Céphalée post-perforation - NYSORA

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Céphalée de ponction postdurale

Brian E. Harrington et Miguel Angel Reina

INTRODUCTION

Les céphalées posturales consécutives à des interventions qui perturbent l'intégrité méningée sont le plus souvent appelées céphalées post-ponction durale (PDPH). Cette terminologie a été officiellement adoptée dans la Classification internationale des céphalées et est utilisée dans cette section. Cependant, l'utilisation du mot postdural a été critiquée comme déroutante et probablement inexacte, ce qui a conduit à la proposition d'un terme alternatif, céphalée par ponction méningée (MPH), que les lecteurs peuvent de plus en plus rencontrer. Il est également important de reconnaître que les références à la « ponction durale » dans la littérature médicale décrivent en fait la ponction de la dure-mère-arachnoïde et sont plus correctement appelées et considérées comme « ponction méningée ». Indépendamment de la terminologie, le PDPH est bien connu des nombreux cliniciens dont la pratique comprend des procédures qui accèdent à l'espace sous-arachnoïdien.

Pourtant, notre compréhension de cette complication grave reste étonnamment incomplète. Cette section résume l'état actuel des connaissances concernant ce problème iatrogène familier ainsi que les sujets étroitement liés de la ponction durale accidentelle ou non intentionnelle (ADP ou UDP, respectivement) et du patch sanguin épidural (EBP).

HISTORIQUE ET PERTINENCE ACTUELLE

En tant que l'une des premières complications reconnues de l'anesthésie régionale, la PDPH a une histoire longue et colorée. Le Dr August Bier a noté cet effet indésirable chez le premier patient à subir une rachianesthésie réussie le 16 août 1898 (Figure 1). Bier a observé: «Deux heures après l'opération, son dos et sa jambe gauche sont devenus douloureux et le patient a vomi et s'est plaint de maux de tête sévères. La douleur et les vomissements ont rapidement cessé, mais le mal de tête était toujours présent le lendemain » (italiques ajoutés). La semaine suivante, Bier et son assistant, le Dr August Hildebrandt, ont réalisé des expériences de cocaïnisation de la moelle épinière sur eux-mêmes. Dans une description de PDPH à peine améliorée au cours d'un siècle, Bier rapporta plus tard son expérience de première main dans les jours qui suivirent : « J'avais une sensation de très forte pression sur mon crâne et je devenais plutôt étourdi lorsque je me levais rapidement de ma chaise. Tous ces symptômes disparaissaient d'un coup quand je me couchais à plat, mais revenaient quand je me levais. … J'ai été obligé de me coucher et j'y suis resté neuf jours, car toutes les manifestations revenaient dès que je me levais. … Les symptômes ont finalement disparu neuf jours après la ponction lombaire. Dans l'histoire médicale, peu de complications ont été associées aussi étroitement à une technique spécifique que la PDPH avec rachianesthésie. Utilisant les méthodes du début du XXe siècle, la rachianesthésie était fréquemment suivie de maux de tête sévères et prolongés, jetant une ombre sur le développement et l'acceptation de cette modalité. Les enquêtes sur la cause de ces symptômes troublants ont finalement abouti à la conclusion qu'ils étaient dus à une perte persistante de liquide céphalo-rachidien (LCR) par la déchirure créée dans les méninges. Les efforts réussis les plus notables pour minimiser la perte de LCR ont été l'utilisation d'aiguilles de plus petit calibre et «non coupantes» (comme démontré de manière convaincante dans les années 20 par Vandam et Dripps et Hart et Whitacre, respectivement). Malgré ces progrès significatifs en matière de prévention, le PDPH est resté un événement frustrant et courant.

FIGURE 1. Dr August Bier.

La recherche approfondie de traitements efficaces pour le PDPH remonte à l'époque de Bier. Pourtant, les efforts déployés au cours de la première moitié du 20e siècle, bien que souvent intensifs et créatifs, en valaient la peine. Dans une monographie destinée à être un examen complet du PDPH des années 1890 à 1960, le Dr Wallace Tourette et ses collègues ont cité des dizaines de recommandations de traitement distinctes et de grande envergure, y compris des interventions telles que l'éthanol intraveineux, les rayons X au crâne, les blocs sympathiques , et la manipulation de la colonne vertébrale. Malheureusement, avant l'introduction de l'EBP, il n'existait aucune mesure de traitement pouvant être décrite comme une amélioration significative par rapport au simple passage du temps. Dans son manuel de 1955, Complications of Regional Anesthesia, le Dr Daniel C. Moore a décrit en détail un protocole de traitement complet de 3 jours pour le PDPH. Il a conclu en notant que 3 jours était la durée habituelle des maux de tête légers à modérés non traités, mais que, "Néanmoins, le patient sent qu'une tentative d'aider son problème est faite." L'EBP, une procédure médicale étonnamment unique, s'est avérée être la percée majeure dans le traitement de la PDPH. Le concept d'utiliser du sang autologue pour « colmater » un trou dans les méninges a été introduit à la fin des années 1960 par le Dr James Gormley, un chirurgien généraliste.

Pourtant, le bref rapport de Gormley est passé largement inaperçu pendant près d'une décennie car, pour les praticiens de l'époque, un hématome épidural iatrogène soulevait de graves problèmes de cicatrisation, d'infection et de lésions nerveuses. La procédure n'a été popularisée que plus tard dans les cercles d'anesthésiologie et réalisée comme une véritable injection épidurale, en grande partie grâce au travail des Drs. Anthony DiGiovanni et Burdett Dunbar. La procédure EBP a été affinée dans les années 1970 lorsque le volume de sang couramment utilisé est passé à 20 ml. Aujourd'hui, l'EBP est presque universellement utilisé comme pierre angulaire du traitement de la PDPH sévère. La céphalée post-ponction durale reste une préoccupation clinique majeure à ce jour. En grande partie en raison des modifications de la pratique qui ont suivi l'identification des facteurs de risque, les taux de PDPH après rachianesthésie ont régulièrement diminué, passant d'une incidence dépassant 50 % à l'époque de Bier, à environ 10 % dans les années 1950, jusqu'à aujourd'hui un taux de 1 % ou on peut raisonnablement s'attendre à moins. Cependant, comme peut-être le groupe le plus à risque, un malheureux 1.7% des patientes obstétricales continuent de souffrir de PDPH après une rachianesthésie à l'aide d'aiguilles Whitacre de calibre 27. Destinées à éviter la ponction méningée, les techniques péridurales constituent une alternative intéressante à la rachianesthésie.

Pourtant, l'ADP occasionnelle, avec l'aiguille ou le cathéter, est inévitable (et peut ne pas être reconnue à ce moment-là chez plus de 25 % des patients qui développent éventuellement une PDPH). Dans les situations non obstétricales (p. ex. injections épidurales interlaminaires de stéroïdes), le taux d'ADP doit être inférieur à 0.5 %. Cependant, l'ADP est la plus préoccupante dans le cadre de l'anesthésie obstétricale, où l'incidence de cet événement indésirable est d'environ 1.5 %. Plus de la moitié de tous les patients qui subissent une ADP avec des aiguilles péridurales finiront par développer des symptômes de maux de tête, de nombreuses études sur des populations obstétriques faisant état de taux de PDPH de 75 % ou plus. Autre sujet de préoccupation, l'ADP chez les parturientes a également été associée à des maux de tête et des maux de dos chroniques qui sont réduits, mais pas entièrement éliminés, par l'EBP. Outre les interventions anesthésiques, la PDPH reste une complication iatrogène trop fréquente après myélographie et ponction lombaire diagnostique/thérapeutique (LP). Dans ces situations, des taux de MPH d'environ 10 % sont encore couramment cités car les praticiens continuent souvent à utiliser des aiguilles de Quincke de gros calibre, considérées comme nécessaires en raison de la viscosité du produit de contraste et pour faciliter la collecte rapide du LCR. Par conséquent, il existe des preuves suggérant que la majorité des cas de PDPH ont maintenant une origine non liée à l'anesthésie.

Conseils NYSORA


• PDPH peut comporter un risque de responsabilité médico-légale.
• L'ADP peut entraîner des maux de tête chroniques et des maux de dos.
• Les procédures anesthésiques à risque de PDPH nécessitent un consentement éclairé approprié.

L'importance pratique du PDPH est illustrée par la notation dans la base de données du projet de réclamations fermées de l'American Society of Anesthesiologists comme l'une des réclamations les plus fréquentes pour faute professionnelle impliquant l'anesthésie obstétricale, l'anesthésie régionale et la gestion de la douleur chronique. À juste titre, les céphalées sont le risque le plus souvent divulgué lors de l'obtention du consentement pour la rachianesthésie et la péridurale. La nature potentiellement grave de cette complication nécessite l'inclusion dans le consentement éclairé impliquant toute procédure pouvant entraîner une PDPH. Dans le cadre de cette discussion, les patients doivent également être informés de l'apparition retardée normale des symptômes et recevoir des instructions claires pour la fourniture en temps opportun de conseils ou d'une prise en charge en cas d'effets indésirables.

PHYSIOPATHOLOGIE

Il a longtemps été admis que le PDPH résulte d'une perturbation de l'homéostasie normale du LCR. Cependant, malgré de nombreuses recherches et données d'observation, la physiopathologie de la PDPH reste incomplètement comprise. Le liquide céphalo-rachidien est produit principalement dans le plexus choroïde à un débit d'environ 0.35 mL/min et réabsorbé par la villa arachnoïdienne. Le volume total du LCR chez l'adulte est maintenu autour de 150 ml, dont environ la moitié est extracrânienne, et donne lieu à des pressions d'ouverture lombaire normales de 5 à 15 cm H2O en position horizontale (40 à 50 cm H2O en position verticale). Il a été démontré expérimentalement que la perte d'environ 10 % du volume total du LCR entraîne de manière prévisible le développement de symptômes typiques de PDPH, qui disparaissent rapidement avec la reconstitution de ce déficit. Il est généralement admis que le PDPH est dû à la perte de LCR par une fuite persistante dans les méninges. À cet égard, il a été postulé que la mère arachnoïdienne cellulaire (contenant des jonctions serrées fréquentes et des jonctions occlusives) est peut-être plus importante que la dure-mère plus perméable et acellulaire dans la génération des symptômes. Dans des cadavres frais, Reina et al ont étudié les lésions du sac dural humain produites par différentes aiguilles spinales et différentes orientations de biseau. La dure-mère a une épaisseur d'environ 400 μm et est formée de fibres réparties de manière aléatoire, disposées autour de 80 couches concentriques, appelées lames durales, tandis que la couche d'arachnoïde a une épaisseur d'environ 40 μm1 (Figure 2).

FIGURE 2. A: Dure-mère spinale humaine. Fibres de collagène dans une direction aléatoire. La microscopie électronique à balayage. Grossissement x6500. Reproduit avec la permission de Dittmann M, Reina MA, López García A : Nouveaux résultats dans la visualisation de la dure-mère spinale avec microscopie électronique à balayage. Anesthésiste. 1998 Mai;47(5):409-413. B: Couche arachnoïdienne de la colonne vertébrale humaine. Cellules arachnoïdiennes. La microscopie électronique à transmission. Grossissement x150000. Reproduit avec la permission de Reina MA1, Prats-Galino A, Sola RG, et al : Structure de la couche arachnoïdienne des méninges spinales humaines : une barrière qui régule la perméabilité du sac dural. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 oct;57(8):486–492.

Récemment, ces auteurs ont rapporté l'importance possible de la couche arachnoïdienne dans la fermeture des lésions durales et arachnoïdiennes. L'arachnoïde peut présenter une fermeture tissulaire par rapport à la dure-mère car sa fonction principale est d'agir comme une barrière ; par conséquent, il peut ne pas avoir les propriétés élastiques de la couche durale. La couche arachnoïdienne limite la fuite de liquide, de sorte que la quantité de LCR perdue par l'orifice perforé est probablement liée à la vitesse de fermeture de la lésion arachnoïdienne (Chiffres 3 à 6).

FIGURE 3. Dure-mère humaine. Lésion dure-arachnoïdienne produite par une aiguille de Quincke de calibre 25. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×200. A: Surface dure. B: Surface arachnoïdienne.

FIGURE 4. Lésion dure-arachnoïdienne humaine produite par une aiguille de Quincke de calibre 22. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×100. A et B : Surface dure. C et D : Surface arachnoïdienne. (Reproduit avec la permission de Reina MA, López A, Badorrey V, et al : lésions dura-arachnoïdiennes produites par des aiguilles spinales de Quincke de calibre 22 lors d'une ponction lombaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun ; 75 (6): 893–897. )

FIGURE 5. Lésion dure-arachnoïdienne humaine produite par une aiguille de Whitacre de calibre 25. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×200. A: Surface dure. B: Surface arachnoïdienne. (Reproduit avec la permission de Reina MA, López-García A, de Andrés-Ibáñez JA, et al : microscopie électronique des lésions produites dans la dure-mère humaine par les aiguilles biseautées Quincke et Whitacre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997 février ; 44( 2):56–61)

FIGURE 6. Dure-mère spinale humaine. Lésion dure-arachnoïdienne produite par une aiguille de Whitacre de calibre 25. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×200. A : Surface dure. B : surface arachnoïdienne. (Reproduit avec la permission de Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, et al : une étude in vitro des lésions durales produites par des aiguilles Quincke et Whitacre de calibre 25 évaluées par microscopie électronique à balayage. Reg Anesth Pain Med. 2000 juillet- août;25(4):393–402.)

Ainsi, le terme de céphalée de ponction méningée (MPH) à support anatomique a été proposé comme alternative à la céphalée de ponction postdurale plutôt ambiguë (PDPH). Le rôle apparent de l'arachnoïde dans ce trouble remet en question l'importance de nombreuses études publiées qui impliquent la dure-mère isolée in vitro. Les moyens réels par lesquels l'hypotension du LCR génère des céphalées sont quelque peu controversés et actuellement attribués à un mécanisme bimodal impliquant à la fois une perte de soutien intracrânien et une vasodilatation cérébrale (principalement veineuse). On pense qu'un soutien flottant diminué permet au cerveau de s'affaisser en position verticale, entraînant une traction et une pression sur les structures sensibles à la douleur dans le crâne (dure-mère, nerfs crâniens, veines de pont et sinus veineux). Une vasodilatation médiée par l'adénosine peut survenir secondairement à une diminution du LCR intracrânien (conformément à l'hypothèse de Monro-Kellie, qui stipule que le volume intracrânien doit rester constant) et réflexivement secondaire à une traction sur les vaisseaux intracrâniens. Plusieurs voies neuronales sont impliquées dans la génération des symptômes de PDPH. Ceux-ci comprennent la branche ophtalmique du nerf trijumeau (nerf crânien [CN] V1) dans les douleurs frontales à la tête, les nerfs crâniens IX et X dans les douleurs occipitales et les nerfs cervicaux C1 à C3 dans les douleurs au cou et aux épaules. La nausée est attribuée à la stimulation vagale (CN X). Les symptômes auditifs et vestibulaires sont secondaires à la communication directe entre le LCR et la périlymphe via l'aqueduc cochléaire, ce qui entraîne une diminution des pressions périlymphatiques dans l'oreille interne et un déséquilibre entre l'endolymphe et la périlymphe. On pense que des troubles visuels importants représentent une paralysie transitoire des nerfs alimentant les muscles extraoculaires de l'œil (CN III, IV et VI). Ici, le muscle droit latéral est le plus souvent impliqué, ce qui est attribué au long trajet intracrânien vulnérable du nerf abducens (CN VI). D'autres paralysies beaucoup moins fréquentes des nerfs crâniens des nerfs trijumeau (CN V), facial (CN VII) et auditif (CN VIII) ont également été signalées.

PRESENTATION ET CARACTERISTIQUES CLINIQUES

Bien que de nombreuses variations cliniques aient été décrites, la plupart des cas de PDPH se caractérisent par leur apparition, leur présentation et les symptômes associés typiques.

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La plupart des cas de PDPH seront typiques (voir le texte pour plus de détails) dans
• Apparition : souvent retardée, mais dans les 48 heures
• Présentation : céphalée symétrique et bilatérale
• Symptômes associés - plus susceptibles de céphalées sévères

Début

L'apparition des symptômes est généralement retardée, les céphalées commençant généralement 12 à 48 heures et rarement plus de 5 jours après la ponction méningée. Dans leur étude observationnelle historique, Vandam et Dripps ont rapporté l'apparition de symptômes de céphalées dans les 3 jours suivant la rachianesthésie chez 84.8 % des patients pour lesquels de telles données étaient disponibles. Plus récemment, Lybecker et ses collègues ont effectué une analyse détaillée de 75 patients consécutifs atteints de PDPH après une rachianesthésie (principalement à l'aide d'aiguilles à pointe coupante de calibre 25). Alors qu'aucun de leurs patients n'a noté l'apparition de symptômes dans la première heure suivant la ponction méningée, 65 % ont présenté des symptômes dans les 24 heures et 92 % dans les 48 heures. Une apparition des symptômes dans l'heure qui suit les procédures neuraxiales est suspecte de pneumocéphalie, en particulier dans le cadre d'une technique de perte de résistance péridurale utilisant de l'air. Des rapports occasionnels d'apparition inhabituellement retardée de PDPH soulignent l'importance de rechercher des antécédents d'instrumentation neuraxiale centrale chaque fois que des céphalées positionnelles sont évaluées.

Présentation

La principale caractéristique du PDPH est sa nature posturale, les symptômes de la céphalée s'aggravant en position verticale et soulagés, ou du moins améliorés, avec le décubitus. Les critères de diagnostic de l'International Headache Society (IHS) décrivent plus en détail cette qualité positionnelle comme s'aggravant dans les 15 minutes suivant la position assise ou debout et s'améliorant dans les 15 minutes suivant le coucher. La céphalée est toujours bilatérale, avec une distribution frontale (25 %), occipitale (27 %) ou les deux (45 %). Les maux de tête sont généralement décrits comme « sourds/douloureux », « lancinants » ou « de type pression ». La sévérité des symptômes de maux de tête, une caractéristique ayant des ramifications importantes pour le traitement, varie considérablement d'un patient à l'autre. Bien qu'il n'y ait pas d'échelle de gravité universellement acceptée, une approche pratique consiste à demander aux patients d'évaluer simplement l'intensité de leur mal de tête à l'aide d'une échelle analogique à 10 points, avec 1 à 3 classés comme «légers», 4 à 6 «modérés» et 7 à 10. "sévère." Lybecker et al ont en outre classé les patients en fonction de la restriction de l'activité physique, du degré d'alitement et de la présence de symptômes associés. En utilisant ce système de classification, ils ont déterminé de manière prospective que 11 % de leurs cas de PDPH après rachianesthésie étaient légers, 23 % modérés et 67 % graves.

Symptômes associés

Les critères de l'IHS pour le PDPH exigent que la céphalée soit accompagnée d'au moins un des symptômes suivants : raideur de la nuque, acouphènes, hypoacousie, photophobie et nausées. Cependant, ces critères peuvent devoir être réexaminés car de nombreux patients (29 % dans une étude récente) ont été notés comme souffrant de PDPH en l'absence de tout symptôme en dehors du mal de tête lui-même. On peut dire que plus le mal de tête est sévère, plus il est susceptible d'être accompagné de symptômes associés.

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Les critères de l'IHS pour le PDPH sont les suivants :
• Céphalée accompagnée d'au moins un de ces symptômes :
• raideur de la nuque
• acouphène
• hypoacousie
• photophobie
• la nausée

Le symptôme associé le plus courant est la nausée, qui peut être signalée par une majorité de patients (surtout si on l'interroge spécifiquement) et peut entraîner des vomissements. La douleur et la raideur dans le cou et les épaules sont également courantes et sont observées chez près de la moitié de tous les patients souffrant de PDPH. Rarement, les patients peuvent présenter des symptômes auditifs ou visuels, et le risque pour l'un ou l'autre semble être directement lié à la taille de l'aiguille. Dans la vaste étude observationnelle de Vandam et Dripps sur la PDPH, des symptômes auditifs et visuels ont été observés chacun chez 0.4 % des patients. Les symptômes auditifs comprennent la perte auditive, les acouphènes et même l'hyperacousie, et peuvent être unilatéraux. Il est intéressant de noter que la perte auditive subclinique, en particulier dans les basses fréquences, s'est avérée courante après une rachianesthésie, même en l'absence de PDPH. Étroitement associés à une fonction auditive, des troubles vestibulaires (étourdissements ou vertiges) peuvent également survenir. Les problèmes visuels comprennent une vision floue, des difficultés d'accommodation, une légère photophobie et une diplopie. Contrairement aux plaintes de céphalées, qui sont systématiquement bilatérales, près de 80 % des épisodes de diplopie secondaire à une ponction méningée impliquent des paralysies unilatérales des nerfs crâniens.

FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque de PDPH peuvent être largement classés en caractéristiques du patient et en détails de la procédure.

Caractéristiques du patient

La caractéristique du patient ayant le plus grand impact sur le risque de CPPD est l'âge. Rarement signalée chez les enfants de moins de 10 ans, la PDPH a un pic d'incidence chez les adolescents et au début de la vingtaine. L'incidence diminue ensuite avec le temps, devenant beaucoup moins fréquente chez les patients de plus de 20 ans. Le sexe est également un facteur de risque important, les femmes non enceintes ayant environ deux fois le risque de PDPH par rapport aux sujets masculins du même âge. Bien que l'étiologie de cette différence entre les sexes n'ait pas été élucidée de manière convaincante, un certain nombre d'explications physiologiques, anatomiques, sociales, perceptuelles et comportementales ont été proposées.

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Les principaux facteurs de risque liés au patient pour le PDPH comprennent :
• Âge : Il est rare chez les patients de moins de 10 ans ; l'incidence maximale se situe chez les adolescents et au début de la vingtaine.
• Sexe : les femmes non enceintes courent deux fois plus de risques que les hommes du même âge.

La grossesse a traditionnellement été considérée comme un facteur de risque de PDPH, mais cette considération reflète en grande partie une jeune cohorte féminine ainsi que l'incidence élevée de l'ADP dans la population gravide. Bien que controversée, la poussée pendant la deuxième phase du travail, censée favoriser la perte de LCR par un trou dans les méninges, a été signalée comme influençant le risque de PDPH après ADP. Angle et ses collègues ont noté que la durée cumulée de la poussée était corrélée au risque de développer une PDPH chez les patientes ayant subi une ADP.41 Ils ont également constaté que les patientes qui évitaient complètement de pousser (accédaient à une césarienne avant d'atteindre le deuxième stade du travail) avaient un incidence beaucoup plus faible de PDPH (10 %) que ceux qui ont poussé (74 %). En outre, ils ont noté une différence marquée dans l'exigence d'EBP pour traiter PDPH entre ceux qui ont poussé et ceux qui ne l'ont pas fait (81 % contre 0 %). L'indice de masse corporelle (IMC) semble être un facteur de risque mixte. L'obésité morbide présente des difficultés techniques évidentes pour les procédures neuraxiales centrales, augmentant la probabilité de passages multiples à l'aiguille et d'ADP. Pourtant, un faible IMC a été signalé comme un facteur de risque indépendant de PDPH, et un IMC élevé (c'est-à-dire l'obésité) peut en fait diminuer le risque, peut-être secondaire à un effet bénéfique de l'augmentation de la pression intra-abdominale. Récemment, une analyse rétrospective a rapporté que le tabagisme était associé à un risque plus faible de PDPH. On peut espérer que cette observation permettra de mieux comprendre le mécanisme des symptômes de la PDPH et les options de traitement pharmacologique. Les céphalées post-ponction durale semblent avoir une association intéressante avec d'autres céphalées. Il a été observé que les patients qui déclarent avoir eu des maux de tête dans la semaine précédant la LP ont une incidence plus élevée de PDPH. Lors d'une analyse plus approfondie, seules les personnes souffrant de céphalées de tension bilatérales chroniques présentaient un risque accru. Des antécédents de céphalée unilatérale ou de migraine n'ont pas été associés à un risque accru de PDPH. Le cycle menstruel, un facteur dans les migraines, n'a pas influencé le taux de PDPH dans une petite étude pilote. Les patients ayant des antécédents de PDPH, en particulier les femmes, semblent avoir un risque accru de nouvelle PDPH après une rachianesthésie. Avec les procédures péridurales, il a été démontré que les patients ayant des antécédents d'ADP courent un risque légèrement accru d'un autre ADP (et de PDPH subséquent).

Détails de la procédure

La taille de l'aiguille et la conception de la pointe sont les facteurs procéduraux les plus importants liés à la PDPH. La taille des aiguilles est directement liée au risque de PDPH. La ponction méningée avec des aiguilles plus grosses est associée à une incidence plus élevée de PDPH, à des maux de tête plus graves, à des symptômes plus associés, à une durée plus longue des symptômes et à un plus grand besoin de mesures de traitement définitives. La conception de la pointe de l'aiguille a également une influence majeure, les aiguilles «non coupantes» étant clairement associées à une incidence réduite de PDPH par rapport aux aiguilles «coupantes» (généralement Quincke) du même calibre (Figure 7). En général, les aiguilles non coupantes ont une ouverture en retrait par rapport à une pointe effilée ("pointe de crayon") et comprennent les aiguilles Whitacre, Sprotte, European, Pencan et Gertie Marx. En plus de cette terminologie quelque peu déroutante, les aiguilles non coupantes sont parfois encore appelées à tort des aiguilles "atraumatiques", bien qu'il ait été démontré avec la microscopie électronique qu'elles produisent une déchirure plus traumatisante dans la dure-mère que les aiguilles coupantes (entraînant peut-être une meilleure réponse de guérison inflammatoire ). L'influence de la taille de l'aiguille sur le risque de PDPH semble être plus importante pour les aiguilles coupantes (en d'autres termes, la réduction observée de l'incidence de PDPH entre les calibres 22 et 26 est plus importante pour les aiguilles coupantes que pour les aiguilles non coupantes). L'insertion d'aiguilles coupantes avec le biseau parallèle au grand axe de la colonne vertébrale réduit considérablement l'incidence de PDPH. Cette observation a été pendant de nombreuses années attribuée à l'étalement plutôt qu'à la coupe des fibres durales orientées longitudinalement. Cependant, la microscopie électronique à balayage a révélé que la dure-mère était constituée de nombreuses couches de fibres dirigées concentriquement, et on pense maintenant que l'importance de l'insertion du biseau de l'aiguille est due à la tension longitudinale sur les méninges, en particulier en position verticale, et son influence sur le LCR. fuite à travers des trous ayant des orientations différentes.

FIGURE 7. Aiguilles spinales de différents fabricants avec le même diamètre externe. A: Type Whitacre. B: Type spinal. C: Type Sprotte. D, E : Type Quincke. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×40. (Reproduit avec la permission de Reina MA : Atlas d'anatomie fonctionnelle pour l'anesthésie régionale et la médecine de la douleur. Heidelberg : Springer ; 2015.)

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• Les détails les plus importants liés à l'équipement pour le risque de PDPH sont le calibre de l'aiguille (plus grand > plus petit) et la conception de la pointe de l'aiguille (coupante > non coupante).

Sans surprise, l'expérience/le confort/la compétence de l'opérateur semblent être des facteurs significatifs dans le développement du PDPH. Il a été démontré qu'un plus grand nombre de ponctions méningées, fréquemment associées à l'inexpérience, augmentent le taux de PDPH. De Almeida et al ont noté des taux plus élevés de PDPH lorsque la PL était pratiquée par des prestataires inexpérimentés. Des taux plus élevés d'ADP ont été systématiquement signalés lorsque les procédures épidurales sont effectuées par des résidents. Le risque d'ADP semble également être plus élevé pour les procédures effectuées la nuit, suggérant fortement une contribution significative de la fatigue de l'opérateur. Un certain nombre de détails procéduraux ne semblent pas influencer le taux de développement de la PDPH, y compris la position du patient au moment de la ponction méningée, le « robinet sanglant » pendant la rachianesthésie, l'ajout d'opiacés au bloc rachidien et le volume de LCR retiré (par fins de diagnostic).

PRÉVENTION

Bien que la prophylaxie soit simplement considérée comme la prévention de tout symptôme de PDPH, dans le contexte clinique, ce problème est d'une complexité trompeuse. Il est important de comprendre qu'une « prévention » significative peut englober un certain nombre d'autres paramètres, tels qu'une incidence réduite de PDPH sévère, une durée plus courte des symptômes ou une diminution du besoin d'EBP. Malheureusement, malgré la pertinence évidente de cette question, la qualité globale des données probantes sur les mesures préventives est généralement faible.

Mesures générales

Comme pour toutes les techniques régionales, la sélection appropriée des patients est cruciale pour minimiser les complications. L'âge étant un facteur de risque majeur, les indications de la rachianesthésie doivent être mises en balance avec les risques de PDPH chez les patients de moins de 40 ans, à moins que les avantages ne soient suffisamment convaincants (comme dans la population obstétricale). Les praticiens (et les patients) peuvent également souhaiter examiner attentivement les techniques neuraxiales centrales chez ceux qui ont des antécédents d'ADP ou de PDPH (en particulier les femmes). D'autres facteurs liés au patient (par exemple, l'obésité) doivent être pris en compte au cas par cas, en évaluant les risques de PDPH avec les avantages de l'anesthésie régionale. Bien que récemment utilisée pour les techniques neuraxiales, l'utilisation des ultrasons pour l'anesthésie régionale est prometteuse pour réduire le risque de PDPH. L'échographie peut réduire le nombre de passages d'aiguille requis pour les procédures régionales et il a été démontré qu'elle prédit avec précision la profondeur de l'espace épidural. Une étude plus approfondie est en cours pour définir ce potentiel de l'échographie pour réduire l'incidence de l'ADP et du PDPH. Alors que plusieurs agents pharmacologiques ont été essayés et étudiés pour la prévention de la PDPH, l'efficacité de diverses stratégies reste incertaine. À titre d'exemple, la dexaméthasone intraveineuse a récemment été démontrée dans des essais contrôlés randomisés (ECR) pour diminuer, mais pas influencer, et même augmenter le risque de PDPH.

Une revue récente de la pharmacothérapie pour la prévention de la PDPH n'a identifié que 10 ECR à examiner. Le résultat principal, une réduction du nombre de patients atteints de PDPH de toute gravité, a été affecté par l'administration intrathécale de sulfate de morphine ou de fentanyl, de caféine par voie orale, d'indométhacine rectale ou de dexaméthasone par voie intraveineuse. Bien qu'une réduction de l'incidence de PDPH ait été observée avec la morphine administrée par voie épidurale (risque relatif [RR] 0.25), la cosyntropine intraveineuse (RR 0.49) et l'aminophylline intraveineuse (RR 0.21 à 48 heures), le bénéfice de chacun n'a été démontré que dans un étude unique. Quoi qu'il en soit, malgré le peu de preuves, les mesures pharmacologiques, en particulier la caféine, continuent d'être largement utilisées dans l'espoir de réduire l'incidence ou la gravité de la PDPH après une ponction méningée. Cependant, aucune prophylaxie pharmacologique de la PDPH n'a été confirmée de manière indépendante, et divers schémas thérapeutiques utilisés ont été associés à des événements indésirables.
Une enquête récente auprès d'anesthésistes américains a rapporté que le repos au lit et une hydratation orale et intraveineuse agressive continuent d'être suggérés par une majorité importante comme mesures prophylactiques contre le PDPH. Cependant, une revue systématique de la littérature concernant l'alitement par rapport à la mobilisation précoce après ponction durale n'a montré aucune preuve de bénéfice de l'alitement et a suggéré que le risque de PDPH pourrait en fait être diminué par une mobilisation précoce. Il est à noter que la pratique des anesthésiologistes américains en matière d'alitement contraste avec celle des maternités britanniques, où une enquête a indiqué que 75 % des consultants britanniques encouragent la mobilisation le plus tôt possible après l'ADP comme prophylaxie contre le PDPH. De même, dans un essai prospectif randomisé, l'augmentation de l'hydratation orale après LP n'a pas réussi à réduire l'incidence ou la durée de PDPH. En résumé, à l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve à l'appui de la pratique courante consistant à recommander le repos au lit et une hydratation agressive dans la prévention de la PDPH.

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• Il n'existe aucune preuve à l'appui de la pratique courante consistant à recommander le repos au lit et une hydratation agressive dans la prévention de la PDPH.

Technique de la colonne vertébrale

La sélection des aiguilles est essentielle pour réduire l'incidence de la PDPH. Compte tenu de la forte association entre le calibre de l'aiguille et le PDPH, les procédures rachidiennes doivent être effectuées avec des aiguilles ayant le plus petit calibre raisonnablement possible. Cependant, il convient de reconnaître que les aiguilles de très petit calibre peuvent être plus difficiles à placer, avoir un retour lent du LCR, peuvent être associées à de multiples ponctions méconnues de la dure-mère et peuvent entraîner un taux plus élevé d'échec de bloc. L'attention portée à la conception de la pointe de l'aiguille est un autre moyen technique important de réduire le risque de PDPH avec la rachianesthésie. Si elles sont disponibles, les aiguilles non coupantes doivent être systématiquement utilisées car elles semblent être associées à moins d'événements indésirables à un coût global inférieur. Ces facteurs font généralement d'une aiguille non coupante de calibre 24 à 27 le choix idéal pour la rachianesthésie. Si des aiguilles à pointe coupante sont utilisées, le biseau doit être dirigé parallèlement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale (Figure 7).

Le remplacement du stylet après le prélèvement du LCR mais avant le retrait de l'aiguille s'est avéré être un moyen efficace de réduire l'incidence de la PDPH après la LP. Dans une étude prospective randomisée de 600 patients avec des procédures utilisant des aiguilles Sprotte de calibre 21, le remplacement du stylet a réduit l'incidence de PDPH de 16.3 % à 5.0 % (p < 005). Cette manœuvre sûre et simple est théorisée pour réduire la possibilité qu'un brin d'arachnoïde mèche s'étende à travers la dure-mère. Cependant, dans une étude plus récente portant sur 630 patients subissant une rachianesthésie à l'aide d'aiguilles de Quincke de calibre 25, le remplacement du stylet n'a pas affecté l'incidence de la PDPH. La disparité de ces résultats peut être liée aux calibres d'aiguille utilisés ainsi qu'à des différences fondamentales entre les techniques de ponction lombaire (drainage du LCR) et de rachianesthésie (injection d'agent anesthésiant). La rachianesthésie continue (CSA) a été rapportée par certains comme étant associée à des incidences étonnamment faibles de PDPH par rapport aux techniques rachidiennes à dose unique utilisant des aiguilles de calibre similaire.

Cette observation a été attribuée à une réaction au cathéter, qui peut favoriser une meilleure étanchéité d'une brèche dans les méninges. L'ASC avec des aiguilles et des cathéters de petit calibre ("microcathéters") est une option attrayante lorsque le titrage du médicament rachidien est souhaitable et que la durée de la chirurgie est incertaine, mais les microcathéters ne sont actuellement pas disponibles aux États-Unis, où le risque de PDPH avec ASC reste préoccupant lors de l'utilisation de "macrocathéters" de calibre 20 environ. Pour cette raison, bien que la technique puisse avoir des avantages cliniques, le CSA délibéré a été étudié presque exclusivement dans les populations à faible risque. Comme mentionné, l'aminophylline a été démontrée dans un ECR pour réduire l'incidence de PDPH. Les patientes subissant une césarienne sous rachianesthésie ont été randomisées pour recevoir de l'aminophylline intraveineuse (1 mg/kg) ou un placebo après clampage du cordon. À 48 heures après la chirurgie, 3 des 60 patients (5 %) recevant de l'aminophylline contre 14 des 60 patients (23.3 %) du groupe témoin ont présenté une PDPH. Aucun patient dans les deux groupes n'a eu besoin d'EBP.

Technique péridurale

Bien que les options péridurales soient limitées, en particulier avec les techniques de cathéter, le risque de PDPH après ADP peut être réduit en utilisant les plus petites aiguilles péridurales possibles. Il a été rapporté que la simple diminution de la taille des aiguilles péridurales de 16 à 18 gauges réduisait l'incidence de PDPH de 88 % à 64 %. La question de l'air par rapport au liquide pour l'identification de l'espace épidural avec la technique de perte de résistance a longtemps été une source de controverse. Chaque méthode a des avantages et des inconvénients reconnus, mais aucune n'a été démontrée de manière convaincante comme entraînant un risque plus faible d'ADP. Dans ce cas, on s'attendrait à ce que la préférence et l'expérience de l'opérateur influencent fortement les performances, et l'importance primordiale de ce facteur est illustrée dans moins de cas d'ADP notés lorsque le support est choisi à la discrétion de l'anesthésiste. L'orientation du biseau pour l'insertion de l'aiguille péridurale reste un sujet de débat.

Norris et al ont constaté que l'incidence de PDPH modérée à sévère après ADP n'était que de 24 % lorsque le biseau de l'aiguille était orienté parallèlement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale (contre 70 % avec une insertion perpendiculaire). Il en est résulté moins d'EBP thérapeutiques administrés aux patients du groupe parallèle (p < 05). Cependant, cette technique nécessite une rotation controversée de 90° de l'aiguille pour le placement du cathéter. Il semble qu'un certain nombre de préoccupations concernant l'insertion parallèle de l'aiguille (déviation latérale de l'aiguille, difficultés d'insertion du cathéter et traumatisme dural avec rotation de l'aiguille) préoccupent davantage les praticiens. La plupart des répondants (71.3 %) à une enquête auprès d'anesthésiologistes américains préféraient insérer les aiguilles de péridurale avec le biseau perpendiculaire à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale (conformément à la direction prévue du déplacement du cathéter). Les techniques combinées spino-épidurale (CSE) ont été rapportées comme étant associées à une faible incidence de PDPH. Tout en offrant les avantages d'une anesthésie rachidienne, le CSE ne semble pas avoir d'incidence accrue de PDPH ou de besoin d'EBP par rapport à l'analgésie péridurale conventionnelle. Cette observation peut être due à plusieurs facteurs, y compris la capacité à utiliser avec succès des aiguilles spinales non coupantes extrêmement petites (par exemple, de calibre 27) et une tamponnade fournie par des perfusions épidurales.

Mesures pour réduire le risque de PDPH après ADP

Le rapport risque-bénéfice de la prophylaxie devrait être le plus favorable dans les situations présentant la plus grande probabilité de développer une PDPH sévère. Par conséquent, la plupart des efforts pour réduire le risque de PDPH après ADP ont été dans la population de patientes obstétricales. Plusieurs mesures prophylactiques, discutées dans la documentation qui suit, méritent d'être prises en considération et ont été utilisées seules ou en combinaison. Cependant, étant donné que tous les patients qui souffrent d'ADP ne développeront pas de PDPH, et seulement une partie de ceux qui le feront nécessiteront un traitement définitif avec un EBP, une approche prudente à cet égard est toujours généralement justifiée. Il faut reconnaître que l'efficacité de toutes les mesures discutées ensuite est discutable. Il est donc primordial qu'en cas d'ADP reconnue, ces patients soient au moins clairement informés du risque élevé de développement de PDPH et suivis quotidiennement jusqu'à la sortie (ou rappelés à domicile s'ils sont sortis dans les 48 heures).
Remplacement du stylet
Bien qu'il n'y ait eu aucune étude pour soutenir l'utilisation de la technique de remplacement du stylet dans le cadre de l'ADP, le remplacement du stylet est un moyen simple et efficace de réduire l'incidence de PDPH après LP. Compte tenu de l'innocuité de cette manœuvre, si aucune autre mesure prophylactique n'est prise, il semble y avoir peu de raisons de ne pas remplacer le stylet avant le retrait de l'aiguille péridurale en cas d'ADP.
Solution saline sous-arachnoïdienne
Des preuves limitées indiquent que l'injection sous-arachnoïdienne de solution saline stérile sans conservateur après l'ADP peut être associée à une réduction significative de l'incidence de la PDPH et du besoin d'EBP. Dans une petite étude (n = 43), l'injection immédiate de 10 mL de solution saline par l'aiguille péridurale a considérablement réduit l'incidence de la PDPH (32 %, contre 62 % dans
un groupe témoin apparié) et a entraîné une réduction significative du besoin d'EBP (p = 0.004). L'injection de solution saline et la réinjection de CSF ont été spéculées comme importantes dans la prévention de PDPH en maintenant le volume de CSF.
Cependant, étant donné le taux relativement rapide de régénération du LCR, il se peut que l'avantage de l'injection de liquide après l'ADP soit en fait d'empêcher un brin d'arachnoïde à mèche (comme proposé pour le remplacement du stylet après LP). Une enquête plus approfondie sur cette question est nécessaire.
Cosyntropine intraveineuse
Comme mentionné, il n'y a aucune preuve convaincante que les mesures pharmacologiques systémiques sont bénéfiques dans la prévention de la PDPH. Cependant, sur la base d'un certain nombre de mécanismes théoriques, la corticotropine (hormone adrénocorticotrope, ACTH) et ses analogues sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de la PDPH. Hakim a récemment rapporté avoir randomisé 90 parturientes souffrant d'ADP pour recevoir soit 1 mg de cosyntropine, soit une solution saline par voie intraveineuse 30 minutes après l'accouchement. L'incidence de PDPH et d'EBP était de 33 % et 11 % dans le groupe cosyntropine contre 69 % et 30 % dans le groupe solution saline. Aucune réaction grave n'a été associée à l'utilisation de la cosyntropine. Ces données limitées sont encourageantes mais devront être étayées par une étude plus approfondie.
Limiter/éviter de pousser
En cas d'ADP, limiter la durée de la deuxième phase du travail (généralement à 30-60 minutes) et éviter de pousser à ce moment-là peut réduire le risque de PDPH. Bien que ces mesures ne soient pas rarement recommandées dans les maternités britanniques, une telle prise en charge est rare dans la pratique américaine.
Cathéters intrathécaux
Suite à l'ADP dans un contexte obstétrical, Russell a noté une incidence de 41 % d'au moins deux tentatives supplémentaires de mise en place d'une péridurale et un risque de 9 % d'une deuxième ponction durale. Placer immédiatement un cathéter intrathécal (ITC) après l'ADP présente les avantages de pouvoir fournir rapidement une analgésie rachidienne et d'éliminer la possibilité d'un autre ADP dans des circonstances cliniques difficiles. Cependant, les avantages potentiels de l'utilisation des TIC doivent être mis en balance avec les risques facilement appréciés (utilisation accidentelle, mauvaise utilisation et infection). Bien que les preuves soient extrêmement limitées, l'utilisation de l'ITC a également été proposée pour réduire le risque de PDPH après ADP. Le mécanisme de bénéfice des ITC n'est pas clair mais peut être dû à une réaction au cathéter, avec une inflammation ou un œdème empêchant une perte supplémentaire de LCR après le retrait. Ayad et ses collègues ont placé et maintenu un ITC pendant 24 heures après l'ADP. Dans leur population obstétricale, la mise en place d'un cathéter a entraîné un taux de PDPH de seulement 6.2 %, avec une incidence attendue supérieure à 50 % dans ce contexte. Cependant, cette réduction impressionnante de l'incidence de PDPH n'a généralement pas été dupliquée. Une méta-analyse récente de neuf études a conclu que l'insertion d'ITC après ADP n'a pas réussi à réduire statistiquement l'incidence de PDPH (RR = 0.82, IC à 95 % 0.67-1.01, p = 06) mais a cependant réduit de manière significative le besoin d'EBP (RR = 0.64, IC à 95 % 0.49-0.84, p = 0.001). Il convient de noter que les avantages n'ont souvent pas été rapportés dans les études où les cathéters ont été laissés in situ pendant moins de 24 heures. Il existe également des données préliminaires suggérant que l'incidence de PDPH peut être encore réduite par l'injection de solution saline sans conservateur via un ITC immédiatement avant le retrait. Avec certains avantages acceptés et d'autres avantages possibles, les taux d'utilisation des TIC après l'ADP ont clairement augmenté au cours de la dernière décennie. Des enquêtes récentes sur la pratique aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie ont noté des taux de cathétérisme intrathécal de routine après ADP chez les patientes obstétricales de 18 %, 28 % et 35 %, respectivement. Bien que l'utilisation de l'ITC soit devenue plus courante, une nouvelle tentative de péridurale dans un espace intermédiaire adjacent reste l'action préférée après l'ADP. À condition qu'un cathéter épidural puisse être placé avec succès, plusieurs approches épidurales ont été utilisées dans l'espoir de réduire l'incidence et la gravité de la PDPH.
Solution saline péridurale
Les efforts concernant la solution saline péridurale ont inclus à la fois des bolus (généralement environ 50 ml en injection unique ou répétée) et des techniques de perfusion continue (généralement 600 à 1000 24 ml sur 36 heures). Comme ces mesures demandent beaucoup de ressources et ne peuvent servir qu'à retarder l'apparition inévitable des symptômes, elles n'ont généralement pas été poursuivies au-delà de 241 heures. Dans une grande analyse (n = 86), Stride et Cooper ont rapporté une réduction de l'incidence de PDPH de 70 % dans un groupe témoin traité de manière conservatrice à 87 % avec une perfusion saline péridurale. Trivedi et ses collègues ont noté une réduction similaire du PDPH (de 67 % à 30 %) chez 40 patientes ayant reçu un seul "timbre salin" prophylactique (60 à 64 mL) à la fin d'une intervention obstétricale. D'autres études de solution saline péridurale ont noté cette diminution modeste de l'incidence de PDPH. Stride et Cooper ont également signalé une incidence plus faible de maux de tête sévères (de 47 % à XNUMX %), mais cet effet n'a pas été observé de manière cohérente par d'autres chercheurs, et il n'existe aucune preuve convaincante qu'une solution saline péridurale réduise le besoin éventuel d'EBP.
Opiacés périduraux
Les opiacés périduraux (en particulier la morphine), bien qu'utilisés depuis longtemps pour le traitement de la PDPH, ont été considérés comme peu susceptibles d'influencer l'histoire naturelle de la maladie. Cependant, revenant récemment sur la question des opiacés comme prophylaxie après l'ADP, Al-metwalli a découvert que deux injections épidurales de morphine (3 mg dans 10 ml), par rapport aux injections épidurales d'un volume égal de solution saline, ont entraîné moins d'épisodes de PDPH (p = 0.014) et a diminué le besoin d'EBP (p = 0.022). En raison du petit nombre de patients concernés (n = 25), une enquête prospective plus approfondie est justifiée.
Patch sanguin péridural prophylactique
L'efficacité impressionnante de l'EBP, lorsqu'il est utilisé comme traitement de la PDPH, a alimenté l'intérêt pour la technique de prophylaxie. La recherche sur l'efficacité de l'EBP pour la prophylaxie a donné des résultats mitigés, et un examen plus approfondi indique que l'optimisme doit être prudent. L'enquête la plus approfondie à ce jour a été menée par Scavone et ses collègues, qui ont réalisé une étude prospective, randomisée en double aveugle chez 64 parturientes comparant l'EBP prophylactique (PEBP) à un EBP fictif. Dans cette étude, un pourcentage identique de 56 % des patients de chaque groupe a développé une PDPH. Bien qu'il y ait eu une tendance vers moins d'EBP thérapeutiques recommandées et réalisées dans le groupe prophylactique, la différence n'était pas statistiquement significative (p = 0.08). Le principal avantage de la PEBP était une durée totale des symptômes plus courte (d'une médiane d'environ 5 jours à 2 jours) et, par conséquent, une réduction de la charge globale de la douleur.

Bien qu'il existe des études qui ont montré un plus grand bénéfice de la PEBP, des revues systématiques des preuves ont noté à plusieurs reprises la méthodologie inférieure de ces autres études par rapport à celle de Scavone et al. Avec un soutien aussi peu concluant, le PEBP n'est actuellement pas recommandé comme mesure de routine sur la base des preuves disponibles. En raison des préoccupations d'exposer les patients à une procédure potentiellement inutile et légèrement bénéfique, l'application prophylactique de l'EBP a considérablement diminué ces dernières années. S'il est utilisé pour la prophylaxie, l'EBP ne doit être effectué qu'après que tout anesthésique local rachidien ou péridural s'est dissipé, car une administration prématurée a été associée à un déplacement céphalique excessif de l'anesthésique local. L'anesthésique local épidural résiduel peut également inhiber la coagulation du sang, diminuant encore l'efficacité de l'EBP.

ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE

La céphalée post-ponction durale reste un diagnostic d'exclusion. Bien que les céphalées consécutives à une ponction méningée soient naturellement suspectées d'être des PDPH, il reste essentiel d'exclure d'autres étiologies (Tableau 1). Heureusement, une anamnèse minutieuse avec un bref examen des autres diagnostics possibles est généralement tout ce qui est nécessaire pour différencier le PDPH des autres causes de céphalées. Bien que de nombreuses variations cliniques aient été signalées, la plupart des cas de PDPH auront (a) des antécédents de ponction méningée connue ou possible, (b) un retard d'apparition des symptômes (mais dans les 48 heures) et (c) une céphalée posturale bilatérale (éventuellement accompagnée par des symptômes associés si modérés ou sévères). Il est important de noter que la plupart des non-MPH n'auront pas une forte nature positionnelle. Les études de laboratoire ne sont généralement pas nécessaires pour le diagnostic de PDPH et, si elles sont obtenues, sont généralement sans particularité (le plus souvent, l'IRM peut montrer un rehaussement méningé et la LP peut révéler de faibles pressions d'ouverture et une augmentation des protéines du LCR).

TABLE 1. Diagnostic différentiel des non-PDPH après ponction méningée.

Étiologies bénignes
Céphalée non spécifique
exacerber
traitement des maux de tête chroniques
(par exemple, céphalée de tension)
Céphalée hypertensive
Pneumocéphalie
Sinusite
Effet secondaire lié au médicament
Hypotension intracrânienne spontanée
Autres
Étiologies graves
La méningite
Hématome sous-dural (SDH)
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Prééclampsie/éclampsie
Thrombose veineuse intracrânienne (TVIC)
Autres

L'examen physique joue un rôle limité dans le diagnostic de PDPH. Les signes vitaux (tension artérielle normale et absence de fièvre) et un examen neurologique de base (fonctions motrices et sensorielles globales plus mouvements oculaires et faciaux) doivent être documentés. Une pression veineuse jugulaire bilatérale ferme, appliquée brièvement (10 à 15 secondes), a tendance à aggraver les céphalées secondaires à l'hypotension intracrânienne. À l'inverse, le « test de pression épigastrique en position assise » peut entraîner un soulagement transitoire des symptômes de PDPH.101 Pour ce test, le patient est placé en position assise jusqu'à ce que les symptômes de maux de tête se manifestent. Une pression abdominale ferme et continue est appliquée d'une main, tandis que l'autre main est fixée contre le dos du patient. Dans les cas de PDPH, une certaine amélioration est généralement notée dans les 15 à 30 secondes avec un retour rapide des symptômes lors du relâchement de la pression abdominale. Il faut comprendre que les céphalées bénignes sont fréquemment rencontrées dans le cadre périopératoire, même en l'absence de ponction méningée, mais qu'elles sont généralement moins graves que la PDPH (les étiologies courantes incluent la déshydratation, l'hypoglycémie, l'anxiété et le sevrage de la caféine). Avec la rachianesthésie, l'anesthésique local spécifique utilisé et l'ajout de dextrose ou d'épinéphrine peuvent influencer l'apparition de céphalées non spécifiques mais n'affectent pas le taux de véritable PDPH. La majorité des céphalées consécutives à une ponction méningée seront des céphalées bénignes, non spécifiques. Dans une analyse minutieuse des maux de tête après une rachianesthésie pour une chirurgie ambulatoire dans la population générale utilisant des critères stricts pour le PDPH, Santanen et ses collègues ont trouvé une incidence de non-MPH de 18.5 %, avec une incidence de vrai PDPH de seulement 1.5 %. Les maux de tête et les douleurs au cou/aux épaules sont également fréquents pendant la période post-partum.37 Dans une étude, 39 % des patientes post-partum ont été notées comme étant symptomatiques, mais plus de 75 % de ces problèmes ont été déterminés comme étant des maux de tête primaires (migraine, type de tension, céphalée cervicogénique). , et grappe). Dans cette analyse, alors que 89 % des patientes ont reçu une anesthésie neuraxiale, seulement 4.7 % des céphalées post-partum étaient des PDPH. Les céphalées bénignes peuvent souvent être différenciées des PDPH par leurs caractéristiques. L'exacerbation d'une céphalée chronique (p. ex., de type tension, grappe ou migraine) se caractérise généralement par des antécédents de céphalées similaires. Dans l'étude citée immédiatement au paragraphe précédent, un antécédent de céphalée était un facteur de risque significatif de céphalée post-partum (odds ratio ajusté = 2.25, si > 12 épisodes par an). Une hypertension importante peut provoquer des maux de tête et doit être détectée par une évaluation de routine des signes vitaux. Stella et al ont étudié des céphalées post-partum sévères et incessantes apparaissant plus de 24 heures après l'accouchement et ont constaté que 39 % étaient des céphalées de tension, 24 % étaient dues à la prééclampsie/éclampsie et seulement 16 % étaient des PDPH (malgré l'anesthésie neuraxiale chez 88% des patients).

Sur la base de cette observation, ils ont recommandé le traitement des céphalées de tension/migraine avant d'envisager le PDPH. La pneumocéphalie peut produire une céphalée positionnelle qui peut être difficile à distinguer de la PDPH et ne répond pas à l'EBP, mais est facilement diagnostiquée par tomodensitométrie (TDM). La sinusite peut être associée à un écoulement nasal purulent et à une sensibilité au niveau du sinus affecté et est souvent améliorée en adoptant une position verticale. Il convient de garder à l'esprit que les maux de tête sont également un effet secondaire de certains agents pharmacologiques couramment utilisés, tels que l'ondansétron.106 Bien que certainement inhabituels, les symptômes classiques de la PDPH peuvent même représenter un cas fortuit d'hypotension intracrânienne spontanée (SIH). Plusieurs autres étiologies bénignes sont possibles. Les causes graves de maux de tête seront rares mais doivent être exclues. Il est important de se rappeler que les signes neurologiques latéralisants (à l'exception des paralysies des nerfs crâniens), la fièvre/frissons, les convulsions ou les changements de l'état mental ne sont pas compatibles avec un diagnostic de PDPH. La méningite a tendance à être associée à de la fièvre, une leucocytose, des modifications de l'état mental et des signes méningés (tels que la rigidité nucale). L'hématome sous-dural (SDH) est une complication reconnue de la ponction durale et, dans ces circonstances, on pense qu'il est dû à une hypotension intracrânienne entraînant une traction excessive sur les vaisseaux cérébraux, entraînant leur rupture.

Les praticiens doivent maintenir un indice de suspicion élevé pour la SDH, qui est souvent précédée de symptômes typiques de PDPH mais progresse pour perdre sa composante posturale et peut évoluer pour inclure des troubles de la mentation et des signes neurologiques focaux. Il a été proposé qu'un traitement définitif précoce de la PDPH sévère puisse servir à prévenir la SDH. L'hémorragie sous-arachnoïdienne, le plus souvent due à la rupture d'un anévrisme cérébral ou à une malformation artério-veineuse, est généralement associée à l'apparition soudaine de maux de tête atroces suivis d'une diminution du niveau de conscience ou d'un coma.110 La prééclampsie/éclampsie se manifeste souvent par des maux de tête et peut n'apparaître la période post-partum. La thrombose veineuse intracrânienne (ICVT) est le plus souvent observée dans la population obstétricale post-partum, où les symptômes de la céphalée sont facilement confondus avec la PDPH mais peuvent évoluer vers des convulsions, des signes neurologiques focaux et le coma. Les facteurs prédisposant à l'ICVT comprennent l'hypercoagulabilité, la déshydratation et les maladies inflammatoires et infectieuses. Les rapports d'autres pathologies intracrâniennes (tumeur intracrânienne, hémorragie intracérébrale, etc.) diagnostiqués à tort comme PDPH sont extrêmement rares et seront détectés avec une évaluation neurologique approfondie.

Le diagnostic de PDPH peut être particulièrement difficile chez les patients qui ont subi une LP dans le cadre d'un bilan diagnostique pour les maux de tête. Dans ces situations, un changement dans la qualité de la céphalée, le plus souvent une nouvelle nature posturale, pointe vers la PDPH. Parfois, si les possibilités de diagnostic bénin ne peuvent pas être réduites avec certitude, une réponse favorable à l'EBP peut fournir une preuve définitive pour un diagnostic de PDPH.

TRAITEMENT

Une fois qu'un diagnostic de PDPH a été posé, les patients doivent recevoir une explication simple de l'étiologie présumée, de l'évolution naturelle prévue (en tenant compte du temps écoulé depuis la ponction méningée) et une évaluation réaliste des options de traitement (en tenant compte du calibre de l'aiguille). Les considérations de traitement sont ensuite présentées individuellement. Bien que les sondages indiquent que les protocoles formels pour la gestion de la PDPH sont une pratique courante au Royaume-Uni, de tels plans restent l'exception dans la pratique nord-américaine. Un algorithme de traitement, basé principalement sur la sévérité des symptômes, peut servir de guide utile pour la prise en charge (Figure 8).

FIGURE 8. Algorithme de traitement pour PDPH établi (voir le texte pour plus de détails). (1) Éducation du patient, réconfort et mesures de soutien. (2) Triage selon la gravité des symptômes. (3) Résolution dans le temps sans autre traitement. (4) Aggravation des symptômes ou absence d'amélioration substantielle dans les 5 jours. (5) Choix de l'EBP ou des mesures pharmacologiques en fonction des préférences du patient. (6) Le traitement définitif (EBP) est recommandé (flèche en gras). (7) Caféine ou autres agents. (8) Échec, aggravation des symptômes ou récidive. (9) Les matériaux de patch autres que le sang restent préliminaires. (10) Généralement effectué au plus tôt 24 heures après un premier EBP. (11) Réexamen sérieux du diagnostic. (12) Un guidage radiologique est recommandé en cas d'autre patch sanguin péridural (EBP). (Reproduit avec la permission de Neal JM, Rathmell JP: Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2e éd. Philadelphie: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.)

Time Freak

Parce que le PDPH est une complication qui a tendance à se résoudre spontanément, le simple passage du temps joue un rôle important dans la prise en charge appropriée de ce trouble. Avant l'introduction de l'EBP en tant que thérapie définitive, l'histoire naturelle du PDPH a été documentée par Vandam et Dripps alors qu'ils suivaient 1011 épisodes de PDPH après une rachianesthésie à l'aide d'aiguilles coupantes de différentes tailles. Bien que leur analyse ait été faussée par un manque d'informations sur la durée chez 9 % des patients, si l'on considère leurs données observées, une résolution spontanée de la PDPH a été observée dans 59 % des cas en 4 jours et 80 % en 1 semaine.

Plus récemment, Lybecker et al ont suivi de près 75 épisodes de PDPH après rachianesthésie et, tout en fournissant une EBP à 40% de leurs patients (généralement à ceux présentant les symptômes les plus sévères), ont observé chez les patients non traités une durée médiane des symptômes de 5 jours avec une plage de 1 à 12 jours. van Kooten et al, dans une petite étude prospective, randomisée et en aveugle de patients atteints de PDPH modérée ou sévère suite à une LP utilisant principalement des aiguilles de calibre 20, ont noté 18 des 21 patients (86 %) dans le groupe de traitement témoin (alitement de 24 heures , au moins 2 L de liquide par la bouche par jour et analgésiques au besoin) présentant encore des symptômes de maux de tête à 7 jours, plus de la moitié d'entre eux évaluant encore les symptômes comme modérés ou graves115 (Figure 9).

FIGURE 9. Probabilité cumulée de récupération de PDPH. Récupération d'un PDPH modéré à sévère après LP diagnostique chez 40 patients. À 7 jours, seuls 3 des 21 patients traités de manière conservatrice avaient complètement récupéré (aucun symptôme de céphalée) contre 16 des 19 patients traités par EBP (p < 0001). (Reproduit avec la permission de van Kooten F, Oedit R, Bakker SL, et al : Patch sanguin épidural dans les céphalées post-dural puncture : un essai clinique contrôlé randomisé, à l'aveugle de l'observateur. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 mai ;79(5) :553–558.)

Ces données servent à illustrer la durée imprévisible et parfois prolongée de la PDPH non traitée. En effet, Vandam et Dripps ont rapporté que 4 % des patients présentaient encore des symptômes 7 à 12 mois après la rachianesthésie. Compte tenu de cette réalité, il n'est pas surprenant qu'il existe un certain nombre de rapports de cas de traitement réussi de PDPH des mois et même des années après une ponction méningée connue ou occulte. En grande partie en raison de la nature auto-limitée de la PDPH, la durée optimale du traitement n'a pas été bien définie. Cliniquement, la question pratique est de savoir combien de temps le traitement définitif (c'est-à-dire l'EBP) peut être retardé de manière appropriée. De nombreux praticiens préconisent actuellement un essai, le plus souvent de 24 à 48 heures, de prise en charge conservatrice. Cependant, la justification de cette approche est discutable étant donné la nature souvent gravement invalidante des symptômes, en particulier dans la période post-partum lorsque les soins du nouveau-né peuvent être considérablement altérés.

Mesures de soutien

Le réconfort et les mesures visant à minimiser les symptômes, bien qu'ils ne devraient pas modifier l'évolution naturelle du trouble, sont conseillés pour tous les patients. Par définition, la majorité des patients atteints de PDPH modéré à sévère chercheront naturellement une position couchée pour un soulagement symptomatique. Malgré le manque de preuves à l'appui, l'hydratation agressive continue d'être la pratique la plus fréquemment recommandée utilisée dans le traitement de la PDPH. Bien qu'une hydratation agressive ne semble pas influencer la durée des symptômes,74 les patients devraient et doivent souvent être encouragés à éviter la déshydratation. Les analgésiques (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], opiacés, etc.) peuvent être administrés par différentes voies et sont couramment utilisés, mais le soulagement obtenu est souvent peu impressionnant, en particulier en cas de céphalées sévères. Des antiémétiques et des émollients fécaux doivent être prescrits lorsqu'ils sont indiqués. Les ceintures abdominales ont été préconisées mais sont inconfortables et rarement utilisées dans la pratique moderne. Les mesures alternatives qui ont été suggérées dans la gestion du PDPH comprennent l'acupuncture et le bloc bilatéral du nerf occipital supérieur.

Thérapies pharmacologiques

De nombreux agents pharmacologiques ont été préconisés comme traitements de la PDPH. Les rapports d'utilisation réussie d'agents pharmacologiques pour le traitement de la PDPH sont intrigants, mais leur place dans la prise en charge de la PDPH attend une étude plus approfondie de l'efficacité et de l'innocuité. Bien qu'intéressantes, ces options ont généralement été mal étudiées et sont d'une valeur douteuse en raison du petit nombre de patients traités, des défauts méthodologiques dans les rapports publiés, des biais de publication et de la nature autolimitée du trouble. Une revue récente des ECR évaluant l'efficacité de tout médicament pharmacologique utilisé pour le traitement de la PDPH n'incluait118 que sept études avec un total de 200 participantes (principalement des parturientes). Compte tenu du rôle initial optimiste mais finalement réfuté de tant de traitements au fil des ans, il est conseillé aux praticiens d'avoir des attentes prudentes à cet égard, en particulier lorsqu'ils traitent avec un PDPH sévère. Un examen détaillé des thérapies pharmacologiques pour le PDPH dépasse le cadre de cette section, mais certaines options populaires ou récemment étudiées incluent les suivantes :
1. Méthylxanthines. En raison des effets vasoconstricteurs cérébraux connus, cette classe de médicaments est devenue l'approche pharmacologique la plus couramment utilisée pour le PDPH. Ces agents comprennent l'aminophylline, la théophylline et, le plus connu, la caféine. Expérimentalement, la caféine a été utilisée par voie intraveineuse (généralement 500 mg de caféine benzoate de sodium, qui contient 250 mg de caféine) et par voie orale (par exemple, 300 mg). Les études publiées sur la caféine pour le PDPH ont constamment démontré une amélioration après 1 à 4 heures chez plus de 70 % des patients traités. Cependant, une dose orale unique de 300 mg
la caféine pour le traitement du PDPH n'est statistiquement pas meilleure que le placebo à 24 heures. Avec une demi-vie terminale généralement inférieure à 6 heures, des doses répétées de caféine sembleraient nécessaires pour le traitement de la PDPH, mais peu d'études ont évalué plus de 2 doses pour l'efficacité ou l'innocuité (particulièrement préoccupante chez la parturiente allaitante). De plus, il n'y a aucune preuve convaincante que la caféine, ou tout autre agent pharmacologique, réduise le besoin éventuel d'EBP. Dans l'ensemble, l'utilisation de la caféine pour le PDPH ne semble pas être étayée par la littérature disponible. Néanmoins, des enquêtes ont indiqué qu'il continue d'être largement utilisé dans le traitement de la PDPH. Cliniquement, encourager la consommation de caféine sans surveillance est d'une valeur extrêmement incertaine, en particulier compte tenu du manque généralisé de sensibilisation à la teneur en caféine des boissons et des médicaments facilement disponibles. Le bénéfice temporaire souvent observé avec la caféine indiquerait que, si elle est utilisée, elle est peut-être la plus appropriée pour le traitement de la PDPH d'intensité modérée (et éventuellement légère ou sévère) en attendant la résolution spontanée de la maladie. Alors que la familiarité de la caféine à des fins non médicales plaiderait pour sa sécurité générale, les praticiens doivent noter que son utilisation est contre-indiquée chez les patients souffrant de troubles épileptiques, d'hypertension induite par la grossesse ou d'antécédents de tachyarythmies supraventriculaires.
2. Agonistes des récepteurs de la sérotonine de type 1d. Ces agents provoquent une vasoconstriction cérébrale et sont couramment utilisés pour les migraines. Malgré des rapports anecdotiques de succès, le sumatriptan était inefficace pour le traitement de la PDPH sévère dans une petite étude prospective randomisée.
3. Alcaloïdes de l'ergot. Ces agents vasoconstricteurs cérébraux sont également couramment utilisés pour les migraines. Une petite étude pilote non contrôlée a suggéré que la méthylergonovine (0.25 mg par voie orale trois fois par jour pendant 24 à 48 heures) pouvait accélérer la résolution de la PDPH.
4. Corticostéroïdes (corticotropine [ACTH] et ses analogues synthétiques [c.-à-d. cosyntropine/tétracosactine]). Bien que le mécanisme d'action reste spéculatif, l'ACTH est connue pour avoir de multiples effets physiologiques qui pourraient théoriquement améliorer les symptômes de la PDPH.87 Cependant, un analogue synthétique de l'ACTH s'est avéré inefficace pour le traitement de la PDPH sévère dans une petite étude prospective randomisée.
5. Corticostéroïdes. Semblables aux corticostéroïdes, les corticostéroïdes ont de multiples effets physiologiques qui pourraient théoriquement améliorer les symptômes de la PDPH. Dans une étude prospective randomisée de 60 patientes atteintes de PDPH sévère après rachianesthésie utilisant des aiguilles de Quincke de calibre 25 pour l'accouchement par césarienne, l'ajout d'hydrocortisone (200 mg IV initialement, suivi de 100 mg toutes les 8 heures pour 6 doses) a entraîné une diminution significative des maux de tête intensité. Un seul patient de cette étude (dans le groupe traité de manière conventionnelle) a eu besoin d'EBP. Une étude randomisée similaire portant sur 60 patientes en chirurgie non obstétricale subissant une PDPH après une rachianesthésie a montré des réductions significatives de l'intensité des maux de tête dans le groupe hydrocortisone.
6. Anticonvulsivants. Plusieurs agents stabilisateurs de membrane sont largement utilisés pour divers syndromes douloureux. Certains rapports ont suggéré que la gabapentine pourrait être utile dans le cadre de la PDPH. Dans une série de cas non contrôlés de 17 patientes en post-partum atteintes de PDPH sévère, 9 (53 %) ont ressenti un soulagement « excellent » (échelle visuelle analogique [EVA] < 2 sur 10 plus reprise d'une activité normale) avec la gabapentine (200 mg initialement, suivis de 100 –300 mg trois fois par jour, à dose ajustée en fonction de la tolérance et de l'efficacité).
Dans une étude randomisée contrôlée par placebo, il a été démontré que la prégabaline (75 mg deux fois par jour pendant 2 jours, puis 150 mg deux fois par jour pendant 2 jours) entraînait une diminution des scores de douleur et de la consommation d'analgésiques chez les patients atteints de PDPH après rachianesthésie ou LP .129 Il est intéressant de noter que, malgré des scores EVA moyens supérieurs à 8 sur 10, aucun des 40 patients de cette étude n'a eu besoin d'EBP.

Thérapies péridurales

Bien qu'il ne s'agisse pas d'une contre-indication aux traitements périduraux, des antécédents de difficultés techniques importantes avec les tentatives de techniques neuraxiales devraient naturellement encourager un essai de mesures moins invasives. Cependant, l'attrait des approches épidurales est évident si l'accès à l'espace épidural est jugé raisonnable ou si le patient a déjà un cathéter correctement placé in situ.
Solution saline péridurale
La solution saline péridurale, en bolus et en perfusion, est utilisée depuis longtemps pour le traitement de la PDPH. Il a été rapporté que des injections bolus de solution saline péridurale (généralement 20 à 30 ml, répétées si nécessaire si un cathéter est présent) produisent un soulagement rapide et pratiquement universel de la PDPH, mais la pratique est en proie à un taux extrêmement élevé de récidive des maux de tête. Cet effet transitoire n'est pas surprenant car il a été démontré que les augmentations de la pression épidurale après l'administration d'un bolus de solution saline reviennent à la ligne de base dans les 10 minutes. -phénomène de couvercle »). Cependant, l'administration d'un bolus de solution saline pour le traitement de la PDPH s'est avérée de manière convaincante inférieure à l'EBP, en particulier lorsque les maux de tête sont secondaires à des ponctions à l'aiguille de gros calibre. Dans l'ensemble, la solution saline péridurale semble être d'une valeur limitée pour le PDPH établi. Néanmoins, l'utilisation réussie d'une solution saline péridurale, administrée en bolus ou en perfusion, continue d'être signalée occasionnellement dans des circonstances exceptionnelles.
Patch sanguin péridural
Au cours des dernières décennies, l'EBP est devenu le "gold standard" pour le traitement de la PDPH (Figure 10). Une revue Cochrane (une évaluation systématique des preuves) concernant l'EBP a conclu que la procédure a maintenant des avantages prouvés par rapport à un traitement plus conservateur.

FIGURE 10. Tache de sang. Administration d'un patch sanguin péridural à l'aide de 20 ml de sang fraîchement prélevé. Le sang est injecté jusqu'à ce que 20 ml soient atteints ou que le patient perçoive une douleur ou une pression importante dans le dos, selon la première éventualité.

Le mécanisme d'action de l'EBP, bien qu'il ne soit pas entièrement élucidé, semble être lié à la capacité d'arrêter la perte de LCR par la formation d'un caillot sur le défaut des méninges ainsi qu'à un effet de tamponnade avec déplacement céphalique du LCR (le " patch de pression péridurale »). Le rôle approprié de l'EBP dans des situations individuelles dépendra de plusieurs facteurs, notamment la durée et la gravité des maux de tête et des symptômes associés, le type et le calibre de l'aiguille d'origine utilisée et les souhaits du patient. L'EBP doit être encouragée chez les patients souffrant d'ADP avec une aiguille péridurale et chez ceux dont les symptômes sont classés comme sévères (c'est-à-dire, score de douleur > 6 sur une échelle de 1 à 10). Le consentement éclairé pour l'EBP doit inclure une discussion avec le patient concernant les risques courants et graves impliqués, le taux de réussite réel et les effets secondaires anticipés. Enfin, les patients doivent recevoir des instructions claires pour la fourniture de soins médicaux en temps opportun s'ils ressentent une récurrence des symptômes. Un certain nombre de controverses entourent l'EBP, reflétant la rareté d'essais randomisés suffisamment puissants. La procédure elle-même a été bien décrite et consiste en l'injection stérile de sang autologue frais près de la ponction durale précédente (Tableau 2). Une étude IRM de l'EBP chez 5 jeunes patients (âgés de 31 à 44 ans) utilisant 20 ml de sang a noté une propagation de 4.6 ± 0.9 espaces intervertébraux (moyenne ± SD), avec une moyenne de 3.5 niveaux au-dessus et 1 niveau en dessous du site d'injection. Cette observation et d'autres d'une propagation céphalique préférentielle du sang dans l'espace épidural lombaire a conduit à la recommandation commune d'effectuer l'EBP "au niveau ou en dessous" du niveau de ponction méningée. Cependant, l'influence du niveau de placement et d'utilisation d'un cathéter épidural (souvent situé considérablement en céphalée par rapport à une ponction méningée) sur l'efficacité de l'EBP n'a jamais été cliniquement évaluée. Le moment optimal de l'EBP est un sujet de débat. Après le diagnostic, la plupart des praticiens préfèrent retarder la réalisation de l'EBP, éventuellement pour confirmer davantage le diagnostic et pour permettre une résolution spontanée. Une enquête menée en 1996 auprès des services neurologiques du Royaume-Uni a révélé que seuls 8% envisageraient l'EBP avant que 72 heures ne se soient écoulées après la LP. Une enquête récente sur les maternités britanniques a indiqué que 71 % n'effectueraient l'EBP qu'« après l'échec des mesures conservatrices ».

TABLE 2. Procédure épidurale de patch sanguin.

Obtenir un consentement éclairé écrit.
Établir un accès intraveineux. Un calibre 18
ou une plus grande serrure saline est suffisante.
Positionner le patient pour le placement de l'aiguille péridurale
(sachant qu'un décubitus latéral
position peut être plus confortable que la position assise pour le patient).
En utilisant une technique stérile standard, placer une péridurale
l'aiguille dans l'espace péridural au niveau ou en dessous du niveau
de ponction méningée antérieure.
Recueillir 20 ml de sang veineux autologue frais à l'aide
technique stérile stricte (ceci est généralement facilement accompli
en utilisant le verrou salin précédemment placé).
Sans tarder, injectez régulièrement du sang à travers la péridurale
l'aiguille jusqu'à ce que le patient signale une plénitude ou une gêne
dans le dos, les fesses ou le cou.
Maintenir le patient en position allongée pendant un certain temps
(1 à 2 heures peuvent donner lieu à une analyse plus complète
résolution des symptômes). Intraveineux
l'infusion de 1 L de cristalloïde pendant cet intervalle est souvent utile.
Consignes de décharge :
Encouragez les analgésiques en vente libre (p.
acétaminophène, ibuprofène) au besoin pour tout
léger inconfort résiduel.
Prescrire des émollients fécaux ou des antitussifs si
indiqué.
Évitez de soulever, de forcer ou de voyager en avion pendant 24 heures.
Fournir des instructions claires sur la façon de contacter
le personnel d'anesthésie pour un soulagement insuffisant ou
récurrence des symptômes.

De même, la majorité des répondants aux récentes enquêtes sur la pratique aux États-Unis et dans les pays nordiques attendaient généralement au moins 24 heures à compter de l'apparition des symptômes avant d'effectuer l'EBP. Plusieurs études ont suggéré que la procédure EBP pourrait devenir plus efficace avec le temps. Safa-Tisseront et al. ont trouvé qu'un délai de moins de 4 jours à partir de la ponction méningée avant d'effectuer une EBP était un facteur de risque indépendant d'échec de la procédure. Pourtant, ces auteurs ont pris soin de déclarer que l'échec de l'EBP peut être principalement lié à la gravité de la fuite de LCR (avec des situations plus importantes et plus difficiles à traiter nécessitant une attention plus précoce), et que leur étude ne devrait pas être un motif pour retarder le EBP. Sandesc et ses collègues ont réalisé une étude prospective, randomisée, en double aveugle de l'EBP par rapport à la gestion conservatrice (liquides intraveineux ou oraux jusqu'à 3 L/j, AINS et caféine benzoate de sodium 500 mg IV toutes les 6 heures) chez 32 patients atteints de PDPH sévère. symptômes (intensité moyenne de la douleur = 8.1). Au moment où le traitement a été initié, aucun de ces patients n'avait présenté de symptômes pendant plus de 24 heures. Alors que tous les patients du groupe EBP avaient une résolution satisfaisante des symptômes au suivi de 24 heures, le groupe témoin était essentiellement inchangé (intensité moyenne de la douleur = 7.8). Notamment, 14 des 16 patients du groupe traité de manière conservatrice ont ensuite choisi le traitement EBP. Ces enquêteurs ont conclu qu'il n'y avait aucune raison de retarder l'EBP pendant plus de 24 heures après avoir posé un diagnostic de PDPH sévère. Cette recommandation a été étayée par une analyse prospective de 79 patients atteints de PDPH qui a déterminé que l'EBP précoce chez ceux présentant des symptômes modérés à sévères minimisait la souffrance globale du patient. Le volume de sang idéal pour l'EBP est un problème en constante évolution qui est de mieux en mieux compris. Conceptuellement, le volume de sang utilisé doit être suffisant pour former un caillot organisé sur le défaut méningé et produire un certain degré de tamponnade épidurale. Lors de l'exécution de l'EBP, les anesthésistes injectent généralement autant de sang qu'il a été prélevé (généralement environ 20 ml), s'arrêtant lorsque le patient se plaint d'inconfort ou de plénitude dans le dos, les fesses ou le cou. Il semble y avoir des préférences géographiques concernant le volume sanguin. La plus grande analyse de l'EBP à ce jour (n = 504) a utilisé un volume sanguin de 23 ± 5 ml (moyenne ± ET). Il est important de noter que cette étude française n'a trouvé aucune différence significative dans les volumes sanguins entre l'EBP réussie et l'échec. Notamment, ils rapportent une « gêne » dans 78 % des injections avec 19 ± 5 mL et une « douleur » dans 54 % avec 21 ± 5 mL, le seul facteur de risque indépendant de douleur au cours de l'EBP étant l'âge inférieur à 35 ans. Une enquête récente auprès d'anesthésiologistes américains a fait état d'une unanimité générale en faveur d'un volume sanguin plus faible, les deux tiers (66.8 %) utilisant le plus souvent entre 16 et 20 ml. Comme mentionné précédemment, il peut y avoir un certain soutien expérimental pour l'utilisation d'un volume sanguin de 15 à 20 ml, car les premières études sur le drainage du LCR chez des volontaires ont rapporté produire systématiquement des symptômes de céphalée positionnelle avec une perte de 10 % du volume total du LCR (environ 15 ml).

Deux ECR ont été réalisés pour déterminer le volume de sang optimal pour l'EBP chez les patientes obstétricales atteintes de PDPH suite à l'ADP. Le premier, qui comparait 7.5 à 15 ml chez 33 femmes taïwanaises, a rapporté une efficacité similaire avec les deux volumes et n'a trouvé aucun avantage avec le plus grand volume. La seconde était une étude multicentrique plus vaste qui portait sur trois volumes de sang pour l'EBP (15, 20 et 30 ml). Cet essai a révélé que les patients recevant 15 ml présentaient un soulagement moins complet des symptômes que ceux recevant 20 ou 30 ml, sans différence d'efficacité entre 20 et 30 ml. Ces chercheurs ont également constaté que seulement 54 % des patients randomisés pour le volume le plus élevé étaient capables de tolérer la totalité des 30 ml (contre 81 % dans le groupe 20 ml). Bien que ces deux études n'aient pas réussi à déterminer définitivement le volume de sang idéal pour l'EBP, elles ont toutes deux indiqué qu'il ne semble pas nécessaire d'utiliser des volumes supérieurs à 20 mL. Il est à noter que bien que l'utilité de l'EBP dans le traitement de l'ISS soit incertaine, des volumes sanguins beaucoup plus importants (jusqu'à 100 ml) sont couramment recommandés pour cette indication. Cependant, des rapports de cas récents ont mis en évidence certaines complications potentielles, telles qu'une radiculopathie sévère, de l'EBP à grand volume et les praticiens sont donc généralement encouragés à utiliser le plus petit volume sanguin efficace. Pour permettre l'organisation du caillot et la régénération du LCR (environ 0.35 ml/minute), il est courant que les patients restent couchés pendant un certain temps après l'EBP. Bien que la durée optimale d'alitement immédiatement après un EBP reste inconnue, une petite étude a suggéré que le maintien de la position de décubitus pendant au moins 1 et de préférence 2 heures peut entraîner une résolution plus complète des symptômes. Il est également généralement conseillé aux patients d'éviter le levage, les manœuvres de Valsalva (par exemple, forcer avec les selles) et les voyages en avion pendant 24 à 48 heures après l'EBP afin de minimiser le risque de rupture du patch. Des modifications ont été apportées à la technique EBP standard dans des circonstances particulières. Pour tenir compte des croyances religieuses des patients témoins de Jéhovah, des techniques ont été décrites qui maintiennent le sang autologue dans un circuit continu. Il a été démontré à plusieurs reprises que l'EBP est sûr et efficace pour le traitement de la PDPH dans la population pédiatrique.

Un volume sanguin de 0.2 à 0.3 ml/kg semble approprié pour les jeunes enfants comme pour les adolescents. L'EBP est également réalisée avec une diminution des volumes sanguins au niveau des sites extralombaires (par exemple, la colonne cervicale). Les contre-indications à l'EBP sont similaires à celles de toute pose d'aiguille péridurale : coagulopathie, septicémie systémique, fièvre, infection au site et refus du patient. Des préoccupations théoriques ont été exprimées concernant la possibilité d'un ensemencement néoplasique du système nerveux central chez les patients atteints de cancer. Il a été suggéré que des soins spéciaux, sous la forme d'injections plus lentes de volumes sanguins plus petits, peuvent être prudents chez les patients dont le système nerveux central peut être vulnérable aux lésions produites par l'augmentation des pressions épidurales générées par l'EBP, comme ceux atteints de sclérose en plaques. Bien qu'il ne soit pas exempt de préoccupations et de controverses, l'EBP a été fourni en toute sécurité aux patients infectés par le VIH et atteints de varicelle aiguë. Les effets secondaires mineurs sont fréquents après l'EBP. Les patients doivent être avertis qu'ils doivent s'attendre à des douleurs dans le dos, les fesses ou les jambes (observées chez environ 25 % des patients). Bien qu'habituellement de courte durée, les maux de dos étaient persistants chez 16 % des patients après EBP et duraient de 3 à 100 jours (avec une durée moyenne de 27.7 jours dans ce sous-groupe). Malgré ces symptômes persistants, la satisfaction des patients à l'égard de l'EBP est élevée. D'autres séquelles fréquentes mais bénignes de l'EBP comprennent des cervicalgies transitoires, une bradycardie et une légère élévation de la température. En grande partie grâce à une vaste expérience clinique, il a été suffisamment prouvé que l'EBP est sûr. Les risques sont essentiellement les mêmes que pour les autres procédures péridurales (infection, saignement, lésions nerveuses et ADP).

Bien que certains patients puissent développer des douleurs radiculaires temporaires au dos et aux membres inférieurs, comme mentionné, de telles complications sont rares. Avec une technique appropriée, les complications infectieuses sont extrêmement rares. En général, un EBP antérieur ne semble pas influencer de manière significative le succès des futures interventions péridurales, mais des rapports de cas suggèrent que l'EBP peut parfois entraîner des cicatrices cliniquement significatives. Des complications graves secondaires à l'EBP surviennent, mais ont généralement consisté en des rapports de cas isolés et ont souvent été associées à des écarts importants par rapport à la pratique standard.

Options de traitement alternatives à l'EBP
Un certain nombre d'alternatives au sang ont été promues comme matériaux de patch. Les diverses justifications de l'utilisation d'agents alternatifs incluent des situations pour lesquelles l'utilisation du sang a été inefficace ou est contre-indiquée. Les matériaux les plus couramment proposés (dextrane 40, hydroxyéthylamidon, gélatine et colle de fibrine) ont été adaptés pour une capacité perçue à fournir une tamponnade péridurale prolongée ou à sceller une déchirure méningée. Dans un modèle de rat, le support expérimental d'un effet "semblable au sang" a été mieux démontré pour la colle de fibrine. Pourtant, l'utilisation clinique de ces alternatives est limitée à des rapports de cas et à de petites séries, et leur utilisation est peu courante aux États-Unis. Bien qu'elles ne soient pas nécessairement sans mérite, ces options restent mal définies et ne sont pas sans potentiel de risque grave (par exemple, réactions allergiques au dextran), et les rapports sur leur utilisation doivent toujours être considérés comme préliminaires.

PDPH PERSISTANT OU RÉCURRENT

Les premiers rapports de l'EBP citaient fréquemment des taux de réussite entre 90 % et 100 %, mais n'incluaient souvent pas de définition stricte du « succès », comportaient peu ou pas de suivi et ne tenaient pas compte de l'influence de facteurs de confusion tels que la taille de l'aiguille et la conception de la pointe, la gravité des symptômes ou l'histoire naturelle du PDPH. La véritable efficacité de la procédure EBP est maintenant connue pour être nettement inférieure à ce que l'on pensait. Les céphalées persistantes ou récurrentes après l'EBP, bien qu'elles ne nécessitent pas nécessairement une consultation, justifient un suivi et une réévaluation réfléchie. L'EBP est associée à un soulagement symptomatique presque immédiat dans plus de 90 % des cas, mais un suivi approprié révèle un certain nombre de patients présentant un soulagement incomplet, un échec ou une récurrence des symptômes. Dans une étude observationnelle prospective non contrôlée de 504 patients consécutifs traités par EBP après une ponction méningée avec des aiguilles de différentes tailles, Safa-Tisseront et al ont rapporté qu'un certain soulagement des symptômes se produit chez 93 % des patients. Cependant, lors d'une analyse plus approfondie, un soulagement complet des symptômes n'a été observé que chez 75% des patients, 18% ayant connu un soulagement incomplet. Ils ont également constaté que l'EBP était plus susceptible d'échouer si la ponction méningée d'origine était faite avec des aiguilles de plus de 20 jauges. Pour les aiguilles de calibre supérieur à 20, le taux de réussite sans réserve de l'EBP n'était que de 62 %, 17 % des patients signalant un soulagement incomplet des symptômes et 21 % des échecs. Sans surprise, la majorité de ces grosses aiguilles étaient des aiguilles péridurales de Tuohy.

Les attentes de succès avec l'EBP doivent être encore tempérées chez les patientes obstétriques (toutes jeunes et femmes) après ADP avec des aiguilles péridurales. Dans ces circonstances, Williams et al ont noté un soulagement complet des symptômes avec l'EBP chez seulement 34 % des patients, un soulagement partiel chez 54 % et aucun soulagement chez 7 % (résultats inconnus chez 5 %). soulagement complet dans 160 %, soulagement partiel dans 50 % et aucun soulagement dans 36 %. Dans une population de patients similaire, Banks et ses collègues, bien qu'ils aient initialement observé un soulagement complet ou partiel avec l'EBP chez 14 % des patients, ont signalé le retour de symptômes modérés à sévères chez 95 %, avec un délai moyen de développement d'une céphalée récurrente de 31. heures (fourchette de 31.8 à 12 heures)96. Les taux de répétition de l'EBP pour les études Williams et Banks étaient de 137 % et 27 %, respectivement. Ces études ont clairement démontré la diminution de l'efficacité de l'EBP suite à des ponctions méningées réalisées avec de grosses aiguilles, ce qui oblige souvent à envisager de répéter l'intervention. Dans l'ensemble, les taux de réussite d'un deuxième EBP semblent être approximativement égaux à ceux d'un premier. Le moment et le volume sanguin idéaux pour répéter l'EBP sont encore plus incertains que pour une procédure primaire. Une majorité d'anesthésiologistes américains attendraient au moins 19 heures après la réapparition des symptômes de PDPH avant d'effectuer un deuxième EBP. Si plus d'un EBP est effectué dans un court laps de temps, les praticiens doivent rester conscients de la quantité cumulée de sang utilisée car des volumes excessifs dans ces circonstances ont été impliqués dans des résultats indésirables. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour guider la prise en charge suite à un deuxième échec de l'EBP. Compte tenu de la fréquence des PDPH et du taux d'échec important de l'EBP, les cas d'échec séquentiel de l'EBP ne sont pas inconnus, en particulier après des ponctions méningées de gros calibre. Dans une analyse des résultats après ADP avec des aiguilles Tuohy de calibre 24 dans une unité d'obstétrique, Sadashivaiah a signalé que 18 des 3 patients (48 %) avaient besoin d'un troisième EBP pour soulager le mal de tête. Évidemment, chaque échec de l'EBP nécessite une remise en cause encore plus critique du diagnostic.
Bien que des expériences de prise en charge d'échecs répétés d'EBP aient été publiées,162 de tels rapports de cas sporadiques sont insuffisants pour guider les autres. Cependant, une recommandation fréquemment citée et logique concernant la répétition de l'EBP, et en particulier une troisième EBP, est d'utiliser une certaine forme de guidage radiologique pour assurer un placement sanguin épidural précis (par exemple, la fluoroscopie). D'autres mesures dans ces circonstances difficiles peuvent inclure l'un des «traitements» susmentionnés, la réparation chirurgicale ouverte constituant un dernier recours.

QUAND DEMANDER UNE CONSULTATION SUPPLÉMENTAIRE

Étant donné que la PDPH a tendance à s'améliorer même sans traitement spécifique et que l'EBP a un taux de réussite relativement élevé, de nombreux praticiens demandent raisonnablement une consultation neurologique si les symptômes n'ont pas disparu après une durée arbitraire (par exemple, 7 à 10 jours) ou un nombre d'EBP (généralement deux ou trois). La consultation est toujours indiquée si une non-PDPH grave est suspectée ou ne peut raisonnablement être écartée. Comme mentionné précédemment, les signes neurologiques latéralisants, la fièvre/frissons, les convulsions ou le changement de l'état mental ne sont pas compatibles avec un diagnostic de PDPH ou de céphalée bénigne. La consultation convient également pour tout mal de tête aux caractéristiques atypiques. Procéder à des mesures de traitement dirigées vers PDPH dans des circonstances incertaines peut entraver un diagnostic correct, entraîner des retards critiques dans le traitement approprié et peut s'avérer nocif. L'EBP, par exemple, a parfois été signalée comme produisant des augmentations préjudiciables de la pression intracrânienne. Comme on peut s'attendre à ce que la PDPH se résorbe spontanément, les céphalées qui s'aggravent avec le temps et n'ont plus de nature positionnelle doivent être fortement suspectées d'être secondaires à la SDH (surtout s'il existe des signes neurologiques focaux ou une diminution de l'état mental). Dans ces circonstances, une consultation neurologique doit être obtenue et des examens radiologiques diagnostiques effectués. Bien que les maux de tête et la plupart des symptômes associés, y compris les symptômes auditifs, disparaissent rapidement après l'EBP, les paralysies des nerfs crâniens disparaissent généralement lentement (dans les 6 mois) et peuvent inciter à consulter un neurologue pour une prise en charge et une réassurance continues. Bien qu'il n'existe aucun traitement accepté pour la paralysie du nerf crânien associée à la PDPH, il semble raisonnable de traiter ces affections de la même manière que la paralysie idiopathique du nerf facial (CN VII) (« paralysie de Bell »). Certaines preuves, par exemple, suggèrent que les corticostéroïdes administrés tôt (dans les 72 heures suivant leur apparition) peuvent accélérer la résolution des symptômes de la paralysie de Bell, et un traitement similaire a été suggéré pour la paralysie du nerf crânien après ponction méningée.

RÉSUMÉ

Plus d'un siècle après avoir été décrit pour la première fois, le PDPH reste une préoccupation clinique importante pour un certain nombre de spécialités médicales. Comme pour toute complication, la prévention est préférable au traitement. L'identification et la prise en compte des facteurs de risque de PDPH ont entraîné une réduction impressionnante de l'incidence de ce problème iatrogène persistant. La ponction méningée accidentelle avec des aiguilles péridurales continue d'être une préoccupation et un défi majeurs. Les symptômes PDPH qui en résultent ont tendance à être plus graves, de plus longue durée et plus difficiles à traiter que ceux observés avec des aiguilles de plus petit calibre. Il convient de noter qu'il n'existe aucune preuve à l'appui des deux mesures prophylactiques les plus couramment pratiquées dans ce contexte : une hydratation agressive et l'encouragement au repos au lit. Bien que certaines mesures prophylactiques se soient révélées prometteuses, aucune à ce stade ne semble être une mesure définitive. De nombreux épisodes de PDPH, en particulier ceux de gravité légère à modérée, se résoudront rapidement sans traitement spécifique. Bien qu'ils soient couramment conseillés, l'hydratation, le repos au lit et la caféine ont tous une valeur discutable dans le traitement de la PDPH établie. Bien que des alternatives aient été proposées, l'EBP reste le seul traitement éprouvé pour le PDPH et peut donc être encouragé et effectué tôt (dans les 24 heures suivant le diagnostic) si les symptômes sont sévères. Malheureusement, la littérature publiée concernant le PDPH est généralement de mauvaise qualité. De nombreuses questions demeurent quant aux moyens optimaux de prévention et de traitement de cette complication gênante. Même une grande partie de ce qui est « connu » à ce stade n'a pas été confirmé dans les études de suivi. Il est prévu que ces problèmes seront résolus à l'avenir grâce à des investigations cliniques bien conçues.

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