Die anatomischen Merkmale einer gemeinsamen Epineuralscheide in der Fossa poplitea

Gelegentlich wird nach Durchführung der Ischiasnervenblockade in der Kniekehle ein ungewöhnlich schnelles Einsetzen einer dichten Anästhesie beobachtet. Die Anästhesie ist jedoch häufig in der Verteilung beider Nervenabschnitte tiefgreifend, obwohl die Reaktion auf Nervenstimulation oder Parästhesie nur in der Verteilung entweder des N. tibialis oder des N. peronaeus communis erhalten wird. Um die mögliche Rolle einer gemeinsamen durchgehenden Epinuralscheide [1] zu untersuchen, untersuchten wir die Kniekehle in den Unterschenkeln von Leichen auf das Vorhandensein und die Kontinuität einer Gewebehülle, die den Ischiasnerv und seine beiden Hauptabschnitte umgibt.

Der Ischiasnerv (1) wird aus den Rückenmarkssegmenten L4-S2 (und gelegentlich S3) gebildet und besteht aus zwei unterschiedlichen Nerven, dem Schienbeinnerv (3) und dem gemeinsamen Peroneusnerv (2), die von ihrem Ursprung aus eine gemeinsame Nebennierenscheide haben bis zur Fossa poplitea [2,3], wo sie sich dann in N. tibialis und Nervus peronaeus communis aufteilt (Abbildung 1).Der N. tibialis ist der größere der beiden Äste und verläuft parallel und leicht lateral zur Mittellinie. Inferior verläuft er zwischen den Köpfen des Gastrocnemius-Muskels. Der Nervus peronaeus communis folgt der Sehne des Musculus biceps femoris lateral und wandert um das Fibulaköpfchen herum, wenn er die Fossa poplitea verlässt. Die beiden Nerven innervieren das gesamte Bein unterhalb des Knies mit Ausnahme des anteromedialen Beins und des Fußes, die vom N. saphenus (L2-L4) innerviert werden.

Der Ischiasnerv wird aus den Rückenmarkssegmenten L4-S2 (und gelegentlich S3) gebildet und besteht aus zwei unterschiedlichen Nerven, dem Schienbeinnerv und dem gemeinsamen Peroneusnerv, die von ihrem Ursprung bis zur Kniekehle eine gemeinsame Epinuralscheide teilen [2,3] , wo er sich in N. tibialis und N. peronaeus communis teilt (Abbildung 1). Der N. tibialis ist der größere der beiden Äste und verläuft parallel und leicht lateral zur Mittellinie. Inferior verläuft er zwischen den Köpfen des Gastrocnemius-Muskels. Der Nervus peronaeus communis folgt der Sehne des Musculus biceps femoris lateral und wandert um das Fibulaköpfchen herum, wenn er die Fossa poplitea verlässt. Die beiden Nerven innervieren das gesamte Bein unterhalb des Knies mit Ausnahme des anteromedialen Beins und des Fußes, die vom N. saphenus (L2-L4) innerviert werden.

Figure 3

 

Diese Studie wurde an 10 erwachsenen Leichenbeinen ohne offensichtliche Pathologie ihrer unteren Extremitäten durchgeführt. Die Leichen waren zwischen 6 und 18 Monaten tot gewesen. Sie wurden für anatomische Zwecke mit einer Lösung aus Phenol (13 %) als Hauptfixierungsmittel und Glycerin (28 %) zur Retention des Wassergehalts einbalsamiert. Die Leichen wurden in Bauchlage auf dem Seziertisch positioniert, sodass die Längsachse der Beine horizontal zur Tischebene lag und die Füße einen 90°-Winkel zur horizontalen Ebene bildeten (Abbildung 3).

Die Wade wurde 10 cm unterhalb der Kniekehle präpariert und der Schienbeinnerv wurde im tiefen hinteren Kompartiment unter dem Soleus-Muskel freigelegt. Die den Nerv umgebende Faszienhülle wurde identifiziert und ein 16-Gauge-Katheter 15 cm unterhalb der Kniekehle in die Hülle eingeführt (Abbildung 4). Der Katheter wurde vorgeschoben, bis die Spitze in einem Abstand von 10 cm distal zur Poplitealfalte positioniert war.

Figure 4 Scheide des N. tibialis 16-Gauge-Katheter in die Nervenscheide eingeführt Distaler Teil des Soleus-Muskels, präpariert 10 cm unterhalb der Falte der Kniekehle

 

Unter Verwendung der Methode der verschlossenen Umschläge wurde jedes Bein zufällig einer der beiden Gruppen zugeordnet. In Gruppe A (n = 5) wurden 15 ml blaues Vinylacetat (BVA)-Lösung (Cabisco®, Carolina Biological Supply Company) in die tibiale Nervenscheide injiziert. In Gruppe B (n = 5) wurden 30 ml BVA in die Schienbeinnervenscheide injiziert (Abbildung 4).

Nach der Injektion des Farbstoffs wurden die Katheter an Ort und Stelle belassen. Eine Stunde später wurde die Dissektion in die Fossa poplitea ausgedehnt und die Ausbreitung von BVA innerhalb der Hülle beobachtet, die die Nerven in der Fossa umgibt (Abbildung 5). Die Höhe der Teilung des Ischiasnervs in N. tibialis und N. peroneus communis wurde ebenfalls in jedem Bein bestimmt.

Figure 5. Hinterer Aspekt der Kniekehle.

 1. Blaues Vinylacetat in der Epinuralhülle

 2. Gemeinsame Epineuralscheide, die den N. popliteus bedeckt

 3. Schienbeinnerv

 4. Gemeinsamer Nervus peroneus

 5. M. Biceps femoris

 6. Semitendinosus-Muskel

 7. Semimembranosus-Muskel

 

Gewebeproben des Schienbeinnervs, des N. peronaeus communis und der Ischiasnerven wurden ausgeschnitten, in Paraffin eingebettet, quergeschnitten und mit Hämatoxylin und Eosin oder Trichrom-Färbungen gefärbt. Die Proben wurden auf anatomische Platzierung des Katheters und Verteilung der BVA in Bezug auf die Nerven untersucht.

Der Unterschied im Ausmaß der Ausbreitung des BVA innerhalb der Epinuralhüllen und externen Messungen zwischen den beiden Gruppen wurde unter Verwendung eines einseitigen Student's t-Tests getestet.

Die Durchtrennung des Ischiasnervs erfolgte durchschnittlich 44 ± 20 mm (Bereich 0 bis 73 mm) über der Kniekehle, ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. In allen 10 Beinen (5 links und 5 rechts) bestand der Ischiasnerv in der Kniekehle aus zwei getrennten Nerven, dem Schienbeinnerv und dem gemeinsamen Peroneusnerv, die von einer gemeinsamen Epinuralscheide umhüllt waren, die die Nerven nach ihrer Divergenz in der Fossa begleitete. In einem Bein jeder Gruppe floss die BVA-Lösung nicht proximal, sondern trat auf Höhe der Katheterspitze aus und bildete eine Ansammlung von Injektat zwischen den intermuskulären Faszien. Eine sorgfältige Dissektion entlang des Nervus tibialis ergab, dass die Katheterspitze in beiden Beinen die Schleuse perforierte, was zu einer extraepineuralen Injektion führte. Diese beiden Beine wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen. In den verbleibenden acht Beinen wanderte die BVA-Lösung 147 ± 34 mm (Gruppe A) und 172 ± 50 mm (Gruppe B) proximal innerhalb der Schleuse vom Injektionspunkt (NS) (Abbildung 6).

Figure 6.

 

Der Farbstoff füllte ohne weiteres die Hülle, mit minimalem oder keinem sichtbaren Austreten der Lösung aus der Hülle. Das Injektat erreichte die offensichtliche Teilung des Ischiasnervs in der Kniekehle und umspülte sowohl den Schienbeinnerv als auch den Nervus peroneus in allen 8 Beinen (Abbildungen 5 und 7) mit Ausnahme eines Beins in Gruppe A.

Figure 7. Hinterer Aspekt des Oberschenkels. Haut und Unterhautgewebe entfernt.

 1. N. tibialis-mediale Komponente des Ischiasnervs.

 2. Gemeinsame Epineuralscheide, die den N. popliteus bedeckt

 3. Gemeinsamer Stamm des Ischiasnervs

 4. Blaues Vinylacetat in der gemeinsamen Epinuralhülle

 

Figure 8. Die gemeinsame Epineuralscheide (2) umfasst den Ischiasnerv an seiner Teilung (1) und erstreckt sich auf beide Äste des N. peroneus und des N. tibialis.

Bei allen untersuchten Beinen umgab die epineurale Gewebehülle den Ischiasnerv und seine Hauptabschnitte (Abbildung 8). Dieses Gewebe bildete eine virtuelle Flüssigkeitsleitung, die zwischen dem Ischiasnerv, dem Schienbeinnerv und dem Nervus peroneus in der Fossa zu kommunizieren schien. Dies war aus dem Ausmaß der Ausbreitung von BVA innerhalb der Schienbeinnervenscheide und in die Scheidenverlängerungen sowohl des Ischiasnervs als auch des N. peronaeus communis ersichtlich. Eine Querschnittsuntersuchung der Proben, die den Katheter enthielten, dokumentierte die Platzierung des Katheters innerhalb der Epinuralscheide und nicht intraneural (Abbildung 4). Die histologische Untersuchung aller 10 Nervenproben auf mehreren Ebenen von 15 cm bis 30 cm über der Kniekehle zeigte, dass der Ischiasnerv aus zwei unterschiedlichen Nervenbündeln besteht, dem Nervus peroneus und dem Nervus tibialis, die von einem separaten Epineurium umhüllt und darin enthalten sind eine gemeinsame epineurale Adventitia (Abbildung 4). Die beiden Komponenten des Ischiasnervs konnten mit minimalem Zug über die gesamte Länge des Oberschenkels in allen untersuchten Extremitäten aufgespürt und getrennt werden.

Unsere Ergebnisse demonstrieren die Existenz einer kontinuierlichen epineuralen Hülle, die den Ischiasnerv und seine Hauptabteilungen, den Tibialisnerv und den N. peroneus communis, umgibt. Diese Hülle bildet eine Flüssigkeitsleitung, die zwischen den Hauptnervenabteilungen in der Kniekehle kommuniziert.

Wir haben die Existenz einer Adventitiascheide beschrieben, die den Ischiasnerv auf der Ebene seiner Teilung zum N. tibialis und N. peronaeus communis umfasst [1], (Abbildung 8). Die Injektion von 5 ml Farbstoff in diese Hülle auf Höhe der Teilung des Ischiasnervs führte zu einer Ausbreitung des Farbstoffs von 10–XNUMX cm innerhalb der Hülle ohne signifikantes Austreten aus der Hülle. Die vorliegenden Daten bestätigen unsere früheren Ergebnisse und zeigen, dass diese Epinuralhülle praktisch durchgehend ist, den Ischiasnerv, den Schienbeinnerv und den N. peroneus communis umhüllt und die Leitung von in die Hülle injizierten Lösungen ermöglicht.

Diese anatomischen Eigenschaften des Ischiasnervs und seiner Nebennierenscheide bieten eine mögliche Erklärung für einige klinische Phänomene, die häufig während einer N. poplitea-Blockade beobachtet werden. Beispielsweise wird eine Anästhesie häufig in beiden Abschnitten des Ischiasnervs erzielt, obwohl eine Parästhesie oder die Reaktion auf die Nervenstimulation in der Verteilung entweder des Schienbeinnervs oder des N. peronaeus communis erzielt wird. Andererseits ist eine unvollständige Blockade mit Anästhesie in der Verteilung von nur einem Abschnitt des Nervs nach der Blockade unter scheinbar identischen klinischen Umständen ebenfalls ein häufiges Ereignis [7]. Da sich N. tibialis und N. peronaeus communis in einem sehr unterschiedlichen Abstand von der Poplitealfalte trennen (0 bis 115 mm) [1], befindet sich die Nadel, die 5 bis 7 cm über der Falte der Kniekehle eingeführt wird, nur neben einer der Unterteilungen des N. popliteus . Im ersteren Fall ist es möglich, dass die Nadelspitze innerhalb der Epinuralscheide oder über der Teilung des Nervs positioniert wird, was entweder zu einer Verteilung der Lösung des Lokalanästhetikums auf beide Teilungen des Nervs oder zu einer Ablagerung des Lokalanästhetikums führt zum Hauptstamm proximal zur Teilung. Im letzteren Fall könnte eine extraneurale Injektion (Injektion außerhalb der epineuralen Adventitia) zu einer Ansammlung von Lokalanästhetikum im Fett der Kniekehle führen, die nur in der Nähe von nur einer Teilung des Nervs liegt, was zu einer teilweisen Blockade führt. Es ist wichtig zu betonen, dass die Platzierung eines intraepineuralen Katheters nicht mit einer intraneuralen oder intrafaszikulären Platzierung gleichzusetzen ist. Dies wurde histologisch nachgewiesen (Abbildung 4) und durch das Fehlen eines signifikanten Gegendrucks während der Injektion von 15 oder 30 ml der BVA-Lösung in die Schleuse bestätigt. Mehrere Versuche, BVA in die Faszikel des durchtrennten Nervs zu injizieren, führten zu einem erheblichen Widerstand gegen die Injektion, der sofort nach dem Zurückziehen der Nadel aus dem Faszikulus verschwand. Wie bereits bei der intraoperativen Freilegung der peripheren Nerven gezeigt, sollte daher eine versehentliche intraneurale Injektion während einer neuronalen Blockade neben starken Schmerzen oder Parästhesien als erhöhter Injektionswiderstand erkannt werden [8]. Wenn jedoch die Lösung des Lokalanästhetikums intraepineural injiziert wird, sollte sie sich innerhalb der Hülle beträchtlich ausbreiten, was zu einer Leitungsblockierung in der gesamten Kniekehlennervenverteilung führt. Dieser Mechanismus könnte eine erfolgreiche Nervenblockade des Ischiasnervenstamms erklären, wenn die Reaktion auf die Nervenstimulation oder Parästhesie in der Verteilung von nur einem Abschnitt des Ischiasnervs erhalten wird.

 Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, Thys DM.: Eine gemeinsame Epineuralscheide für die Nerven in der Kniekehle und ihre möglichen Auswirkungen auf die Ischiasnervenblockade. Anesth Analg 1997;84:387-90.

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