode verwendet wird. Der Schlauch kann jede gewünschte Länge haben (18 Zoll ist ausreichend). Es wird eine formbare Nadel (Becton-Dickinson & Company) verwendet, die zu einem stumpfen Ende gefeilt wurde, um eine Perforation von Blutgefäßen zu verhindern. Ein Korkstopfen aus einer Ätherdose vervollständigt die Apparatur. B: Gerät mit Nadel durch den Korken, normalerweise 4 bis 6 cm. C: Nahaufnahme der stumpfen Nadel durch den Korkschutz. Wenn der Korken im supraklavikulären Bereich bündig mit der Haut platziert wird, verhindert er ein tieferes Einstechen der Nadel. D: Nadel an Ort und Stelle im supraklavikulären Bereich. Der Kork verhindert ein Verschieben nach innen und hält ihn aufrecht.

ABBILDUNG 2. A, B: Die Venflon-Kanüle. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Presentation of a new method. Acta Anaesthesiol Scand. 1977;21(4):324-329.)

Entwicklung isolierter Systeme

In den späten 1970er Jahren tauchten in der Literatur zur Regionalanästhesie Bedenken auf, dass Kanülen mit langem Schliff und die Parästhesietechnik möglicherweise neurologische Komplikationen verursachen könnten. Die Einführung von Nervenstimulatortechniken führte zu einem Rückgang der Popularität der Parästhesie-, Faszien-Pop- und Loss-or-Resistance-Methoden zugunsten der Identifizierung neuraler Strukturen durch Elektrolokalisierung. Unisolierte, kurz abgeschrägte Nadeln könnten mit Nervenstimulatoren verwendet werden; Es wurde jedoch festgestellt, dass isolierte Nadeln eine fokussiertere Stromabgabe und folglich eine genauere Lokalisierung von neuralen Strukturen liefern. Als in den 1990er Jahren Techniken zur Nervenstimulation weiter verbreitet wurden, wurden kommerziell isolierte Einzelinjektionsnadeln verfügbar, aber das Design von CPNB-Nadeln und -Kathetern konnte zunächst nicht Schritt halten. Viele Jahre lang haben Praktiker der Regionalanästhesie Geräte für den intravenösen Zugang, die Wirbelsäule und die Epiduralanästhesie zusammengebaut, um ihre eigenen isolierten CPNB-Apparate herzustellen.

Zahlreiche Berichte beschreiben das Verbinden einer intravenösen Nadel und einer Kanüle mit einer Stromquelle, um eine Nervenstimulation zu ermöglichen. Zum Beispiel passten Anker-Möller et al. ein 14-Gauge-Set aus intravenöser Nadel und Kanüle (Viggo, Schweden) an, um eine kontinuierliche femorale Nervenblockade bereitzustellen. Der Nervenstimulator wurde in der Nabe der Metallnadel befestigt. Der N. femoralis wurde mit Hilfe eines Nervenstimulators identifiziert, die innere Nadel wurde entfernt und ein 16-Gauge-Epiduralkatheter (Portex, UK) wurde durch die intravenöse Kanüle eingeführt (Abbildung 3).

Ben-David et al. führten die Metallnadel eines intravenösen 20-Gauge-Katheters (Venflon, Viggo, Schweden) in das proximale Ende einer zentralvenösen 16-Gauge-Drucknadel (Secalon, Viggo, Schweden) ein. Sie befestigten die negative Elektrode des Nervenstimulators an der freiliegenden Metallnadel des intravenösen 20-Gauge-Katheters und erhielten während der Blockade des Plexus lumbalis eine angemessene Stimulation. Die zentrale Venenkanüle über der Nadel wurde dann über die Nadelspitze hinaus vorgeschoben und für eine kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis verwendet (Abbildung 4).

Concepcion wickelte das Mandrin einer 26-Gauge-Spinalnadel um die Metalleinführhilfe einer typischen intravenösen Over-the-Needle-Kanüle. Dann wurde eine Krokodilklemme an dem Mandrin befestigt, um eine elektrische Stimulation unter Verwendung eines Nervenstimulators zu ermöglichen.

Prosser entwickelte noch eine weitere Methode zur Bereitstellung einer Nervenstimulation während CPNBs für pädiatrische Patienten. Dieser Autor schloss eine Klinkenstecker-Elektrode an die Nabe einer intravenösen Kanüle (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Irland) an, um einen elektrischen Kontakt zwischen dem Nervenstimulator und der zentralen Metallnadel des intravenösen Sets herzustellen (Abbildung 5). Das umgebende Teflon®-beschichtete Hülle isolierte alles außer der Spitze der Kanüle. Diese Anpassung war bei 20-, 22- und 24-Gauge-Intravenöskathetern erfolgreich und war daher ideal für die pädiatrische Population.

Um die pädiatrische Regionalanästhesie weiter voranzutreiben, verwendeten Tan et al. ein radiales Arterienkatheterset (#RA-04120; Arrow, Reading, PA) mit einer 20-Gauge-Kanüle über einer dünnwandigen 22-Gauge-Nadel mit kurzer Abschrägung für eine kontinuierliche Achselhöhle Plexus brachialis blockieren. Das Set hatte einen integrierten 0.018-Zoll-Federdraht, den diese Gruppe über eine Krokodilklemme mit dem negativen Pol eines Nervenstimulators verband, um die Elektrolokalisierung des Plexus brachialis zu ermöglichen. Unter Verwendung einer Seldinger-Technik wurde der Führungsdraht dann vorgeschoben und verwendet, um die Kanüle in die Hülle des Plexus brachialis zu führen.

ABBILDUNG 3. A: Platzierung der Infusionskanüle. Am Trokar befestigter Nervenstimulator (Seitenansicht). B: Der Katheter wird durch die Infusionskanüle eingeführt (Seitenansicht). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Anker-Møller E1, Spangsberg N, Dahl JB, et al: Continuous block of the lumbar plexus after Knee operation: a vergleichende Plasmakonzentrationen und analgetische Wirkung von Bupivacain 0.250 % und 0.125 %. Acta Anaesthesiol Scand. August 1990;34(6):468-472.)

ABBILDUNG 4. Die Montage zeigt eine 21-Gauge-Nadel, die in das proximale Ende des 16-Gauge-Secalon (Viggo, Schweden) zentralvenösen Druckkatheters eingeführt wird. Der Metallkontakt der kleineren Nadel innerhalb der größeren Nadel ermöglicht die Übertragung eines elektrischen Impulses zur Secalon-Nadelspitze. Eine Krokodilklemme des elektrischen Stimulators wird am Schaft der 21-Gauge-Nadel befestigt. Der intravenöse Verlängerungsschlauch wird in die Nabe der 21-Gauge-Nadel eingeführt. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Ben-David B1, Lee E, Croitoru M: Psoas-Block zur chirurgischen Reparatur von Hüftfrakturen: ein Fallbericht und eine Beschreibung einer Kathetertechnik. Anesth Analg. 1990 Sep;71(3):298-301. )

ABBILDUNG 5. A: Stimulatorkabel für periphere Nerven, ausgestattet mit (a) standardmäßigen Druckknopf- und Klinkensteckeranschlüssen; (b) modifizierte Stecker, Druckknopf durch zweiten Klinkenstecker ersetzt. B: Elektrischer Kontakt zwischen der zentralen Metallkanüle des Abbocath und dem Original-Klinkenstecker der Leitung. (Wiedergegeben mit Genehmigung von Prosser DP: Anpassung einer intravenösen Kanüle für die pädiatrische Regionalanästhesie. Anästhesie. Mai 1996;51(5):510.)

Wirbelsäulen- und Epiduralausrüstung wurde in ähnlicher Weise für CPNBs angepasst, die mit Nervenstimulatoren durchgeführt werden. Mehrere Gruppen haben eine 18-Gauge-Intravenöskanüle über einer 22-Gauge-Spinalnadel platziert, um den distalen Teil der Nadel zu isolieren. Dann wurde eine Stromquelle an der blanken proximalen Metallnadel angebracht, und bei der Identifizierung neuraler Strukturen wurde ein Lokalanästhetikum injiziert. Die Kanüle wurde dann von der Spinalnadel in den Perineuralraum gefädelt und für eine kontinuierliche Infusion eines Lokalanästhetikums für bis zu 2 Tage verwendet.

Alternativ wurden Spinalnadeln und Mikrokatheter verwendet. Die Spinal-Mikrokatheter waren jedoch so klein, dass die Injektion schwierig war, und sie neigten zum Abknicken. Dieses Gerät wurde schließlich aufgrund von Neurotoxizität im Zusammenhang mit kontinuierlicher Spinalanästhesie vom Markt genommen.

Während diese Konstruktionen eine Nervenstimulation durch eine isolierte Nadel ermöglichten, bestand noch eine Reihe von Nachteilen. Zwischen der Identifizierung des Nervs und dem Einfädeln des Katheters waren viele Schritte erforderlich. Dies erhöhte das Risiko einer Fehlplatzierung des Katheters und die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Sterilität. Trotz der Isolierung, die durch eine intravenöse Kanüle über einer Metallnadel bereitgestellt wird, war der nicht isolierte Bereich der distalen Nadelspitze von erheblicher Größe und konnte die Genauigkeit der Nervenlokalisierung nachteilig beeinflussen. Leider bot die Kanüle bei diesen selbst zusammengebauten Systemen selten einen festen Sitz über der Nadel. Darüber hinaus gab es anhaltende Bedenken hinsichtlich des Risikos neurologischer Komplikationen durch lang abgeschrägte intravenöse Nadeln. Schließlich erleichterte die Form der Nadelspitze das Einfädeln des Katheters in andere Richtungen als parallel zum Verlauf der Nadel nicht.

Verstärkte Bemühungen um die Entwicklung von CPNB-Geräten und die Einführung des sichereren langwirksamen Lokalanästhetikums Ropivacain (Astra, Westborough, MA) in den 1990er Jahren stimulierten die Verbreitung von CPNB-Techniken weiter.

Kommerziell erhältliche Kanülen-über-Nadel-Systeme wurden von verschiedenen Firmen entwickelt und vermarktet. B. Braun führte ein Set ein, das aus einer Kanüle über einer Nadel mit kurzem Schliff und einem dazugehörigen Katheter bestand. Der Vorteil war, dass die Komponenten so konstruiert wurden, dass sie eng aneinander passen (Abbildung 6). Sowohl Pajunk (Geisengen, Deutschland) als auch B. Braun entwickelten in der Folge Systeme, die eine Nadel mit kurzem Schliff mit integriertem Draht zur Nervenstimulation und mit Verbindungsschlauch zur gleichzeitigen Aspiration und Injektion enthielten (Abbildung 7). Es gab einen begleitenden Katheter, der durch die Kanüle gefädelt werden konnte. Einige Hersteller boten die Option einer Sprotte- oder Facetten-Nadelspitze und einer Vielzahl von Größen an, von denen einige für pädiatrische Patienten geeignet waren. Frühe Geräte von Arrow umfassten eine Rundnadel für ein verbessertes Gefühl der Fasziendurchdringung und eine theoretische Reduzierung von neurologischen Verletzungen (Abbildung 8).

NYSORA-Tipps

  • Blocknadeln mit kurzer Abschrägung wurden mit der Parästhesietechnik verwendet, um Nervenverletzungen zu minimieren.
  • Isolierte Nadeln werden mit Nervenstimulation verwendet, um den Nerv oder das Plexus zu lokalisieren.
  • Das Design von CPNB-Nadeln und -Kathetern blieb anfangs hinter der Entwicklung von Einzelinjektions-PNB-Geräten zurück.

Moderne isolierte Systeme

Der nächste Fortschritt in der Entwicklung von isolierten CPNB-Geräten betraf Katheter-durch-Nadel-Systeme (d. h. Contiplex® Tuohy, B. Braun Medical, Bethlehem, PA, und Plexolong®, Pajunk). Eine Tuohy-Nadel wurde entlang ihrer Länge isoliert, mit Ausnahme eines punktgenauen Bereichs an ihrer distalsten Spitze. An der Nadel wurde ein Stimulationsdraht befestigt. Frühe Prototypen bestanden aus einem abnehmbaren Draht mit einer Krokodilklemme an einem Ende und einem Stecker für einen Nervenstimulator am anderen Ende (Abbildung 9). Bei späteren Modellen war der Reizdraht dauerhaft an der Metallnadel befestigt (Figuren 10 und 11). Dieser Draht diente auch als Markierung für die offene Seite der distalen Nadelschräge. Ein 20-Gauge-Multiorifice-Epiduralkatheter und ein Konnektor waren enthalten. Die gebogene distale Spitze der Tuohy-Nadel erleichterte das Vorschieben des Katheters parallel zu dem/den fraglichen Nerv(en). Es wurden verschiedene Nadellängen hergestellt, die eine CPNB von Nerven unterschiedlicher Tiefe ermöglichen. Sprotte- und Facetten-Nadelspitzen wurden ebenfalls hergestellt, um das Einfädeln des Katheters bei verschiedenen Nadelwinkelansätzen zu ermöglichen.

Einige CPNB-Geräte (Contiplex Tuohy) enthalten einen Adapter mit einem Luer-Lock-Kopf und einem hämostatischen Ventil, das am proximalen Ende der Nadel angebracht werden kann (Abbildung 10). Der Adapter hat ein zentrales Diaphragma, das den Durchgang eines Katheters durch eine Öffnung ermöglicht, die von der Stelle getrennt ist, an der Aspiration und Injektion stattfinden. Dadurch entfällt die Notwendigkeit, die Ausrüstung zu trennen, und die Wahrscheinlichkeit einer Nadelbewegung, einer Fehlplatzierung des Katheters und eines sekundären Blockierungsversagens wird minimiert. Dieser Adapter hat auch einen Seitenarm, der mit einem Verlängerungsschlauch verbunden ist, der eine kontinuierliche Aspiration von Blut und Injektion von Lösung durch einen Assistenten ermöglicht.

ABBILDUNG 6. Brachialplexus-Infusionskit, wie in dieser Studie verwendet (Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.). Die Einführungskanüle ist 18 Gauge, mit einem Katheter mit 0.85 mm Durchmesser, der in die axilläre Plexus-Arm-Hülse eingefädelt wird. Die Nadel in der Kanüle ist kurz abgeschrägt (30°). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Mezzatesta JP, Scott DA, Schweitzer SA, et al.: Continuous axillary brachial plexus block for postoperative pain relief. Intermittierender Bolus versus kontinuierliche Infusion. Reg Anesth. 1997 Jul-Aug;22(4):357-362. )

 

FIGUR 7. A: Pajunk MiniSet® bestehend aus einem Kanülen-über-Nadel-Design und integriertem Stimulationskabel und Verlängerungsschlauch. B: Pajunk MiniSet distale Nadelspitze und Kanüle mit kurzem Schliff. (Verwendung mit Genehmigung von Pajunk, Geisengen, Deutschland.)

ABBILDUNG 8. Arrow Single-Shot- oder kontinuierlicher Brachialplexus-Katheter. (Wiedergegeben mit Genehmigung von Longo SR, Williams DP: Bilaterale fascia iliaca-Katheter zur postoperativen Schmerzkontrolle nach bilateraler Total-Knie-Arthroplastik: ein Fallbericht und Beschreibung einer Kathetertechnik. Reg Anesth. 1997 Jul-Aug;22(4):372- 377.)

Katheter, die ursprünglich für den epiduralen Gebrauch hergestellt wurden, wurden für CPNBs angepasst. Sie sind für diese Anwendung gut geeignet, da sie nicht reizend und flexibel sind und beim Durchgang durch Nadeln minimale Reibung erzeugen. Abgestufte Markierungen bieten einen Indikator für die Einführtiefe und die Röntgenopazität bietet eine zusätzliche Methode zur Bestätigung der Platzierungsposition. Einige befürworten die Verwendung von Kathetern mit Mandrin, weil sie glauben, dass sie einfacher vorzuschieben sind; diese können jedoch zu einem größeren Gewebe- oder Blutgefäßtrauma führen. Multiorifice-Katheter haben eine geschlossene distale Spitze und drei distale Öffnungen (0.5, 1.0 und 1.5 cm von der Spitze entfernt). Single-Orifice-Katheter haben eine einzelne Öffnung am distalen Ende des Katheters (Abbildung 12). Multiorifice-Katheter sorgen für eine bessere Verteilung der Lokalanästhesielösung, die als Bolus verabreicht wird; folglich sind sie im Vergleich zu Kathetern mit einer Öffnung mit einer verbesserten Analgesie verbunden.

NYSORA-Tipps

Geräte zur kontinuierlichen peripheren Nervenblockade umfassen typischerweise Folgendes:

  • Eine isolierte Nadel mit großem Durchmesser (dh Tuohy-Spitze) mit integriertem Draht zur Nervenstimulation
  • Ein flexibler, atraumatischer Katheter, der durch die Nadel in eine perineurale Stelle gefädelt wird
  • Durchsichtiger, flexibler Schlauch, der zur Injektion und Aspiration an einer Nadel oder einem Katheter befestigt werden kann

ABBILDUNG 9. Ein isoliertes 18-Gauge-Tuohy-System (Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA). Der Einschub zeigt einen Luer-Lock-Kopf mit zentraler Membran am proximalen Ende der Nadel. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Klein SM, Grant SA, Greengrass RA, et al. Interscalene brachial plexus block with a continua catetheter insert system and an single infusion pump. Anästhesie & Analgesie. Dec 2000;91(6):1473-1478.)

ABBILDUNG 10. Das Contiplex® Tuohy (B. Braun, Melsungen AG, Deutschland) besteht aus einer isolierten Tuohy-Nadel mit einer punktgenauen, nicht isolierten Spitze, einem integrierten Stimulationsdraht, einem Verlängerungsschlauch und einem Konnektor mit einem Hämostaseventil, das das Einführen eines Katheters ermöglicht. Dieses Design ermöglicht gleichzeitige Nervenstimulation, Aspiration und Injektion und ermöglicht eine unbewegliche Nadel während der Kathetereinführung. (Verwendet mit Genehmigung von Holly Evans, MD.)

 

ABBILDUNG 11. A: Das Plexolong®-System (Pajunk, Geisengen, Deutschland) beinhaltet eine isolierte Nadel, einen integrierten Stimulationsdraht und einen Verlängerungsschlauch. B: Die Plexolong-Tuohy-Spitze. C: Die Plexolong-Sprotte-Spitze. D: Die Plexolong-Facettenspitze (oder kurz abgeschrägte Spitze). E: Der Plexolong-Katheter mit Fadenunterstützungsvorrichtung. (Verwendung mit Genehmigung von Pajunk, Geisengen, Deutschland.)

 

Stimulierende Katheter

Stimulationskatheter bieten die Möglichkeit, Strom zu ihrem distalen Ende zu leiten. Sie wurden entwickelt, um die Nähe der distalen Spitze des Katheters zu den neuralen Strukturen zu beurteilen und um die Wahrscheinlichkeit eines sekundären Blockadeversagens zu verringern. In einem der ersten veröffentlichten Berichte verwendete Sutherland einen Ureterkatheter mit einem Außendurchmesser von 1.0 mm (Portex-Boots, Kent, UK) mit einem Metallstilett. Dieser Autor passte den Katheter an, indem er 50 mm von seiner distalen Spitze entfernte und den Metallstilett neu einfädelte, so dass er gerade aus dem distalen Ende herausragte (Abbildung 12). Der proximale Teil des Stiletts wurde über das proximale Ende des Katheters gefaltet, um die korrekte Länge beizubehalten und eine elektrische Verbindung zum Nervenstimulator zu erleichtern. Dieses Gerät wurde erfolgreich zur kontinuierlichen Blockade des Ischiasnervs nach einer Fußoperation eingesetzt.

Boezaart et al. beschrieben anschließend ihre Anpassung eines drahtverstärkten Epiduralkatheters zur Verwendung als Stimulationskatheter. Sie verwendeten ein Polyurethan (Tecothane®) thermoplastischer Katheter mit einer inneren Stahlfederverstärkung und einem nicht ferromagnetischen Mandrin aus rostfreiem Stahl (Arrow Theracath®) und entfernte einen Teil des Außenkatheters, um eine 5-mm-Metallspitze ohne Ummantelung bereitzustellen. Diese Autoren beschrieben das Entfernen des inneren Stiletts von einer nicht isolierten 17-Gauge-Tuohy-Nadel und das Vorschieben des Epiduralkatheters durch die Nadel, so dass die Metallspitze des Katheters keinen Kontakt mit der Metallnadel hatte. Dies ermöglichte effektiv eine Elektrolokalisierung während der Nadel- und Katheterplatzierung für eine kontinuierliche Interskalenus-Blockade des Plexus brachialis. Eine spätere Modifikation beinhaltete das Hinzufügen einer isolierten Nadel mit einem inneren Metallstilett zum Set (StimuCath®, Arrow International). Weitere Überarbeitungen führten zum Hinzufügen einer Krokodilklemme, um eine direkte Verbindung mit einem Nervenstimulator zu ermöglichen (Abbildung 13) und in jüngerer Zeit die Hinzufügung eines integrierten Stimulationsdrahts, der an der Nadel befestigt ist.

Obwohl dieser Stimulationskatheter ein bedeutender Fortschritt war, bestanden mehrere Einschränkungen. Die Abschrägung der Nadel war im Vergleich zu Geräten anderer Hersteller schärfer und wurde mit Bedenken hinsichtlich neuraler Verletzungen in Verbindung gebracht. Die Opazität der blauen 20-Gauge- und weißen 19-Gauge-Katheter erschwerte die Identifizierung von aspiriertem Blut. Das relativ große nicht isolierte Segment an der distalen Spitze der Nadel könnte die Genauigkeit der Nervenidentifikation verringern. Außerdem bestand das Risiko, dass sich der Bereich des freigelegten Drahts an der distalen Spitze des Katheters in vivo abwickeln könnte, wenn er geschnitten oder traumatisiert würde.

In einem Versuch, einige dieser Mängel anzugehen, entwickelten Kick et al. einen weiteren Stimulationskatheter (Stimulong® Catheter Set, Pajunk) und berichtete über seine Zuverlässigkeit in einer Serie von 10 supraklavikulären Plexus brachialis-Blöcken (Abbildungen 14A und 14B). Es bestand aus einem 20-mm-Polyamidkatheter mit einem 400-Gauge-Einloch und einem 405-mm-Dauer-Wechselleitungsstilett. Das Metalldrahtstilett war entlang seiner Länge mit einer Teflonbeschichtung isoliert, mit Ausnahme der distalen 0.3 mm. Das proximale Ende hatte einen Stecker, um eine Verbindung mit einem Nervenstimulator zu ermöglichen. Eine spätere Modifikation beinhaltete die Einarbeitung eines integrierten Drahtes in den Katheter (Stimulong Plus®, Pajunk) (Abbildung 15).

ABBILDUNG 12. Ein Multiorifice-Katheter mit geschlossener Spitze (oben) und ein Single-Orifice-Katheter mit offener Spitze (unten). (Verwendet mit Genehmigung von Holly Evans, MD.)

ABBILDUNG 13. Gekürzter Katheter mit Mandrin, der gerade aus dem distalen Ende herausragt (Einschub) und umgeklappt wird, um die Position am proximalen Ende beizubehalten. Die elektrische Verbindung wird hergestellt, indem ein festsitzender Metallschlauch über das proximale Ende des Katheters geschoben wird. (Wiedergegeben mit Genehmigung von Sutherland ID: Continuous ischiasnerv infusion: erweiterter Fallbericht, der einen neuen Ansatz beschreibt. Reg Anesth Pain Med. 1998 Sep-Oct;23(5):496-501.)

 

ABBILDUNG 14. A: Der Stimulationskatheter mit integriertem Draht, Stimulong Plus® (Pajunk, Geisengen, Deutschland), wird mit seinem Schraubanschluss gezeigt. Der Anschluss nimmt ein elektrisches Kabel und einen Verlängerungsschlauch auf. B: Die Spitze des Stimulationskatheters Stimulong Plus ist mit ihrer leitfähigen goldenen Spitze dargestellt. (Verwendung mit Genehmigung von Pajunk, Geisengen, Deutschland.)

ABBILDUNG 15. A: Eine Krokodilklemme wird mit einem nicht isolierten Segment am proximalen Nadelschaft des StimuCath®-Systems (Arrow International, Reading, PA) verbunden. B: Das StimuCath-System besteht aus einer isolierten Nadel mit Tuohy-Spitze, einem Stimulationskatheter und einem Krokodilklemmenanschluss. C: Die Krokodilklemme wird von der Nadel entfernt und am proximalen Ende des Katheters befestigt. Dadurch wird der distalen Spitze des Katheters Strom zugeführt. D: Die Tuohy-Nadelspitze mit einem 5 mm langen, nicht isolierten Segment ist mit der distalen Spitze des StimuCath-Stimulationskatheters zu sehen. (Verwendet mit Genehmigung von Holly Evans, MD.)

Stimulierende Katheter wurden mit nicht stimulierenden Kathetern für CPNB verglichen. Ein Stimulationskatheter ist mit einem geringeren Lokalanästhetikaverbrauch und einem geringeren Bedarf an zusätzlicher Opioid-Analgesie verbunden; es kann jedoch technisch schwieriger sein, es unter Ultraschallführung zu platzieren.

NYSORA-Tipps

  • Ein Stimulationskatheter kann die perineurale Lage bestätigen und den Bedarf an zusätzlicher Analgesie verringern.

Echogene Systeme

Die Verwendung von Ultraschall zur Unterstützung der Platzierung von CPNBs ist mittlerweile Routine. Folglich haben viele Hersteller echogene Merkmale in ihre CPNB-Ausrüstung eingebaut. B. Braun baut Laserreflektoren in die Nadel seiner Contiplex Ultra-Serie ein. Pajunk-Katheter sind drahtverstärkt und enthalten an ihrem distalen Ende Röntgenkontraststreifen.

NYSORA-Tipps

  • Echogene Nadeln und Katheter verbessern die Visualisierung der unter Ultraschallkontrolle eingeführten Geräte.

NERVENLOKALISIERUNGSSYSTEME

Nervenstimulator

Nervenstimulatoren erzeugen einen elektrischen Strom, der zur Spitze einer isolierten Nadel oder eines Stimulationskatheters fließt, um einen Nerv/ein Plexus zu stimulieren. Gesucht wird eine dem betreffenden Nerv entsprechende motorische Zuckung. Die Grenzen dieser Technik müssen gewürdigt werden. Studien zu Nervenblockaden, die sowohl mit Nervenstimulation als auch mit Ultraschallführung durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass eine Nadelspitze einen Nerv berühren kann, ohne dass es zu einem motorischen Zucken kommt. Darüber hinaus kann sich eine Nadelspitze innerhalb eines Nervs befinden, selbst wenn kein Motorzucken bei relativ niedrigem Strom auftritt.

Ultraschall

Neurale und perineurale Anatomie kann mit Ultraschallbildgebung betrachtet werden. Anatomische Varianten sind zu sehen. Die genaue Lage und Tiefe neuraler Strukturen kann abgeschätzt werden. Umliegende Strukturen und Gefäße können identifiziert und vermieden werden. Ein Bild der Nervenblockiernadel, des Katheters und der Injektion des Lokalanästhetikums kann in Echtzeit in Relation zum Nerv/Plexus gesehen werden. Obwohl mit der Notwendigkeit einer zusätzlichen Schulung des Bedieners und höheren Gerätekosten verbunden, umfassen potenzielle Vorteile des Ultraschalls einen verbesserten Blockerfolg und weniger Komplikationen. Weitere Details finden Sie in den entsprechenden Kapiteln.

Globales Positionierungssystem (Ultrasonix)

Eine der neuesten Nervenlokalisierungstechniken beinhaltet die Verwendung eines globalen Positionsbestimmungssystems (dh SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Kanada). Sowohl die Nadel als auch die Ultraschallsonde enthalten Sensoren. Als Ergebnis zeigt der Ultraschallbildschirm die vorhergesagte Nadelbahn und den Ort an, an dem die Nadel den Ultraschallstrahl kreuzt.

Sonstiges: Fluoroskopie, Parästhesie, Faszienklick

Es gibt zusätzliche Nervenlokalisationstechniken. Die Fluoroskopie verwendet eine kontinuierliche Röntgenbildgebung, um eine nahe gelegene Knochenstruktur zu lokalisieren. Gegebenenfalls kann die Injektion von Kontrastmittel verwendet werden, um die Lage der perineuralen Strukturen zu skizzieren.

Bei der Parästhesietechnik wird die Nervenblocknadel vorgeschoben, um einen Nerv/Plexus zu kontaktieren. Obwohl es zu sensorischen Parästhesien kommen kann, ist dies nicht garantiert. Folglich kann die Parästhesietechnik ungenau und potenziell schädlich sein.

Die Faszien-Klick-Technik beinhaltet ein taktiles „Plopp“-Gefühl, wenn eine Nervenblockiernadel die Faszienschichten durchdringt. Während diese Technik für Feldblockaden (dh Fascia iliaca) verwendet werden kann, ist ihre Genauigkeit für die Nervenlokalisierung begrenzt.

NYSORA-Tipps

  • Die Nervenstimulation kann bei der Identifizierung neuraler Strukturen helfen; es bestehen jedoch Einschränkungen.
  • Die Ultraschallführung ermöglicht die Identifizierung wichtiger neuraler und perineuraler Strukturen und ermöglicht die Bestätigung einer geeigneten perineuralen Injektion von gelösten Stoffen.

ÜBERLEGUNGEN ZUM POSTBLOCK

Katheterfixierungssysteme

Eine der häufigsten Ätiologien des sekundären CPNB-Versagens betrifft die Katheterverschiebung. Verschiedene Techniken können verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Katheterdislokation zu verringern. An geeigneten Stellen kann ein subkutanes Tunneln des Katheters verwendet werden. Ein flüssiger Klebstoff kann dort aufgetragen werden, wo der Katheter aus der Haut austritt, und unter dem durchsichtigen Okklusivverband. Es gibt Klebeverbände, die speziell zum Befestigen eines Katheters an der Haut entwickelt wurden (z. B. Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Dänemark).

Infusionspumpen

Die ausgewählte Infusionspumpe sollte zuverlässig und genau sein. Es sollte ein angemessenes Volumen an Lokalanästhesielösung für die erwartete Dauer der Infusion enthalten. Die Pumpe sollte einstellbar sein und in der Lage sein, eine kontinuierliche Infusion sowie patientengesteuerte Boli in speziell zeitlich festgelegten Intervallen bereitzustellen. Diese Merkmale ermöglichen es, das CPNB an sich ändernde Patientenanforderungen anzupassen.

Ambulante perineurale Infusionspumpen müssen zuverlässig, genau und kompakt sein. Für den ambulanten Einsatz stehen elektronische oder elastomere Pumpen zur Verfügung. Einige sind Einwegartikel, während andere wiederverwendbar sind und vom Patienten an das Krankenhaus zurückgegeben werden müssen.

Patientennachsorge

Patienten mit perineuralen Kathetern müssen täglich überwacht werden. Die Katheterstelle wird auf Sauberkeit, Unversehrtheit und mögliche Verschiebung untersucht. Die Katheterstelle wird auf Anzeichen einer Infektion wie Rötung, Wärme oder eitriger Ausfluss untersucht. Die Angemessenheit der Analgesie wird beurteilt und Änderungen am Schmerzbehandlungsplan vorgenommen. Der Patient wird über die Pflege der tauben Extremität und gegebenenfalls über Strategien zur Sturzprävention aufgeklärt. Es wird nach Symptomen einer Lokalanästhetika-Toxizität gesucht. Pumpenfunktion wird überprüft.

Ambulante Perineuralkatheter

Ambulante Patienten werden täglich telefonisch kontaktiert, zu welcher Zeit die zuvor beschriebene Nachsorge durchgeführt wird. Das Verfahren zur Katheterentfernung wird vom Patienten und der Pflegeperson des Patienten zu Hause besprochen und durchgeführt. Einwegpumpen werden in den Müll gegeben, während Mehrwegpumpen persönlich zurückgegeben oder an das Krankenhaus geschickt werden.

NYSORA-Tipps

  • Die Sicherheit und Wirksamkeit von CPNBs hängt von der ordnungsgemäßen Sicherung des Katheters ab, um eine Dislokation zu verhindern, einer angemessenen Nachsorge durch einen sachkundigen Mitarbeiter des Gesundheitswesens und einer angemessenen Aufklärung des Patienten über die Pflege der tauben Extremität, mögliche Komplikationen und die Funktion der Lokalanästhesiepumpe.

FAZIT

Dieses Kapitel hebt die Ausrüstung hervor, die für eine sichere und effektive perineurale Infusion von Lokalanästhesielösungen erforderlich ist. Die Entwicklung spezieller Nadel-Katheter-Systeme für diesen Zweck war zunächst langsam; Die derzeit verfügbaren Systeme sind jedoch zuverlässig und auf die meisten klinischen Situationen anwendbar. Wenn es darum geht, Abschreckungsmittel gegen die weiter verbreitete Einführung von CPNBs in Betracht zu ziehen, wurde in der Vergangenheit häufig ein Mangel an Bedienerschulung angeführt. Derzeit stehen zahlreiche Lernmöglichkeiten zur Verfügung, darunter praktische Kurse, Lehraufträge, virtuelle Realität und Simulationstraining. Auch die Aufklärung von Patienten und Chirurgen über die potenziellen Vorteile von CPNBs hat sich verbessert. Dennoch bestehen einige Bedenken hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, einschließlich Nervenverletzungen und Stürzen. Während die laufende Forschung unser Verständnis des Mechanismus der Nervenverletzung im Zusammenhang mit der Regionalanästhesie verbessert hat, sind weitere Informationen erforderlich. Andere Faktoren, die die klinische Anwendung von CPNB einschränken, können institutionell sein und sollten auf lokaler Ebene angegangen werden. Dazu gehören Zeitdruck in stark frequentierten Operationssälen, Mangel an qualifizierten Assistenten für Blockleistungen, fehlende Mittel für Geräte oder fehlende Unterstützung bei der postoperativen Versorgung.

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