Kniekehlenblock für die Fußchirurgie: posteriorer oder lateraler Zugang?

Die notwendige Bauchlage ist der Hauptnachteil des posterioren Zugangs zur Ischiasnervenblockade in der Kniekehle (Poplitealblockade). Dies kann die Verwendung des Kniekehlenblocks bei Patienten ausschließen, die am meisten von dieser Technik profitieren könnten (dh fortgeschrittene Schwangerschaft, krankhafte Fettleibigkeit, Wirbelsäulen- und hämodynamische Instabilität, mechanische Beatmung). Eine aktuelle Studie an einem menschlichen Leichenmodell zeigte, dass der Ischiasnerv in der Kniekehle auch in Rückenlage über den lateralen Zugang zuverlässig erreicht werden kann, Bild 1 (1).

Eine Nadel, die sieben cm oberhalb des Knies in die Rille zwischen den M. biceps femoris und vastus lateralis eingeführt und in einem Winkel von 30 Grad nach unten relativ zur horizontalen Ebene vorgeschoben wurde, führte zu einer zuverlässigen Annäherung der Nadelspitze an den N. popliteus. Während die Studie an Leichen Leitlinien für das Design des lateralen Zugangs zum Poplitealblock lieferte, wurde seine Einfachheit und Wirksamkeit noch nicht in der klinischen Praxis untersucht. Das Ziel dieser Studie war es, den klinischen Nutzen des lateralen Zugangs zur Kniekehlenblockade zu testen und seine Wirksamkeit und Patientenakzeptanz mit dem posterioren Zugang zu vergleichen.

Fünfzig Patienten, die sich einer Unterschenkeloperation unterziehen mussten, wurden randomisiert und erhielten eine Kniekehlenblockade entweder über den lateralen oder den posterioren Zugang. Alle Patienten erhielten 10 bis 30 µg/kg Midazolam und 1 bis 2 µg/kg Fentanyl intravenös vor der Einführung des Anästhetikums. Zusätzliche Dosen von Midazolam und Fentanyl in Schritten von 1 mg bzw. 50 µcg wurden während der Blockleistung und Operation nach Bedarf verabreicht, um jegliche begleitende Angst und Unbehagen zu lindern. Art und genaue Ursache der Beschwerden wurden bei den Patienten erhoben, bevor zusätzliche Sedativa oder Analgetika verabreicht wurden. Wenn festgestellt wurde, dass Patienten Schmerzen bei chirurgischen Instrumenten hatten, wurde eine zusätzliche Infiltration mit einem Lokalanästhetikum durch den Chirurgen durchgeführt oder ein alternatives Anästhetikum in Betracht gezogen.

Figure 2: Eine 100 mm lange Stimulationsnadel wird in einer horizontalen Ebene zwischen dem Biceps femoris und den Vastus lateralis-Muskeln eingeführt, bis der Femur berührt wird.

Technik des Kniekehlenblocks über den lateralen Zugang:

 Die Patienten befanden sich in Rückenlage mit gestreckten Beinen im Kniegelenk.

 Die Längsachse des Fußes wurde in einem 90-Grad-Winkel zum Tisch platziert.

 Eine 100 mm lange, isolierte 21G-Stimulationsnadel, die an einem Nervenstimulator befestigt war, wurde in einer horizontalen Ebene 7 cm kranial vom prominentesten Punkt des lateralen femoralen Epikondylus in die Rille zwischen dem Bizeps femoris und den Vastus lateralis-Muskeln eingeführt (Abbildung 2). bis der Schaft des Femurknochens absichtlich berührt wurde.

 Wenn der Femur nicht innerhalb einer Tiefe von ungefähr 50 mm kontaktiert wurde, wurde die Nadel 5 bis 10 mm anterior (oben) von der ersten Insertion erneut eingeführt.

 Nachdem der Femur kontaktiert war, wurde die Nadel zur Haut zurückgezogen und in einem Winkel von 30 Grad zur Horizontalen nach posterior umgelenkt, Abbildung 3.

 Wenn die Stimulation des Ischiasnervs nicht erhalten wurde, wurde die Nadel aus der Haut herausgezogen und durch dieselbe Hautpunktion erneut eingeführt, zuerst 5 bis 10 Grad anterior und dann 5 bis 10 Grad posterior relativ zu der anfänglichen Einführebene (30 Grad).

 Wenn diese Umlenkungen (erster Versuch) nicht zu einer Nervenlokalisierung führten, wurde dieselbe Technik durch neue Hautpunktionen (nachfolgende Versuche) in 1-mm-Schritten hinter der ursprünglichen Einführebene wiederholt.

Figure 3. Die Nadel wird posterior in einem Winkel von 30 Grad zur horizontalen Ebene eingeführt.

Technik des Kniekehlenblocks mit dem posterioren Zugang:

 Die Patienten befanden sich in Bauchlage (2,3). Bei vollständig gestrecktem Bein und senkrecht zur Horizontalebene verlaufender Fußlängsachse wurde eine isolierte Blocknadel von 50 mm, die an einem Nervenstimulator befestigt war, senkrecht zur Haut in der Mitte zwischen den Sehnen des M. biceps femoris und dem M. semitendinosus, 7 cm darüber, eingeführt die Falte der Kniekehle (Abbildung 3), Abbildung 4.

 Der anfängliche Reizstrom betrug 0.8 mA.

 Die Nadel wurde langsam vorgeschoben, während eine Plantar- oder Dorsalflexion des Fußes oder der Zehen gesucht wurde.

 Wenn der Nerv bei der ersten Nadeleinführung nicht lokalisiert wurde, wurde die Nadel langsam aus der Haut herausgezogen und durch denselben Hauteinstich wieder eingeführt.

 Die erste Reinsertion erfolgte in einem Winkel von 5 Grad und dann in einem Winkel von 10 Grad lateral zur ursprünglichen Insertionsebene (1. Versuch).

 Das Versäumnis, die Ischiasnervstimulation zu erhalten, führte zum Entfernen der Nadel und zum Wiederholen der gleichen Manöver, aber durch eine neue Punktionsstelle 5 mm lateral von der anfänglichen Einführstelle (2. Versuch).

 Diese Technik wurde durch neue Insertionsstellen (nachfolgende Versuche) in inkrementellen seitlichen Insertionen von 5 mm wiederholt, bis die gewünschte Reaktion erzielt wurde.

Während sich die Techniken der Kniekehlenblockade zwischen lateralem und posteriorem Zugang unterschieden, waren die Vorbereitung für die Blockade, die für die Blockaden verwendete Lokalanästhesielösung und die Technik der Nervenstimulation ähnlich.

Bei beiden Techniken wurde wie folgt vorgegangen:

 Die Haut wurde mit einer Povidon-Jod-Lösung präpariert, und die Stelle der Nadeleinführung wurde mit 2 ml 1%igem Lidocain unter Verwendung einer 25-Gauge-Nadel infiltriert.

 Die Nervenlokalisation wurde mit isolierten Nadeln erreicht, die mit einem Nervenstimulator verbunden waren. Für den lateralen Zugang wurde eine 100 mm lange 21G-Nadel und für den klassischen Zugang eine 50 mm lange 22G-Nadel verwendet.

 Die Stimulationsnadel wurde mit der negativen Leitung des Konstantspannungs-Nervenstimulators (DualStim" DX, Professional Instruments, Houston, TX) (DualStim™ DX, Professional Instruments, Houston, TX) verbunden, während die Referenzelektrode mit der seitlichen Wade verbunden wurde über eine EKG-Elektrode („Red Dot“, 3M, London, Ontario).

 Der Anfangsstrom von 0.8 mA (1 Hz) wurde von einem einzelnen Bediener unter Verwendung einer fußgesteuerten Einheit (Hadzic A, Vloka JD.: US-Patent Seriennummer Nr. 08/419,419 für „Apparatus for Locating and Anesthetizing Peripheral Nerves und eine Methode daher“), Abbildung 5.

 Die Lokalisierung des Nervs wurde als erfolgreich angesehen, wenn entweder eine Reaktion des Tibianervs (Plantarflexion) oder eine gemeinsame Peronealreaktion (laterale Inversion-Dorsalflexion) erhalten wurde.

 Der Ausgangsstrom des Nervenstimulators wurde auf den niedrigsten Strom eingestellt, bei dem diese Reaktionen noch beobachtet wurden.

 Nachdem eine versehentliche intravaskuläre Platzierung der Nadel durch vorsichtiges Aspiration ausgeschlossen wurde, wurden zu diesem Zeitpunkt 40 ml 1.5 % alkalisiertes Mepivacain (1 mEq NaHCO3 pro 30 ml Mepivacain) mit 1:200,000 Epinephrin injiziert.

 Wenn die Stimulation des Nervs eine Stromstärke von mehr als 0.4 mA erforderte, wurde versucht, die Teilung des N. popliteus zu stimulieren, der hauptsächlich das Operationsgebiet innerviert.

 Bei Bedarf erfolgte eine ergänzende Blockade des N. saphenus auf Höhe des Tuber tibialis mit 8–10 ml pH-angepasstem 1.5 %igem Mepivacain mit 1:200,000 Epinephrin (4).

Die gesammelten Daten umfassten: Demographie des Patienten, Zeit von der ersten Nadeleinführung bis zur erfolgreichen Nervenlokalisierung (erforderliche Zeit zur Durchführung der Blockade), Anzahl der Versuche, den N. popliteus zu lokalisieren (definiert als Anzahl von Hautpunktionen). Das Vorhandensein einer sensorischen Blockade in der Verteilung der Nervus peroneus und tibialis wurde unter Verwendung der Pinprick-Methode alle 5 Minuten nach der Injektion des Lokalanästhetikums für bis zu 30 Minuten festgestellt. Das Vorliegen einer motorischen Blockade wurde beurteilt, indem die Fähigkeit des Patienten getestet wurde, eine Plantar- oder Dorsalflexion des Fußes 30 Minuten nach der Injektion auszuführen. Eine erfolgreiche Blockade wurde definiert als eine vollständige sensorische Blockade, die beide Abschnitte des N. ischiadicus popliteus innerhalb von 30 Minuten und das Fehlen von Schmerzen bei der chirurgischen Instrumentierung betrifft. Die Operation wurde fortgesetzt, sobald eine sensorische Anästhesie im Operationsfeld dokumentiert wurde, indem der Chirurg die Haut unter Verwendung einer Hämostatklemme einklemmte.

Postoperative Schmerzbeurteilungen wurden von Pflegekräften der Postanästhesiestation (PACU) durchgeführt, die für den Zweck der Studie verblindet waren. Die Patienten wurden alle 15 Minuten vom Zeitpunkt der Aufnahme in die PACU (Erholungsphase 1) bis zu ihrer Entlassung nach Hause oder der Verlegung auf die Etage untersucht. Die Zeit bis zur ersten Analgetikagabe wurde nur bei stationären Patienten ausgewertet, da die Daten nicht bei allen nach Hause entlassenen Patienten zuverlässig erhoben werden konnten. Alle Patienten wurden 24 Stunden nach der Operation von einem Anästhesisten (verblindet für die Technik der Poplitealblockade) persönlich (stationär) oder telefonisch (ambulant) befragt. Während des Interviews wurden die Antworten der Patienten auf Fragen zu Beschwerden und Schmerzen während der Blockierung und die Zufriedenheit mit der Anästhesietechnik aufgezeichnet. Schmerzen und Beschwerden während der Blockplatzierung wurden wie folgt bewertet: kein Schmerz, leicht schmerzhaft, mäßig schmerzhaft, schmerzhaft und extrem schmerzhaft. Die Zufriedenheit der Patienten mit der Anästhesietechnik wurde anhand der Frage erfasst, ob sie die gleiche Anästhesietechnik für eine eventuelle nachfolgende Operation wählen würden oder ob sie die Poplitealblockade-Technik ihren Freunden empfehlen würden.

Die Daten werden als mittlere +/- Standardabweichungen für kontinuierliche Variablen und als Anzahl und Prozentsätze für nominale Daten dargestellt. Unterschiede zwischen Patienten, die den posterioren oder den lateralen Zugang erhielten, in Bezug auf kontinuierliche Variablen (Alter, Größe, Gewicht, Intensität des stimulierenden Stroms, Zeit bis zum Abschluss des Blocks, Zeit bis zum chirurgischen Einschnitt, Dauer der Operation) wurden durch Student's t-Test getestet für unabhängige Stichproben. Unterschiede in den Anteilen der Patienten in den beiden Gruppen in Bezug auf nominale Daten (Geschlecht, Art der Operation, stationäre vs. ambulante Operation, Anzahl der Versuche, Anzahl der Erfolge) wurden mit P 2 oder bei kleinen Zahlen mit dem exakten Test von Fisher getestet . Unbehagen wurde durch einen P 2 für Trend bewertet. Alle Analysen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows), Version 5.02 (Chicago, IL, 1993) durchgeführt. Unterschiede wurden auf dem Niveau von 0.05 als signifikant angesehen.

Fünfzig Patienten wurden in die Studie aufgenommen. Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede in den demografischen Merkmalen (Alter, Gewicht, Größe), dem ASA-Status oder der Art des chirurgischen Eingriffs (Tabelle 1).

Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Demografie, den chirurgischen Verfahren oder der Verwendung von Tourniquets zwischen Patienten, die die Poplitealblockade über den posterioren oder den lateralen Zugang erhielten. Legende: TMTA-transmetatarsale Amputation, I&D-Schnitt und Drainage, ORIF-offene Reposition und interne Fixation, BKA-Amputation unterhalb des Knies.

Beide Techniken führten bei allen bis auf einen Patienten in der Gruppe mit seitlichem Zugang, der sich einer transmetatarsalen Amputation des Fußes unterzog, zu einer erfolgreichen Blockade. Trotz angemessener Anästhesie bei der Beurteilung erwies sich die Knocheninzision als schmerzhaft, was eine Infusion von Propofol (100-130 Mikrogramm/kg/min) zur Vervollständigung des Eingriffs erforderte. Bei der Aufnahme in die PACU hatte der Patient jedoch eine vollständige sensorische und motorische Blockade und benötigte nach der Operation 630 Minuten lang keine Analgetika. Die Zeit bis zum ersten Analgetikum in der Gruppe mit hinterer PNB betrug 568 +/- 159 Minuten (Bereich 320–760 min) und 595 +/- 133 Minuten (Bereich 365–780 min) in der Gruppe mit lateraler PNB; p > 0.05.

Fünf N.-saphenus-Blockaden (zwei in der hinteren und drei in der lateralen Gruppe) wurden als fehlgeschlagen beurteilt. Obwohl diese Patienten zusätzliche Injektionen von Lokalanästhetika in die Verteilung des Nervus saphenus sowie zusätzliche Dosen von intravenöser Midazo-MTA-transmetatarsaler Amputation, I&D-Inzision und Drainage, ORIF-offener Reposition und interner Fixierung, BKA-unten benötigten Knieamputation.

Beide Techniken führten bei allen bis auf einen Patienten in der Gruppe mit seitlichem Zugang, der sich einer transmetatarsalen Amputation des Fußes unterzog, zu einer erfolgreichen Blockade. Trotz angemessener Anästhesie bei der Beurteilung erwies sich die Knocheninzision als schmerzhaft, was eine Infusion von Propofol (100-130 Mikrogramm/kg/min) zur Vervollständigung des Eingriffs erforderte. Bei der Aufnahme in die PACU hatte der Patient jedoch eine vollständige sensorische und motorische Blockade und benötigte nach der Operation 630 Minuten lang keine Analgetika. Die Zeit bis zum ersten Analgetikum in der Gruppe mit hinterer PNB betrug 568 +/- 159 Minuten (Bereich 320–760 min) und 595 +/- 133 Minuten (Bereich 365–780 min) in der Gruppe mit lateraler PNB; p > 0.05.

Fünf N.-saphenus-Blockaden (zwei in der hinteren und drei in der lateralen Gruppe) wurden als fehlgeschlagen beurteilt. Obwohl diese Patienten zusätzliche Injektionen von Lokalanästhetika in die Verteilung des N. saphenus sowie zusätzliche Dosen von intravenösem Midazolam, Propofol oder Fentanyl benötigten, erforderte keiner von ihnen die Einleitung eines alternativen Anästhetikums.

Es gab keinen Unterschied in der Erfolgsrate der poplitealen Blockade zwischen den beiden Techniken. Während jedoch die Mehrheit der Patienten in der hinteren Gruppe nur einen oder zwei Versuche benötigte, benötigte die Mehrheit der Patienten in der seitlichen Gruppe einen dritten oder vierten Versuch, um den Nerv zu lokalisieren (Tabelle 2). Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p < 0.001). Die anfängliche Reaktion auf die Nervenstimulation variierte ebenfalls signifikant zwischen den beiden Techniken, wobei die Stimulation des N. peroneus communis die häufigste erste Reaktion (72 %) in der Gruppe mit seitlichem Zugang und die Reaktion des N. tibialis die häufigste war (76 %). in der Gruppe mit posteriorem Zugang (Tabelle 2).

Nur zwei Patienten benötigten vor der Entlassung nach Hause Schmerzmittel (104 und 140 Minuten nach Blockierung). Beide Patienten, Ametatarsalamputation bzw. Eingriff am medialen Sprunggelenk, klagten über Schmerzen im medialen Bereich des Fußes mit anhaltender motorischer Blockade des Fußes.

Die für die Nervenlokalisierung erforderliche Stimulusintensität zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen, wobei die Mehrheit der Patienten einen Strom von 0.4 mA benötigte (Tabelle 2). Während die Mehrheit der Patienten während des Einführens der Nadel nur minimale oder keine Schmerzen berichtete ( Tisch 3).

In Telefoninterviews äußerten sich alle Patienten sehr zufrieden mit beiden Techniken und gaben an, dass sie sie für eine eventuelle nachfolgende Operation wählen und ihren Freunden empfehlen würden.

Der laterale Zugang zur Poplitealblockade lieferte durchgängig eine zuverlässige chirurgische Anästhesie in der Verteilung beider Abschnitte des Ischiasnervs. Die laterale Technik ermöglichte die Durchführung des Poplitealblocks bei Patienten in Rückenlage, wobei der Beginn und die Qualität der Anästhesie sowie der Patientenkomfort während der Blockplatzierung mit dem des posterioren Zugangs vergleichbar waren.

In Übereinstimmung mit unserem vorherigen Bericht bei menschlichen Leichen [1] führte der laterale Zugang zur Kniekehlenblockade bei Patienten zu einer vorhersagbaren Annäherung der Nadelspitze an den Kniekehlennerv. Während sich der laterale Zugang in Bezug auf die Patientenpositionierung, anatomische Orientierungspunkte und die Technik der Blockausführung vom posterioren unterschied, waren die aktuellen Anforderungen und Prinzipien der Nervenlokalisation ähnlich. Bemerkenswert ist, dass der N. peroneus communis häufiger durch den lateralen als durch den posterioren Zugang stimuliert wurde. Dies ist nicht überraschend, da der Nervus peroneus lateral lokalisiert ist, Abbildung 4. Außerdem erforderte der laterale Zugang eine größere Anzahl von Versuchen und eine etwas längere Zeit für die Blockierung. Ein möglicher Faktor war die mangelnde Erfahrung mit der neuen Technik. Eine 100 mm lange 21-G-Nadel, die bei der lateralen Technik verwendet wurde, tendierte dazu, sich beim Einführen stärker zu biegen als die 50 mm lange 22-G-Nadel, die beim posterioren Zugang verwendet wurde, was möglicherweise zu der längeren Zeit bis zur Nervenlokalisierung beitrug. Eine kürzere Nadel (z. B. 70 mm) oder eine Nadel mit größerem Durchmesser (z. B. 20 G) könnte zu einem gleichmäßigeren Nadelweg führen und wäre daher möglicherweise für den seitlichen Zugang vorzuziehen. Während es möglich ist, dass der laterale Zugang aufgrund des Nadeldurchgangs durch den Bizeps und/oder die Vastus lateralis-Muskeln (Sehnen) mit einem etwas größeren Unbehagen des Patienten verbunden sein könnte, sowie einem größeren Durchmesser der Nadel, wurde dies unter nicht beobachtet Bedingungen dieses Studiums. Die Prämedikation mit Midazolam und die lokale Infiltration der Haut mit einem Lokalanästhetikum haben möglicherweise die Schmerzempfindung des Patienten verändert, was es schwierig macht, Unterschiede in den Beschwerden während der Blockausführung zu erkennen.

Lokale Kontraktionen des M. biceps femoris, die häufig während des Nadelvorschubs beobachtet werden, lieferten eine nützliche Schätzung der erforderlichen Einstichtiefe der Nadel beim lateralen Zugang zum poplitealen Block. Da der Ischiasnerv auf dieser Höhe nahe an der medialen Seite des M. biceps femoris liegt (Abbildung 4), wurde die Stimulation des Nervs normalerweise durch weiteres Vorschieben der Nadel 3 bis 5 mm nach den lokalen Zuckungen des M. biceps femoris erreicht verschwunden. Wenn der Nerv bei weiterem Nadelvorschub nach Beendigung der Zuckungen des M. biceps femoris nicht lokalisiert werden kann, deutet dies darauf hin, dass die Ebene der Nadeleinführung entweder anterior oder posterior zum Nerv liegt. In diesem Fall sollte die Nadel aus der Haut herausgezogen und mit einer leichten anterioren oder posterioren Angulation erneut eingeführt werden. Die Verwendung eines höheren anfänglichen Stimulationsstroms (etwa 0.8 mA) war während der Nervenlokalisierung durch den lateralen Zugang vorteilhaft, indem die lokalen Kontraktionen des M. biceps femoris akzentuiert wurden, was als zusätzliche Führung während der Blockplatzierung diente.

Obwohl die Verwendung des Poplitealblocks in der klinischen Praxis viele potenzielle Vorteile gegenüber neuraxialen Techniken bei Patienten hat, die sich einer Operation an den unteren Extremitäten unterziehen (5), wird die Technik von Anästhesisten in den Vereinigten Staaten selten eingesetzt (6). Mögliche Erklärungen für die seltene klinische Anwendung des Kniekehlenblocks sind neben ungünstigen lokalen Praxiseinstellungen (7) eine unzureichende Anwendung dieser Technik während des Facharzttrainings (7) sowie die Unfähigkeit der Patienten, in der vorgeschriebenen Bauchlage zu liegen der Kniekehlenblockade über einen posterioren Zugang (2,8).

Eine andere Technik des lateralen Zugangs zum Poplitealblock (9,10) beschrieb die Verwendung des Verfahrens zur postoperativen Schmerzbehandlung. Die Technik beinhaltete das horizontale Einführen einer Nadel vor der Sehne des M. biceps femoris, wobei das Bein im Kniegelenk leicht gebeugt war, auf einem Kissen. Obwohl diese Technik bei Patienten nach einer Fußoperation eine gute postoperative Schmerzlinderung bewirkte, ist sie für die chirurgische Anästhesie ungeeignet, da sie häufig keine ausreichende Analgesie liefert (9,10).

Die hohe Erfolgsrate der Kniekehlenblockade in unserer Studie ist wahrscheinlich das Ergebnis einer präzisen Nervenlokalisierung unter Verwendung einer Nervenstimulation niedriger Intensität (

Zusammenfassend führte die Kniekehlenblockade mit lateralem Zugang für Sprunggelenk- und Fußoperationen zu einer zuverlässigen Anästhesie, vergleichbar mit der Kniekehlenblockade mit posteriorem Zugang. Die Durchführung der Blockade über den lateralen Zugang erschien bei Anwendung der beschriebenen Technik unkompliziert, erforderte jedoch mehr Versuche zur Nervenlokalisation. Neben der Verwendung der Kniekehlenblockade bei Patienten, die die Bauchlage nicht einnehmen können, bietet diese Technik die Möglichkeit, zusätzliche Blockaden (dh Blockaden des N. saphenus oder femoralis) und Operationen durchzuführen, ohne dass der Patient umgelagert werden muss.

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