Kombinierte supraskapuläre und axilläre (Circumflex) Nervenblockade: Die Schulterblockade

Traditionell wurde der interskalenäre Zugang zum Plexus brachialis verwendet, um postoperative Schmerzen nach einer Schulteroperation zu behandeln. Da bei dieser Technik ein Lokalanästhetikum um die unteren zervikalen Nervenwurzeln aufgebracht wird, ist sie mit einer Reihe signifikanter Nebenwirkungen verbunden. Dazu gehören vorübergehende Nebenwirkungen, die mit einer Ausbreitung auf benachbartes Nervengewebe einhergehen, wie Zwerchfelllähmung, Horner-Syndrom und Heiserkeit. Die damit verbundene motorische Blockade kann sehr umfangreich sein, wobei der gesamte Schultergürtel gelähmt ist und in vielen Fällen auch Arm und Hand.

Es gibt auch seltene, aber schwerwiegende Komplikationen, die durch versehentliche Injektion eines Lokalanästhetikums in den angrenzenden Liquor, den Epiduralraum oder die A. vertebralis verursacht werden. Vorübergehende neurologische Komplikationen sind relativ häufig (14 % nach 10 Tagen), während eine dauerhafte Schädigung des Teils des Plexus brachialis in 1 von 500 Fällen auftreten kann.

Daher wäre es eine gute Sache, die oben genannten Nebenwirkungen zu vermeiden und dennoch eine angemessene Analgesie nach einer Schulteroperation bereitzustellen. Die interskalenäre Technik bietet eine effektive Schulteranästhesie, da die Nervenwurzeln C5 und C6 blockiert sind. Der Großteil der Nervenversorgung von C5 und 6 wird jedoch von nur zwei Nerven, dem Suprascapular und dem Axillar, zum Schultergelenk transportiert. Es gibt tatsächlich 5 Endnerven, die das Schultergelenk versorgen, wobei die lateralen Brustnerven, subskapularen und muskulokutanen Nerven einen viel geringeren Beitrag leisten.

Der Nervus suprascapularis wird den größten Beitrag leisten, und es wurde versucht, allein diesen Nerv zu blockieren, um Schmerzen nach einer Schulteroperation zu kontrollieren. Studien haben gezeigt, dass sie wirksamer ist als eine intraartikuläre Lokalanästhesie, aber einer interskalenären Blockade etwas unterlegen ist und möglicherweise indiziert ist, wenn eine interskalenäre Blockade kontraindiziert ist.

Daraus sollte folgen, dass die Blockierung sowohl des N. axillaris als auch des N. suprascapularis eher der Analgesie ähneln kann, die mit einer Interskalenus-Technik erreicht wird. Das war die Frage, die ich mir 2005 gestellt habe, als einige meiner Patienten, die von einem Chirurgen nach der Operation eine supraskapuläre Nervenblockade (über den lateralen Zugang) erhalten hatten, oft noch erhebliche Schmerzen hatten. Da derzeit keine Beschreibung der Axillarnervenblockade verfügbar war, entwickelte ich eine eigene Technik, nachdem ich Anatomie-Lehrbücher, Skelette, MRT-Scans und eine Feuchtsektion der zugehörigen Anatomie durchgesehen hatte.

Meine anfängliche Beschreibung der Technik war richtungsweisend und verwendete einen Nervenstimulator, und ich fand es schnell, sicher und zuverlässig, diese Methode durchzuführen. Ich habe mich jedoch bemüht, eine Beschreibung unter Verwendung von Ultraschall hinzuzufügen, da viele Anästhesisten damit beginnen, Nervenmarksteine ​​und Nervenstimulatoren aus ihrer Praxis zu streichen.

Bevor jemand mit der Anwendung der Schulterblockadetechnik beginnt, ist es wichtig zu verstehen, dass Sie im Gegensatz zur interskalenären Blockade mit einem gewissen Grad an Restschmerzen rechnen und diese behandeln müssen, und dass dies von Patient zu Patient unterschiedlich sein wird. Diese Situation ist jedoch der Verwendung einer N. femoralis-Blockade bei größeren Knieoperationen nicht unähnlich, bei denen einige Patienten aufgrund der variablen Innervation durch den Ischiasnerv eine zusätzliche Analgesie benötigen. Das bedeutet auch, dass der Block immer in Verbindung mit einer Vollnarkose verwendet werden sollte.

Die überwiegende Mehrheit der Fälle, in denen ich diesen Technikblock präoperativ anwende, sind arthroskopische Schulteroperationen, bei denen die Patienten am ersten Tag nach der Operation effektiv mit oralen Analgetika behandelt werden können. Daher wird es für kleinere subakromiale Eingriffe wie subakromiale Dekompression oder intraartikuläre Eingriffe wie Stabilisierungsverfahren, die eine Labrumreparatur erfordern, und die Rekonstruktion des Akromioklavikulargelenks verwendet. Ich werde die Blockade auch bei arthroskopischen oder offenen Rotatorenmanschettenoperationen oder großen offenen Schulteroperationen verwenden, bei denen eine interskalenäre Blockade relativ oder absolut kontraindiziert ist, wie z. B. bei schweren Atemwegserkrankungen oder krankhafter Fettleibigkeit. Die eine Schulteroperation, die ich nicht in Betracht ziehen würde, ist die Operation der Rotatorenmanschette, die den M. subscapularis betrifft, da dieser Muskel nicht von der Schulterblockade bedeckt ist.

Die Blockade hat auch mehrere postoperative Indikationen, wie z. B. Versagen der interskalenären Blockade, entweder in der PACU oder auf der Station (z. B. Dislokation des interskalenären Katheters oder erhebliche Schmerzen nach Auflösung einer Single-Shot-Technik).

Eine wirksame Kontrolle postoperativer Schulterschmerzen erfordert im Allgemeinen eine örtliche Betäubung der Nervenversorgung zu Synovium, Kapsel, Gelenkflächen, Periost, Bändern und Muskeln des Schultergelenks 1. Diese Strukturen werden sensorisch von den Nerven innerviert, die die arbeitenden Muskeln versorgen über das Glenohumeralgelenk. Wie oben erwähnt, sind fünf Nerven dafür verantwortlich.

Figure 1

 

Der N. suprascapularis ist ein Ast des oberen Rumpfes. Sie verläuft postero-lateral in Richtung der Incisura suprascapularis am oberen Rand des Scapulae bis zur Furche supraspinale, wo sie unter der Sehne des Supraspinatus liegt. Es windet sich dann um die größere Schulterblattkerbe, um innerhalb des Infraspinatus zu enden. Die motorische Versorgung erfolgt zum Musculus supraspinatus und infraspinatus der Rotatorenmanschette, mit einigen Ästen zum Teres minor. Es vermittelt ein Gefühl für den Großteil der hinteren, medialen und oberen Gelenkkapsel und innerviert die folgenden Knochenstrukturen: Glenoid, Akromium, hintere Oberfläche des Schulterblatts.

Der N. axillaris wird als Endast des hinteren Rückenmarks am lateralen Rand des M. subscapularis gebildet, während er sich zum hinteren Aspekt des chirurgischen Halses des Humerus windet (Abbildungen 1 und 2). Er verläuft unterhalb des Schultergelenks nur 2 bis 3 mm unterhalb der unteren Kapsel. In Verbindung mit der hinteren Humeruszirkumflexarterie verläuft der Nerv zurück durch den viereckigen Raum, eine kleine Öffnung, die durch den Teres Minor oben, den Teres Major unten, den langen Bizepskopf medial und den proximalen Humerus lateral gebildet wird. Die motorische Innervation erfolgt hauptsächlich zum Deltamuskel mit Ästen zum Teres Minor. Es gibt der unteren, seitlichen und vorderen Gelenkkapsel ein Gefühl und innerviert den Oberarmkopf und den oberen Oberarmhals. Es hat auch einen Hautast, der die Haut über dem Deltamuskel versorgt.

Der/die Nervus subscapularis sind ein Endast des hinteren Rückenmarks und versorgen den vierten Muskel der Rotatorenmanschette, den Subscapularis, auf dem der hintere Rückenmark liegt. Der Nerv gibt auch der vorderen Gelenkkapsel, dem vorderen Glenoid und der vorderen Oberfläche des Schulterblatts ein Gefühl.

Die seitlichen Brustnerven und die muskulokutanen Nerven sind beide Äste des Seitenstrangs. Beide unterstützen den N. suprascapularis bei der Versorgung der vorderen Gelenkkapsel mit Empfindungen. Der Nervus pectoralis lateralis versorgt auch den großen und kleinen Brustmuskel, während der Nervus musculocutaneus motorisch innerhalb des Schultergelenks den langen Kopf des Bizeps versorgt.

Abbildung 2: Diagramm 1 & Diagramm 2

Ausrüstung:

Eine isolierte 100-mm-22-G-Stimulationsnadel ist erforderlich, um beide Nerven zu blockieren, entweder durch die Landmarke oder durch die US-geführte Technik.

Dies geschieht am besten im Sitzen, bei vollständig adduzierter Schulter.

Der ideale Zugang zum Nerv würde eine Blockierung der proximaleren Äste zum Akromium und zur subakromialen Region sicherstellen. Eine Blockade des Nervs in der Kerbe suprascapularis erreicht dies zwar, ist aber mit einem geringen Pneumothorax-Risiko verbunden 8,19,20. Die gewählte Technik war die von Meier beschriebene, die eine Blockierung des Nervus suprascapularis während seines Durchgangs von der Kerbe suprascapularis zur Kerbe spinoglenoidale ermöglicht, da er in der lateralen supraspinalen Rinne liegt 19,20. Es ermöglicht auch die Injektion einer großen Menge Lokalanästhetikum unter den Supraspinatus-Muskel sowie die Möglichkeit, einen Katheter einzuführen.

Abbildungen 3 und 4. Kutane Markierungen der Blockade des N. suprascapularis von Meier und Ansicht von oben auf die Fossa supraspinatus. Der Nervus suprascapularis tritt an der Kerbe suprascapularis (SSN) in die Rille ein und windet sich seitlich um die Kerbe suprascapularis (GSN).

Die Figuren 3 und 4 veranschaulichen die Technik von Meier 19,20; Der Patient befindet sich in sitzender Position mit vollständig adduziertem Arm. Eine Linie, die den lateralen Teil des Akromiums und das mediale Ende der Wirbelsäule des Schulterblatts verbindet, wird identifiziert. Der Einstichpunkt befindet sich 2 cm medial und 2 cm kopfwärts vom Mittelpunkt dieser Linie. Eine isolierte 10-cm-Nadel wird 4 bis 6 cm lateralocaudal (45° in der Koronalebene) mit einer ventralen Neigung von etwa 30° eingeführt. Wenn eine Stimulation des Infraspinatus-Muskels beobachtet wird oder der Patient über ein schmerzloses „Klopfen“ in der Schulter berichtet, werden 10 bis 15 ml eines lang wirkenden Lokalanästhetikums injiziert 19,20. Wenn keine Zuckungen ausgelöst wurden, wird das LA entlang der knöchernen Oberfläche der lateralen supraspinalen Furche injiziert.

Der sicherste und beständigste Punkt, an dem der N. axillaris blockiert wird, ist unmittelbar nach der Passage des Nervs durch den viereckigen Raum, um auf der hinteren Oberfläche des Oberarmknochens zu liegen. Es vermeidet eine Injektion weiter proximal, wo der Nerv nur 2 bis 3 mm unterhalb der unteren Kapsel liegt und das Risiko birgt, mit der Blocknadel in das Gelenk einzudringen. Die Technik beruht auf knöchernen Orientierungspunkten, die bei fast allen Patienten leicht palpiert werden können und bei allen Patienten gleich sind. Wie bei der N. suprascapularis-Blockade sitzt der Patient mit vollständig adduziertem Arm.

Sowohl die vordere Seite des Akromiums als auch der untere Winkel des Schulterblatts werden palpiert. Eine Linie, die diese beiden Orientierungspunkte direkt verbindet, wird über die Haut gezogen (Abbildung 5). Der Mittelpunkt entlang dieser Linie wird identifiziert und mit einer horizontalen Linie markiert. Auf der Ebene dieser horizontalen Ebene liegt der Viereckraum (Abbildung 2 und 6).

Der posterolaterale Aspekt des Akromiums wird palpiert und von diesem Punkt aus eine vertikale Linie nach unten gezogen, direkt hinter dem Humerus (Abbildung 5). Dies stellt eine vertikale Ebene dar, durch die der N. axillaris lateral auf Höhe der horizontalen Ebene verläuft. Der Punkt auf der Haut, an dem sich die vertikale Ebene und die horizontale Ebene schneiden, bezeichnet den Einstichpunkt der Nadel (Abbildung 2 und 6).

Figure 6

 

Abbildungen 5 und 6. Die Axillarnervenblockade von Price. Eine Linie verbindet das vordere Akromium (1) mit dem unteren Winkel des Schulterblatts (2). Der Mittelpunkt stellt die Ebene der horizontalen Achse (H) dar, auf der der vierseitige Raum liegt. Die Linie, die die vertikale Achse (V) darstellt, wird von der posterolateralen Seite des Akromiums nach unten gezogen (3).

Eine isolierte 10-cm-Nadel wird direkt anterior von diesem Schnittpunkt zum posterioren Aspekt des Humerus geführt, und zwar sowohl in einer Linie mit der horizontalen als auch der vertikalen Ebene. Zuckungen im hinteren Deltamuskel können nach 2 bis 3 cm aufgrund direkter Stimulation auftreten, wenn die Nadel diesen Muskel durchdringt. Muskelzuckungen, die den vorderen Deltamuskel in einer Tiefe von 6 bis 8 cm betreffen, zeigen an, dass der N. axillaris lokalisiert wurde. Anschließend werden 10 bis 15 ml langwirkendes Lokalanästhetikum injiziert. Die Bestätigung, dass die Deltoideuszuckungen anterior sind und aus einer Nadel resultieren, die tief genug eingeführt wurde, um den posterioren Humerus zu berühren, ist entscheidend, um den Erfolg mit einem Nervenstimulator zu blockieren.

Wenn keine Zuckungen hervorgerufen werden, kann die Nadel in der vertikalen Ebene entlang der hinteren Oberfläche des Humerus auf und ab bewegt werden, wobei eine Perforation der Schulterkapsel nach oben vermieden wird. Wenn immer noch keine Zuckungen ausgelöst werden, können 10 bis 15 ml LA unter dem Deltamuskel auf der hinteren Oberfläche des Humerus am anfänglichen Eintrittspunkt abgelagert werden. Kontakt mit Weichgewebe beim Vorschieben auf den Humerus zeigt an, dass die Nadelspitze im Ursprung des lateralen Trizepskopfes liegt. Die Nadel sollte 1 cm zurückgezogen und in der vertikalen Ebene nach oben bewegt werden, bis freier Knochen berührt wird oder bis eine Deltoideuszuckung anzeigt, dass der N. axillaris lokalisiert wurde. Anschließend werden langsam 10 bis 15 ml Lokalanästhetikum injiziert.

Die Ausbreitungsrichtung des Lokalanästhetikums während einer Blockade des Nervus axillaris wird durch die Verwendung von röntgenopaken Farbstoffen veranschaulicht (Abbildungen 7a und 7b).

Abbildungen 7a und 7b. Nach der Injektion von 15 ml Lokalanästhetikum plus röntgenopaker Farbe füllt das Injektat einen potenziellen Raum unter dem hinteren Deltamuskel. Medial füllt das Injektat die konische Struktur des Vierecksraums.

Dreißig Sekunden später ist das Injektat medial durch den Quadrilateralraum und unterhalb der glenohumeralen Gelenkkapsel getreten. Der Farbstoff kann gesehen werden, wie er einen potentiellen Raum füllt, der dem medialen Aspekt des M. subscapularis entsprechen würde, den der N. axillaris kreuzt, nachdem er vom hinteren Rückenmark abgezweigt ist.

Da beide Nerven auf Knochen liegen, ermöglicht die Landmark-Technik eine effiziente Durchführung der Blockade. Somit müsste jede US-geführte Technik diese Vorteile beibehalten. Da jedoch beide Nerven und ihre begleitenden Arterien und Venen beide klein und relativ tief sind, wird der US-geführte Zugang vereinfacht, indem die gleichen Orientierungspunkte wie für die Orientierungspunkttechniken verwendet werden, nämlich der benachbarte Knochen. Es kann entweder eine Hochfrequenz oder eine krummlinige verwendet werden. Die Ultraschalltechnik lässt sich wahrscheinlich leichter in Seitenlage durchführen, ebenfalls mit der Schulter in vollständiger Adduktion.

Der beste Ansatz besteht darin, den Boden der Fossa supraspinale entlang ihrer Längsachse abzubilden, einschließlich der Stelle, an der sie zur großen suprascapularen Kerbe wird. Darüber liegen der Supraspinatus und die Trapezmuskeln. Der Nadelzugang erfolgt in einer Ebene, und seine endgültige Position wird der Landmark-Technik sehr ähnlich sein, wobei LA bei Kontakt mit der lateralen Seite der Fossa supraspinale unterhalb des Supraspinatus injiziert wird. Der Nervus suprascapularis und die Arterie können entweder vor oder nach der Injektion von LA sichtbar sein.

Nervus suprascapularis

 

Der zuverlässigste Ansatz besteht darin, die hintere Oberfläche des Humerus in seiner Längsachse abzubilden. Dies ermöglicht eine Kurzachsenansicht der Zirkumflexarterie und des N. axillaris. Die Arterie ist der zuverlässigste Orientierungspunkt, und LA, das daneben auf der hinteren Oberfläche des Oberarmknochens injiziert wird, füllt einen potenziellen Raum unter dem Deltamuskel. Wenn die Arterie nicht sichtbar ist, folgen Sie dem Periost kopfwärts, bis es in die Gelenkkapsel übergeht. Die Injektion von LA 1 cm kaudal davon sollte in der Nähe des N. axillaris erfolgen. Wenn die US-Bilder schlecht sind, hilft ein Nervenstimulator bei der Lokalisierung des N. axillaris.

Achselnerv

 

Wie oben besprochen, betäubt die Schulterblockade nicht alle 5 Nerven, die das Schultergelenk versorgen, daher gebe ich all meinen Patienten, die diese Technik erhalten, routinemäßig intraoperativ ein zusätzliches Opiat. Die unmittelbaren postoperativen Analgesieanforderungen variieren von Patient zu Patient, was höchstwahrscheinlich auf Unterschiede im Innervationsmuster des Schultergelenks zurückzuführen ist, ähnlich wie wir es im Kniegelenk bei der Verwendung einer femoralen Nervenblockade beobachten.

Dreißig Sekunden später ist das Injektat medial durch den Quadrilateralraum und unterhalb der glenohumeralen Gelenkkapsel getreten. Der Farbstoff kann gesehen werden, wie er einen potentiellen Raum füllt, der dem medialen Aspekt des M. subscapularis entsprechen würde, den der N. axillaris kreuzt, nachdem er vom hinteren Rückenmark abgezweigt ist.

Einige Patienten (vielleicht 50 %) haben nur minimale oder gar keine Schmerzen, während andere zwischen OP und Genesung zwischen 5 und 10 mg Morphin benötigen. Eine kleine Anzahl kann ein bisschen mehr brauchen. Es hat sich jedoch herausgestellt, dass praktisch alle Patienten feststellen, dass ihre Schmerzen in den ersten zwei Stunden nach der Operation deutlich nachlassen. Die einzige Erklärung, die ich vorschlagen kann, ist, dass ein Großteil der Restschmerzen auf die Dehnung der Schulterkapsel mit arthroskopischer Flüssigkeit zurückzuführen ist, die in der ersten postoperativen Phase zurückgehen muss. Inzwischen werden die Schmerzen, die durch Operationen an den Strukturen des Schultergelenks entstehen, durch eine kombinierte supraskapuläre und axilläre Nervenblockade gut abgedeckt.

Die Nebenwirkungen der ersten 230 Fälle der Autoren wurden überprüft und in drei Kategorien eingeteilt: Komplikationen beim Einsetzen, Nebenwirkungen und Langzeitkomplikationen. Sowohl Insertionskomplikationen als auch Nebenwirkungen wurden vom Autor während der Blockinsertion bzw. 1 bis 2 Stunden nach der Operation bewertet und aufgezeichnet. Langzeitkomplikationen von Interesse waren neurologischer Natur und bezogen sich entweder auf ein Defizit oder auf neuropathischen Schmerz. Während die Nachsorge nicht standardisiert war, betrafen 198 der 230 Fälle denselben Chirurgen, der wusste, dass die Technik angewendet worden war. Die Komplikationen und Nebenwirkungen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Daher fand ich diese Technik sehr nützlich für die ambulante Chirurgie, wo meine Patienten 2 Stunden nach der Operation mit geringen Schmerzen und praktisch ohne Nebenwirkungen nach Hause entlassen werden. Im Vergleich dazu würde die interskalenäre Blockade dazu führen, dass der Patient keine Schmerzen hat, aber die Nebenwirkungen aufgrund der Blockade sind zwei Stunden nach der Operation immer noch sehr deutlich

Es wurde nur eine Insertionskomplikation festgestellt, eine vermutete intravaskuläre Injektion. Es gab keine neurologischen Komplikationen, auf die der Autor von irgendeinem der chirurgischen Teams aufmerksam wurde, die die Patienten nachbeobachteten. Die Nebenwirkungen nach dieser Technik beschränkten sich auf drei Fälle gleichzeitiger radialer Nervenblockade in Verbindung mit der Axillarnervenblockade. Die Ursache dafür war ein Lokalanästhetikum-Tracking proximal zum hinteren Rückenmark.

Hilfreiche Kommentare:

1. Operationen an der Rotatorenmanschette, an denen der Musculus subscapularis beteiligt ist, werden von dieser Technik nicht abgedeckt.

2. Bereiten Sie sich darauf vor, Restschmerzen in PACU zu behandeln. Glücklicherweise geht es nur in den meisten Fällen deutlich über die zurück
nächste 2.

3. Das Zucken des vorderen Deltamuskels ist kritisch, wenn ein Nervenstimulator verwendet wird, um den N. axillaris zu lokalisieren.

1.

2.

3.