Für die Anästhesie der Rotatorenmanschettenreparatur finden Sie hier die Informationen, die sowohl für Patienten und Anästhesieanbieter als auch für Anästhesiestudenten nützlich sind. Dr. Hadzic, ein erfahrener Anästhesist und Direktor von NYSORA, wird seine persönlichen Erfahrungen mit Rotatorenmanschettenoperationen unter Interskalenusblockade aus der Perspektive eines Patienten teilen. Egal, ob Sie Student oder Patient sind, der sich auf eine Operation vorbereitet, dieses Video bietet viele nützliche Informationen.
Bei Ihrem Patienten ist eine Schulteroperation geplant, und es handelt sich um einen Rotatorenmanschettenriss. Die Patienten haben natürlich Angst vor Operationen und Genesung, aber nach Dr. Hadzics Erfahrung scheinen viele Patienten mehr Angst vor der Anästhesie zu haben als vor der Operation selbst. Was ist also die beste Anästhesieoption für eine Schulteroperation? Die Operation der Rotatorenmanschette selbst dauert nur ein oder zwei Stunden, aber die Genesung von den starken Schmerzen nach der Operation dauert mindestens drei Tage. In Anbetracht dessen kann die Wahl der Anästhesie, die die postoperativen Schmerzen wirksam kontrollieren kann, sogar wichtiger sein als die Wahl der Anästhesie für die Operation selbst.
Dr. Hadzics Operation fand im St. Luke's Roosevelt Hospital, New York, Upper West Side, statt, wo er als Anästhesist arbeitete. Der Doktor befand sich mitten in einem Fechtwettbewerb, als er sich die Rotatorenmanschette riss und dabei ein Knacken spürte, als er seinen Arm ausstreckte, um den Gegner anzugreifen. Er verlor sofort die Fähigkeit, seinen Arm nach außen zu drehen, und musste den Wettkampf kurz darauf einstellen.
Danach bekam er nächtliche Schmerzen, die ihn weckten, und in den nächsten zwei Wochen entwickelte er eine schwere Behinderung. Er war nicht in der Lage, Türen zu öffnen oder sich anzuschnallen – Schmerzen und Schwäche hinderten ihn daran, diese Aktionen auszuführen.
Ein Rotatorenmanschettenriss ist ein Riss im Bindegewebe zwischen Muskeln und Knochen oder Sehnen um das Schultergelenk. Die häufigsten Symptome eines Rotatorenmanschettenrisses sind Schmerzen in Ruhe, Schmerzen in der Nacht (insbesondere beim Liegen auf der betroffenen Schulter) und Schmerzen beim Heben und Senken des Arms oder bei anderen spezifischen Bewegungen wie Außenrotation. Auch beim Bewegen der Schulter ist mit einem Knistern zu rechnen.
Es gibt zwei Arten von Rotatorenmanschettenrissen:
- Ein partieller Riss, bei dem einer der Muskeln, die die Rotatorenmanschette bilden, ausgefranst oder beschädigt ist.
- Ein vollständiger Riss, der durch die Sehne geht oder die Sehne vollständig vom Knochen zieht.
Dr. Hadzic spricht über die verschiedenen Arten von Rotatorenmanschettenrissen
Jetzt diagnostizierte der Orthopäde des St. Luke's Hospital, Dr. Paul Hobeka, den Riss sofort während der Untersuchung und bestätigte ihn per MRT. Dr. Hadzic wurde dann gleich am nächsten Tag für die Operation eingeplant. Als Anästhesist hatte er Einblick in alle Anästhesiemöglichkeiten und bekam die Wahl zwischen jeder gewünschten Anästhesietechnik.
Insgesamt gibt es zwei Möglichkeiten für diese Operation – Vollnarkose oder örtliche Regionalanästhesie. Allgemeinanästhesie wird oft fälschlicherweise als Schlafengehen bezeichnet. Tatsächlich ist dies eine falsche Darstellung der Vollnarkose. Die Vollnarkose besteht aus der Verabreichung von Medikamenten und/oder Anästhesiegasen, manchmal in Kombination, die das Gehirn ausschalten. In Anbetracht der Tatsache, dass Sie während der Vollnarkose die Fähigkeit verlieren, unabhängig zu atmen, wird der Anästhesist eine Art Beatmungsgerät einsetzen, um den anästhesierten Patienten zu beatmen und mit Sauerstoff zu versorgen. Die zu verabreichenden Medikamente werden nach der Operation gewechselt und der Patient kommt zu sich, woraufhin der Beatmungsschlauch entfernt wird. Wenn ein Patient aus der Vollnarkose genommen wird, ist mit sofortigen Schmerzen durch die Operation zu rechnen, da er nicht mehr über ausreichende Mittel verfügt, um ihn sofort daran zu hindern, das Gehirn zu erreichen und akute schwere postoperative Schmerzen zu verursachen.
Stattdessen unterbricht die örtliche Regionalanästhesie die Schmerzbahnen von der Schulter zum Gehirn durch eine gezielte, meist ultraschallgesteuerte Applikation von Lokalanästhetika an den Nerven, die den Schmerz oder die Schmerzentzündung von der Schulter zum Gehirn weiterleiten. Mit anderen Worten, das Gehirn nimmt den Schmerz nie wahr, da die Schmerzbahnen von der Schulter zum Gehirn blockiert sind. Dies hat viele potenzielle Vorteile. Erstens vermeidet es die Notwendigkeit einer Vollnarkose, Intubation, mechanischen Beatmung oder eines Beatmungsschlauchs und eines Beatmungsgeräts, und es ist nur ein viel natürlicherer und physiologischerer Weg, um eine Anästhesie für die Schulter durchzuführen, da Sie Ihre Schulter und nicht das Gehirn betäuben oder der ganze Körper.
Darüber hinaus sorgt die Restanästhesie nach der Nervenblockade noch Stunden oder Tage nach der Operation für Schmerzen. Sie können auch einen Katheter legen oder noch länger wirkende Medikamente spritzen, die die Schmerzlinderung bis zu einigen Tagen nach der Operation verlängern können. Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass die Vorbeugung von Schmerzen an der Operationsstelle in Ihrem Gehirn durch die Verwendung einer Nervenblockade die Entwicklung chronischer Schmerzen nach der Operation verhindern kann.
Als Hauptanästhesie für seine eigene Operation wählte Dr. Hadzic die örtliche Regionalanästhesie namens interskalenäre Plexus-brachialis-Blockade. Darüber hinaus entschied er sich für die Platzierung eines Katheters, damit er nach der Operation seine eigenen Schmerzen kontrollieren konnte, indem er eine Injektionspumpe verwendete, die ihm so viel von einem lokalen oder betäubenden Medikament zu den Nerven gab, wie er brauchte. Denn er brauchte für diese Operation keine Vollnarkose und der Katheter nach der Operation konnte ihm je nach Bedarf für einige Tage eine Schmerzlinderung verschaffen.
Heutzutage müssen Sie den Katheter nicht einmal mehr verwenden, da das neue, von der FDA zugelassene Medikament zur Injektion in den interskalenären Plexus brachialis Block namens EXPAREL für bis zu 72 Stunden, manchmal sogar länger, Schmerzen lindern kann. Wir mischen normalerweise EXPAREL-Medikamente mit Bupivacain, um einen sofortigen Beginn einer Operation durch Bupivacain und eine verlängerte Dauer durch langsame Freisetzung des Lokalanästhetikums aus dem Präparat namens EXPAREL oder Liposomen-Bupivacain zu erreichen.
Sehen Sie im folgenden Bild, wie wir den interskalenären Katheter für diese spezielle Operation einführen. Dies ist eine typische Lagerung für Schulteroperationen. Die Patienten sind typischerweise wach, leicht sediert oder schlafen leicht. Sie können sich dafür entscheiden, während der Operation nicht wach zu sein, aber sie müssen nicht unbedingt eine vollständige Anästhesie erhalten, an einem Beatmungsgerät angeschlossen sein und einen Beatmungsschlauch haben.
Bild einer Operation zur Reparatur der Rotatorenmanschette
Die durch einen Rotatorenmanschettenriss verursachte Behinderung kann sich als erheblich erweisen. Es kann von leichten Schmerzen bis zur Unfähigkeit reichen, den Arm anzuheben oder eine Außenrotation durchzuführen. Die Unfähigkeit, die Außenrotation auszuführen, verursacht große Beschwerden, da Sie daran gehindert werden, Türen zu öffnen, einen Sicherheitsgurt anzulegen, und jede dieser Bewegungen verursacht extreme Schwäche in den von Ihnen verwendeten Muskeln sowie Schmerzen. Im Allgemeinen befinden sich die Risse der Rotatorenmanschette typischerweise um die Schulter herum.
Sie können im Bild unten einen Riss sehen, der sich im Infraspinatus-Muskel befindet, dem Muskel, der bei den Außenrotationen hilft. Die Tränen können geringfügig, teilweise oder vollständig sein.
Infraspinatus-Muskelriss
Siehe das folgende Bild für die gesamte Gruppe von Tränen, die von sehr gering bis vollständig reichen. Denken Sie daran, dass Sie bei einem kompletten oder größeren Riss so viel Funktionalität verlieren, dass dies so schnell wie möglich operativ behoben werden muss, da Sie sonst schnell beginnen, die Muskelmasse im Schulterbereich zu verlieren.
Die Lokalanästhesie unterbricht grundsätzlich die Schmerzbahn. Im Bild unten sehen Sie eine Gruppe von Nerven, die die Schulter mit dem Gehirn verbinden. Wenn wir also in diesem Bereich ein Lokalanästhetikum verabreichen, unterbrechen wir im Grunde die Schmerzübertragung von der Schulter zum Gehirn.
Nerven, die die Schulter mit dem Gehirn verbinden
Wir schützen daher das Gehirn vor schmerzhaften Impulsen, die eine ganze Reihe negativer physiologischer Reaktionen hervorrufen.
Die interskalenäre Blockade des Plexus brachialis kann so stark sein, dass die Patienten nicht mit anderen Medikamenten sediert werden müssen, wenn sie dies nicht möchten. Tatsächlich könnten sie die Operation während des gesamten Eingriffs live vor der Kamera verfolgen, wenn sie dies wünschen.
Während er die Momente nach der Operation durchlebte, teilte Dr. Hadzic mit, dass er sich während der Operation so wohl fühlte, während seine Auszubildenden sich um ihn kümmerten, dass sie beschlossen, ihm einen Schluck Wasser zu geben. Nach der Operation war er innerhalb einer Stunde auf der Straße und fuhr selbst nach Hause, da ihm keine Beruhigungsmittel oder Opioide verabreicht wurden. Sie können das Bild unten sehen.
Dr. Hadzic konnte nach seiner Operation selbstständig nach Hause fahren
So funktioniert eine örtliche Regionalanästhesie, zum Beispiel eine Plexus-brachialis-Blockade, bei einer Schulteroperation.
Wie auf dem Bild unten zu sehen, sind diese Nerven so etwas wie Drähte, die elektrische Ströme oder Informationen von einem Teil des Körpers (Schmerzen von der Schulter) zum Gehirn leiten, oder Informationen, die für das Gehirn relevant sind, diktieren die Hand oder den Arm handeln. Wie in der Abbildung unten dargestellt, sind die kleineren Kreise die winzigen Drähte, fast wie Telefonkabel, die diese Informationen leiten. Diese Drähte werden die Axone genannt.
Visuelle Erklärung von Axonen
Was wir also wirklich mit der Lokalanästhesie machen, ist, dass wir das Lokalanästhetikum unter diesen Geweberaum oder diese Gewebehülle injizieren wollen, was Wir nennen Faszien. Als die Hier wird ein Lokalanästhetikum oder ein betäubendes Medikament injiziert (wie im Bild unten mit einem Pfeil gezeigt), es dringt langsam in den Nerv ein und blockiert allmählich die Drähte, die den „Strom“ leiten.
Beschreibung des Eindringens des Lokalanästhetikums in die Gewebehülle
Wenn beispielsweise dieser Draht, wie im Bild als Stamm gezeigt, mit dem Gehirn verbunden ist, dann unterbrechen wir diese Leitung, indem wir betäubende Medikamente oder Lokalanästhetika in diesen Geweberaum unter der Hülle verabreichen, verhindern wir im Grunde den Informationsfluss zwischen der Verletzung und dem Gehirn. Dies unterbricht den Schmerz typischerweise vollständig.
Weitere Erläuterungen zur Wirkungsweise von Lokalanästhetika innerhalb der Gewebehülle, um die Reaktion des Schmerzrezeptors zu verhindern
Anhand dieses Beispiels demonstrieren wir nun, wie das neue Medikament wirkt.
Wenn Sie ein Lokalanästhetikum injizieren, wandert das Lokalanästhetikum unter diese Faszienhülle und erreicht diese kleinen Axone, um die Schmerzbahnen zu unterbrechen.
Erklärung, wie EXPAREL im Körper wirkt
Bei dem neuen Medikament enthält das Medikament tatsächlich nicht nur eine geringe Menge des freien Lokalanästhetikums, sondern auch Liposomen. Liposomen sind voll mit dem betäubenden Medikament oder Lokalanästhetikum, und während das Hauptlokalanästhetikum ganz am Anfang absorbiert wird, saugen diese Strukturen (die Liposomen) weiterhin kleine Mengen des Lokalanästhetikums oder des Lokalanästhetikums aus. Gerade genug, um die Wechselwirkung der Schmerzimpulse über einen Zeitraum von etwa 72 Stunden zu bewirken, aber nicht unbedingt das motorische Defizit. Dies liegt daran, dass die geringe Menge des Arzneimittels, die die Liposomen auslaugen, ausreicht, um die Schmerzen zu stoppen, aber meistens nicht ausreicht, um eine dichte motorische Blockade oder die Unfähigkeit, den Arm zu bewegen, zu verursachen.
Erläuterung des Time-Release-Prozesses, den Liposomen von EXPAREL ermöglichen
Dieser Prozess kann bis zu 72 Stunden andauern und schließlich werden die Liposomen aufgelöst oder metabolisiert oder vom Körper zu diesem Zeitpunkt als Wirkung von EXPAREL oder länger wirkendem Lokalanästhetikum/lokalem Anästhetikum mit verzögerter Freisetzung aufgenommen aufgerufen wird, stoppt schließlich und die Nervenfunktion kehrt zur Normalität zurück. Aber diese 72 Stunden Schmerzlinderung können sehr effektiv ohne Katheter hergestellt werden.
Versuchen wir zu verstehen, wie wir eine interskalenäre Plexus-brachialis-Blockade mit einer Kathetertechnik und Ultraschallführung durchführen. Wir haben einen Patienten, der sich in halber Rückenlage befindet, und wir beginnen mit dem Scannen von der Fossa supraclavicularis. Beachten Sie die folgenden Ultraschallbilder, auf denen Sie die Arteria subclavia, den Plexus brachialis in der Fossa supraclavicularis sehen können und wir den oberen Stamm, den mittleren Stamm und den unteren Stamm des Plexus brachialis erkennen können.
Ultraschallbild der A. subclavia, Plexus brachialis in der Fossa supraclavicularis
Wir scannen nur ungefähr, bis wir zum Interskalenus-Plexus brachialis kommen. Sobald wir den interskalenären Plexus brachialis identifiziert haben, führten wir ein Lokalanästhetikum ein, um die Haut und das subkutane Gewebe zu betäuben. Dies macht das gesamte Verfahren für die Patienten viel angenehmer. Tatsächlich spüren sie nach einer kleinen Prise Lokalanästhetikum möglicherweise nicht einmal etwas.
Wandlerpositionierung und Erläuterung der Lokalisierung des interskalenären Plexus brachialis
Sie können diese Gelegenheit auch nutzen, um den Winkel der Nadel zu sehen, die Sie mit der Katheternadel verwenden, damit Sie beim Einführen der Katheternadel wissen, welchen Winkel Sie einnehmen müssen.
Wir führen jetzt die Nadel in der Ebene ein, die eine 18-Gauge-Nadel ist, die die Platzierung des Katheters ermöglicht. In diesem speziellen Fall haben wir den Katheter vorgeladen. Das System wurde so vorbereitet, dass der Katheter in die Kammer vorgeladen wird, so dass es viel einfacher ist, den Katheter durch die Nadel vorzuschieben, nachdem die Nadel in die richtige Position gebracht wurde.
Darstellung der Nadelpenetration zum Einführen des Katheters
Die Nadel nähert sich dem Plexus brachialis, und wir sind gerade dabei, die Nadel durch die Scheide des Plexus brachialis einzuführen. Was Sie vielleicht bemerkt haben, ist, dass es bei diesem Einführen der Nadel, so nahe am Plexus brachialis, ein sehr deutliches „Plopp“ gab, als die Nadel durch die Scheide des Plexus brachialis stieß. Die Scheide wird normalerweise durch den vorderen Skalenus und den mittleren Skalenus gebildet.
Ultraschallbild der Nadelinsertion
Die Platzierung des Katheters im Zwischenskalenraum besteht also aus fünf spezifischen Schritten:
Schritt 1:– Die Platzierung der Nadel in den entsprechenden Raum, das ist der Interskalenus-Plexus brachialis.
Schritt 2:– Wir müssen die Nadelplatzierung durch eine Injektion bestätigen. Wir wollen also eine Injektion durchführen, um sicherzustellen, dass die Injektion den Plexus brachialis von der Nadel weg verschiebt. Wenn das passiert, sind wir uns zu 100 % sicher, dass wir uns in der Scheide des Plexus brachialis befinden.
Schritt 3:– Die Platzierung des Katheters. Jetzt werden wir den Katheter durch die Nadel verwenden, um ihn in den Raum zu platzieren.
Schritt 4:– Wenn der Katheter drin ist, müssen wir sicherstellen, dass der Katheter funktioniert. Also bestätigen wir die Platzierung des Katheters, indem wir ein Lokalanästhetikum injizieren und wieder den gleichen Effekt sehen – das ist das Lokalanästhetikum, das sich im Raum um den Plexus brachialis im Zwischenskalenraum ansammelt.
Schritt 5:– Sobald wir so viel Energie, Zeit, Mühe und Wissen in die Platzierung eines Katheters investiert haben, wollen wir ihn sichern.
Jetzt haben wir eine Nadel an der richtigen Stelle und werden den Katheter einführen.
Wenn wir mit dem Einführen des Katheters beginnen, tritt der Katheter in den interskalenären Raum des Plexus brachialis ein. Wir haben es weiterentwickelt, und irgendwann wird es beendet. In diesem Bild (wie im Bild unten gezeigt) sehen wir, wie der Katheter aus der Nadel austritt. Wie in der Abbildung unten dargestellt, können wir den Plexus brachialis, den mittleren Skalenusmuskel und den vorderen Skalenusmuskel sehen, und während wir den Katheter in diesen Raum zwischen den beiden Muskeln vorschieben, ist es sehr wichtig, dass dieser Katheter nicht nach außen gelangt von diesem bestimmten Raum. Dies geschieht am besten, sobald der Katheter in den interskalenären Raum des Plexus brachialis eintritt. Wir ziehen den Katheter langsam um einen halben oder einen Zentimeter zurück, was ihn im Grunde schwächt. Jetzt hat der Katheter nicht mehr so viel Unterstützung, um hindurchzugehen, und beginnt sich innerhalb des Raums zu biegen, was wir wollen. Typischerweise möchten wir den Katheter mindestens 5 Zentimeter innerhalb des Plexus brachialis platzieren, da dies zu viel Bewegung führt.
Ultraschallbild der Kathetereinführung
Wir werden jetzt die Nadel herausziehen und den Katheter an Ort und Stelle lassen. Die Injektion durch den Katheter führt zu einer Ausbreitung des Lokalanästhetikums innerhalb der Interskalenusscheide des Plexus brachialis.
Und der letzte Schritt besteht darin, die Katheter zu sichern. Wir reinigen die Haut und tragen den Klebstoff auf die Einführungsstelle des Katheters auf, um ein Auslaufen um ihn herum zu verhindern. Wir bedeckten ihn mit dem durchsichtigen Verband und befestigten die Katheterinjektionsöffnung von der Operation entfernt, so dass der Katheter die Operationsstelle, die linke Schulter, nicht stört.
Beschreibung der korrekten Befestigung eines Katheters
Sehen Sie sich das ganze Video hier an:
