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Blocs nerveux du visage

Chrystelle Sola, Christophe Dadure, Olivier Choquet et Xavier Capdevila

INTRODUCTION

L'anesthésie régionale est couramment utilisée pour la gestion de la douleur postopératoire afin de réduire la douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes après une chirurgie de la tête et du cou. Une myriade de techniques peut être utilisée pour la gestion de la douleur aiguë et chronique, que ce soit pour des procédures diagnostiques ou thérapeutiques. En raison de la proximité des nerfs crâniens et cervicaux avec de nombreuses structures vitales dans une zone compacte, l'efficacité et l'innocuité des blocs nerveux céphaliques reposent sur une connaissance précise et détaillée des relations anatomiques du nerf sélectionné, de ses trajets profonds et superficiels, et de la derniers territoires sensoriels.
L'innervation sensorielle du visage et du cou est assurée par le nerf trijumeau (cinquième crânien ou V) et les racines nerveuses cervicales C2-C4 qui constituent le plexus cervical superficiel (Figure 1A).
Cette section décrit les blocs nerveux régionaux cliniquement applicables du visage pour la gestion de la douleur périopératoire et chronique. Pour chaque bloc nerveux, l'anatomie pratique, les indications, la technique et le type de complications sont spécifiquement décrits.

NERF TRIJUMEAU

Le cinquième nerf crânien porte à la fois des composants sensoriels et moteurs. Le ganglion trijumeau (ganglion semi-lunaire ou de Gasser) se trouve dans la grotte de Meckel, une invagination de la dure-mère près de l'apex de la partie pétreuse de l'os temporal dans la fosse crânienne postérieure. Les fibres postganglionnaires sortent du ganglion pour former trois nerfs :
• Le nerf ophtalmique (V1), nerf sensoriel, se divise en trois branches (nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire) avant d'entrer dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure. Il innerve le front, les sourcils, les paupières supérieures et la zone antérieure du nez (Figure 1B).
• Le nerf maxillaire (V2), nerf purement sensoriel, sort de la fosse crânienne moyenne par le foramen rotundum, passe en avant et latéralement par la fosse ptérygopalatine et atteint le plancher de l'orbite par le foramen sous-orbitaire. Il innerve la paupière inférieure, la lèvre supérieure, la partie latérale du nez et la cloison nasale, la joue, le toit de la bouche, les os, les dents et les sinus du maxillaire, ainsi que les palais mou et dur (Figure 1B).
• Le nerf mandibulaire (V3) est un nerf mixte sensitif et moteur (pour les muscles masticateurs). Après avoir quitté le crâne par le foramen ovale, il libère des branches sensorielles qui alimentent l'avant de l'oreille, la zone temporale, les deux tiers antérieurs de la langue et la peau, la muqueuse, les dents et l'os de la mandibule (Figure 1B).
Ces nerfs sensitifs peuvent être bloqués soit à leur point d'émergence du crâne (V2 et V3) soit, plus distalement et superficiellement, à leur sortie des os de la face (V1, V2, V3) (Figure 1).

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• Le bloc neural du ganglion trijumeau est réservé aux patients atteints de névralgie du trijumeau qui ne répondent pas au traitement pharmacologique.
• Le bloc nerveux du ganglion trijumeau et de ses divisions primaires est souvent utilisé comme test de diagnostic pour prédire la réponse au bloc neural avant de procéder à
neurolyse.

Figure 1. Innervation du visage. A: Dermatomes de la tête, du cou et du visage. B: Répartition des trois branches du nerf trijumeau.

Les blocs superficiels du nerf trijumeau

Pour les blocs du nerf trijumeau superficiel, la solution anesthésique locale doit être injectée à proximité des trois branches superficielles terminales individuelles des divisions du nerf trijumeau : nerf frontal (du nerf ophtalmique, division V1) ; nerf infraorbitaire (du nerf maxillaire, division V2) ; et nerf mentonnier (branche sensorielle terminale du nerf mandibulaire, division V3). Chaque nerf est anatomiquement proche de son foramen respectif, généralement situé sur une ligne tracée sagittalement à travers la pupille (Figure 2).

Figure 2. Les branches sensorielles terminales du nerf trijumeau sortent de l'os facial par les foramens supraorbitaire, infraorbitaire et mentonnier, qui sont à l'intersection avec la ligne verticale passant au-dessus de la pupille centrée ipsilatérale.

Bloc du nerf frontal (branches supraorbitaire et supratrochléaire)
Anatomie Le nerf frontal pénètre dans l'orbite au niveau de la fissure orbitaire supérieure et se divise en branches supraorbitaire et supratrochléaire. Le nerf supraorbitaire sort avec ses vaisseaux par le foramen supraorbitaire et continue vers le haut entre la palpebrae superioris élévatrice et le périoste. Le nerf supratrochléaire apparaît plus médialement à travers l'échancrure supraorbitaire. Ces deux branches fournissent l'innervation sensorielle au cuir chevelu frontal et au front, à la partie médiale de la paupière supérieure et à la racine du nez (Figures 3A et 3B).
Indication Le bloc du nerf frontal est utile pour la chirurgie du front inférieur et de la paupière supérieure telle que la réparation d'une lacération, les craniotomies frontales, le placement d'un shunt ventriculopéritonéal frontal, le placement du réservoir d'Ommaya et les interventions chirurgicales plastiques, y compris l'excision du naevus pigmenté antérieur du cuir chevelu, tumeur bénigne avec greffe de peau ou excision de kyste dermoïde. Fréquemment, la chirurgie d'un côté du front nécessite un bloc nerveux supplémentaire du nerf supratrochléaire controlatéral en raison du chevauchement des distributions des nerfs.
Le bloc nerveux des branches du nerf ophtalmique a été décrit pour la prise en charge des crises aiguës de migraine localisées dans la région oculaire et rétro-oculaire et dans le traitement des douleurs liées au zona aigu.

Figure 3. A: Bloc nerveux supraorbitaire et supratrochléaire. B: Zone sensorielle des nerfs supraorbitaire et supratrochléaire.

Technique de repère classique Le foramen supraorbitaire est facilement palpable en suivant le bord orbitaire à 2 cm de la ligne médiane chez l'adulte (intersection du tiers médial et des deux tiers latéraux). Il est situé approximativement dans le même plan sagittal que la pupille chez la plupart des patients. L'aiguille (aiguille intradermique de calibre 25 chez l'adulte, calibre 30 chez l'enfant) est introduite à 0.5 cm sous le bord inférieur du sourcil et est dirigée médialement et céphalique. Lorsque la pointe de l'aiguille est proche de l'encoche supraorbitaire, après l'aspiration test et en prenant soin de ne pas pénétrer dans le foramen, une solution anesthésique locale (0.5 à 1 ml) peut être injectée, créant une papule sous-cutanée. Pour un bloc nerveux supratrochléaire, le repère se situe au sommet de l'angle formé par le sourcil et l'épine nasale où le nerf est en contact avec l'os. Le nerf supratrochléaire peut être bloqué immédiatement après le blocage du nerf supraorbitaire, sans retirer l'aiguille, en dirigeant l'aiguille d'environ 1 cm vers la ligne médiane et en injectant 0.5 ml supplémentaire d'anesthésique local. Après l'injection, une pression ferme est appliquée pour une meilleure diffusion de l'anesthésique et la prévention des ecchymoses.
Complications sont rarement signalés lors de l'exécution de ce bloc nerveux et peuvent inclure un hématome, une injection intravasculaire et des lésions du globe oculaire.

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Voici les complications spécifiques associées aux blocs nerveux de la tête et du cou :
• La mise en place sous-arachnoïdienne ou péridurale d'un anesthésique local peut entraîner une anesthésie haute de la colonne vertébrale et du tronc cérébral.
• Des convulsions généralisées peuvent se produire avec l'injection même de petits volumes intra-artériels d'anesthésique local (0.5 ml ou moins) car le flux sanguin artériel continue directement des artères de la tête et du cou vers le cerveau.
• Formation d'hématome.
• La détresse respiratoire peut résulter d'un blocage des nerfs phréniques ou laryngés récurrents, d'un pneumothorax ou d'une perte de la fonction sensorielle ou motrice des nerfs des voies respiratoires.

Bloc du nerf infraorbitaire
Anatomie La branche terminale du nerf maxillaire (V2, la deuxième division du nerf trijumeau) est appelée nerf sous-orbitaire lorsqu'elle atteint la fosse sous-orbitaire. Il sort du crâne par le foramen sous-orbitaire dans une direction caudale et médiale et se divise en plusieurs branches sensorielles : le palpébral inférieur, le nasal latéral et les nerfs labiaux supérieurs. L'artère et la veine sous-orbitaires sont parallèles à proximité immédiate du nerf. Les territoires du nerf infraorbitaire comprennent la peau et la membrane muqueuse de la lèvre supérieure et de la paupière inférieure et la joue entre eux et sur le côté latéral du nez (Figures 4A et 4B).

Figure 4. A: Bloc nerveux sous-orbitaire. B: Aire sensorielle du nerf sous-orbitaire.

Les indications Le bloc nerveux sous-orbitaire est couramment utilisé dans nouveau-nés, nourrissons et enfants plus âgés subissant une réparation de fente labiale pour fournir une analgésie postopératoire précoce sans le risque potentiel de dépression respiratoire qui peut survenir lorsque des analgésiques opioïdes sont utilisés. Les autres indications principales sont les chirurgies de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure, de la joue médiane, la chirurgie endoscopique des sinus, la rhinoplastie ou la réparation septale nasale et l'hypophysectomie transsphénoïdale.

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• Le nerf infraorbitaire est le nerf sensitif. Lorsque le nerf sort du foramen sous-orbitaire, il irrigue la peau de la paupière inférieure, du nez, de la joue et de la lèvre supérieure.
• Il est accompagné de l'artère et de la veine sous-orbitaire.

Monument classique Techniques Pour les techniques de repère classiques, deux approches peuvent être utilisées pour réaliser ce bloc nerveux : les approches intra-orale et extra-orale. Quelle que soit la technique choisie, il est nécessaire d'empêcher la pénétration du foramen pour éviter d'endommager le globe oculaire. Cela peut être fait en gardant un doigt sur le foramen tout au long de la procédure.
• Pour l'abord intra-oral, le premier repère est le foramen sous-orbitaire, localisé juste en dessous du rebord orbitaire, à l'intersection d'une ligne verticale tracée caudalement passant par le centre de la pupille et d'une ligne horizontale passant par les ailes nasales. L'incisive et la première prémolaire sont ensuite palpées. Une aiguille de calibre 25 à 27 est insérée dans la muqueuse buccale dans le sillon sous-sulcal au niveau de la canine ou de la première prémolaire et dirigée vers le haut et vers l'extérieur dans la fosse canine. Un doigt est maintenu au-dessus du foramen sous-orbitaire pour évaluer l'emplacement correct de la pointe de l'aiguille et pour éviter d'endommager le globe oculaire par un avancement accidentel de l'aiguille vers l'orbite. Ensuite, 1 à 3 ml d'anesthésique local sont injectés après aspiration négative.
• Pour l'abord extra-oral, le foramen sous-orbitaire est palpé (voir discussion précédente). Une aiguille de calibre 25 à 27 est avancée perpendiculairement avec une direction céphalique et médiale vers le foramen jusqu'à ce que la résistance osseuse soit appréciée. Comme l'axe du foramen sous-orbitaire est orienté caudalement et médialement, un abord latéral-médial réduit le risque de pénétration du foramen. Un doigt est toujours placé au niveau du foramen sous-orbitaire pour éviter une nouvelle avancée céphalique de l'aiguille, et une légère pression est recommandée pour prévenir la formation d'hématome.

Complications Hématome formation, paresthésie persistante de la lèvre supérieure, engourdissement prolongé de la lèvre supérieure et placement intravasculaire sont possibles. Un risque sérieux (mais rare) est la pénétration du foramen, qui peut entraîner des lésions nerveuses par compression dans le canal infraorbitaire étroit, ou la pénétration d'une aiguille dans le plancher orbitaire fragile et des dommages au contenu orbitaire. L'approche intra-orale est déconseillée chez les nouveau-nés et les petits nourrissons en raison de la proximité de l'orbite.

Bloc du nerf mental
Anatomie Le nerf mentonnier est la branche terminale du nerf alvéolaire (la plus grande branche du nerf mandibulaire, V3). Il émerge au foramen mentonnier et se divise en trois branches : une branche descendante vers la peau du menton et deux branches ascendantes vers la peau, les muqueuses labiales de la lèvre inférieure, ainsi que les dents antérieures (Figures 5A et 5B).

Figure 5. A: Bloc nerveux mental. B: Zone sensorielle du nerf mental.

Les indications Procédures impliquant des hémangiomes, la réparation de lacérations et d'autres interventions chirurgicales impliquant la lèvre inférieure, la peau du menton et les dents incisives et canines.

Technique de repère classique Pour la technique de repère classique, le foramen mentonnier est situé dans l'alignement de la pupille sur le processus mentonnier de la mandibule, en regard de la dent prémolaire inférieure. La ponction avec une aiguille de calibre 25 à 27 est réalisée à 1 cm latéralement au foramen palpé. L'aiguille est dirigée dans le sens latéral vers médial pour éviter la pénétration du foramen.

Semblable au bloc nerveux sous-orbitaire, une voie intra-orale peut être utilisée : la lèvre inférieure est rétractée et l'aiguille est introduite à travers la muqueuse devant la première dent prémolaire inférieure. L'aiguille est dirigée vers le bas et vers l'extérieur vers le trou mentonnier palpé avec le doigt.

Complications Hématome formation et paresthésie persistante ont été signalés. Moins fréquemment, une pénétration du foramen se produit, ce qui peut entraîner des lésions nerveuses permanentes ou une injection vasculaire.

Technique de guidage échographique pour les blocs superficiels du nerf trijumeau
, approche guidée par ultrasons localiser le foramina repère pour le bloc superficiel du nerf trijumeau est faisable. À l'aide d'un transducteur linéaire à haute fréquence, l'os apparaît comme un bord linéaire hyperéchogène (ligne blanche) avec une ombre anéchoïque (sombre) sous-jacente. Au niveau des foramens de ces trois nerfs, une rupture au sein de la ligne hyperéchogène indique une discontinuité osseuse (« bone gap »). De plus, l'échographie permet de visualiser les vaisseaux satellites proches de chaque nerf à l'aide du Doppler couleur fonction. La vue en temps réel de la propagation de l'injection peut aider à éviter une injection intravasculaire, une lésion nerveuse par l'aiguille ou une injection dans le foramen.

Pour localiser l'encoche supraorbitaire (foramen), la sonde est située transversalement au-dessus du rebord orbitaire (Figure 6A).
Le foramen sous-orbitaire peut être visualisé en positionnant la sonde échographique horizontalement ou verticalement dans le plan sagittal. Des mouvements de translation fins de médial en latéral le long de la marge orbitaire inférieure sont effectués pour mettre en évidence la perturbation de la table osseuse (Figure 6B).
Enfin, le foramen mentonnier est localisé à l'aide d'un plan transversal ou sagittal avec un balayage dynamique entre les bords supérieur et inférieur de la mandibule (Figure 6C).

Figure 6. Imagerie échographique pour bloc superficiel du nerf trijumeau. A: Le bloc nerveux supraorbitaire sous guidage échographique. B: Le bloc nerveux sous-orbitaire sous contrôle échographique. C: Le bloc nerveux mentonnier sous guidage échographique.

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Voici les complications spécifiques associées aux blocages des nerfs superficiels du visage :
• Vasospasme de l'artère faciale.
• Les lésions nerveuses sont rares et la plupart des cas sont transitoires et disparaissent complètement. Cependant, une attention particulière est nécessaire pour éviter l'injection dans les foramens dont les conséquences pourraient entraîner des lésions neurologiques permanentes.
• Injection intravasculaire et toxicité systémique : Des convulsions généralisées peuvent survenir avec l'injection même de petits volumes intra-artériels d'anesthésique local (0.5 mL ou moins) alors que le flux sanguin artériel continue directement des artères faciales vers le cerveau.
• Formation d'ecchymoses et d'hématomes. Cette complication peut être diminuée après les techniques de blocage des nerfs superficiels en utilisant une aiguille de calibre 25 ou 27 et en appliquant une pression manuelle immédiatement après l'injection.
• L'infection du tractus de l'aiguille est une complication très rare.

Le bloc nerveux maxillaire

Anatomie
Le nerf maxillaire sort du crâne par le foramen rotundum avant de se diviser en branches terminales (Tableau 1 et Figure 7). À l'exception du nerf méningé moyen (branche intracrânienne qui innerve la dure-mère), toutes les branches (branches zygomatiques, nerf alvéolaire supérieur, branches ptérygopalatines et parasympathiques, branches palatines et pharyngiennes) prennent naissance dans la fosse ptérygopalatine.

FIGURE 7. Le nerf maxillaire.

TABLE 1. Branches de la division maxillaire.

1. Nerf méningé moyen
2. Nerf ptérygopalatin
• Fibres sensorielles à l'orbite
• Branches nasales
• Nerf naso-palatin
• Nerf grand palatin
• Nerf palatin inférieur
• Rameau pharyngé
3. Nerfs zygomatiques
• Zygomaticofacial
• Zygomaticotemporal
4. Nerf alvéolaire supérieur postérieur
5. Nerf infraorbitaire
• Avant les sorties du canal infraorbitaire
• Alvéolaire supérieur moyen
• Alvéolaire antéro-supérieure
• Après les sorties du canal infraorbitaire
• palpébral inférieur
• Nasal latéral (externe)
• Labiale supérieure

En dehors de la voûte crânienne, le nerf maxillaire fournit des branches sensorielles à
• la peau de la tempe et de la joue
• la cloison nasale et la paroi nasale latérale
• les palais mou et osseux
• dents supérieures et sinus maxillaire
• le territoire du nerf sous-orbitaire (précédemment décrit)
A la partie supérieure de la fosse ptérygopalatine, le nerf maxillaire est accessible pour un bloc nerveux maxillaire complet. Les territoires fournis par ce bloc nerveux complet sont les suivants :
• superficiel : paupière inférieure, ailes du nez, joue, lèvre supérieure, zygomatique cutanée et zone temporale
• profonde : dents supérieures, zone palatine, os maxillaire

Les indications
Ce bloc nerveux est principalement proposé en complément de l'anesthésie générale pour la chirurgie oncologique majeure du maxillaire, du sinus ethmoïdal et de la fosse ptérigomaxillaire ou infratemporale. Chez l'enfant, bilatérale blocs nerveux maxillaires améliorer l'analgésie périopératoire et favoriser la reprise précoce de l'alimentation après réparation d'une fente palatine congénitale. De nombreuses autres procédures peuvent bénéficier d'un bloc nerveux maxillaire, comme le traumatisme maxillaire (Lefort I), l'ostéotomie maxillaire, ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des névralgies du trijumeau.

Technique de repère classique
De nombreuses approches de la technique de repère classique
(Figure 8) ont été décrites.

Figure 8. A et B: Bloc nerveux maxillaire suprazygomatique.

• L'abord infrazygomatique antérieur présente des risques importants, dont la ponction de l'artère maxillaire, la ponction de la paroi postérieure du pharynx,
abcès sous-muqueux ou injection intra-orbitaire par la fissure orbitaire supérieure.
• L'approche suprazygomatique semble être la plus sûre et est facilement reproductible aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête en position neutre. Le point d'entrée de l'aiguille se trouve à l'angle formé par le bord supérieur de l'arcade zygomatique en bas et le rebord orbitaire postérieur en avant. L'aiguille (calibre 22 à 25) est insérée perpendiculairement à la peau et avancée pour atteindre la grande aile du sphénoïde à une profondeur d'environ 10 à 15 mm (Figure 8A). L'aiguille est alors réorientée dans une direction caudale et postérieure (Figure 8B) et avancé de 35 à 45 mm supplémentaires pour atteindre la fosse ptérygopalatine. Après un test d'aspiration de sang négatif, 0.1 mL kg-1 jusqu'à un maximum de 5 mL de solution anesthésique locale est injecté lentement.

Stimulation nerveuse peut aider à localiser la fosse ptérygopalatine : La stimulation nerveuse est associée à des paresthésies coïncidant avec la fréquence de stimulation du stimulateur nerveux. Chez l'enfant anesthésié, une stimulation du muscle temporal entraînant une contraction mandibulaire peut être notée. La disparition de la contraction musculaire annonce le passage par le muscle temporal et l'entrée dans la fosse ptérygomaxillaire.
Technique de guidage par ultrasons

Le (Figure 9), le transducteur à ultrasons est placé dans la zone sous-zygomatique, au-dessus du maxillaire, avec une inclinaison de 45° dans les plans frontal et horizontal. L'emplacement de la sonde permet de visualiser la fosse ptérygopalatine, limitée en avant par le maxillaire et en arrière par la grande aile du sphénoïde. L'aiguille est avancée en utilisant une approche hors du plan. Le guidage échographique en temps réel permet la localisation directe de l'artère maxillaire interne, l'identification de la pointe de l'aiguille et la diffusion de la solution anesthésique locale dans la fosse ptérygopalatine.

Figure 9. Imagerie échographique de la fosse ptérygopalatine limitée par le maxillaire (antérieur) et la grande aile du sphénoïde (postérieur). Les vaisseaux maxillaires sont ventraux et inférieurs au nerf maxillaire au fond de la fosse ptérygopalatine.

Complications
L'échec du bloc nerveux peut survenir en raison de repères osseux inadéquats ou d'une position inadéquate de la pointe de l'aiguille à l'extérieur de la fosse ptérygomaxillaire. Les complications comprennent la céphalée, la paralysie faciale, le trismus et hématome.

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Le bloc nerveux mandibulaire

Anatomie
Le nerf mandibulaire, la plus grande branche du nerf trijumeau, sort du crâne par le foramen ovale de la grande aile du sphénoïde. Il se divise en une branche antérieure, qui fournit l'innervation motrice aux muscles temporal, masséter, ptérygoïdes, mylohyoïdien, tenseur du tympan et palati, ainsi qu'une branche sensorielle, le nerf buccal. Le grand tronc postérieur se divise en nerfs auriculo-temporaux, lingual et alvéolaire inférieur (qui atteignent le foramen mentonnier, devenant le nerf mentonnier) (Tableau 2 et Figure 10).

Figure 10. La division du nerf mandibulaire et sa relation avec les structures vasculaires sont proches.

TABLE 2. Branches de la division mandibulaire.

1. Nerf méningé récurrent
2. Nerfs moteurs
• Ptérygoïdien médial
• Massétérique
• Temporal profond (2)
• Ptérygoïdien latéral
3. Nerf buccal
• Nerf temporal (supérieur)
• Nerf buccinateur (inférieur)
4. Nerf auriculotemporal
• Communication avec le nerf facial et le ganglion otique (vers la parotide)
• Nerf articulaire
5. Nerf lingual
• Via la corde du tympan (VII)
Sensations gustatives au tiers antérieur de la langue
6. Nerf alvéolaire inférieur
• Dentaire
• Incisif
• Mental

Le nerf mandibulaire est bloqué là où le nerf émerge par le foramen ovale. Le bloc nerveux complet entraîne une anesthésie de l'os mandibulaire ipsilatéral, des dents inférieures jusqu'à la ligne médiane, des tissus durs et mous buccaux et lingual, des deux tiers antérieurs de la langue, du plancher de la bouche, du méat acoustique externe et du pavillon de l'oreille dans sa zone antérieure, la peau de la mâchoire, la partie postérieure de la joue et la zone temporale (sauf la zone de l'angle de la mandibule, qui est alimentée par le plexus cervical superficiel).

Les indications
La chirurgie de la lèvre inférieure, de la peau ou de l'os de la mandibule (y compris les dents inférieures) et des deux tiers antérieurs de la langue peut être réalisée avec cette technique. Ce bloc nerveux pourrait être utile chez les patients atteints de cancer ou de traumatisme. Les affections douloureuses chroniques non cancéreuses telles que la névralgie trijumeau, vasculaire ou post-zostérienne sont également de bonnes indications pour le bloc du nerf mandibulaire.

Technique de repère classique
Dans la technique de repère classique, la zone de ponction est délimitée par l'arcade zygomatique en haut et l'encoche mandibulaire juste en avant et en dessous du tragus de l'oreille. Le point d'entrée de l'aiguille est situé entre les processus coronoïde et condylien de la branche montante de la mandibule. Pour éviter le risque de ponction artérielle, il est recommandé d'insérer l'aiguille le plus haut possible dans l'espace entre l'arcade zygomatique et le centre de l'échancrure mandibulaire (Figure 11). Après pénétration cutanée perpendiculaire et avancement de 2 à 4 cm vers la plaque ptérygoïdienne latérale, l'aiguille de calibre 22 à 25 est avancée vers l'arrière et vers le bas, guidée par la secousse d'élévation de la mandibule. La profondeur requise pour entrer en contact avec la mandibule ne doit pas dépasser 5 à 6 cm. L'intensité minimale de stimulation (autour de 0.5 mA) est déterminée, et 0.1 mL kg-1 à un maximum de 5 mL de solution anesthésique locale est lentement injecté après une aspiration négative du sang. Cette procédure transcutanée avec neurostimulation est associé à un taux de réussite élevé.

Figure 11. Le bloc nerveux mandibulaire : repère anatomique classique.

Complications
Le risque de ponction des artères maxillaires internes ou méningées moyennes (Figure 10) peut être élevé lorsque l'aiguille est insérée trop haut dans l'espace entre les processus coronoïde et condylien. Après une injection d'un grand volume de solution anesthésique locale, un bloc transitoire du nerf facial a été rapporté, qui s'est résolu spontanément sans séquelle.

Bloc nerveux régional du nez

Anatomie
L'innervation du nez et de la cavité nasale est complexe et implique à la fois les branches ophtalmique (V1) et maxillaire (V2) du nerf trijumeau (Figures 12A et 12B)

Figure 12. Innervation du nez et de la cavité nasale. A: Nez externe. B: Septum et cavité nasale.

• Le nerf nasociliaire (une branche du nerf ophtalmique, V1) donne, au sein de la cavité orbitaire, les branches suivantes : le nerf ethmoïdal postérieur, les longs nerfs ciliaires, les branches communicantes avec le ganglion ciliaire, le nerf ethmoïdal antérieur et le nerf infratrochléaire nerf. Les branches ethmoïdales alimentent la moitié supérieure et antérieure de la cavité nasale et les sinus sphénoïdal, ethmoïdal et frontal. Les branches nasales internes et externes du nerf ethmoïdal antérieur alimentent la partie antérieure du septum, la paroi latérale de la cavité nasale, l'os nasal et la peau jusqu'au bout du nez.
• Le nerf supratrochléaire (branche terminale du nerf frontal, V1) innerve la racine du nez.
• Les divisions nasale et naso-palatine du nerf maxillaire (V2) alimentent la face postérieure du septum et de la cavité nasale.
• Le nerf infraorbitaire (branche terminale de V2) innerve les ailes du nez et le septum mobile.

Les indications
Des blocs nerveux bilatéraux sont souvent nécessaires. Dans la plupart des cas de chirurgie intranasale et de septoplastie, une anesthésie topique ou une infiltration par des chirurgiens est nécessaire pour compléter l'analgésie et diminuer les saignements par vasoconstriction à l'aide d'épinéphrine.
Les indications actuelles du bloc nerveux «nasal» comprennent la rhinoplastie, l'ablation de polypes, la réparation d'une fracture nasale et la réparation d'une lacération cutanée nasale.

Technique classique
Dans la technique classique, le nerf nasociliaire est bloqué avant sa division en branches nasales du nerf ethmoïdal antérieur et du nerf infratrochléaire, à proximité du foramen ethmoïdal. À cet endroit, des solutions sans épinéphrine doivent être utilisées pour éviter le risque de spasme de l'artère rétinienne. Une aiguille intradermique (15–30 mm ; calibre 25–27) est insérée à 1 cm au-dessus du canthus médial, à mi-chemin entre le pli palpébral postérieur et le sourcil. Il est ensuite dirigé médialement et vers l'arrière pour entrer en contact avec le toit osseux de l'orbite. A une profondeur de 1.5 cm, l'aiguille doit être au niveau du foramen ethmoïdal antérieur; un maximum de 2 mL de solution anesthésique locale est ensuite injecté lentement après un test d'aspiration négatif. L'injection continue pendant le retrait de l'aiguille permet de bloquer le nerf nasal externe. La compression de l'angle intérieur de l'œil par le doigt favorise la diffusion de la solution vers le foramen.
Le nerf infratrochléaire peut être bloqué en s'infiltrant au bord supéromédial de l'orbite et le long de sa paroi médiale. La branche nasale externe du nerf ethmoïdal antérieur peut également être bloquée par infiltration à la jonction de l'os nasal et du cartilage nasal.
Accompagnée d'un bloc nerveux sous-orbitaire et d'un bloc nerveux du ganglion ptérygopalatin par application topique d'anesthésique local, l'anesthésie complète de la fosse nasale, du septum et de la paroi latérale du nez apparaît efficace.

Complications
La plupart des complications rapportées sont mineures et transitoires : œdème palpébral, diplopie par paralysie du muscle oblique supérieur de l'œil, ptosis et ecchymose au site de ponction ou hématome secondaire à la ponction du vaisseau ethmoïdal. De rares cas d'hémorragie rétrobulbaire ont été décrits.

BLOCS NERVEUX RÉGIONAUX DE L'OREILLE EXTERNE

Anatomie

L'innervation du pavillon de l'oreille est principalement assurée par le nerf trijumeau et le plexus cervical (Figures 13A et 13B).

Figure 13. A et B: L'innervation de l'oreille externe.

• Les deux tiers supérieurs de la face antérieure sont innervés par la branche auriculo-temporale de la branche mandibulaire du nerf trijumeau. Le nerf auriculotemporal traverse la glande parotide pour remonter en avant du conduit auditif avec l'artère temporale superficielle et en passant en surface supérieure à l'arcade zygomatique.
• La face postérieure de l'oreille et le tiers inférieur de sa face antérieure dépendent du grand nerf auriculaire et du petit nerf occipital, deux branches du plexus cervical.
• Le grand nerf auriculaire naît des deuxième et troisième racines nerveuses cervicales, émerge du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien et monte (en se divisant en branches antérieure et postérieure) jusqu'à la mandibule, la glande parotide et le pavillon. Il alimente la face postérieure inférieure de l'oreillette, le lobule et la peau de l'angle de la mandibule.
• Le nerf petit occipital naît du rameau primaire ventral des deuxième et troisième racines cervicales et assure l'innervation de la partie supérieure du lobe de l'oreille et de la zone occipitale latérale.
• La branche auriculaire du nerf vague (nerf d'Arnold) innerve la conque et la majeure partie de la paroi postérieure du méat auditif externe (zone de Ramsay Hunt) ainsi que la partie inférieure de la membrane tympanique.

Indication
Ce bloc nerveux est utile pour l'analgésie après plusieurs procédures douloureuses telles que l'incision et le drainage d'un abcès ou d'un hématome, la suture de lacérations de l'oreille ou de la peau entourant l'oreille, les incisions post-auriculaires telles que la chirurgie tympano-mastoïdienne et les implants cochléaires, l'otoplastie ou la correction chirurgicale. des « oreilles de chauve-souris ».
Chez les enfants subissant une chirurgie tympano-mastoïdienne, un bloc du nerf auriculaire plus important fournit une analgésie, avec une incidence moindre de nausées et de vomissements postopératoires secondaires à l'évitement ou à la réduction du besoin d'opioïdes.

Techniques classiques
Pour les techniques classiques, le bloc nerveux de champ régional autour de l'oreillette permet l'anesthésie de chaque branche nerveuse impliquée dans l'innervation sensorielle de l'oreille externe à l'exception de la zone de Ramsay Hunt (Figure 14A).
• Le nerf auriculotemporal peut être bloqué en injectant une solution anesthésique locale au-dessus de la partie postérieure du zygoma, en avant de l'oreille et derrière l'artère temporale superficielle. L'aiguille (calibre 27) est insérée en avant et au-dessus du tragus. La prudence s'impose en raison de la proximité de l'artère temporale.
• Le grand nerf auriculaire et les petits nerfs occipitaux peuvent être bloqués distalement sur l'apophyse mastoïdienne postérieure à l'oreille. L'aiguille est insérée derrière le lobe inférieur de l'oreille et avancée en suivant la courbe du sillon postérieur.
• L'infiltration avec la technique du bloc nerveux en anneau fournit également une analgésie efficace supplémentaire de l'oreille externe (Figure 14B).
Le bloc nerveux superficiel du plexus cervical consiste à anesthésier le nerf petit occipital et le nerf grand auriculaire, deux de ses branches terminales. Cette technique est décrite ailleurs dans ce volume.
Récemment, un bloc nerveux de la branche auriculaire du nerf vague a été décrit pour le contrôle de la douleur après myringotomie et placement du tube, tympanoplastie et patch en papier pour rupture de la membrane tympanique. Pour effectuer ce bloc nerveux, le tragus est éversé, une aiguille de calibre 30 est insérée dans le tragus, et après aspiration, 0.2 mL de solution anesthésique locale est injecté (Figure 14C).

Figure 14. Techniques de bloc nerveux de l'oreille externe. A: Bloc nerveux du champ régional. B: Technique du bloc nerveux en anneau. C: Blocage du nerf auriculaire.

Complications
Les injections intravasculaires, l'hématome, le bloc nerveux cervical profond, le blocage potentiel du nerf phrénique et l'incapacité transitoire de hausser l'épaule sont des effets indésirables potentiels de l'approche cervicale du plexus superficiel derrière le muscle sternocléidomastoïdien.
Les saignements au point d'entrée de l'aiguille sont rares et l'injection intravasculaire doit être évitée par une aspiration soigneuse.

BLOCS NERVEUX DE LA TÊTE

Bloc du nerf occipital supérieur

Anatomie
Le nerf grand occipital (GON) provient de la deuxième racine nerveuse cervicale qui émerge entre l'atlas et l'axe. Il monte entre l'obliquus capitis inférieur et le semispinalis capitis avant de percer ce dernier muscle. Elle devient alors sous-cutanée en perçant l'aponévrose du trapèze, légèrement inférieure à la ligne nucale supérieure. À ce stade, le GON est le plus souvent situé immédiatement en dedans de l'artère occipitale.
Le GON assure l'innervation cutanée de la majeure partie du cuir chevelu postérieur depuis le niveau de la protubérance occipitale externe jusqu'au vertex.

Les indications
Ce bloc nerveux est utile pour le soulagement de la douleur après une craniotomie postérieure, la révision ou l'insertion d'un shunt ventriculopéritonéal, ainsi que pour le diagnostic et le traitement de la douleur secondaire à divers syndromes de céphalée, tels que la céphalée primaire, la céphalée cervicogène, la migraine, la névralgie occipitale et la céphalée de tension. .

Technique de repère classique
Le GON est situé à environ les deux tiers de la distance sur une ligne tracée du centre de la mastoïde à la protubérance occipitale externe le long de la ligne nucale supérieure, où il se trouve en dedans de l'artère occipitale. La pulsation de l'artère occipitale est facile à palper. La palpation dans cette zone peut provoquer une paresthésie ou une sensation inconfortable dans la distribution du nerf. Une aiguille de calibre 25 ou 27 peut être utilisée selon la taille du patient.
L'aiguille est dirigée à 90° vers l'occiput ; après aspiration, 1 à 3 ml d'anesthésique local sont injectés. Lorsque l'aiguille est retirée, la pression doit être maintenue sur le site d'injection pour favoriser le trempage du nerf avec un anesthésique local et pour obtenir l'hémostase. Un engourdissement sur le dessus de la tête est le signe d'un bloc nerveux réussi.

Il existe une grande variabilité inter-patients de la localisation nerveuse, avec une grande variabilité (1.5 à 7.5 cm) de la distance du GON à la ligne médiane à un niveau horizontal entre la protubérance occipitale externe et le processus mastoïdien. Plus récemment, le guidage échographique a été décrit pour réaliser ce bloc nerveux.

Technique de guidage par ultrasons
Dans la technique de bloc nerveux distal classique, au niveau de la ligne nucale supérieure, la sonde échographique était initialement placée dans un plan transversal avec le centre de la sonde latéral à la protubérance occipitale externe (Figure 15, zone 1).
Une approche plus proximale au niveau de la deuxième vertèbre cervicale (C2), a été développée par Greher et al. À ce nouveau site, le GON est superficiel par rapport au muscle obliquus capitis inférieur ; la relation du GON à ce muscle apparaît constante et fiable. Le transducteur à ultrasons est déplacé vers le bas sur l'atlas (C1) jusqu'à l'emplacement de l'apophyse épineuse de C2 (qui est toujours bifide). La sonde est ensuite déplacée latéralement pour identifier le muscle obliquus capitis inférieur du cou (Figure 15, zone 2). Le GON peut être facilement visualisé à ce niveau, traversant le muscle obliquus capitis inférieur de caudal à rostral et latéral à médial (Figure 16).

Figure 15 Positions des transducteurs pour les blocs nerveux guidés par ultrasons du GON. 1, Site de bloc nerveux classique à la ligne nucale supérieure ; 2, nouveau site de bloc nerveux en C2, sur le muscle obliquus capitis inférieur.

Figure 16. Échographie du nerf grand occipital. La sonde est placée le long du grand axe du muscle obliquus capitis inférieur (Figure 15, 2).

Complications
Il y a relativement peu de complications en raison de la localisation superficielle du nerf. L'injection intravasculaire est toujours possible et prévenue en effectuant une aspiration soigneuse avant l'injection. Des précautions doivent être prises car l'artère vertébrale et la moelle épinière sont à proximité du GON. L'artère vertébrale est latérale au GON profondément au muscle obliquus capitis inférieur et à la lame de l'atlas, tandis que la moelle épinière est médiale et encore profonde au muscle.

Bloc nerveux du cuir chevelu

Anatomie
Le "bloc nerveux du cuir chevelu" est classiquement décrit avec un blocage potentiel de sept nerfs, y compris les branches des rameaux rachidiens cervicaux et de la division trijumeau (Figure 17).

Figure 17. Innervation du cuir chevelu.

• Les nerfs grand occipital, petit occipital et grand auriculaire proviennent des branches ventrale et dorsale des nerfs rachidiens C2 et C3. Le GON se déplace jusqu'au sommet et le nerf occipital inférieur innerve la peau derrière l'oreille.
• La branche ophtalmique du nerf trijumeau donne, via le nerf frontal, les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire qui innervent la peau du front à la suture lamboïdale.
• Le nerf zygomaticotemporal est l'une des deux branches du nerf zygomatique issues de la branche maxillaire du nerf trijumeau. Il innerve une petite zone du front et de la zone temporale.
• Le nerf auriculotemporal naît de la branche mandibulaire du nerf trijumeau. Il innerve la partie postérieure de la peau de la tempe.

Indication
Les blocs nerveux du cuir chevelu sont utilisés chez les adultes et les enfants pour une variété d'interventions de la tête et du cou ainsi qu'en neurochirurgie ou dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la douleur chronique (par exemple, les céphalées d'étiologie musculaire et nerveuse).

Les raisons courantes pour anesthésier le cuir chevelu sont la réparation d'une lacération, l'ablation d'un corps étranger ou l'exploration de plaies du cuir chevelu et le drainage d'abcès ou d'hématomes sous-duraux.
En neurochirurgie, des réactions hémodynamiques indésirables peuvent survenir lors d'une craniotomie en raison d'événements algogènes ou réflexogènes (insertion des broches crâniennes du porte-tête Mayfield, incision du cuir chevelu, craniotomie et incision durale). Ces réactions peuvent être modulées par une anesthésie locale ou régionale, avec le bénéfice supplémentaire d'une analgésie postopératoire.
L'anesthésie locale pour le blocage du cuir chevelu est essentielle dans la gestion anesthésique peropératoire des patients subissant une craniotomie éveillée. Les blocs nerveux locaux du cuir chevelu sont particulièrement utiles lorsque la coopération du patient est nécessaire pour les tests fonctionnels pendant la procédure neurochirurgicale, comme lors de la chirurgie de l'épilepsie et de la stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson, résections de lésions situées à proximité ou dans des zones corticales motrices, cognitives ou sensorielles fonctionnellement essentielles.

Anesthésie par infiltration
Tous les nerfs impliqués dans la sensibilité du cuir chevelu deviennent superficiels et accessibles à l'anesthésie. Pour bloquer nerveusement tout le cuir chevelu, une infiltration circonférentielle de solution anesthésique locale (avec épinéphrine 1:200,000 30) au-dessus d'une ligne imaginaire tracée de la protubérance occipitale aux sourcils, en passant le long du bord supérieur de l'oreille, est nécessaire. Environ XNUMX ml sont nécessaires pour effectuer ce blocage nerveux en anneau autour du cuir chevelu.

Technique des "blocs nerveux régionaux"
Pour la technique des « blocs nerveux régionaux », les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire sont bloqués avec une aiguille intradermique à leur sortie de l'orbite.
• Les nerfs auriculotemporaux sont bloqués à 1.5 cm en avant de l'oreille au niveau du tragus (voir la rubrique sur les blocs nerveux régionaux de l'oreille externe).
• Les branches post-auriculaires des nerfs du grand auriculaire sont bloquées à 1.5 cm en arrière de l'oreille au niveau du tragus (voir la rubrique sur les blocs nerveux régionaux de l'oreille externe).
• Les nerfs grands et petits occipitaux sont bloqués en s'infiltrant le long de la ligne nucale supérieure, environ à mi-chemin entre la protubérance occipitale et l'apophyse mastoïdienne (voir la section sur le bloc nerveux GON).

Complications
La complication la plus courante associée à l'anesthésie du cuir chevelu est la formation d'un hématome au site d'injection. Une aspiration prudente est suggérée pour éviter une injection potentiellement intravasculaire ; en raison de la vascularisation élevée du cuir chevelu, l'utilisation d'une solution anesthésique diluée avec de l'épinéphrine à 1:100,000 1 ou 200,000:XNUMX XNUMX est généralement considérée comme sûre pour prévenir les concentrations plasmatiques toxiques de médicaments.

CONCLUSION

Un certain nombre de procédures de bloc nerveux peuvent être utilisées pour les interventions chirurgicales effectuées sur le visage et le cuir chevelu. L'ensemble de la zone du visage peut être anesthésié à l'aide de cinq blocs nerveux simples, fournissant une anesthésie adéquate pour les procédures cutanées ainsi que la gestion de la douleur périopératoire de la chirurgie orthopédique, craniofaciale et du cancer.

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