Adrian Chin et André van Zundert

L'HISTOIRE DE L'ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

Carl Koller, un ophtalmologiste de Vienne, a décrit pour la première fois en 1884 l'utilisation de la cocaïne topique pour l'analgésie de l'œil. William Halsted et Richard Hall, chirurgiens à l'hôpital Roosevelt de New York, ont poussé l'idée de l'anesthésie locale un peu plus loin en injectant de la cocaïne dans les tissus et les nerfs humains pour produire une anesthésie pour la chirurgie. James Leonard Corning, un neurologue à New York, a décrit en 1885 l'utilisation de la cocaïne pour la rachianesthésie. Parce que Corning était un observateur fréquent à l'hôpital Roosevelt, l'idée d'utiliser la cocaïne dans le sous-arachnoïdien l'espace peut provenir de l'observation de Halsted et Hall effectuant des injections de cocaïne. Corning a d'abord injecté de la cocaïne par voie intrathécale à un chien et en quelques minutes, le chien avait une faiblesse marquée à l'arrière-train. Ensuite, Corning a injecté de la cocaïne à un homme à l'espace intermédiaire T11-T12 dans ce qu'il pensait être l'espace sous-arachnoïdien. Comme Corning n'a remarqué aucun effet après 8 minutes, il a répété l'injection.
Dix minutes après la deuxième injection, le patient s'est plaint de somnolence dans les jambes mais était capable de se tenir debout et de marcher. Parce que Corning n'a fait aucune mention de l'efflux de liquide céphalo-rachidien (LCR), il a très probablement administré par inadvertance une péridurale plutôt qu'une injection rachidienne au patient.

La présence d'un fluide neuraxial a été notée pour la première fois par Galen en 200 après JC, et le LCR a ensuite été étudié dans les années 1500 par Antonio Valsalva. La ponction durale a été décrite en 1891 par Essex Wynter suivi peu après par Heinrich Quincke 6 mois plus tard.
Augustus Karl Gustav Bier, un chirurgien allemand, a utilisé de la cocaïne par voie intrathécale en 1898 sur six patients pour une chirurgie des membres inférieurs. En véritable mode scientifique, Bier a décidé d'expérimenter sur lui-même et a développé un céphalée post-ponction durale (PDPH) pour ses efforts. Son assistant, le Dr Otto Hildebrandt, s'est porté volontaire pour que la procédure soit effectuée après que Bier n'ait pas pu continuer en raison du PDPH. Après injection de cocaïne spinale à Hildebrandt, Bier a mené des expériences sur la moitié inférieure du corps de Hildebrandt. Bier a décrit des piqûres d'aiguille et des brûlures de cigare aux jambes, des incisions sur les cuisses, une avulsion des poils pubiens, des coups violents avec un marteau de fer sur les tibias et une torsion des testicules. Hildebrandt a signalé une douleur minime ou nulle pendant les expériences; cependant, par la suite, il a souffert de nausées, de vomissements, de PDPH, d'ecchymoses et de douleurs aux jambes. Bier a attribué le PDPH à la perte de LCR et a estimé que l'utilisation d'aiguilles de petit calibre aiderait à prévenir les maux de tête.

Dudley Tait et Guido Caglieri ont réalisé la première rachianesthésie aux États-Unis à San Francisco en 1899. Leurs études ont inclus des cadavres, des animaux et des patients vivants pour déterminer les avantages de la ponction lombaire, en particulier dans le traitement de la syphilis. Tait et Caglieri ont injecté des sels mercuriques et des iodures dans le LCR, mais ont aggravé l'état d'un patient atteint de syphilis tertiaire. Rudolph Matas, un chirurgien vasculaire à la Nouvelle-Orléans, a décrit l'utilisation de cocaïne spinale sur des patients et a peut-être été le premier à utiliser de la morphine dans l'espace sous-arachnoïdien. Matas a également décrit la complication de la mort après une ponction lombaire. Théodore Tuffier, un chirurgien français à Paris, a étudié la rachianesthésie et en a fait rapport en 1900. Tuffier a estimé que la cocaïne ne devrait pas être injectée tant que le LCR n'a pas été reconnu.

Tuffier a enseigné à l'Université de Paris en même temps que Tait y était étudiant en médecine et était très probablement l'un des mentors de Tait. Les démonstrations de Tuffier à Paris ont contribué à populariser la rachianesthésie en Europe.
Arthur Barker, professeur de chirurgie à l'Université de Londres, a rendu compte de l'avancement des techniques vertébrales en 1907, y compris l'utilisation d'un anesthésique local spinal hyperbare, l'accent mis sur la stérilité et la facilité de la ligne médiane par rapport à la ponction durale paramédiane. L'avancement de la stérilité et l'étude des diminutions de la pression artérielle après l'injection ont contribué à rendre l'anesthésie rachidienne plus sûre et plus populaire. Gaston Labat était un fervent partisan de la rachianesthésie aux États-Unis et a réalisé les premières études sur les effets de la position de Trendelenburg sur la pression artérielle après la rachianesthésie. George Pitkin a tenté d'utiliser un anesthésique local hypobare pour contrôler le niveau de bloc nerveux spinal en mélangeant de la procaïne avec de l'alcool. Lincoln Sise, anesthésiste à la clinique Lahey de Boston, a utilisé la technique de Barker d'anesthésie rachidienne hyperbare avec à la fois de la procaïne et de la tétracaïne.

L'anesthésie rachidienne est devenue plus populaire à mesure que de nouveaux développements se produisaient, notamment l'introduction en 1946 de l'anesthésie par bloc nerveux en selle par Adriani et Roman-Vega. Cependant, en 1947, le cas très médiatisé de Woolley et Roe (Royaume-Uni) a fait que deux patients sont devenus paraplégiques en une journée. De l'autre côté de l'Atlantique, des signalements de paraplégie aux États-Unis ont également poussé les anesthésistes à abandonner l'utilisation de la rachianesthésie. Le développement de nouveaux agents anesthésiques intraveineux et de bloqueurs neuromusculaires a coïncidé avec la diminution de l'utilisation de la rachianesthésie. En 1954, Dripps et Vandam ont décrit la sécurité des anesthésiques rachidiens chez plus de 10,000 XNUMX patients, et l'anesthésie rachidienne a été relancée.

Dans le domaine de obstétrique, plus de 500,000 1950 spinales avaient été réalisées sur des femmes américaines au milieu des années 1950. Bien que la rachianesthésie soit la technique la plus fréquemment utilisée pour l'accouchement vaginal et la césarienne dans les années 1960, les améliorations ultérieures de la technologie péridurale ont entraîné un déclin de la rachianesthésie obstétricale à la fin des années 3. Le troisième projet d'audit national (NAP133,525) a estimé que 2006 XNUMX rachidiennes obstétricales ont été réalisées en XNUMX au Royaume-Uni.

Le développement précoce des aiguilles rachidiennes est parallèle au développement précoce de la rachianesthésie. Corning a choisi une aiguille en or qui avait une courte pointe biseautée, une canule flexible et une vis de réglage qui fixait l'aiguille à la profondeur de pénétration durale. Corning a également utilisé un introducteur pour l'aiguille, qui était à angle droit. Quincke a utilisé une aiguille biseautée pointue et creuse. Bier a développé sa propre aiguille pointue qui ne nécessitait pas d'introducteur. L'aiguille avait un alésage plus grand (calibre 15 ou 17) avec un long biseau coupant. Les principaux problèmes avec l'aiguille de Bier étaient la douleur lors de l'insertion et la perte d'anesthésique local en raison du grand trou dans la dure-mère après la ponction durale. L'aiguille de Barker n'avait pas de canule interne, était en nickel et avait un biseau pointu de longueur moyenne avec un stylet assorti. Labat a développé une aiguille en nickel incassable qui avait un biseau pointu et court avec un stylet assorti. Labat pensait que le biseau court minimisait les dommages aux tissus lorsqu'il était inséré dans le dos.

Herbert Greene s'est rendu compte que la perte de LCR était un problème majeur en rachianesthésie et a développé une aiguille à pointe lisse et de plus petit calibre qui a entraîné une incidence plus faible de PDPH. Barnett Greene a décrit l'utilisation d'une aiguille spinale de calibre 26 dans obstétrique avec une incidence réduite de PDPH. L'aiguille de Greene était populaire jusqu'à l'introduction de l'aiguille de Whitacre. Hart et Whitacre29 ont utilisé une aiguille à pointe de crayon pour réduire le PDPH de 5 % à 10 % à 2 %. Sprotte a modifié l'aiguille de Whitacre et en 1987 a publié son essai de plus de 34,000 1990 anesthésiques rachidiens. Des modifications de l'aiguille Sprotte ont eu lieu dans les années XNUMX pour produire l'aiguille utilisée aujourd'hui.

La rachianesthésie a beaucoup progressé depuis 1885. Chaque aspect, de l'amélioration de l'équipement et des agents pharmacologiques à une meilleure compréhension de la physiologie et de l'anatomie, a rendu la rachianesthésie de plus en plus sûre. L'évolution des connaissances cliniques a entraîné des changements dans ce qui est considéré comme une contre-indication à la rachianesthésie, et l'évolution de nouvelles techniques, telles que l'utilisation des ultrasons, a permis la rachianesthésie dans des situations autrefois considérées comme impossibles. Néanmoins, aucune technique n'est sans risque et tous les efforts doivent être faits pour prévenir complications. Apprendre à pratiquer la rachianesthésie est une compétence inestimable que tous les anesthésistes devraient avoir dans leur arsenal.

LES RISQUES ET LES BÉNÉFICES DE L'ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

Avant d'offrir une rachianesthésie à un patient, un anesthésiste doit non seulement connaître les indications et les contre-indications de la rachianesthésie, mais doit également être en mesure de peser les risques et les avantages de l'exécution de la procédure. Cela nécessite une compréhension approfondie des preuves disponibles, en particulier la façon dont le rapport risque-bénéfice se compare à celui de toute alternative, et une capacité à appliquer les preuves à un scénario clinique donné. Ainsi, un anesthésiste informé peut aider le patient à prendre une décision éclairée.

Contre-indications et risques de la rachianesthésie

Contre-indications à la rachianesthésie

Il existe des contre-indications absolues et relatives à la rachianesthésie (voir Tableau 1). Les contre-indications absolues incluent le refus du patient ; infection au site d'injection; hypovolémie sévère non corrigée ; véritable allergie à l'un des médicaments; et augmentation de la pression intracrânienne, sauf en cas de pseudo-tumeur cérébrale (hypertension intracrânienne idiopathique). Une pression intracrânienne élevée augmente le risque de hernie uncale lorsque le LCR est perdu par l'aiguille. La rachianesthésie est également contre-indiquée lorsque l'opération devrait durer plus longtemps que la durée du bloc nerveux ou entraîner une perte de sang telle que le développement d'une hypovolémie sévère est probable.

Coagulopathie, auparavant considéré comme une contre-indication absolue, peut être envisagé en fonction du niveau de dérangement. Une autre contre-indication relative à la rachianesthésie est la septicémie distincte du site anatomique de ponction (p. ex., chorioamniotite ou infection des membres inférieurs). Si le patient est sous antibiotique et que les signes vitaux sont stables, une rachianesthésie peut être envisagée. La rachianesthésie est relativement contre-indiquée dans les maladies cardiaques avec des états de débit cardiaque (CO) fixes. La sténose aortique, autrefois considérée comme une contre-indication absolue à la rachianesthésie, n'exclut pas toujours une rachianesthésie bien conduite.

Indéterminé maladie neurologique est une contre-indication relative. La sclérose en plaques et d'autres maladies démyélinisantes représentent un défi. Des expériences in vitro suggèrent que les nerfs démyélinisés sont plus sensibles à la toxicité des anesthésiques locaux. Cependant, aucune étude clinique n'a démontré de manière convaincante que la rachianesthésie aggrave ces maladies neurologiques. En effet, sachant que la douleur, le stress, la fièvre et la fatigue exacerbent ces maladies, un bloc nerveux central neuraxial (CNB) sans stress peut être préféré pour la chirurgie.

La rachianesthésie chez le patient immunodéprimé présente également un défi pour l'anesthésiste et fait l'objet d'un consensus. Bien que cette déclaration de consensus ne fournisse pas de conseils normatifs pour chaque situation, elle résume les preuves disponibles. Une chirurgie antérieure de la colonne vertébrale était autrefois considérée comme une contre-indication. La ponction durale peut être difficile et la propagation de l'anesthésique local peut être limitée par le tissu cicatriciel. Cependant, il existe des rapports de cas de rachianesthésie réussie dans ce contexte, en particulier avec l'aide de l'échographie. Il y a des risques théoriques à insérer une aiguille à corps creux dans l'encre de tatouage. Cependant, aucune complication n'a été signalée suite à l'insertion d'une aiguille rachidienne ou épidurale à travers un tatouage. Les stylets peuvent réduire la probabilité de transmission d'un noyau de tissu à l'espace sous-arachnoïdien et, le cas échéant, une petite incision cutanée peut être pratiquée avant l'insertion de l'aiguille. Les introducteurs servent à prévenir la contamination du LCR par de petits morceaux d'épiderme, ce qui pourrait entraîner la formation de tumeurs dermoïdes de la moelle épinière.

Risques de la rachianesthésie : complications

Les complications du bloc rachidien sont souvent divisées en complications majeures et mineures. Fait rassurant, la plupart des complications majeures sont rares. Les complications mineures, cependant, sont courantes et ne doivent donc pas être écartées. Les complications mineures comprennent des nausées, des vomissements, une légère hypotension, des frissons, des démangeaisons, une déficience auditive et une rétention urinaire. PDPH et l'échec d'un bloc rachidien sont des complications importantes, et non rares, de la rachianesthésie. Nous les considérons donc comme des complications modérées (voir Tableau 2). L'échec de la rachianesthésie a été mentionné entre 1% et 17% et est discuté plus loin dans ce chapitre.

Complications mineures de la rachianesthésie

Nausée et vomissements Les nausées et les vomissements qui surviennent après une rachianesthésie sont pénibles pour le patient et peuvent gêner le chirurgien. L'incidence des nausées et vomissements peropératoires (IONV) en chirurgie non obstétricale peut atteindre 42 % et peut atteindre 80 % chez les parturientes.

Les causes sont complexes et multifactorielles. Les causes non liées à la colonne vertébrale peuvent inclure des facteurs liés au patient (p. ex., anxiété, réduction du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, augmentation de la pression gastrique, hyperactivité vagale, changements hormonaux) ; facteurs chirurgicaux (extériorisation de l'utérus, traction péritonéale); et d'autres facteurs (p. ex., opioïdes systémiques, médicaments utérotoniques, antibiotiques, mouvement). La rachianesthésie elle-même peut provoquer des IONV ou des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) par divers mécanismes, notamment l'hypotension, les additifs intrathécaux, un bloc nerveux inadéquat ou un bloc nerveux élevé. Les facteurs de risque d'IONV sous rachidien comprennent une hauteur de bloc nerveux maximale supérieure à T6, une fréquence cardiaque de base (FC) de 60 battements/minute ou plus, des antécédents de mal des transports et une hypotension antérieure après un bloc nerveux rachidien.

L'hypotension doit être la première considération lorsqu'un patient se plaint de nausées, en particulier immédiatement après le début de la rachianesthésie. Cela est connu depuis longtemps. Evans, dans son manuel de 1929 sur la rachianesthésie, a noté que "la chute soudaine de la pression artérielle est suivie de nausées". Les mécanismes et la prise en charge de l'hypotension sont traités plus en détail ailleurs (voir la section sur les effets cardiovasculaires de la rachianesthésie).

Il a été démontré qu'une variété d'additifs intrathécaux augmente l'IONV ou le PONV. La morphine intrathécale, la diamorphine, la clonidine et la néostigmine augmentent toutes les nausées et les vomissements. Cependant, le fentanyl intrathécal réduit l'IONV, peut-être en améliorant la qualité du bloc nerveux, en diminuant les opioïdes supplémentaires ou en diminuant l'hypotension.

Alors qu'un bloc nerveux spinal bas peut provoquer des nausées suite à une stimulation chirurgicale, un bloc nerveux spinal sympathique élevé (avec une suractivité parasympathique relative) peut également entraîner des nausées. Le glycopyrrolate s'est avéré plus efficace que le placebo pour réduire les nausées pendant la césarienne, bien que le taux de nausées soit encore élevé (42 %). Cependant, le glycopyrrolate prophylactique peut augmenter l'hypotension après une rachianesthésie.

Une méta-analyse récente a suggéré que le métoclopramide (10 mg) était efficace et sûr pour la prévention des IONV et PONV dans le cadre d'un accouchement par césarienne sous bloc nerveux neuraxial.

Une autre méta-analyse a montré que les antagonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT3 réduisaient l'incidence des nausées et des vomissements et la nécessité d'un antiémétique de secours postopératoire lorsque la morphine intrathécale était utilisée pour une césarienne.
Malgré certaines études montrant un bénéfice de la stimulation P6 (péricarde 6 nei guan point), basée sur l'acupuncture chinoise, une revue systématique de 2008 a trouvé des résultats incohérents dans la prévention des IONV et PONV.

Hypotension Les mécanismes et la prise en charge de l'hypotension sont traités ailleurs (voir la section sur les effets cardiovasculaires de la rachianesthésie).

Shivering Crowley et al ont passé en revue les frissons et l'anesthésie neuraxiale. L'anesthésie rachidienne et péridurale, voire l'anesthésie générale, peuvent provoquer des frissons. L'incidence des frissons secondaires au bloc nerveux neuraxial est difficile à évaluer compte tenu de l'hétérogénéité des études mais est d'environ 55 %. Au cours des 30 premières minutes suivant le bloc nerveux, la rachianesthésie diminue la température corporelle centrale plus rapidement que l'anesthésie péridurale. Après 30 minutes, les deux techniques font chuter la température au même rythme. Malgré cela, les frissons après une rachianesthésie ne sont pas plus importants qu'après une anesthésie péridurale. En effet, l'intensité des frissons semble être plus élevée avec la péridurale. Les mécanismes postulés pour cela incluent une incapacité à frissonner en raison d'un bloc moteur plus prononcé avec la rachianesthésie et un seuil de frisson diminué avec plus de dermatomes (et donc d'afférences thermorégulatrices) bloqués pendant la rachianesthésie. Plusieurs stratégies ont été suggérées pour réduire le frisson neuraxial (voir Tableau 3).

Démanger Le prurit est un effet secondaire bien connu des opiacés et est plus fréquent avec l'administration par voie rachidienne (46 %) par rapport à la péridurale (8.5 %) et aux voies systémiques. La sévérité du prurit est proportionnelle à la dose de morphine intrathécale mais pas à la dose de morphine péridurale. Le prurit associé aux opioïdes neuraxiaux est souvent distribué autour du nez et du visage. Bien que les symptômes ne soient pas médiés par les récepteurs opioïdes, le prurit peut être traité avec la naloxone, un antagoniste des récepteurs opioïdes.

Il existe des rapports d'ondansétron utilisé pour le prurit induit par les opioïdes, ce qui suggère un rôle des récepteurs de la sérotonine dans le prurit induit par la morphine. Une méta-analyse de 2009 de patientes obstétricales ayant reçu de la morphine intrathécale a montré que les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ne réduisaient pas l'incidence du prurit mais réduisaient la sévérité des démangeaisons et la nécessité de traiter le prurit. Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ont été utiles dans le traitement du prurit établi (nombre nécessaire pour traiter [NNT] = 3).

Audition Déficience Une perte auditive, en particulier dans la gamme des basses fréquences, a été rapportée après une rachianesthésie. Les incidences citées varient considérablement (3 % à 92 %). Les émissions otoacoustiques, une mesure objective de l'audition qui reflète la fonction des cellules ciliées externes, ont démontré que la perte auditive est plus fréquente que prévu, mais transitoire, avec une récupération complète survenant en 15 jours. D'autres auteurs ont conclu de la même manière que la perte auditive disparaît généralement spontanément. Une comparaison de la perte auditive après anesthésie générale et rachidienne a conclu que la perte auditive survient quelle que soit la technique. La perte auditive peut ou non être associée à PDPH et peut s'améliorer avec un patch sanguin péridural. La perte auditive après un bloc nerveux spinal peut être liée au calibre de l'aiguille et peut être moins fréquente dans la population obstétricale. Finegold a montré que la perte auditive ne se produisait pas chez les femmes subissant une césarienne élective lorsque des aiguilles Sprotte de calibre 24 ou des aiguilles Quincke de calibre 25 étaient utilisées. Il a été suggéré que le consentement à la rachianesthésie devrait inclure une discussion pour des raisons médico-légales sur une éventuelle perte auditive.

Rétention urinaire postopératoire La miction est le produit d'un jeu complexe de physiologie. La rétention urinaire postopératoire (RUP) est donc souvent d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque du patient pour la VOR comprennent le sexe masculin et un dysfonctionnement urologique antérieur. Les facteurs de risque chirurgicaux comprennent la chirurgie pelvienne ou prolongée. Les facteurs anesthésiques comprennent les médicaments anticholinergiques, les opioïdes et l'administration de liquides (> 1000 XNUMX ml). POUR peut se produire avec une anesthésie neuraxiale et générale.
L'apparition de POUR après un bloc nerveux neuraxial est due à une interruption neurale du réflexe de miction ainsi qu'à une surdistension de la vessie. Les opioïdes neuraxiaux exercent un effet au niveau de la moelle épinière et du centre pontique de la miction. Le bloc parasympathique induit par la rachianesthésie doit cesser avant que la miction ne se produise. Cela correspond généralement au retour des segments S2–S4. Le type et la dose d'anesthésique local, ainsi que l'utilisation d'opioïdes neuraxiaux, influencent le retour de la miction spontanée. Le délai de miction est le plus rapide avec la 2-chloroprocaïne et le plus lent avec la bupivacaïne.
Une revue systématique récente a trouvé six études comparant l'effet de l'anesthésie neuraxiale avec d'autres techniques. Quatre études comparaient l'infiltration locale à l'anesthésie intrathécale ; trois d'entre eux ont trouvé des incidences plus faibles de rétention urinaire avec infiltration locale. Les deux autres études n'ont trouvé aucune différence dans le temps jusqu'à la miction lorsque l'anesthésie intrathécale était comparée à l'anesthésie générale dans le premier cas et à l'anesthésie générale et au bloc nerveux périphérique dans le second cas.

Céphalée de ponction postdurale La céphalée post-ponction durale, souvent classée comme une complication mineure (ou du moins pas majeure), peut être grave et débilitante et a été considérée comme la complication neurologique de la rachianesthésie. C'est une cause fréquente de réclamations médico-légales. L'incidence de PDPH est influencée par les caractéristiques démographiques des patients et est moins fréquente dans patients âgés. Dans un groupe à haut risque, comme les patientes obstétricales, le risque après une ponction lombaire avec une aiguille Whitacre de calibre 27 est d'environ 1.7 %. La taille et le type d'aiguille influencent le taux de PDPH. D'autres facteurs de risque comprennent un indice de masse corporelle (IMC) inférieur, le sexe féminin, des antécédents de maux de tête récurrents et un PDPH antérieur.
La céphalée post-ponction durale ne doit être considérée ni comme une complication "mineure" courante ni comme une complication "majeure" rare, mais comme une complication "modérée" courante.
Le lecteur est renvoyé à Céphalée de ponction postdurale pour de plus amples informations.

Complications majeures de la rachianesthésie Les principales complications de la rachianesthésie comprennent un traumatisme direct à l'aiguille, une infection (méningite ou formation d'abcès), un hématome du canal vertébral, une ischémie de la moelle épinière, le syndrome de la queue de cheval (CES), une arachnoïdite et une lésion des nerfs périphériques. Le résultat final de ces complications peut être une incapacité neurologique permanente. Les autres complications majeures comprennent la rachianesthésie totale (TSA), le collapsus cardiovasculaire et la mort.

Traumatisme direct à l'aiguille Blessure neurologique peut survenir après l'introduction d'une aiguille dans la moelle épinière ou les nerfs. Bien que le déclenchement de paresthésies pendant la rachianesthésie ait été impliqué comme facteur de risque de lésions neurologiques persistantes, on ne sait pas si une intervention après une paresthésie peut prévenir le développement de complications neurologiques. Une analyse rétrospective a révélé que 298 des 4767 (6.3%) patients avaient subi une paresthésie lors de l'insertion de l'aiguille spinale. Sur les 298, quatre patients avaient des paresthésies persistantes en postopératoire. Deux autres patients atteints de paresthésie postopératoire n'ont pas eu de paresthésie lors de l'insertion de l'aiguille. Les six patients avaient une résolution des symptômes à 24 mois. Lorsqu'une paresthésie se produit, l'aiguille spinale peut être adjacente ou pénétrer dans le tissu neural; si tel est le cas, l'injection d'un anesthésique local dans le nerf spinal peut entraîner des lésions neurologiques permanentes. Des controverses analogues existent avec le bloc nerveux périphérique ; les implications des techniques de paresthésie et d'injection extraneurale et intraneurale font l'objet de nombreux débats.

La méningite Une méningite, bactérienne ou aseptique, peut survenir après la réalisation d'une rachianesthésie. Les sources d'infection comprennent les plateaux rachidiens et les médicaments contaminés, la flore buccale de l'anesthésiste et le patient infection. La plupart des cas de méningite après rachianesthésie dans la première moitié du XXe siècle étaient aseptiques et pouvaient être attribués à une contamination chimique et à des détergents.
Marinac a montré que les causes de méningite d'origine médicamenteuse et chimique comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antibiotiques, les agents radiographiques et le muromonab-CD3. Il semble également y avoir une association entre la survenue de réactions de type hypersensibilité et une maladie collagénique, vasculaire ou rhumatologique sous-jacente. Carp et Bailey ont effectué une ponction lombaire chez des rats bactériémiques, et seuls ceux dont le nombre d'Escherichia coli circulant était supérieur à 50 UFC/mL au moment de la ponction lombaire ont développé une méningite. Bien que la méningite après ponction lombaire ait également été décrite chez les enfants bactériémiques, l'incidence de la méningite après ponction lombaire diagnostique n'est pas significativement différente chez les patients bactériémiques par rapport à l'incidence spontanée de la méningite. La flore buccale peut contaminer le LCR lors de la réalisation d'une rachianesthésie, d'où l'importance du port du masque. Streptococcus salivarius, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter et Mycobacterium tuberculosis ont tous été isolés dans des cas de méningite bactérienne après rachianesthésie ou ponction lombaire.

Hématome du canal vertébral Canal vertébral ecchymose la formation est une complication rare mais dévastatrice après une rachianesthésie. Bien que la plupart des hématomes rachidiens surviennent dans l'espace épidural en raison du plexus veineux épidural proéminent, quelques rapports ont mentionné le saignement sous-arachnoïdien comme cause de déficits neurologiques. La source du saignement peut provenir d'une artère blessée ou d'une veine blessée. L'hématome rachidien et l'ischémie médullaire sont de moins bon pronostic que les complications infectieuses. Si des symptômes neurologiques nouveaux ou progressifs se développent, une consultation immédiate en neurochirurgie doit être obtenue et une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne vertébrale doit être effectuée dès que possible.

Ischémie de la moelle épinière Le système artériel superficiel de la moelle épinière comprend trois artères longitudinales (l'artère spinale antérieure et deux artères spinales postérieures) et un plexus pial.
La moelle postérieure est relativement protégée de l'ischémie par de nombreuses anastomoses. La zone centrale de la moelle épinière antérieure dépend de l'artère spinale antérieure et est donc plus sujette à l'ischémie. Les mécanismes proposés pour l'ischémie de la moelle épinière secondaire au bloc rachidien comprennent l'hypotension prolongée, l'ajout de vasoconstricteurs aux anesthésiques locaux et la compression de l'apport artériel par un hématome du canal vertébral.

Syndrome de Cauda Equina Le syndrome de la queue de cheval (CES) a été rapporté avec l'utilisation de microcathéters rachidiens continus. L'utilisation de lidocaïne hyperbare à 5 % pour la rachianesthésie est associée à une incidence accrue de CES, bien que d'autres anesthésiques locaux aient été impliqués.
D'autres facteurs de risque de CES comprennent la position de lithotomie, l'administration répétée de solution anesthésique locale à travers des cathéters rachidiens continus et éventuellement plusieurs anesthésiques rachidiens à injection unique.
Les suggestions pour la prévention de la CES due à la rachianesthésie comprennent l'aspiration du LCR avant et après l'injection d'anesthésique local. Certains suggèrent que lorsque le LCR ne peut pas être aspiré après que la moitié de la dose a été injectée, une dose complète ne soit pas administrée.
Limiter la quantité d'anesthésique local administré dans l'espace sous-arachnoïdien peut aider à prévenir la CES.

Arachnoïdite L'arachnoïdite peut survenir après l'injection rachidienne d'une solution anesthésique locale, mais on sait également qu'elle survient après l'injection intrathécale de stéroïdes. Les causes de l'arachnoïdite comprennent l'infection; myélogrammes de colorants à base d'huile ; sang dans l'espace intrathécal; les substances neuro-irritantes, neurotoxiques ou neurolytiques ; interventions chirurgicales dans la colonne vertébrale; corticostéroïdes intrathécaux ; et traumatisme. Une arachnoïdite a été rapportée après une ponction durale traumatique et après une injection intrathécale involontaire d'anesthésiques locaux, de détergents, d'antiseptiques ou d'autres substances.

Lésion nerveuse périphérique La rachianesthésie peut entraîner indirectement des lésions nerveuses périphériques. Le bloc nerveux sensitif induit par la rachianesthésie abolit temporairement les réflexes protecteurs normaux. Par conséquent, des précautions doivent être prises avec un positionnement approprié, en évitant les plâtres serrés et en observant la circulation distale. Par conséquent, il est impératif qu'il y ait de bons soins infirmiers des membres rendus insensibles par la rachianesthésie.

Anesthésie rachidienne totale La rachianesthésie totale (TSA) entraîne une dépression respiratoire, un compromis cardiovasculaire et une perte de conscience. Cela peut ou non être précédé d'un engourdissement, d'une paresthésie ou d'une faiblesse du membre supérieur; essoufflement; nausée; ou l'anxiété. Le mécanisme de la TSA n'est pas clair.
L’importance de l’assistance cardiorespiratoire et de l’anxiolyse est illustrée par la prise en charge des TSA intentionnelles. L'anesthésie rachidienne totale a été utilisée à des fins thérapeutiques pour les douleur. Après injection de 20 mL de lidocaïne à 1.5 % au niveau L3–L4, les patients étaient inclinés tête en bas. Thiopental a été administré pour prévenir les sensations désagréables. Après perte de conscience, paralysie (sans relaxant musculaire) et dilatation de la pupille, un masque laryngé (LMA) a été inséré et une ventilation à pression positive appliquée. L'éphédrine et l'atropine ont été utilisées pour le soutien cardiovasculaire si nécessaire. Une ventilation mécanique a été nécessaire pendant environ une heure, après quoi le LMA a été retiré.

Collapsus cardiovasculaire Un collapsus cardiovasculaire peut survenir après une rachianesthésie, bien qu'il s'agisse d'un événement rare. Auroy et ses collègues ont signalé 9 arrêts cardiaques sur 35,439 XNUMX rachianesthésies pratiquées. Reportez-vous à la section sur les effets cardiovasculaires de la rachianesthésie.

Estimation des risques des complications majeures de la rachianesthésie

Alors que les risques mineurs sont souvent considérés comme des effets secondaires, les complications majeures préoccupent davantage les cliniciens et les patients. La perception du risque peut être influencée par des rapports de cas sensationnels, comme ceux de Woolley et Roe. Les premiers efforts pour évaluer le risque ont été entravés par le manque de bonnes données sur le numérateur (nombre de complications) et le dénominateur (nombre de blocs nerveux spinaux). Vandam et Dripps, dans une tentative de redresser les « impressions cliniques non fondées » des anesthésistes du milieu du XXe siècle, ont examiné les dossiers de plus de 20 10,000 rachianesthésies. Ils ont conclu que les objections à la rachianesthésie étaient imméritées. Des preuves rétrospectives de la Finlande pour la période 1987-1993 ont estimé le risque de complication majeure après une rachianesthésie à 1 sur 22,000 1990. Un système de compensation sans faute a été pensé pour augmenter la véracité des données. Les données suédoises (Moen) de la période 1999–1 ont trouvé un risque similaire de 20,000 sur 30,000 XNUMX–XNUMX XNUMX. Bien que de bonnes preuves à l'époque, les preuves scandinaves ont été critiquées en raison de leur conception rétrospective, qui risque de sous-déclarer. De plus, les données du numérateur provenant de bases de données administratives peuvent ne pas indiquer la causalité ou le résultat final.

Auroy a tenté de remédier aux faiblesses d'une étude antérieure en mettant en place une ligne d'assistance téléphonique, permettant une évaluation contemporaine de la causalité. Cette étude prospective de 1998 à 1999 a enquêté sur les complications de tout type d'anesthésie régionale. Les résultats d'Auroy reposaient sur la contribution volontaire des anesthésistes français (taux de participation < 6 %) et peuvent avoir été faussés par des taux de complications différents chez ceux qui souhaitaient participer. Une revue de 2007 a révélé une incidence beaucoup plus élevée de complications neurologiques après une rachianesthésie dans le travail d'Auroy (3.7 à 11.8 pour 10,000 0.4) par rapport au travail de Moen (10,000 pour XNUMX XNUMX). Auroy, contrairement à Moen, a inclus la neuropathie périphérique et la radiculopathie dans les données du numérateur.
Concevoir une étude prospective pour quantifier avec précision le risque de rachianesthésie a été difficile en raison de la faible incidence des complications majeures. Le NAP3 du Royal College of Anesthetists est la meilleure preuve à ce jour sur les complications majeures après CNB. Le NAP3 est remarquable pour diverses raisons : il s'agit du plus grand audit prospectif de CNB à ce jour ; il a atteint un taux de retour de 100 % ; et il a recueilli des données de numérateur et de dénominateur à partir de diverses sources. Il a également étudié la causalité et les résultats.
Les données du numérateur du NAP3 concernaient les complications majeures sur une période de 12 mois (2006-2007). Les rapports provenaient de journalistes et de cliniciens de l'hôpital local. Les autorités chargées des litiges, les organisations de défense médicale, les revues et même les recherches Google des rapports des médias ont été examinées pour identifier les complications manquées. Les complications ont été classées en infections, hématomes, lésions nerveuses, collapsus cardiovasculaires et erreurs de trajet. Notamment, le PDPH n'a pas été inclus comme complication majeure. Les complications ont été examinées par un panel et la probabilité de CNB comme cause a été établie. Les données du dénominateur proviennent d'un recensement de 2 semaines et ont été validées en contactant un certain nombre d'organisations et de bases de données.
Les constatations de préjudice permanent ont été présentées de façon optimiste ou pessimiste (voir Tableau 4). Les chiffres optimistes excluaient les complications où la guérison était probable ou la causalité ténue.

Les dommages permanents après tout type de CNB étaient pessimistes de 1:23,500 1 et optimistes de 50,500:1 54,500. Le risque de décès ou de paraplégie après tout type de CNB était pessimiste de 1:141,500 XNUMX et optimiste de XNUMX:XNUMX XNUMX. L'incidence des complications de la colonne vertébrale et de la caudale était d'au moins la moitié de celle des péridurales et combinées rachi-péridurale (CSE) blocs nerveux. Sur environ 700,000 46 CNB, 61 % étaient des spinaux. Bien que les auteurs aient mis en garde contre l'analyse de sous-groupes, le contexte obstétrical s'est avéré avoir une faible incidence de complications, tandis que le contexte périopératoire adulte présentait les complications les plus élevées. Une récupération neurologique complète ou quasi-complète s'est produite dans XNUMX % des cas.

Fait important, NAP3 n'a pas examiné les complications mineures ou les complications majeures sans préjudice permanent. Par exemple, les patients peuvent avoir eu un collapsus cardiovasculaire nécessitant des soins intensifs ou avoir eu une méningite, mais comme ils se sont complètement rétablis, ils ont été exclus même du calcul pessimiste. Ce sont des complications qu'un patient considérerait comme graves. Les auteurs ont reconnu que leurs chiffres représentent une incidence minimale possible de complications ; cependant, d'autres ont émis l'hypothèse qu'ils pourraient avoir un risque surestimé. Comme il n'y avait pas de groupe témoin, NAP3 ne peut pas répondre si le CNB est plus sûr que d'autres techniques telles que l'anesthésie générale.
L'étude NAP3 nous a rassurés sur le fait que les lésions permanentes résultant d'une rachianesthésie sont rares. La vaste portée et l'excellente méthodologie du NAP3 signifient qu'il est peu probable qu'un audit similaire soit répété prochainement. Des efforts doivent être faits pour améliorer les complications « mineures » et « modérées » qui sont plus susceptibles de troubler nos patients. En particulier, PDPH mérite une attention particulière.
Néanmoins, des complications majeures se produisent et tous les efforts doivent être faits pour les prévenir. La prise de conscience du faible risque de complications graves ne doit pas inciter à la complaisance.
En effet, une complication donnée peut devenir si rare qu'il est peu probable qu'un seul anesthésiste la rencontre au cours de sa vie de pratique. Cependant, compte tenu du caractère catastrophique de telles complications, une vigilance permanente est primordiale.

Indications et avantages de la rachianesthésie

Les indications

La rachianesthésie offre d'excellentes conditions opératoires pour la chirurgie sous l'ombilic. Ainsi, il a été utilisé dans les domaines de la chirurgie générale urologique, gynécologique, obstétricale, abdominale basse et périnéale. De même, il a été utilisé en chirurgie vasculaire et orthopédique des membres inférieurs. Plus récemment, la rachianesthésie a été utilisée en chirurgie au-dessus de l'ombilic (voir la section sur la chirurgie laparoscopique).

Avantages de la rachianesthésie

Bien que la rachianesthésie soit une technique couramment utilisée, avec environ 324,950 XNUMX rachianesthésies chaque année au Royaume-Uni seulement, les avantages en termes de mortalité et de morbidité sont difficiles à prouver ou à réfuter. Il a été émis l'hypothèse qu'en raison de la modulation bénéfique de la réponse au stress, l'anesthésie régionale serait plus sûre que l'anesthésie générale. Cependant, les essais cliniques ont été contradictoires et les débats se poursuivent sur la supériorité d'une technique sur l'autre. Les évaluations des avantages du bloc rachidien sont troublées par l'hétérogénéité des études et des arguments quant à savoir si l'analyse devrait inclure l'intention de traiter. De plus, une grande partie des preuves des avantages du bloc neuraxial concerne les péridurales, et certaines revues ne font pas de distinction entre l'anesthésie rachidienne et péridurale. Par exemple, il a été démontré que le CNB réduit la perte de sang et les événements thromboemboliques. Cependant, les auteurs de ces études ont eu la sagesse de ne pas analyser la colonne vertébrale et épidurale anesthésie individuellement, car la taille de l'échantillon du sous-groupe aurait été inadéquate. D'autres études sont nécessaires pour élucider les avantages relatifs de chaque technique.

Un avantage évident de la rachianesthésie est d'éviter les nombreux risques de l'anesthésie générale. Cependant, il faut se rappeler qu'il existe toujours une possibilité de conversion en anesthésie générale et qu'une anesthésie générale en urgence peut être plus risquée qu'une anesthésie générale planifiée.
La rachianesthésie est avantageuse dans certains contextes cliniques. Il est maintenant courant pour les femmes qui accouchent par césarienne d'avoir un bloc nerveux neuraxial. La rachianesthésie évite les problèmes liés à l'anesthésie générale dans le enceinte patient, notamment les risques de gêne respiratoire, de prise de conscience et d'aspiration. Reportez-vous à Anesthésie régionale obstétricale.

La perte de sang maternelle s'est avérée plus faible avec la rachianesthésie par rapport à l'anesthésie générale. La baisse des taux de mortalité maternelle a été attribuée à l'augmentation de la pratique de l'anesthésie régionale. De plus, l'anesthésie régionale permet à une mère d'être éveillée pour l'accouchement et à un partenaire d'être présent si désiré. Cependant, une revue Cochrane n'a trouvé aucune preuve de la supériorité de l'anesthésie régionale sur l'anesthésie générale en ce qui concerne les issues maternelles ou néonatales majeures. sous anesthésie péridurale et générale, bien que cela puisse être dû à l'utilisation d'éphédrine dans les études analysées.
Néanmoins, la rachianesthésie reste la technique de choix pour de nombreux anesthésistes obstétricaux en raison de la sécurité, de la fiabilité et des attentes des patientes.

Une revue de 2005 des «meilleures pratiques» pour les fractures de la hanche a révélé que la rachianesthésie présente des avantages constants et a recommandé l'utilisation de l'anesthésie régionale «dans la mesure du possible». Les avantages cités comprenaient la réduction de la mortalité, la thrombose veineuse profonde (TVP), les besoins en transfusion et les complications pulmonaires. Cependant, ces recommandations, basées sur deux revues, illustrent les lacunes des preuves disponibles. La première revue avait une population hétérogène et une puissance limitée pour l'analyse des sous-groupes ; l'extrapolation des résultats à la rachianesthésie pour la chirurgie des fractures de la hanche est donc discutable. La deuxième revue n'a trouvé qu'une différence limite de mortalité à 1 mois et aucune différence à 3 mois. De plus, toutes les études incluses présentaient des défauts méthodologiques.

La réponse au stress de la chirurgie cardiaque est réduite par la bupivacaïne intrathécale en association avec une anesthésie générale122 et partiellement atténuée par la morphine intrathécale. Il a été démontré que la morphine intrathécale à faible dose (259 ± 53 μg) facilite l'extubation précoce après une chirurgie cardiaque. Une méta-analyse de la morphine intrathécale en chirurgie cardiaque a montré une légère diminution de l'utilisation de la morphine et des scores de douleur, bien que l'extubation précoce n'ait été observée que chez un sous-ensemble de patients recevant moins de 500 μg de morphine intrathécale.

À mesure que l'anesthésie moderne et les soins périopératoires deviennent plus sûrs, il deviendra de plus en plus difficile de prouver l'avantage d'une technique par rapport à une autre. La technique idéale peut en fait être une permutation d'anesthésie générale, de bloc nerveux neuraxial, de bloc nerveux périphérique ou d'analgésie par infiltration locale.

Anesthésie rachidienne : l'analyse finale des risques et des avantages

Une fois armé des preuves concernant les risques et les avantages de la rachianesthésie, l'anesthésiologiste doit décider si les preuves s'appliquent au patient et à la situation clinique. Bien que les complications puissent être dévastatrices, NAP3 nous a rassurés sur le fait que les complications majeures de la rachianesthésie sont rares. Les avantages convaincants sont plus difficiles à prouver, mais il existe des avantages dans certaines situations cliniques. De plus, le rapport bénéfice-risque doit être comparé au rapport bénéfice-risque des alternatives disponibles. L'augmentation historique de la sécurité de la rachianesthésie s'est accompagnée d'une augmentation de la sécurité des techniques alternatives, notamment l'anesthésie péridurale, le bloc nerveux périphérique, l'analgésie par infiltration locale et, bien sûr, l'anesthésie générale. Cette concurrence entre les techniques alternatives est susceptible de se poursuivre. De plus, différentes modalités peuvent être utilisées conjointement, ce qui complique la décision finale. L'anesthésiste moderne doit tenir compte de cette matrice de rapports bénéfices-risques, qui dépasse le cadre de ce chapitre.

Bloc ANATOMIE FONCTIONNELLE DE LA RACHIDE

En examinant la anatomie fonctionnelle de bloc rachidien, une connaissance intime de la colonne vertébrale, de la moelle épinière et des nerfs rachidiens doit être présente. Ce chapitre passe brièvement en revue l'anatomie, l'anatomie de surface et l'échographie de la moelle épinière.
La colonne vertébrale est constituée de 33 vertèbres : 7 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 4 coccygiennes. La colonne vertébrale contient généralement trois courbes. Les courbures cervicale et lombaire sont convexes vers l'avant et la courbure thoracique est convexe vers l'arrière. Les courbes de la colonne vertébrale, ainsi que la gravité, la baricité de l'anesthésique local et la position du patient, influencent la propagation des anesthésiques locaux dans l'espace sous-arachnoïdien. Figure 1 représente la colonne vertébrale, les vertèbres, les disques intervertébraux et les foramens.

FIGURE 1. Colonne vertébrale, vertèbres, disques et foramen intervertébraux.

Cinq ligaments maintiennent la colonne vertébrale ensemble (Figure 2). Les ligaments supra-épineux relient les sommets des apophyses épineuses de la septième vertèbre cervicale (C7) au sacrum. Le ligament supra-épineux est connu sous le nom de ligamentum nuchae dans la zone au-dessus de C7. Les ligaments interépineux relient les apophyses épineuses. Le ligament jaune, ou ligament jaune, relie les lames supérieures et inférieures ensemble. Enfin, les ligaments longitudinaux postérieur et antérieur relient les corps vertébraux entre eux.

FIGURE 2. Coupe transversale du canal rachidien et des ligaments adjacents. (Reproduit avec la permission de Leffert LR, Schwamm LH : Anesthésie neuraxiale chez les parturientes atteintes d'une pathologie intracrânienne : examen complet et réévaluation du risque. Anesthésiologie. 2013 sept ;119(3):703-718.)

Les trois membrane qui protègent la moelle épinière sont la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. La dure-mère, ou mère dure, est la couche la plus externe. Le sac dural s'étend jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée (S2). La mère arachnoïdienne est la couche intermédiaire et l'espace sous-dural se situe entre la mère durale et la mère arachnoïdienne. La mère de l'arachnoïde, ou mère de la toile d'araignée, se termine également en S2, comme le sac dural. La pie-mère, ou mère molle, s'accroche à la surface de la moelle épinière et se termine par le filum terminale, qui aide à maintenir la moelle épinière au sacrum. L'espace entre l'arachnoïde et la pie-mère est connu sous le nom d'espace sous-arachnoïdien, et les nerfs rachidiens passent dans cet espace, tout comme le LCR. Figure 3 représente la moelle épinière, les ganglions de la racine dorsale et les radicelles ventrales, les nerfs spinaux, le tronc sympathique, les rameaux communicants et la pie, l'arachnoïde et la dure-mère.

FIGURE 3. Moelle épinière avec couches méningées, ganglions de la racine dorsale et tronc nerveux sympathique.

Lors de la réalisation d'une rachianesthésie par voie médiane, les couches anatomiques traversées (de postérieur en antérieur) sont la peau, la graisse sous-cutanée, le ligament supra-épineux, le ligament inter-épineux, le ligament jaune, la dure-mère, l'espace sous-dural, l'arachnoïde et enfin la Espace sous-arachnoïdien. Lorsque la technique paramédiane est appliquée, l'aiguille rachidienne doit traverser la peau, la graisse sous-cutanée, le muscle para-épineux, le ligament jaune, la dure-mère, l'espace sous-dural et l'arachnoïde, puis passer dans l'espace sous-arachnoïdien.

L'anatomie de l'espace sous-dural nécessite une attention particulière. L'espace sous-dural est un plan méningé qui se situe entre la dure-mère et l'arachnoïde, s'étendant de la cavité crânienne à la deuxième vertèbre sacrée. L'examen ultrastructural a montré qu'il s'agit d'un espace acquis qui ne devient réel qu'après déchirure des cellules neurothéliales à l'intérieur de l'espace. L'espace sous-dural s'étend latéralement autour de la racine nerveuse dorsale et du ganglion. Il y a moins de capacité potentielle de l'espace sous-dural adjacent aux racines nerveuses ventrales. Cela peut expliquer l'épargne des fibres motrices et sympathiques antérieures lors du bloc nerveux sous-dural (SDB) (Figure 4).

FIGURE 4. Cathéter péridural dans l'espace sous-dural. Vue améliorée d'un cathéter péridural à l'intérieur d'un espace sous-dural obtenu à partir d'un cadavre sous microscopie électronique à balayage. Grossissement ×20. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Collier CB, Prats-Galino A, et al : Placement sous-dural non intentionnel de cathéters épiduraux lors d'une tentative d'anesthésie épidurale : une étude anatomique du compartiment sous-dural spinal. Reg Anesth Pain Med. 2011 Nov-Dec ;36( 6):537-541.)

La longueur de la moelle épinière varie selon l'âge. Au cours du premier trimestre, la moelle épinière s'étend jusqu'à l'extrémité de la colonne vertébrale, mais à mesure que le fœtus vieillit, la colonne vertébrale s'allonge plus que la moelle épinière. À la naissance, la moelle épinière se termine à environ L3. Chez l'adulte, l'extrémité terminale du cordon, connue sous le nom de conus edullaris, se situe approximativement à L1. Cependant, des études IRM et cadavériques ont rapporté un cône médullaire en dessous de L1 chez 19 % à 58 % et en dessous de L2 chez 0 % à 5 %. Le cône médullaire peut se situer n'importe où entre T12 et L3.

Figure 5 Montre une coupe transversale des vertèbres lombaires et de la moelle épinière. La position typique du cône médullaire, de la queue de cheval, de la terminaison du sac dural et du filum terminale est indiquée. Une moelle épinière sacrée chez un adulte a été rapportée, bien que cela soit extrêmement rare. La longueur de la moelle épinière doit toujours être prise en compte lors de la réalisation d'une anesthésie neuraxiale, car l'injection dans la moelle épinière peut causer de graves dommages et entraîner une paralysie.

FIGURE 5. Coupe transversale des vertèbres lombaires.

Il y a huit nerfs rachidiens cervicaux et sept vertèbres cervicales. Les nerfs rachidiens cervicaux 1 à 7 sont numérotés selon le corps vertébral ci-dessous. Le huitième nerf cervical sort du dessous du septième corps vertébral cervical. En dessous, les nerfs rachidiens sont numérotés en fonction du corps vertébral ci-dessus. Les racines nerveuses spinales et la moelle épinière servent de sites cibles pour la rachianesthésie.

Anatomie de surface

Lors de la préparation du bloc d'anesthésie rachidienne, il est important d'identifier avec précision les repères sur le patient.

La ligne médiane est identifiée en palpant les apophyses épineuses. Les crêtes iliaques sont généralement à la même hauteur verticale que le quatrième processus épineux lombaire ou l'espace entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires. Une ligne intercristalline peut être tracée entre les crêtes iliaques pour aider à localiser cet espace intermédiaire. Il faut prendre soin de sentir la zone molle entre les apophyses épineuses pour localiser l'espace intermédiaire. Selon le niveau d'anesthésie nécessaire à la chirurgie et la capacité à ressentir l'espace intermédiaire, l'espace intermédiaire L3-L4 ou l'espace intermédiaire L4-L5 peut être utilisé pour introduire l'aiguille spinale. Étant donné que la moelle épinière se termine généralement au niveau L1 à L2, il est conventionnel de ne pas tenter d'anesthésie rachidienne à ce niveau ou au-dessus. Plus récemment, la rachianesthésie thoracique segmentaire a été décrite.

Il serait incomplet de parler de surface anatomie sans parler des dermatomes importants pour la rachianesthésie. Un dermatome est une zone de peau innervée par des fibres sensorielles d'un seul nerf spinal. Le dixième dermatome thoracique (T10) correspond à l'ombilic, le sixième dermatome thoracique (T6) au xiphoïde et le quatrième dermatome thoracique (T4) aux mamelons. Figure 6 illustre les dermatomes du corps humain. Pour réaliser une anesthésie chirurgicale pour une procédure donnée, l'étendue de la rachianesthésie doit atteindre un certain niveau dermatomique. Les niveaux dermatologiques d'anesthésie rachidienne pour les interventions chirurgicales courantes sont répertoriés dans Tableau 5.

FIGURE 6. Dermatomes du corps humain.

Sonoanatomie

L'anatomie "de surface" fait référence à des structures suffisamment proches du tégument pour être palpables. Cependant, en raison de l'habitus corporel, cela peut ne pas être possible. Échographie neuraxiale permet une visualisation sonoanatomique de ces structures et des structures plus profondes. Cependant, comme le faisceau d'ultrasons ne peut pas pénétrer dans les vertèbres osseuses, des fenêtres ultrasonores spécialisées sont nécessaires pour visualiser le neuraxis. La technique de l'échographie neuraxiale est discutée ailleurs (voir la section sur les développements récents en rachianesthésie).

PHARMACOLOGIE

Le choix de l'anesthésique local est basé sur la puissance de l'agent, le début et la durée de l'anesthésie et les effets secondaires du médicament. Deux groupes distincts d'anesthésiques locaux sont utilisés en rachianesthésie, les esters et les amides, qui se caractérisent par la liaison qui relie la partie aromatique et la chaîne intermédiaire.

Les esters contiennent une liaison ester entre la partie aromatique et la chaîne intermédiaire, et des exemples comprennent la procaïne, la chloroprocaïne et la tétracaïne. Les amides contiennent une liaison amide entre la partie aromatique et la chaîne intermédiaire, et des exemples comprennent la bupivacaïne, la ropivacaïne, l'étidocaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne et la prilocaïne. Bien que le métabolisme soit important pour déterminer l'activité des anesthésiques locaux, la solubilité des lipides, la liaison aux protéines et le pKa influencent également l'activité.

La solubilité des lipides est liée à la puissance des anesthésiques locaux. Une faible solubilité dans les lipides indique que des concentrations plus élevées d'anesthésie locale doivent être administrées pour obtenir un bloc nerveux. Inversement, une solubilité élevée dans les lipides produit une anesthésie à de faibles concentrations. La liaison aux protéines affecte la durée d'action d'un anesthésique local. Une liaison protéique plus élevée entraîne une durée d'action plus longue. Le pKa d'un anesthésique local est le pH auquel les formes ionisées et non ionisées sont présentes également en solution, ce qui est important car la forme non ionisée permet à l'anesthésique local de diffuser à travers la gaine nerveuse lipophile et d'atteindre les canaux sodiques de la membrane nerveuse. Le délai d'action est lié à la quantité d'anesthésique local disponible dans la forme de base. La plupart des anesthésiques locaux suivent la règle selon laquelle plus le pKa est bas, plus le début d'action est rapide et vice versa. Prière de se référer à Pharmacologie clinique des anesthésiques locaux.

Pharmacocinétique des anesthésiques locaux dans l'espace sous-arachnoïdien

La pharmacocinétique des anesthésiques locaux comprend l'absorption et l'élimination du médicament. Quatre facteurs jouent un rôle dans l'absorption d'anesthésiques locaux de l'espace sous-arachnoïdien dans le tissu neuronal : (1) concentration d'anesthésique local dans le LCR, (2) surface de tissu nerveux exposée au LCR, (3) contenu lipidique du tissu nerveux, et (4) le flux sanguin vers le tissu nerveux.

L'absorption d'anesthésique local est la plus élevée au site de concentration la plus élevée dans le LCR et diminue au-dessus et au-dessous de ce site. Comme indiqué précédemment, l'absorption et la propagation des anesthésiques locaux après injection rachidienne sont déterminées par plusieurs facteurs, notamment la dose, le volume et la baricité de l'anesthésique local et le positionnement du patient. Les racines nerveuses et la moelle épinière absorbent les anesthésiques locaux après injection dans l'espace sous-arachnoïdien. Plus la surface de la racine nerveuse est exposée, plus l'absorption d'anesthésique local est importante. La moelle épinière a deux mécanismes d'absorption des anesthésiques locaux. Le premier mécanisme est la diffusion du LCR vers la pie-mère et dans la moelle épinière, qui est un processus lent. Seule la partie la plus superficielle de la moelle épinière est affectée par la diffusion des anesthésiques locaux. La deuxième méthode d'absorption d'anesthésique local est par extension dans les espaces de Virchow-Robin, qui sont les zones de pie-mère qui entourent les vaisseaux sanguins qui pénètrent dans le système nerveux central. Les espaces de Virchow-Robin se connectent aux fentes périneuronales qui entourent les corps des cellules nerveuses dans la moelle épinière et pénètrent dans les zones plus profondes de la moelle épinière. Figure 7 est une représentation des espaces périartériels de Virchow-Robin autour de la moelle épinière.

FIGURE 7. Espace de Virchow-Robin.

La teneur en lipides détermine l'absorption des anesthésiques locaux. Les tissus fortement myélinisés de l'espace sous-arachnoïdien contiennent des concentrations plus élevées d'anesthésiques locaux après injection. Plus le degré de myélinisation est élevé, plus la concentration d'anesthésique local est élevée, car il y a une forte teneur en lipides dans la myéline. Si une zone de la racine nerveuse ne contient pas de myéline, un risque accru de lésions nerveuses se produit dans cette zone.

Le débit sanguin détermine le taux d'élimination des anesthésiques locaux du tissu de la moelle épinière. Plus le sang circule rapidement dans la moelle épinière, plus l'anesthésique est emporté rapidement. Cela peut expliquer en partie pourquoi la concentration d'anesthésiques locaux est plus importante dans la moelle épinière postérieure que dans la moelle épinière antérieure, même si la moelle antérieure est plus facilement accessible par les espaces de Virchow-Robin. Après l'administration d'un anesthésique rachidien, le flux sanguin peut être augmenté ou diminué vers la moelle épinière, selon l'anesthésique local particulier administré; par exemple, la tétracaïne augmente le flux du cordon, mais la lidocaïne et la bupivacaïne le diminuent, ce qui affecte l'élimination de l'anesthésique local.

L'élimination de l'anesthésique local de l'espace sous-arachnoïdien se fait par absorption vasculaire dans l'espace péridural et l'espace sous-arachnoïdien. Les anesthésiques locaux traversent la dure-mère dans les deux sens. Dans l'espace épidural, une absorption vasculaire peut se produire, tout comme dans l'espace sous-arachnoïdien. L'apport vasculaire à la moelle épinière est constitué de vaisseaux situés sur la moelle épinière et dans la pie-mère. Parce que la perfusion vasculaire vers la moelle épinière varie, le taux d'élimination des anesthésiques locaux varie.

Distribution

La distribution et la diminution de la concentration des anesthésiques locaux sont basées sur la zone de concentration la plus élevée, qui peut être indépendante du site d'injection. De nombreux facteurs affectent la distribution des anesthésiques locaux dans l'espace sous-arachnoïdien. Tableau 6 énumère certains de ces facteurs.

La baricité joue un rôle important dans la détermination de la propagation de l'anesthésique local dans l'espace rachidien et est égale à la densité de l'anesthésique local divisée par la densité du LCR à 37°C. Les anesthésiques locaux peuvent être hyperbares, hypobares ou isobares par rapport au LCR, et la baricité est le principal déterminant de la distribution de l'anesthésique local lorsqu'il est injecté dans le LCR. Tableau 7 compare la densité, la gravité spécifique et la baricité de différentes substances et anesthésiques locaux.

Les solutions hypobares sont moins denses que le LCR et ont tendance à s'élever contre la gravité. Les solutions isobares sont aussi denses que le LCR et ont tendance à rester au niveau auquel elles sont injectées. Les solutions hyperbares sont plus denses que le LCR et ont tendance à suivre la gravité après l'injection.

Les solutions hypobares ont une baricité inférieure à 1.0 par rapport au LCR et sont généralement préparées en ajoutant de l'eau stérile distillée à l'anesthésique local. La tétracaïne, la dibucaïne et la bupivacaïne ont toutes été utilisées comme solutions hypobares dans la rachianesthésie. Le positionnement du patient est important après l'injection d'un anesthésiant rachidien hypobare car ce sont les premières minutes qui déterminent la propagation de l'anesthésie. Si le patient est en position de Trendelenburg après l'injection, l'anesthésique se propagera dans la direction caudale et si le patient est en position de Trendelenburg inversé, l'anesthésique se propagera vers le haut après l'injection.
La baricité des solutions isobares est égale à 1.0. La tétracaïne et la bupivacaïne ont toutes deux été utilisées avec succès pour la rachianesthésie isobare. La gravité ne joue pas de rôle dans la propagation des solutions isobares, contrairement aux anesthésiques locaux hypo ou hyperbares. Par conséquent, le positionnement du patient n'affecte pas la propagation des solutions isobares. L'injection peut être effectuée dans n'importe quelle position, puis le patient peut être placé dans la position nécessaire à la chirurgie.

Les solutions hyperbares ont une baricité supérieure à 1.0. Une solution anesthésique locale peut être rendue hyperbare en ajoutant du dextrose ou du glucose. La bupivacaïne, la lidocaïne et la tétracaïne ont toutes été utilisées comme solutions hyperbares en rachianesthésie. Le positionnement du patient affecte la diffusion de l'anesthésique. Un patient en position de Trendelenburg verrait l'anesthésie se déplacer dans une direction céphalique et vice versa.

La dose et le volume jouent tous deux un rôle dans la distribution des anesthésiques locaux après injection rachidienne. Pour plus d'informations, reportez-vous à la section Volume, concentration et dose d'anesthésique local.

Effets du volume de la citerne lombaire sur la hauteur du bloc nerveux

Le liquide céphalo-rachidien est produit dans le cerveau à 0.35 mL/min et remplit l'espace sous-arachnoïdien. Ce liquide clair et incolore a un volume adulte d'environ 150 ml, dont la moitié se trouve dans le crâne et l'autre moitié dans le canal rachidien. Cependant, le volume du LCR varie considérablement et une diminution du volume du LCR peut résulter de l'obésité, de la grossesse ou de toute autre cause d'augmentation de la pression abdominale. Ceci est en partie dû à la compression du foramen intervertébral, qui déplace le LCR.

Plusieurs facteurs affectent la distribution de l'anesthésie locale après un bloc rachidien, l'un étant le volume du LCR. Carpenter a montré que le volume du LCR lombo-sacré était en corrélation avec la hauteur maximale du bloc nerveux sensoriel et la durée de l'anesthésie chirurgicale. La densité du LCR est liée au niveau maximal du bloc nerveux sensoriel, et le volume lombo-sacré du LCR est corrélé au niveau maximal du bloc nerveux sensoriel et à l'apparition et à la durée du bloc nerveux moteur. Cependant, en raison de la grande variabilité du volume du LCR, la capacité à prédire le niveau du bloc rachidien après l'injection d'un anesthésique local est médiocre, même si l'IMC est calculé et utilisé.

Anesthésiques locaux

La cocaïne a été le premier anesthésique rachidien utilisé, et la procaïne et la tétracaïne ont rapidement suivi. La lidocaïne, la 2-chloroprocaïne, la bupivacaïne, la mépivacaïne et la ropivacaïne ont également été utilisées par voie intrathécale. De plus, il existe un intérêt croissant pour les médicaments qui produisent une anesthésie et une analgésie tout en limitant les effets secondaires. Une variété de médicaments, y compris des vasoconstricteurs, des opioïdes, des agonistes α2-adrénergiques et des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, ont été ajoutés aux médicaments pour la colonne vertébrale pour améliorer l'analgésie tout en réduisant le bloc moteur produit par les anesthésiques locaux.

La lidocaïne a été utilisée pour la première fois comme anesthésique rachidien en 1945, et c'est l'un des anesthésiques rachidiens les plus largement utilisés depuis. Le début de l'anesthésie se produit en 3 à 5 minutes avec une durée d'anesthésie qui dure de 1 à 1.5 heure. La rachianesthésie à la lidocaïne a été utilisée pour les cas de salle d'opération de courte à moyenne durée. L'inconvénient majeur de la lidocaïne est l'association avec des symptômes neurologiques transitoires (SNT), qui se présentent sous la forme de lombalgies et de dysesthésies des membres inférieurs avec irradiation des fesses, des cuisses et des membres inférieurs après la récupération de la rachianesthésie. Les TNS surviennent chez environ 14 % des patients recevant une rachianesthésie à la lidocaïne. La position de lithotomie est associée à une incidence plus élevée de TNS. En raison du risque de TNS, la lidocaïne a été majoritairement remplacée par d'autres anesthésiques locaux.

L'utilisation intrathécale de la 2-chloroprocaïne a été décrite en 1952. Dans les années 1980, des inquiétudes ont été soulevées concernant la neurotoxicité de l'utilisation de la 2-chloroprocaïne. Des études ont suggéré que le bisulfite de sodium, un antioxydant utilisé en combinaison avec la 2-chloroprocaïne, en est responsable. Des déficits neurologiques chroniques ont été rapportés chez des lapins lorsque du bisulfite de sodium a été injecté dans l'espace sous-arachnoïdien lombaire, mais lorsque de la 2-chloroprocaïne sans conservateur a été injectée, aucune séquelle neurologique permanente n'a été notée. Les résultats des essais cliniques ont montré que la 2-chloroprocaïne sans conservateur est sûre, à action brève et acceptable pour la chirurgie ambulatoire. Cependant, l'ajout d'épinéphrine n'est pas recommandé en raison d'une association avec des symptômes pseudo-grippaux et des maux de dos. La 2-chloroprocaïne intrathécale n'est actuellement pas approuvée par la Food and Drug Administration (FDA), bien que l'étiquette de l'emballage indique qu'elle peut être utilisée pour l'anesthésie péridurale. Le temps d'apparition est rapide et la durée est d'environ 100 à 120 minutes. La dose varie de 20 à 60 mg, avec 40 mg comme dose habituelle.

La procaïne est un anesthésique local ester à courte durée d'action. La procaïne a un temps d'action de 3 à 5 minutes et une durée de 50 à 60 minutes. Une dose de 50 à 100 mg a été suggérée pour la chirurgie du périnée et des membres inférieurs. Cependant, il y a une incidence de 14% d'échec de bloc nerveux associé à la procaïne 10%. Les inquiétudes concernant la neurotoxicité de la procaïne ont limité son utilisation. Pour toutes ces raisons, la procaïne est actuellement peu utilisée pour la rachianesthésie.

La bupivacaïne est l'un des anesthésiques locaux les plus largement utilisés pour la rachianesthésie et fournit une anesthésie et une analgésie adéquates pour les cas de salle d'opération de durée moyenne à longue. La bupivacaïne a une faible incidence de TNS. Le début de l'anesthésie se produit en 5 à 8 minutes, avec une durée d'anesthésie qui dure de 90 à 150 minutes. Pour la rachianesthésie ambulatoire, de petites doses de bupivacaïne sont recommandées pour éviter un temps de décharge prolongé en raison de la durée du bloc nerveux. La bupivacaïne est souvent conditionnée à 0.75 % dans du dextrose à 8.25 %. Les autres formes de bupivacaïne spinale comprennent 0.5 % avec ou sans dextrose et 0.75 % sans dextrose.

La tétracaïne a un début d'anesthésie en 3 à 5 minutes et une durée de 70 à 180 minutes et, comme la bupivacaïne, est utilisée pour les cas de durée intermédiaire à longue. La solution à 1 % peut être mélangée avec du glucose à 10 % à parts égales pour former un anesthésique rachidien hyperbare utilisé pour la chirurgie périnéale et abdominale. Avec la tétracaïne, les TNS surviennent à un taux plus faible qu'avec la rachianesthésie à la lidocaïne. L'ajout de phényléphrine peut jouer un rôle dans le développement des TNS.

La mépivacaïne est similaire à la lidocaïne et est utilisée depuis les années 1960 pour la rachianesthésie. L'incidence des TNS signalés après une rachianesthésie à la mépivacaïne varie considérablement, avec des taux allant de 0 % à 30 %.
La ropivacaïne a été introduite dans les années 1990. Pour les applications en rachianesthésie, la ropivacaïne s'est avérée moins puissante que la bupivacaïne. Des études de détermination de la plage de doses ont démontré la DE95 de la ropivacaïne rachidienne chez la chirurgie des membres inférieurs (11.4 mg), les patientes enceintes (26.8 mg) et les nouveau-nés (1.08 mg/kg). L'utilisation intrathécale de la ropivacaïne n'est pas répandue et des données de sécurité à grande échelle sont attendues. Une première étude a identifié des maux de dos chez 5 des 18 volontaires ayant reçu une injection intrathécale de ropivacaïne hyperbare. Des TNS ont été rapportés avec la ropivacaïne rachidienne bien que l'incidence ne soit pas aussi fréquente qu'avec la lidocaïne. D'autres petites études n'ont pas démontré d'effets secondaires majeurs.
Tableau 8 montre certains des anesthésiques locaux utilisés pour la rachianesthésie ainsi que la durée et la concentration de la dose pour différents niveaux de bloc rachidien.

Additifs à l'anesthésie locale

Des vasoconstricteurs ont été ajoutés aux anesthésiques locaux, et l'épinéphrine et la phényléphrine ont été étudiées. L'anesthésie est intensifiée et prolongée avec de plus petites doses d'anesthésiques locaux lorsque l'épinéphrine ou la phényléphrine est ajoutée. Une vasoconstriction tissulaire est produite, limitant ainsi la réabsorption systémique de l'anesthésique local et prolongeant la durée d'action en maintenant l'anesthésique local en contact avec les fibres nerveuses. Cependant, des complications ischémiques peuvent survenir après l'utilisation de vasoconstricteurs en rachianesthésie. Dans certaines études, l'épinéphrine a été impliquée comme cause de CES en raison d'une ischémie de l'artère spinale antérieure. Quoi qu'il en soit, de nombreuses études ne démontrent pas d'association entre l'utilisation de vasoconstricteurs pour la rachianesthésie et l'incidence de la CES. Il a été démontré que la phényléphrine augmente le risque de TNS et peut diminuer la hauteur du bloc nerveux.

On pense que l'épinéphrine agit en diminuant l'absorption de l'anesthésique local et en prolongeant ainsi le bloc rachidien de certains anesthésiques locaux. Cependant, les vasoconstricteurs peuvent provoquer une ischémie, et il existe un risque théorique d'ischémie de la moelle épinière lorsque l'épinéphrine est ajoutée aux anesthésiques rachidiens. Les modèles animaux n'ont montré aucune diminution du débit sanguin de la moelle épinière ou augmentation de l'ischémie de la moelle épinière lorsque l'épinéphrine est administrée pour un bloc rachidien, même si certaines complications neurologiques associées à l'ajout d'épinéphrine existent.

La dilution de l'épinéphrine avec un anesthésique local est une source potentielle d'erreur médicamenteuse, avec des erreurs potentiellement incorrectes d'un facteur de 10 ou 100. Si vous utilisez de l'épinéphrine conditionnée en 1 mg dans 1 ml, qui est une solution 1:1000, une règle simple peut être suivi. L'ajout de 0.1 ml d'épinéphrine à 10 ml d'anesthésique local donne une concentration d'épinéphrine de 1:100,000 0.1. L'ajout de 20 ml d'épinéphrine à 1 ml d'anesthésique local donne une concentration de 200,000:0.1 30, et ainsi de suite (1 ml dans 300,000 ml = XNUMX:XNUMX XNUMX).

L'épinéphrine prolonge la durée de la rachianesthésie. Dans le passé, on pensait que l'épinéphrine n'avait aucun effet sur la bupivacaïne spinale hyperbare en utilisant une régression à deux segments pour tester le bloc neural. Cependant, une autre étude a montré que l'épinéphrine prolonge la durée de la bupivacaïne spinale hyperbare lorsque la piqûre d'épingle, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) équivalente à la stimulation chirurgicale et la tolérance d'un garrot pneumatique à la cuisse ont été utilisées pour déterminer le bloc neural. Il existe une controverse concernant la prolongation du bloc neural de la bupivacaïne rachidienne lorsque l'épinéphrine est ajoutée. La même controverse existe au sujet de la prolongation de la lidocaïne rachidienne avec l'épinéphrine.
Les quatre types de récepteurs opioïdes se trouvent dans la corne dorsale de la moelle épinière et servent de cible pour l'injection intrathécale d'opioïdes. Les récepteurs sont situés sur les neurones de la moelle épinière et les terminaux des afférences provenant du ganglion de la racine dorsale.
Le fentanyl, le sufentanil, la mépéridine et la morphine ont tous été utilisés par voie intrathécale. Les effets secondaires qui peuvent être observés comprennent le prurit, les nausées et les vomissements et la dépression respiratoire.

Les agonistes α2-adrénergiques peuvent être ajoutés aux injections rachidiennes d'anesthésiques locaux pour améliorer le soulagement de la douleur et prolonger le bloc nerveux sensoriel et moteur. Une analgésie postopératoire améliorée a été démontrée dans les accouchements par césarienne, la fixation des fractures fémorales et les arthroscopies du genou lorsque la clonidine a été ajoutée à la solution anesthésique locale. La clonidine prolonge le blocage sensitif et moteur d'un anesthésique local après injection rachidienne.

On pense que le blocage sensoriel est médié par des mécanismes présynaptiques et post-synaptiques. La clonidine induit une hyperpolarisation au niveau de la corne ventrale de la moelle épinière et facilite l'action de l'anesthésique local, prolongeant ainsi le blocage moteur lorsqu'elle est utilisée comme additif. Cependant, lorsqu'elle est utilisée seule dans des injections intrathécales, la clonidine ne provoque pas de blocage ni de faiblesse du nerf moteur. Des effets secondaires peuvent survenir lors de l'utilisation de la clonidine rachidienne et comprennent l'hypotension, la bradycardie et la sédation. La clonidine neuraxiale a été utilisée pour le traitement de la douleur réfractaire.

Les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase empêchent la dégradation de l'acétylcholine et produisent une analgésie lorsqu'ils sont injectés par voie intrathécale. Les effets antinociceptifs sont dus à une augmentation de l'acétylcholine et à la génération d'oxyde nitrique. Il a été démontré dans un modèle de rat que la neuropathie diabétique peut être atténuée après une injection intrathécale de néostigmine.222 Les effets secondaires de la néostigmine intrathécale comprennent des nausées et des vomissements, une bradycardie nécessitant de l'atropine, de l'anxiété, de l'agitation, de l'agitation et une faiblesse des membres inférieurs. Bien que la néostigmine rachidienne permette un contrôle prolongé de la douleur, les effets secondaires qui surviennent ne permettent pas son utilisation généralisée.

PHARMACODYNAMIQUE DE L'ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

La pharmacodynamique de l'injection rachidienne d'anesthésie locale est très variée. Les effets cardiovasculaires, respiratoires, gastro-intestinaux, hépatiques et rénaux de la rachianesthésie sont ensuite abordés.

Effets cardiovasculaires de la rachianesthésie

Il est bien connu que la rachianesthésie entraîne une hypotension. En fait, un degré d'hypotension rassure souvent l'anesthésiste sur le fait que le bloc nerveux est bien rachidien. Cependant, l'hypotension peut provoquer des nausées et des vomissements, une ischémie des organes critiques, un collapsus cardiovasculaire et, dans le cas de la femme enceinte, peut mettre en danger le fœtus. Historiquement, il y a eu des changements dans les définitions, les mécanismes suggérés et la prise en charge de l'hypotension.
Définir l'hypotension est difficile. Une étude a trouvé 15 définitions différentes de l'hypotension dans 63 publications. Certaines définitions utilisaient un critère unique (diminution de 80 % par rapport à la valeur initiale), tandis que d'autres utilisaient des combinaisons (une chute de 80 % par rapport à la valeur initiale ou une pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg). L'incidence de l'hypotension dans une seule cohorte de patients variait de 7.4 % à 74.1 % selon la définition utilisée.

De nombreux mécanismes ont été suggérés pour l'hypotension induite par la rachianesthésie, notamment les effets circulatoires directs des anesthésiques locaux, l'insuffisance surrénalienne relative, la paralysie des muscles squelettiques, le bloc nerveux vasomoteur médullaire ascendant et l'insuffisance respiratoire concomitante. L'insulte primaire, cependant, est le bloc nerveux sympathique préganglionnaire produit par la rachianesthésie. Il s'ensuit donc que parce que la hauteur du bloc nerveux détermine l'étendue du bloc sympathique, cela détermine à son tour l'ampleur du changement dans les paramètres cardiovasculaires. Cependant, cette relation ne peut pas être prédite. Le bloc nerveux sympathique peut être variable entre deux et six dermatomes au-dessus du niveau sensoriel et incomplet en dessous de ce niveau. Le bloc nerveux sympathique soudain avec rachianesthésie laisse peu de temps pour la compensation cardiovasculaire, ce qui peut expliquer un bloc nerveux sympathique similaire avec une anesthésie péridurale, mais moins d'hypotension.

Le bloc nerveux sympathique provoque une hypotension via ses effets sur la précharge, la postcharge, la contractilité et la fréquence cardiaque - en d'autres termes, les déterminants du débit cardiaque (CO) - et en diminuant la résistance vasculaire systémique (RVS). La précharge est diminuée par la veinodilatation médiée par le bloc nerveux sympathique, entraînant une accumulation de sang dans les périphéries et une diminution du retour veineux. Pendant le bloc nerveux sympathique, le système veineux est vasodilaté au maximum et dépend donc de la gravité pour renvoyer le sang vers le cœur. Ainsi, le positionnement de la patiente, et la compression aorto-cave en cas d'utérus gravide, influencent fortement le retour veineux lors de la rachianesthésie.

Le tonus vasomoteur artériel peut également être diminué par le bloc nerveux sympathique, la diminution de la RVS et la postcharge. La vasodilatation artérielle, contrairement à la veinodilatation, n'est pas maximale après un bloc rachidien, et le muscle lisse vasculaire continue de conserver un certain tonus autonome après la dénervation sympathique. Ce tonus vasculaire résiduel peut être perdu en présence d'hypoxie et d'acidose, ce qui peut expliquer un collapsus cardiovasculaire après une rachianesthésie haute sans assistance cardiorespiratoire. Bien qu'il y ait une vasodilatation en dessous du niveau du bloc rachidien, il existe une vasoconstriction compensatoire au-dessus, médiée par les barorécepteurs de la carotide et de l'arc aortique. Ceci est important pour deux raisons. Premièrement, un blocage à des niveaux dermatomiques plus élevés peut entraîner une compensation moindre. Deuxièmement, l'utilisation de médicaments vasodilatateurs tels que le trinitrate de glycéryle (GTN), le nitroprussiate de sodium ou des anesthésiques volatils peut abolir ce mécanisme compensatoire et aggraver l'hypotension ou même entraîner un arrêt cardiaque.

Il peut y avoir une augmentation initiale du CO associée à une diminution de la postcharge. Alternativement, le CO peut chuter en raison d'une précharge réduite. Certaines études ont montré que le CO est inchangé ou légèrement réduit au début de la rachianesthésie. D'autres, chez des patients âgés, ont montré un changement biphasique du CO avec une augmentation initiale dans les 7 premières minutes, suivie d'une chute (Figure 8). Ceci peut être attribué à une chute de la postcharge précédant une chute de la précharge.

FIGURE 8. Figure issue des travaux de Meyhoff et al montrant une chute de la pression artérielle moyenne (PAM) et du débit cardiaque biphasique (CO) après rachianesthésie. Changements moyens de CO et de MAP plus ou moins l'écart-type au début de la rachianesthésie chez les patients âgés. L'injection sous-arachnoïdienne est administrée au temps = 0 minute. Après la fin de la collecte des données, les derniers enregistrements CO et MAP sont toujours représentés dans la moyenne sur le reste du graphique. Chaque ligne est donc hypothétique car elle se compose de moyennes de 32 patients même après la fin des données ; ceci est fait à des fins d'illustration uniquement. (Reproduit avec l'autorisation de Meyhoff CS, Hesselbjerg L, Koscielniak-Nielsen Z, et al : changements du débit cardiaque biphasique lors de l'apparition de l'anesthésie rachidienne chez les patients âgés. Eur J Anaesthesiol. 2007 Sep ;24(9):770-775.)

La contractilité peut être affectée par le blocage des nerfs sympathiques thoraciques supérieurs. Fait intéressant, une étude portant sur le phénomène courant de dépression du segment ST chez les femmes en bonne santé subissant une césarienne (25 à 60 %) a révélé que la dépression du segment ST était associée à un état contractile hyperkinétique.

L'effet de la rachianesthésie sur la fréquence cardiaque est complexe. La fréquence cardiaque peut augmenter (secondaire à l'hypotension via le réflexe des barorécepteurs) ou diminuer (soit à cause du blocage nerveux sympathique des fibres accélératrices cardiaques provenant des segments spinaux T1 à T4, soit via le réflexe inverse de Bainbridge). Le réflexe inverse de Bainbridge est une diminution de la fréquence cardiaque due à une diminution du retour veineux, détectée par les récepteurs d'étirement dans l'oreillette droite, et est plus faible que le réflexe barorécepteur. Le réflexe de Bezold-Jarisch (BJR) est un autre réflexe qui diminue la fréquence cardiaque. Le BJR a été impliqué comme cause de bradycardie, d'hypotension et de collapsus cardiovasculaire après une anesthésie neuraxiale centrale, en particulier une rachianesthésie.

Le BJR est un réflexe cardio-inhibiteur et n'est généralement pas un réflexe dominant. L'association avec la rachianesthésie est probablement faible. Le BJR a été accusé de bradycardie après rachianesthésie, en particulier après hémorragie. Des contractions vigoureuses d'un cœur sous-rempli peuvent déclencher le BJR. Ceci est plus probable avec l'utilisation d'éphédrine plutôt que de phényléphrine.
Les patients jeunes et en bonne santé (classe 1 de l'American Society of Anesthesiologists) ont un risque plus élevé de bradycardie. L'utilisation de bêta-bloquants augmente également le risque de bradycardie. L'incidence de la bradycardie dans la population non enceinte est d'environ 13 %. Même si la bradycardie est généralement bien tolérée, une asystole et un blocage du nerf cardiaque des deuxième et troisième degrés peuvent survenir. Il est donc sage d'être vigilant lors de la surveillance d'un patient après une rachianesthésie et de traiter rapidement.

Les facteurs de risque associés à l'hypotension comprennent l'hypovolémie, l'hypertension préopératoire, la hauteur élevée du bloc nerveux sensoriel, l'âge de plus de 40 ans, l'obésité, l'anesthésie générale et rachidienne combinée, la consommation chronique d'alcool, l'IMC élevé et l'urgence d'une chirurgie non obstétricale. L'hypotension est moins probable chez les femmes qui sont en travail que chez celles qui subissent une césarienne élective. Reportez-vous à Anesthésie régionale et maladies cardiovasculaires.

Prise en charge de l'hypotension après rachianesthésie

Changer les croyances Les croyances changeantes dans la base théorique de l'hypotension induite par la colonne vertébrale ont été reprises par des changements dans la prise en charge. Par exemple, si l'on pense qu'une diminution de la précharge est d'une importance primordiale, le positionnement et la fluidothérapie sont les traitements de choix, et de même si la vasodilatation est le coupable, alors un vasoconstricteur doit être la première ligne. Cela a donné lieu à un débat vigoureux. Dans les années 1970, il a été suggéré de ne pas donner de vasopresseurs jusqu'à ce que "toutes les autres méthodes de lutte contre l'hypotension" aient été utilisées, soulignant l'importance de la précharge. Les preuves à l'appui ont été extrapolées à partir d'études erronées sur des brebis gestantes subissant une anesthésie générale, qui suggéraient que les vasopresseurs avaient un effet néfaste sur la circulation utéroplacentaire. Le titre de vasopresseur de choix a également suscité de nombreuses controverses. L'éphédrine était traditionnellement proposée car elle préservait le flux sanguin utérin (dans les études animales susmentionnées). Les travaux de Ngan Kee, entre autres, ont suggéré que la phényléphrine pourrait être le vasopresseur de choix, du moins dans le cadre obstétrical électif.

Prise en charge La prise en charge de l'hypotension après une rachianesthésie doit inclure une surveillance fréquente (toutes les minutes initialement) de la pression artérielle, en plus de l'électrocardiogramme (ECG), de la saturation en oxygène et de la surveillance fœtale dans le cas d'une patiente enceinte. Une surveillance invasive de la pression artérielle doit être envisagée si le patient présente des comorbidités cardiaques importantes. La fluidothérapie doit être utilisée chez un patient déshydraté pour restaurer le volume avant de commencer la rachianesthésie.
Les méthodes non pharmacologiques pour traiter l'hypotension comprennent le positionnement, la compression des jambes et le déplacement utérin. Le positionnement de Trendelenburg peut augmenter le retour veineux vers le cœur.

Cette position ne doit pas dépasser 20° car un Trendelenburg extrême peut entraîner une diminution de la perfusion cérébrale et du débit sanguin en raison de l'augmentation de la pression veineuse jugulaire. Si le niveau de rachianesthésie n'est pas fixé, la position de Trendelenburg peut modifier le niveau de rachianesthésie et provoquer un niveau élevé de rachianesthésie chez les patients recevant des solutions anesthésiques locales hyperbares.

Cela peut être minimisé en soulevant la partie supérieure du corps avec un oreiller sous les épaules tout en gardant la partie inférieure du corps élevée au-dessus du niveau du cœur. Une revue Cochrane chez les femmes enceintes a révélé que la compression des membres inférieurs présentait certains avantages, bien que différentes méthodes aient des efficacités variables. La compression aorto-cave d'un utérus gravide doit être évitée. Le positionnement latéral complet entraîne moins d'hypotension que l'inclinaison latérale gauche, bien que cela puisse ne pas être pratique. Une cale sous la hanche droite ou une table inclinable peut être utilisée pour obtenir une inclinaison latérale gauche. Cependant, le degré d'inclinaison optimal est inconnu et il peut y avoir une variabilité considérable entre les différents patients.

Il y a eu des opinions contradictoires sur la gestion appropriée des fluides pendant la rachianesthésie. Les premières études ont suggéré que la « précharge » cristalloïde avant le bloc rachidien était efficace. Des travaux plus récents ont montré un effet minimal du préchargement. La précharge colloïdale semble être efficace, bien qu'elle doive être mise en balance avec le risque de réactions allergiques et l'augmentation des coûts. Le « cochargement » (administration rapide de liquide immédiatement après la rachianesthésie) avec des cristalloïdes est meilleur que le préchargement pour prévenir l'hypotension.

L'hypotension peut être limitée en diminuant la dose d'anesthésique local rachidien. Une revue a révélé que 5 à 7 mg de bupivacaïne étaient suffisants pour une césarienne. Cependant, le blocage complet du nerf moteur était rare, sa durée était limitée et un cathéter péridural pour les doses d'appoint précoces était essentiel. Une méta-analyse en 2011 a révélé que des doses plus faibles de bupivacaïne étaient associées à une efficacité anesthésique plus faible, mais moins d'hypotension et de nausées.
Des opinions contradictoires existent concernant le vasopresseur de choix pour l'hypotension induite par la colonne vertébrale. L'éphédrine et la phényléphrine ont été les deux principaux concurrents ; cependant, d'autres ont été utilisés. L'éphédrine est un agoniste direct et indirect des récepteurs α et β. Il a été jugé plus sûr que la phényléphrine car il limitait la vasoconstriction de la circulation utéroplacentaire dans les premières études animales. Cependant, l'éphédrine a un début d'action lent, est sujette à la tachyphylaxie et a une efficacité limitée dans le traitement de l'hypotension. Plus préoccupant est le risque accru d'acidose fœtale. Il n'est pas certain que cela se traduise par de moins bons résultats cliniques.
La phényléphrine est un agoniste direct des récepteurs α1. Il a été utilisé avec succès dans les années 1960 pour la rachianesthésie à New York, mais est tombé en disgrâce en raison de préoccupations concernant la mauvaise perfusion des tissus. En particulier, une vasoconstriction utéroplacentaire a été notée dans des modèles animaux gravides (quelque peu défectueux). Des travaux récents ont montré que l'acidose fœtale ne se produit pas lorsque les doses habituelles sont utilisées. De plus, la phényléphrine semble supérieure à l'éphédrine pour réduire l'hypotension et les nausées. La phényléphrine a été utilisée en bolus ou en perfusion et a été utilisée pour traiter l'hypotension de manière prophylactique ainsi que réactive (Tableau 9).

Les schémas posologiques optimaux restent à établir. Ngan Kee a efficacement prévenu l'hypotension chez les patientes en obstétrique élective en utilisant une combinaison de cocharge cristalloïde avec une infusion prophylactique de phényléphrine.

La phényléphrine est actuellement le vasopresseur de choix pour l'hypotension vertébrale, du moins dans le cadre de l'obstétrique élective. Il y a cependant des inconvénients. Premièrement, la phényléphrine entraîne une diminution du CO, bien que la signification de cela soit incertaine. Deuxièmement, il a été démontré que la phényléphrine intraveineuse diminue la hauteur du bloc nerveux spinal chez les patientes enceintes et non enceintes. Troisièmement, Cooper s'est référé à deux rapports de cas de crise hypertensive impliquant la phényléphrine et l'atropine, entraînant une morbidité importante. Il est suggéré que l'hypertension induite par les vasopresseurs est limitée par une diminution réflexe de la fréquence cardiaque. L'atropine, dans ce contexte, peut donc entraîner une crise hypertensive. Enfin, la présentation habituelle de la phényléphrine est très concentrée (10 mg/mL) et doit être diluée dans une poche de 100 mL de sérum physiologique (100 μg/mL). Les anesthésistes plus familiers avec l'éphédrine peuvent trouver cela fastidieux ou, pire encore, peuvent commettre une erreur de concentration du médicament. De plus, comme un cas habituel nécessite beaucoup moins qu'un sac de 100 ml de phényléphrine, il existe un risque de contamination croisée si les sacs sont réutilisés. Un collapsus cardiovasculaire peut survenir après une rachianesthésie, bien qu'il s'agisse d'un événement rare. Auroy et ses collègues ont signalé 9 arrêts cardiaques sur 35,439 XNUMX rachianesthésies pratiquées. La bradycardie précède généralement l'arrêt cardiaque et un traitement précoce et agressif de la bradycardie est justifié. Le traitement de la bradycardie comprend l'atropine intraveineuse, l'éphédrine et l'épinéphrine. En cas d'arrêt cardiaque après rachianesthésie, l'épinéphrine doit être utilisée tôt et le protocole Advanced Cardiac Life Support (ACLS) doit être initié. Des travaux supplémentaires sur l'hypotension induite par la colonne vertébrale sont nécessaires.
Bien que le traitement vise généralement la pression artérielle systolique, la pression artérielle moyenne peut être une meilleure cible.

Différents récepteurs peuvent également être ciblés. Par exemple, il a été démontré que l'ondansétron intraveineux prophylactique réduit l'hypotension, peut-être en modulant le BJR. Différentes sous-populations de patients peuvent nécessiter différentes thérapies. La plupart des preuves concernent le cadre obstétrical sain et électif, et il reste à voir dans quelle mesure cela peut être extrapolé à d'autres groupes. Enfin, malgré les preuves publiées des avantages de la phényléphrine par rapport à l'éphédrine pour la césarienne élective, il y a une réticence à changer de pratique. Les barrières psychologiques et institutionnelles au changement doivent être levées.

Effets respiratoires de la rachianesthésie

Chez les patients ayant une physiologie pulmonaire normale, la rachianesthésie a peu d'effet sur la fonction pulmonaire. Les volumes pulmonaires, la ventilation minute au repos, l'espace mort, les tensions des gaz sanguins artériels et la fraction de shunt montrent des changements minimes après la rachianesthésie. Le principal effet respiratoire de la rachianesthésie se produit pendant le bloc rachidien haut lorsque l'expiration active est affectée en raison de la paralysie des muscles abdominaux et intercostaux. Pendant un bloc rachidien haut, le volume de réserve expiratoire, le débit expiratoire de pointe et la ventilation minute maximale sont réduits. Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive qui dépendent de l'utilisation des muscles accessoires pour une ventilation adéquate doivent être surveillés attentivement après un bloc rachidien. Les patients ayant une fonction pulmonaire normale et un bloc nerveux spinal haut peuvent se plaindre de dyspnée, mais s'ils sont capables de parler clairement d'une voix normale, la ventilation est généralement adéquate. La dyspnée est généralement due à l'incapacité de sentir la paroi thoracique bouger pendant la respiration, et une simple assurance est généralement efficace pour apaiser la détresse du patient.

Les mesures des gaz sanguins artériels ne changent pas pendant la rachianesthésie haute chez les patients qui respirent spontanément l'air ambiant. L'effet principal de la rachianesthésie haute est sur l'expiration, car les muscles de l'expiration sont altérés. Parce qu'une colonne vertébrale haute n'affecte généralement pas la région cervicale, le nerf phrénique et la fonction diaphragmatique normale se produisent, et l'inspiration est peu affectée. Bien que Steinbrook et ses collègues aient découvert que la rachianesthésie n'était pas associée à des changements significatifs de la capacité vitale, de la pression inspiratoire maximale ou de la PCO2 de fin d'expiration au repos, une réponse ventilatoire accrue au CO2 avec la rachianesthésie à la bupivacaïne a été observée. Reportez-vous à Anesthésie régionale et maladie systémique. 

Effets gastro-intestinaux de la rachianesthésie

L'innervation sympathique des organes abdominaux s'étend de T6 à L2. En raison du bloc sympathique et de l'activité parasympathique sans opposition après le bloc rachidien, les sécrétions augmentent, les sphincters se détendent et l'intestin se resserre.
L'augmentation de l'activité vagale après un bloc nerveux sympathique provoque une augmentation du péristaltisme du tractus gastro-intestinal, ce qui peut entraîner des nausées. La nausée peut également résulter d'une ischémie intestinale induite par l'hypotension, qui produit de la sérotonine et d'autres substances émétogènes. L'incidence de l'IONV en chirurgie non obstétricale peut atteindre 42 % et peut atteindre 80 % chez les parturientes.

Effets hépatiques et rénaux de la rachianesthésie

Le débit sanguin hépatique est corrélé au débit sanguin artériel. Il n'y a pas d'autorégulation du flux sanguin hépatique; ainsi, comme le débit sanguin artériel diminue après une rachianesthésie, le débit sanguin hépatique diminue également. Si la pression artérielle moyenne (PAM) après la mise en place d'une rachianesthésie est maintenue, le flux sanguin hépatique sera également maintenu. Les patients atteints de maladie hépatique doivent être étroitement surveillés et leur tension artérielle doit être contrôlée pendant l'anesthésie pour maintenir la perfusion hépatique. Aucune étude n'a démontré de manière concluante la supériorité de l'anesthésie régionale ou générale chez les patients atteints d'une maladie du foie. Chez les patients atteints d'une maladie du foie, une anesthésie régionale ou générale peut être administrée, tant que la PAM est maintenue proche de la ligne de base.

Le débit sanguin rénal est autorégulé. Les reins restent perfusés lorsque la MAP reste supérieure à 50 mm Hg. Des diminutions transitoires du débit sanguin rénal peuvent survenir lorsque la MAP est inférieure à 50 mm Hg, mais même après de longues diminutions de la MAP, la fonction rénale revient à la normale lorsque la pression artérielle revient à la normale.
Encore une fois, il est important de faire attention à la pression artérielle après avoir placé une rachianesthésie, et la PAM doit être aussi proche que possible de la ligne de base. La rachianesthésie n'affecte pas l'autorégulation du débit sanguin rénal. Il a été montré chez le mouton que la perfusion rénale changeait peu après la rachianesthésie.

FACTEURS AFFECTANT LE NIVEAU DU bloc RACHIDIEN

De nombreux facteurs ont été suggérés comme déterminants possibles du niveau de bloc rachidien. Les quatre principales catégories de facteurs sont (1) les caractéristiques de la solution anesthésique locale, (2) les caractéristiques du patient, (3) la technique du bloc rachidien et (4) la diffusion. Les caractéristiques de la solution anesthésique locale comprennent la baricité, la dose, la concentration et le volume injecté. Les caractéristiques du patient comprennent l'âge, le poids, la taille, le sexe, la pression intra-abdominale, l'anatomie de la colonne vertébrale, les caractéristiques du liquide céphalo-rachidien et la position du patient. Les techniques de bloc rachidien comprennent le site d'injection, la vitesse d'injection, la direction du biseau de l'aiguille, la force d'injection et l'ajout de vasoconstricteurs. Bien que tous ces facteurs aient été postulés comme affectant la propagation rachidienne de l'anesthésique, il n'a pas été démontré que beaucoup modifient la distribution du bloc lorsque tous les autres facteurs qui affectent le bloc sont maintenus constants.

Site d'injection

Le site d'injection des anesthésiques locaux pour la rachianesthésie peut déterminer le niveau de blocage. Dans certaines études, la bupivacaïne spinale isobare à 0.5 % produit un bloc sensoriel qui est réduit de deux dermatomes par espace lorsque l'injection aux espaces intermédiaires L2-L3, L3-L4 et L4-L5 est comparée. Cependant, aucune différence dans la hauteur du bloc nerveux n'existe lorsque la bupivacaïne ou la dibucaïne hyperbare est injectée comme anesthésique rachidien dans différents espaces intermédiaires.

Âge

Certaines études ont rapporté des changements dans la hauteur du bloc nerveux après une rachianesthésie chez le patient âgé par rapport au jeune patient, mais d'autres études n'ont rapporté aucune différence dans la hauteur du bloc nerveux. Ces études ont été réalisées avec de la bupivacaïne isobare et hyperbare à 0.5 %.

La bupivacaïne isobare semble augmenter la hauteur du bloc nerveux, et la bupivacaïne hyperbare ne semble pas modifier la hauteur du bloc nerveux avec l'âge. S'il existe une corrélation entre l'augmentation de l'âge et la hauteur de la rachianesthésie, elle n'est pas suffisamment forte en elle-même pour être un prédicteur fiable dans le cadre clinique. Tout comme pour le site d'injection, il semble que la baricité joue un rôle majeur dans la détermination de la hauteur du bloc nerveux après rachianesthésie chez les populations âgées, et l'âge n'est pas un facteur indépendant.

Position

Le positionnement du patient est important pour déterminer le niveau de bloc après une rachianesthésie hyperbare et hypobare, mais pas pour les solutions isobares. Les positions assise, Trendelenburg et couchée peuvent modifier considérablement la propagation de l'anesthésique local en raison de l'effet de la gravité.

La combinaison de la baricité de la solution anesthésique locale et du positionnement du patient détermine la hauteur du bloc nerveux rachidien. La position assise associée à une solution hyperbare peut produire une analgésie au niveau du périnée. Le positionnement de Trendelenburg affectera également la propagation des anesthésiques locaux hyperbares et hypobares en raison de l'effet de la gravité. Le positionnement du jackknife en décubitus ventral est utilisé pour les procédures rectales, périnéales et lombaires avec une anesthésie locale hypobare. Cela empêche la propagation rostrale du bloc rachidien après l'injection.
La flexion des hanches et des genoux du patient en décubitus dorsal aplatit la lordose lombaire et diminue l'accumulation sacrée d'anesthésique local.
Combiné avec le positionnement Trendelenburg, cela peut aider à la propagation céphalique. Cette position peut être atteinte par inadvertance lorsqu'un cathéter urinaire est placé après l'insertion vertébrale.

Vitesse d'injection

Il a été rapporté que la vitesse d'injection affecte la hauteur du bloc nerveux spinal, mais les données disponibles dans la littérature sont contradictoires. Dans les études utilisant la bupivacaïne isobare, il n'y a pas de différence dans la hauteur du bloc nerveux spinal avec différentes vitesses d'injection. Même si la hauteur du bloc nerveux rachidien ne change pas avec la vitesse d'injection, une injection douce et lente doit être utilisée lors de l'administration d'une rachianesthésie. Si une injection forcée est administrée et que la seringue n'est pas bien connectée à l'aiguille spinale, l'aiguille peut se déconnecter de la seringue avec perte d'anesthésique local.

Volume, concentration et dose d'anesthésique local

Il est difficile de maintenir constant le volume, la concentration ou la dose d'anesthésique local sans modifier aucune des autres variables ; il est donc difficile de produire des études de haute qualité qui étudient ces variables individuellement. Axelsson et associés ont montré que le volume d'anesthésique local peut affecter la hauteur et la durée du bloc nerveux spinal lorsque des doses équivalentes sont utilisées.
Peng et ses collègues ont montré que la concentration d'anesthésique local est directement liée à la dose lors de la détermination d'une anesthésie efficace. Cependant, la dose d'anesthésique local joue le plus grand rôle dans la détermination de la durée du bloc nerveux rachidien, car ni le volume ni la concentration de bupivacaïne isobare ou de tétracaïne ne modifient la durée du bloc nerveux rachidien lorsque la dose est maintenue constante. Des études ont montré à plusieurs reprises que la durée du bloc nerveux spinal est plus longue lorsque des doses plus élevées d'anesthésique local sont administrées. Lors de la réalisation d'une rachianesthésie, soyez conscient non seulement de la dose d'anesthésique local, mais également du volume et de la concentration afin que le patient ne subisse ni surdosage ni sous-dosage.

L'utilisation de solutions hyperbares minimise l'importance de la dose et du volume sauf lorsque des doses de bupivacaïne hyperbare égales ou inférieures à 10 mg sont utilisées. Dans ces cas, il y a moins de propagation céphalique et une durée d'action plus courte. Une dose de bupivacaïne hyperbare comprise entre 10 et 20 mg entraîne une hauteur de bloc nerveux similaire. Lors de l'utilisation de solutions hyperbares, il est important de noter que le positionnement du patient et la baricité sont les facteurs les plus influents sur la hauteur du bloc nerveux, sauf lorsque de faibles doses de bupivacaïne hyperbare sont utilisées.

ÉQUIPEMENT POUR ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

Maintenir l'asepsie

Aucune intervention unique ne garantit l'asepsie. Par conséquent, une approche à plusieurs volets est recommandée.
Dans le passé, la plupart des établissements disposaient de plateaux réutilisables pour la rachianesthésie. Ces plateaux nécessitaient une préparation par des anesthésistes ou du personnel d'anesthésie pour s'assurer qu'aucune contamination bactérienne et chimique ne se produirait. Actuellement, des plateaux rachidiens jetables préparés commercialement sont disponibles et sont utilisés par la plupart des institutions. Ces plateaux sont portables, stériles et faciles à utiliser. Figure 9 montre le contenu d'un plateau d'anesthésie rachidienne standard, préparé dans le commerce.

FIGURE 9. Contenu d'un plateau d'anesthésie rachidienne standard, préparé dans le commerce.

La solution idéale de préparation de la peau doit être bactéricide et avoir un effet rapide et une longue durée. La chlorhexidine est supérieure à la povidone iodée à tous ces égards. De plus, l'agent idéal ne doit pas être neurotoxique. Malheureusement, les agents bactéricides sont neurotoxiques. Il est donc prudent d'utiliser la concentration efficace la plus faible et de laisser sécher la préparation. Bien que sujette à débat, la chlorhexidine à 0.5 % dans un alcool à 70 % est actuellement recommandée par certains groupes. La contamination de l'équipement par la préparation de la peau peut théoriquement conduire à l'introduction de substances neurotoxiques dans le tissu neural. Plus préoccupante est l'injection neuraxiale accidentelle de solution antiseptique, éventuellement à partir d'une solution antiseptique et d'un anesthésique local placés dans des pots adjacents. Par conséquent, après la préparation de la peau, l'antiseptique non utilisé doit être jeté avant le début de la procédure (et les médicaments intrathécaux doivent être prélevés directement à partir d'ampoules stériles). Les solutions antiseptiques teintées peuvent réduire le risque d'erreur médicamenteuse et permettre une identification facile de la peau oubliée lors de l'application.
Il est difficile de prouver le bénéfice des mesures individuelles de contrôle des infections en raison de la rareté des complications infectieuses. Les preuves passées ont été contradictoires. Par exemple, il a été suggéré que des écailles de peau dues au « tortillement » du masque peuvent se produire, augmentant ainsi la contamination bactérienne. Pourtant, en 1995, il y a eu des appels à l'utilisation systématique d'un masque facial après qu'il a été prouvé sans ambiguïté, à l'aide d'empreintes digitales par réaction en chaîne par polymérase (PCR), qu'un cas de méningite à Streptococcus salivarius provenait de la gorge du médecin qui avait pratiqué une ponction lombaire.

Nous sommes fermement convaincus que le port du masque facial devrait être obligatoire lors de la réalisation d'une rachianesthésie. Un avis de pratique de 2006 de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) recommandait le port d'un masque en plus du retrait des bijoux, un lavage minutieux des mains et des gants chirurgicaux stériles pour toutes les techniques d'anesthésie régionale.
Les principaux composants d'une technique aseptique comprenaient également un chapeau chirurgical et un drapage stérile. D'autres organismes professionnels internationaux ont des lignes directrices similaires.
Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas nécessaires pour la rachianesthésie. Si, en l'occurrence, une prophylaxie antibiotique est nécessaire pour prévenir l'infection du site opératoire, il peut être prudent d'administrer des antibiotiques avant l'insertion d'une aiguille spinale.
Le lecteur est renvoyé à Contrôle des infections en anesthésie régionale pour plus d'information.

Réanimation et surveillance

L'équipement de réanimation doit être disponible chaque fois qu'une rachianesthésie est pratiquée. Cela comprend l'équipement et les médicaments nécessaires pour sécuriser les voies respiratoires, assurer la ventilation et soutenir la fonction cardiaque. Tous les patients recevant une rachianesthésie doivent avoir une ligne intraveineuse.
Le patient doit être surveillé lors de la mise en place de la rachianesthésie avec un oxymètre de pouls, un brassard de tensiomètre et un ECG. La surveillance fœtale doit être utilisée dans le cas d'une patiente enceinte. La pression artérielle non invasive doit être mesurée à des intervalles d'une minute au départ, car l'hypotension peut être soudaine.
Les frissons et les habitudes corporelles peuvent rendre difficile la mesure non invasive de la pression artérielle. Une surveillance invasive de la pression artérielle doit être envisagée si le patient souffre d'une maladie cardiovasculaire importante.

Aiguilles

Des aiguilles de différents diamètres et formes ont été développées pour la rachianesthésie. Ceux actuellement utilisés ont un stylet ajusté et amovible, qui empêche la peau et le tissu adipeux de boucher l'aiguille et éventuellement de pénétrer dans l'espace sous-arachnoïdien. Figure 10 montre les différents types d'aiguilles utilisées ainsi que le type de pointe à l'extrémité de l'aiguille.
Les aiguilles à pointe de crayon (Sprotte et Whitacre) ont un biseau arrondi non coupant avec une pointe solide. L'ouverture est située sur le côté de l'aiguille à 2–4 mm en amont de la pointe de l'aiguille. Les aiguilles à biseaux tranchants comprennent les aiguilles Quincke et Pitkin. L'aiguille Quincke a une pointe acérée avec une aiguille coupante de longueur moyenne, et la Pitkin a une pointe acérée et un biseau court avec des arêtes coupantes. Enfin, l'aiguille spinale de Greene a une pointe arrondie et un biseau arrondi non coupant. Si un cathéter rachidien continu doit être placé, une aiguille de Tuohy peut être utilisée pour trouver l'espace sous-arachnoïdien avant la mise en place du cathéter.
Les aiguilles à pointe crayon offrent une meilleure sensation tactile des couches de ligament rencontrées mais nécessitent plus de force pour s'insérer que les aiguilles à pointe biseautée. Le biseau de l'aiguille doit être dirigé longitudinalement pour diminuer l'incidence de PDPH.

FIGURE 10. Différents types d'aiguilles.

Les aiguilles de petit calibre et les aiguilles avec des biseaux arrondis et non tranchants diminuent également l'incidence de la PDPH mais sont plus facilement déviées que les aiguilles de plus gros calibre. Le lecteur est renvoyé à Anatomie ultrastructurale des méninges spinales et des structures associées et Céphalée de ponction postdurale.

Les introducteurs ont été conçus pour faciliter le placement des aiguilles rachidiennes dans l'espace sous-arachnoïdien en raison de la difficulté à diriger les aiguilles de petit diamètre à travers les tissus. Les introducteurs servent également à prévenir la contamination du LCR par de petits morceaux d'épiderme, ce qui pourrait conduire à la formation de tumeurs dermoïdes de la moelle épinière. L'introducteur est placé dans le ligament interépineux dans la direction prévue de l'aiguille spinale, et l'aiguille spinale est ensuite placée à travers l'introducteur.

SITUATION DU PATIENT

Le bon positionnement du patient pour la rachianesthésie est essentiel pour un bloc nerveux rapide et réussi. Il a été démontré qu'il s'agit d'un prédicteur indépendant de la réussite d'une première tentative de bloc nerveux neuraxial.316 De nombreux facteurs entrent en jeu pour le positionnement du patient. Avant de commencer la procédure, le patient et l'anesthésiste doivent être à l'aise. Cela comprend le positionnement de la hauteur de la table de la salle d'opération, la fourniture de couvertures ou de couvertures adéquates pour le patient, la garantie d'une température ambiante confortable et la fourniture d'une sédation au patient si nécessaire. Le personnel formé au positionnement des patients est inestimable et les dispositifs de positionnement commerciaux peuvent être utiles.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Positionnement pour la rachianesthésie d'un patient avec un indice de masse corporelle élevé.

Lors de la sédation, il est important d'éviter la sursédation. Le patient doit être capable de coopérer avant, pendant et après l'administration de la rachianesthésie. Il existe trois positions principales pour administrer une rachianesthésie : le décubitus latéral, la position assise et la position couchée.

Décubitus latéral

Une position couramment utilisée pour placer une rachianesthésie est la position de décubitus latéral. Le positionnement idéal consiste à avoir le dos du patient parallèle au bord du lit le plus proche de l'anesthésiste, les genoux du patient fléchis vers l'abdomen et la nuque fléchie. Figure 11 montre un patient en décubitus latéral.
Il est avantageux d'avoir un assistant pour aider à tenir et encourager le patient à rester dans cette position. Selon le site opératoire et la position opératoire, une solution hypo-, iso- ou hyperbare d'anesthésique local peut être injectée.

FIGURE 11. Patient en décubitus latéral.

Position assise et "bloc nerveux de la selle"

À proprement parler, la position assise est mieux utilisée pour les anesthésies lombaires ou sacrées basses et dans les cas où le patient est obèse et qu'il est difficile de trouver la ligne médiane. En pratique, cependant, de nombreux anesthésistes préfèrent la position assise chez tous les patients qui peuvent être positionnés de cette façon. La position assise évite la rotation potentielle de la colonne vertébrale qui peut se produire avec la position en décubitus latéral. L'utilisation d'un tabouret comme repose-pieds et d'un oreiller pour le patient peut être utile dans cette position. Le patient doit fléchir le cou et pousser le bas du dos pour ouvrir les espaces intervertébraux lombaires. Figure 12 représente un patient en position assise et l'espace entre L4 et L5 est marqué.
Lors de l'exécution d'un «bloc nerveux en selle», le patient doit rester en position assise pendant au moins 5 minutes après la mise en place d'un anesthésique rachidien hyperbare pour permettre à l'anesthésique rachidien de s'installer dans cette région. Si un niveau plus élevé de bloc est nécessaire, le patient doit être placé en décubitus dorsal immédiatement après le placement de la colonne vertébrale et la table ajustée en conséquence.

Figure 12.Patient en position assise avec l'espacement L4–L5 marqué

Position couchée

La position ventrale peut être utilisée pour l'induction de la rachianesthésie si le patient doit être dans cette position pour la chirurgie, comme pour les procédures rectales, périnéales ou lombaires. Une solution hypobare ou isobare d'anesthésique local est préférée dans la position couchée du jackknife pour ces procédures. Cela évite la propagation rostrale de l'anesthésique local et diminue le risque de rachianesthésie haute.

Une autre solution, moins élégante, consiste à injecter une solution hyperbare d'anesthésique local avec le patient en position assise et à attendre que la rachianesthésie "s'installe", ce qui est généralement 15 à 20 minutes après l'injection. Le patient est ensuite positionné en décubitus ventral avec une surveillance vigilante, y compris une communication verbale fréquente avec le patient.

TECHNIQUE DE PUNCTURE LOMBAIRE

Lors de la réalisation d'une rachianesthésie, des moniteurs appropriés doivent être placés, et l'équipement des voies respiratoires et de réanimation doit être facilement disponible. Tout l'équipement pour le bloc rachidien doit être prêt à l'emploi et tous les médicaments nécessaires doivent être préparés avant de positionner le patient pour la rachianesthésie. Une préparation adéquate de la colonne vertébrale réduit le temps nécessaire pour effectuer le bloc nerveux et aide à rendre le patient confortable.

Un bon positionnement est la clé pour rendre la rachianesthésie rapide et efficace. Une fois le patient correctement positionné, la ligne médiane doit être palpée. Les crêtes iliaques sont palpées et une ligne est tracée entre elles pour trouver le corps de L4 ou l'espace entre L4 et L5. D'autres espaces intermédiaires peuvent être identifiés, selon l'endroit où l'aiguille doit être insérée.

La peau doit être nettoyée avec une solution de préparation cutanée telle que la chlorhexidine à 0.5 % et la zone doit être drapée de manière stérile. La solution de préparation cutanée doit sécher et la solution de préparation cutanée inutilisée doit être retirée de l'espace de travail de l'anesthésiste. Une petite papule d'anesthésique local est injectée dans la peau au site d'insertion prévu.
Une anesthésie plus locale est ensuite administrée le long du trajet prévu de l'insertion de l'aiguille spinale jusqu'à la profondeur estimée du ligament supra-épineux. Cela sert un double objectif : une anesthésie supplémentaire pour l'insertion de l'aiguille spinale et l'identification du chemin correct pour le placement de l'aiguille spinale. Des précautions doivent être prises chez les patients minces pour éviter une ponction durale et une rachianesthésie par inadvertance à ce stade.

Approche médiane

Si l'approche médiane est utilisée, palpez l'espace intermédiaire souhaité et injectez un anesthésique local dans la peau et le tissu sous-cutané. L'aiguille d'introduction est placée avec un léger angle céphalique de 10° à 15°. Ensuite, l'aiguille spinale est passée à travers l'introducteur. L'aiguille traverse le tissu sous-cutané, le ligament supra-épineux, le ligament inter-épineux, le ligament jaune, l'espace épidural, la dure-mère et la mère sous-arachnoïdienne pour atteindre l'espace sous-arachnoïdien.

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia : Injection d'anesthésie rachidienne utilisant l'approche médiane.

La résistance change lorsque l'aiguille vertébrale traverse chaque niveau sur le chemin de l'espace sous-arachnoïdien. Le tissu sous-cutané offre moins de résistance à l'aiguille spinale que les ligaments. Lorsque l'aiguille spinale traverse la dure-mère, un « pop » est souvent apprécié. Une fois que ce pop est ressenti, le stylet doit être retiré de l'aiguille pour vérifier l'écoulement du LCR. Pour les aiguilles rachidiennes de calibre supérieur (calibre 26 à 29), cela prend généralement 5 à 10 secondes, mais chez certains patients, cela peut prendre une minute ou plus. S'il n'y a pas de débit, certains suggèrent de faire pivoter l'aiguille de 90° car l'orifice de l'aiguille pourrait être obstrué. Des débris peuvent obstruer l'orifice de l'aiguille spinale. Si nécessaire, retirez l'aiguille et dégagez l'orifice avant de tenter à nouveau la rachianesthésie. Une cause fréquente d'échec de l'obtention d'un flux de LCR est que l'aiguille rachidienne est hors de la ligne médiane. La ligne médiane doit être réévaluée et l'aiguille repositionnée.

Si l'aiguille spinale entre en contact avec l'os, la profondeur de l'aiguille doit être notée et l'aiguille doit être placée plus en avant. Si l'os est à nouveau en contact, la profondeur de l'aiguille doit être comparée à celle du dernier contact avec l'os pour déterminer quelle structure est en contact. Par exemple, si le contact avec l'os est plus profond que la première insertion, l'aiguille doit être redirigée plus vers le haut pour éviter l'apophyse épineuse inférieure. Si le contact osseux est à peu près à la même profondeur que l'insertion d'origine, il peut s'agir d'un contact avec la lame et la ligne médiane doit être réévaluée. Si le contact avec l'os est moins profond que l'insertion d'origine, l'aiguille doit être redirigée caudalement pour éviter l'apophyse épineuse supérieure.

Lorsque l'aiguille vertébrale doit être réinsérée, il est important de retirer l'aiguille au niveau de la peau avant la redirection. N'apportez que de petits changements dans l'angle de direction lors de la réinsertion de l'aiguille spinale, car de petits changements à la surface entraînent de grands changements de direction lorsque l'aiguille atteint de plus grandes profondeurs. L'inclinaison et la courbure de l'aiguille spinale lors de l'insertion à travers la peau ou l'introducteur peuvent également détourner l'aiguille de sa trajectoire lors d'une tentative de contact avec l'espace sous-arachnoïdien.
Des paresthésies peuvent être provoquées lors du passage d'une aiguille spinale. Le stylet doit être retiré de l'aiguille rachidienne, et si le LCR est vu et que la paresthésie n'est plus présente, il est sécuritaire d'injecter l'anesthésique local. Une racine nerveuse de la queue de cheval peut avoir été rencontrée. S'il n'y a pas de flux de LCR, il est possible que l'aiguille rachidienne soit entrée en contact avec une racine nerveuse rachidienne traversant l'espace épidural. L'aiguille doit être retirée et redirigée vers le côté opposé à la paresthésie.

Une fois l'écoulement libre du LCR établi, injectez lentement l'anesthésique local à une vitesse inférieure à 0.5 mL/s. Une aspiration supplémentaire de LCR au milieu et à la fin de l'injection peut être tentée pour confirmer la poursuite de l'administration sous-arachnoïdienne, mais n'est pas toujours possible lorsque de petites aiguilles sont utilisées. Une fois l'injection d'anesthésique local terminée, l'introducteur et l'aiguille rachidienne sont retirés comme une seule unité du dos du patient. Le patient doit ensuite être positionné en fonction de la procédure chirurgicale et de la baricité de l'anesthésique local administré. La table peut être inclinée en position de Trendelenburg ou de Trendelenburg inversé selon les besoins pour ajuster la hauteur du bloc nerveux après avoir testé le niveau sensoriel. L'anesthésiste doit surveiller attentivement et soutenir les signes vitaux.

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia : injection d'anesthésie rachidienne montrant la propagation de l'anesthésique local dans l'espace intrathécal.

Approche paramédiane (latérale)

Si le patient a un ligament interépineux calcifié ou une difficulté à fléchir la colonne vertébrale, une approche paramédiane pour réaliser une rachianesthésie peut être utilisée. Le patient peut être dans n'importe quelle position pour cet abord : assis, latéral ou même décubitus ventral. Après avoir palpé les apophyses épineuses lombaires supérieures et inférieures de l'espace intermédiaire souhaité, un anesthésique local est infiltré à 1 cm latéralement à la face supérieure de l'apophyse épineuse inférieure. L'aiguille doit être dirigée légèrement médialement. Une angulation médiale de 10° et 15° de l'aiguille atteindra la ligne médiane à une profondeur d'environ 5.7 cm (tan 80°) et 3.7 cm (tan 75°), respectivement. Cela démontre que de petits changements dans l'angulation peuvent avoir des effets prononcés sur le placement de la pointe de l'aiguille. Bien qu'une légère angulation céphalique soit également nécessaire, une erreur courante est une approche initiale trop abrupte. Si la lame est en contact, l'aiguille doit alors être inclinée vers le haut et "sortir" de la lame dans l'espace sous-arachnoïdien.

D'autres méthodes ont été décrites. Toutes les techniques impliquent un axe vertical similaire pour le site de ponction (1 à 1.5 cm de la ligne médiane). Ils diffèrent par l'axe horizontal (par exemple, 1 cm latéral à l'apophyse épineuse, 1 cm latéral à l'espace intercalaire, 1 cm latéral et 1 cm inférieur à l'espace intercalaire, 1 cm latéral et 1 cm inférieur à la face inférieure de l'épineuse supérieure processus) et le degré d'angulation céphalique requis.
Figure Figure 13 montre les repères utilisés pour une approche paramédiane de la rachianesthésie. Figure 14 illustre la performance réussie d'une rachianesthésie paramédiane.

FIGURE 13. Repères utilisés dans une approche paramédiane de la rachianesthésie.

FIGURE 14. Abord paramédian : placement de l'aiguille.

Approche de Taylor

L'approche de Taylor, ou lombo-sacrée, de la rachianesthésie est une approche paramédiane dirigée vers l'espace intermédiaire L5-S1. Comme il s'agit du plus grand espace intermédiaire, l'approche de Taylor peut être utilisée lorsque d'autres approches ne réussissent pas ou ne peuvent pas être exécutées. Comme pour l'abord paramédian, le patient peut être dans n'importe quelle position pour cet abord : assis, latéral ou couché.
L'aiguille doit être insérée à un point situé à 1 cm en dedans et en dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure, puis à un angle céphalique de 45 ° à 55 ° et en dedans. Cet angle doit être suffisamment médial pour atteindre la ligne médiane au niveau de l'espace L5-S1. Après l'insertion de l'aiguille,
la première résistance significative ressentie est le ligament jaune, puis la dure-mère est perforée pour permettre la libre circulation du LCR lorsque l'espace sous-arachnoïdien est pénétré. Figure 15 montre l'approche Taylor de la rachianesthésie. La rachianesthésie en décubitus ventral guidée par ultrasons en temps réel via l'approche de Taylor a été décrite et peut améliorer le confort et l'observance du patient pendant la procédure.

FIGURE 15. Approche de Taylor à la rachianesthésie.

TECHNIQUES DE CATHÉTER CONTINU

Un cathéter à demeure peut être placé pour une rachianesthésie continue. Les anesthésiques locaux peuvent être dosés à plusieurs reprises à travers le cathéter et le niveau et la durée de l'anesthésie ajustés selon les besoins de l'intervention chirurgicale. Le placement d'un cathéter rachidien continu se produit de la même manière qu'un anesthésique rachidien ordinaire, sauf qu'une aiguille de plus gros calibre, telle qu'un Tuohy, est utilisée pour permettre le passage du cathéter. Après l'insertion de l'aiguille de Tuohy, l'espace sous-arachnoïdien est trouvé et le cathéter rachidien est passé de 2 à 3 cm dans l'espace sous-arachnoïdien. S'il y a des difficultés à faire passer le cathéter, essayez de faire pivoter l'aiguille de Tuohy de 180°. Ne jamais retirer le cathéter dans la tige de l'aiguille car il y a un risque de cisailler le cathéter et d'en laisser un morceau dans l'espace sous-arachnoïdien. Si le cathéter doit être retiré, retirez le cathéter et l'aiguille ensemble et essayez la colonne vertébrale continue à un autre espace intermédiaire. La communication est essentielle pour éviter qu'un cathéter rachidien ne soit confondu avec le cathéter épidural plus courant. Cela passe par l'étiquetage, la documentation, la remise et la vigilance.

En 2008, un essai clinique randomisé (FDA Investigational Device Exemption) a rendu compte de la sécurité des « microcathéters » rachidiens continus chez les patientes obstétricales. Un cathéter de calibre 28 a été placé chez 329 patients ; aucun résultat neurologique permanent n'a été signalé. L'essai a comparé l'analgésie rachidienne continue à l'analgésie péridurale et a trouvé des scores de douleur initiaux inférieurs, une plus grande satisfaction des patients et moins de bloc nerveux moteur dans le groupe rachidien, sans différence dans les résultats néonatals ou obstétricaux. Cependant, le groupe rachidien avait des scores de prurit plus élevés et une tendance à plus de PDPH (9 % contre 4 % dans le groupe péridurale). Les cathéters intrathécaux étaient plus difficiles à retirer que les cathéters périduraux. Un patient a eu un cathéter intrathécal cassé lors du retrait, bien que par une personne non formée, laissant un fragment dans le dos du patient.

SITUATIONS CLINIQUES RENCONTRÉES DANS LA PRATIQUE DE LA RACHÉNESTHÉSIE

Le Difficile et Échec de la colonne vertébrale

La rachianesthésie a longtemps été considérée comme un bloc nerveux fiable, avec des taux d'échec inférieurs à 1 %. La conversion à l'anesthésie générale était aussi faible que 0.5 % dans une étude de cohorte prospective de patientes obstétricales. Cependant, des taux d'échec aussi élevés que 17 % ont été signalés. L'échec de la rachianesthésie peut se présenter comme une absence totale de bloc nerveux, un bloc nerveux partiel ou une durée inadéquate du bloc nerveux.
Bien que l'expertise puisse réduire le risque d'échec de la colonne vertébrale, même les cliniciens expérimentés seront confrontés à des blocs nerveux spinaux défaillants. Après avoir été rassuré par l'apparition du LCR, un bloc nerveux défaillant ou inégal peut laisser un anesthésiste frustré et perplexe. Une approche méthodique est nécessaire lors de la prise en charge d'un bloc rachidien en échec.
Dans un excellent article de revue, Fettes et al ont classé l'échec de la rachianesthésie en cinq groupes : échec de la ponction lombaire, échec de l'injection de la solution, propagation de la solution dans le LCR, action médicamenteuse sur les racines nerveuses et la moelle, et prise en charge du patient. Leur examen est résumé ci-dessous.

Échec de la ponction lombaire

Chaque fois qu'il y a des problèmes avec la mise en place d'une rachianesthésie, l'anesthésiste doit réévaluer la position du patient. Un membre du personnel de la salle d'opération formé pour aider au positionnement du patient doit être utilisé. Alternativement, le positionnement du patient peut être amélioré avec des dispositifs de positionnement disponibles dans le commerce. Ces dispositifs peuvent aider à maintenir la flexion de la colonne vertébrale et à créer un support stable pour le patient, ce qui peut être utile si aucun personnel de salle d'opération formé n'est disponible pour aider au positionnement.

Si l'espace intermédiaire proposé ne peut pas être trouvé, l'espace intermédiaire au-dessus ou au-dessous du site original d'injection spinale peut être tenté. Lorsque la position assise ne peut pas être utilisée ou échoue, la position en décubitus latéral peut être utilisée. La technique de la ligne médiane ou de la paramédiane latérale peut être tentée. Le plus grand espace interlaminaire est à L5, et cela peut être recherché via l'approche de Taylor, décrite précédemment dans ce chapitre.

Trois facteurs prédictifs indépendants de succès lors de la réalisation d'un bloc nerveux neuraxial ont été identifiés : un positionnement adéquat, l'expérience de l'anesthésiste et la capacité de palper des repères anatomiques. Un mauvais positionnement peut être dû à l'incapacité des patients à fléchir la colonne vertébrale plutôt qu'à l'incapacité des anesthésistes à encourager la flexion. Un dos difficilement prévisible ne devrait pas être utilisé pour enseigner à des stagiaires inexpérimentés. Si les repères anatomiques sont imperceptibles, l'échographie rachidienne peut être utilisée pour faciliter la ponction lombaire (voir la section sur l'échographie neuraxiale).

Échec de l'injection de solution

En raison des petits volumes d'injectat utilisés dans la rachianesthésie, des réductions apparemment insignifiantes du volume de solution peuvent entraîner un bloc nerveux moins qu'adéquat. Les réductions de la solution injectée peuvent être le résultat d'une perte d'injectat lorsque la seringue spinale est attachée au moyeu de l'aiguille ou d'une perte dans les tissus adjacents à l'espace sous-arachnoïdien en raison de la migration de l'orifice de l'aiguille ou de l'orifice chevauchant un certain nombre d'espaces potentiels (par exemple, l'espace sous-arachnoïdien et espaces sous-duraux ou épiduraux). Les réductions intentionnelles de la dose, généralement pour diminuer les effets secondaires, peuvent également entraîner une diminution de l'efficacité.

Échec de la propagation de la solution dans le CSF

L'échec de la propagation de la solution dans le LCR peut être dû à des déformations de la colonne vertébrale telles qu'une cyphose ou une scoliose, à une intervention chirurgicale antérieure, à des cloisons vertébrales transversales ou longitudinales, à une sténose vertébrale ou à des kystes extraduraux. Les kystes de Tarlov sont un type de kyste extradural observé accidentellement sur les IRM et ont une incidence pouvant atteindre 9 %.
Bien qu'habituellement asymptomatiques, ils contiennent du LCR et peuvent expliquer l'aspiration positive du LCR mais l'échec du bloc nerveux complet. Le volume du LCR lombaire est un déterminant important de la propagation.

Échec de l'action médicamenteuse

L'échec de l'action du médicament peut résulter de l'administration d'un médicament incorrect. Le bon médicament peut être inactif en raison d'une instabilité physicochimique (moins probable avec les agents modernes) ou peut être altéré en raison d'incompatibilités chimiques lorsque deux agents ou plus sont utilisés. Le phénomène de résistance anesthésique locale a été questionné dans la littérature.

Échec de la gestion des patients

L'image classique de la douleur de Descartes du XVIIe siècle montrant une connexion entre le pied brûlant d'un garçon et son cerveau via le milieu de son dos - "tout comme lorsque vous tirez sur une extrémité d'une ficelle, vous faites sonner une cloche suspendue à l'autre extrémité" - pourrait laisser croire que la rachianesthésie peut guérir toutes les douleurs. Cependant, la perception de la douleur est beaucoup plus complexe et malgré un bloc rachidien parfait, un patient peut ressentir une gêne ou une douleur. Les patients doivent être informés avant l'opération des sensations "normales" attendues telles que tirer, pousser et s'étirer. Les tests préopératoires de bloc rachidien pour rassurer à la fois le patient et l'anesthésiste peuvent paradoxalement affliger le patient s'ils sont réalisés trop tôt. En peropératoire, un patient peut nécessiter une anxiolyse et une analgésie supplémentaires ou une anesthésie générale.

La prise en charge d'un bloc nerveux rachidien en échec dépendra de sa survenue préopératoire ou peropératoire et de la nature de l'échec. Les options pour optimiser l'anesthésie rachidienne comprennent le changement de position du patient pour améliorer la propagation et la répétition du bloc rachidien. Deux principes importants doivent être rappelés lors de la répétition d'un bloc nerveux spinal. Premièrement, la deuxième tentative ne doit pas être identique à la première. Il s'agit non seulement d'éviter un échec répété, mais aussi peut-être d'empêcher qu'une deuxième dose d'anesthésique local ne s'accumule dans un espace restreint, ce qui peut entraîner des lésions neurologiques. Deuxièmement, une dose répétée peut entraîner une propagation excessive de l'anesthésique local. Des alternatives telles que l'anesthésie péridurale, le bloc nerveux périphérique, l'infiltration locale, l'analgésie systémique et l'anesthésie générale doivent être envisagées en fonction des mérites du cas et dépassent la portée de ce chapitre.

Bloc nerveux sous-dural par inadvertance

L'échec d'un bloc nerveux sous-arachnoïdien peut être le résultat d'une injection sous-durale par inadvertance et mérite une attention particulière. L'espace sous-dural est un espace potentiel qui ne devient réel qu'après la déchirure des cellules neurothéliales dans l'espace à la suite de l'insertion d'une aiguille iatrogène et de l'injection de liquide (voir Figure 4). Les traits caractéristiques d'un SDB sont un niveau sensoriel élevé avec une épargne motrice et sympathique. Cela peut être le résultat de la capacité ventrale limitée de l'espace, ce qui entraîne une épargne des fibres motrices et sympathiques antérieures. Cependant, un SDB peut également se présenter de différentes manières : échec d'un bloc nerveux, bloc nerveux unilatéral, syndrome de Horner, paralysie du nerf trijumeau, insuffisance respiratoire ou perte de conscience due à une atteinte du tronc cérébral. Le début du bloc nerveux est plus lent que le bloc nerveux sous-arachnoïdien mais plus rapide que le bloc nerveux péridural et disparaît généralement après 2 heures.
L'incidence de l'injection sous-durale après myélographie de contraste varie entre 1 % et 13 %. L'incidence des SDB après une tentative de rachianesthésie est inconnue. Étant donné que la dure-mère est intentionnellement rompue lors d'une tentative de rachianesthésie, l'incidence de SDB peut être plus élevée par rapport au bloc nerveux péridural (variablement cité entre 0.024 % et 0.82 %). La taille de l'espace sous-dural acquis est probablement proportionnelle au volume de liquide injecté. Par conséquent, les volumes typiques utilisés avec la rachianesthésie peuvent ne pas être aussi importants que les volumes utilisés avec l'anesthésie péridurale

Rachianesthésie ambulatoire

Chaque année, le nombre d'interventions chirurgicales augmente et davantage sont effectuées en ambulatoire. En tant qu'anesthésistes, nous sommes toujours à la recherche de nouvelles façons de fournir des soins anesthésiques efficaces, sûrs, contrôlant la douleur, permettant au patient d'être renvoyé à domicile en temps opportun conformément au protocole de l'unité de soins postanesthésiques, et faciles à réaliser et reproductibles. Il a déjà été suggéré que la rachianesthésie pourrait être intégrée au modèle de chirurgie ambulatoire.

Bloc unilatéral du nerf spinal

L'utilisation d'un bloc nerveux spinal unilatéral pour les patients âgés et la chirurgie ambulatoire a connu une recrudescence. La rachianesthésie unilatérale a été décrite en 1950 par Ruben et Kamsler. Leur rapport concernait 116 patients pour une réduction chirurgicale d'une fracture de hanche réalisée sous bloc rachidien unilatéral. Aucun décès n'a été signalé et aucune augmentation du risque d'opération n'a été constatée. Récemment, l'attention est revenue sur l'utilisation de la rachianesthésie unilatérale chez les patients âgés326 et pour la chirurgie ambulatoire.

L'utilisation de la rachianesthésie unilatérale entraîne une diminution des modifications des pressions systolique, moyenne et diastolique, ou de la saturation en oxygène chez les patients âgés traumatisés (p. ex., fracture de la hanche). Le maintien du côté opératoire vers le haut et l'utilisation d'une solution rachidienne hypobare à faible dose dans ces cas se traduit par une excellente anesthésie et une hémostabilité remarquable lorsque le patient est maintenu en position latérale pendant 5 à 10 minutes avant de se repositionner en décubitus dorsal. Lors de l'utilisation de solutions hyperbares, le côté opératoire doit être dépendant.
La chirurgie ambulatoire utilisant de la bupivacaïne hyperbare à 0.5% prend environ 16 minutes pour le développement de l'anesthésie chirurgicale à partir du moment de l'injection avec une rachianesthésie unilatérale et 13 minutes avec une rachianesthésie bilatérale traditionnelle. Moins de changements hémodynamiques sont trouvés dans le groupe de rachianesthésie unilatérale, avec une régression plus rapide du bloc nerveux et un temps égal pour rentrer à la maison.

Par rapport à d'autres chirurgies ambulatoires, moins de bloc nerveux moteur est nécessaire pour l'arthroscopie du genou. Des doses de bupivacaïne hyperbare aussi faibles que 4 à 5 mg sont efficaces lorsqu'elles sont associées à un positionnement unilatéral. Des doses plus élevées retardent la récupération. L'ajout d'opioïdes intrathécaux améliore l'analgésie mais augmente les effets secondaires liés aux opioïdes. La ropivacaïne n'améliore pas le temps de récupération.
Lors de la réalisation d'une rachianesthésie unilatérale, l'utilisation d'une aiguille à pointe de crayon de calibre 25 ou 27 avec l'orifice dirigé vers le côté opératoire est suggérée. La bupivacaïne à faible dose doit être utilisée, avec de la bupivacaïne hyperbare (côté opératoire vers le bas) en chirurgie ambulatoire et de la bupivacaïne hypobare (côté opératoire vers le haut) chez le patient âgé traumatisé. Un débit d'injection lent doit être utilisé pour produire un flux laminaire qui aidera à produire un bloc unilatéral. Il y a peu de preuves que le maintien d'un patient en position latérale pendant plus de 15 minutes soit utile.

La patiente obstétricale

En 1901, Kreis a décrit le premier anesthésique spinal pour l'accouchement vaginal. L'année suivante, Hopkins a réalisé la première rachianesthésie réussie pour une césarienne chez une femme atteinte de placenta praevia. La rachianesthésie pour le travail et l'accouchement a beaucoup progressé depuis cette époque. Bien que de nombreux arguments soient avancés contre l'anesthésie générale chez la femme enceinte en raison du risque accru d'aspiration et d'intubation difficile, l'anesthésiste doit être prêt à induire une anesthésie générale face à une rachianesthésie totale ou ratée.
L'anesthésie régionale obstétricale est un sujet en soi, et en tant que tel est traité dans Anesthésie régionale obstétricale. Des exemples de la façon dont la rachianesthésie diffère dans la population obstétricale sont répertoriés dans Tableau 10.

Le patient anticoagulé

À mesure que la population vieillit, de plus en plus de patients se présentent pour une intervention chirurgicale avec des besoins pré-, intra- ou postopératoires pour un traitement antiplaquettaire, anticoagulant ou thrombolytique. De nouveaux agents continuent d'être développés, suscitant des inquiétudes chez les patients subissant une rachianesthésie. Ces préoccupations ont conduit à l'évolution des lignes directrices fondées sur des données probantes de l'ASRA sur l'anesthésie régionale chez le patient recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique, maintenant jusqu'à sa troisième édition
Le lecteur est renvoyé à Anesthésie neuraxiale et blocs nerveux périphériques chez les patients sous anticoagulants pour une discussion approfondie sur l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale chez le patient anticoagulé.

Autres situations cliniques

La rachianesthésie chez le patient pédiatrique et le patient avec une neurologie préexistante sont couverts dans Péridurale pédiatrique et rachianesthésie et analgésie et Anesthésie régionale chez le patient atteint d'une maladie neurologique préexistante, Respectivement.

DÉVELOPPEMENTS RÉCENTS EN ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

Échographie neuraxiale

La palpation conventionnelle de l'anatomie de surface s'est avérée peu fiable. L'échographie neuraxiale vise à pallier les imprécisions de l'anatomie de surface avec la sonoanatomie. La première description de la ponction lombaire assistée par ultrasons remonte à 1971. Plus récemment, l'échographie neuraxiale a été utilisée comme analyse pré-opératoire et pour le placement de l'aiguille en temps réel. Une grande partie des preuves concernant l'échographie neuraxiale se rapporte à l'examen préopératoire avant l'insertion péridurale, en particulier dans le cadre de l'anesthésie obstétricale, et a été produite par un nombre limité de centres spécialisés. Ces preuves montrent que la numérisation diminue les tentatives d'injection, prédit avec précision la profondeur de l'espace péridural et peut améliorer le taux de réussite des stagiaires juniors.
L'échographie rachidienne dans le cadre d'une rachianesthésie monocoup est moins bien étudiée. L'échographie permet une précision accrue dans l'identification des espaces lombaires. Ceci est important car la palpation de la colonne lombaire est susceptible de générer un espace intermédiaire plus élevé que prévu, et il a été démontré que le cône médullaire est parfois inférieur au niveau L1 enseigné de manière conventionnelle. Ces deux faits non seulement posent un risque théorique, mais ont également entraîné des lésions neurologiques persistantes. Une étude observationnelle chez des patients orthopédiques a démontré une prédiction échographique précise de la profondeur de la dure-mère avant l'insertion vertébrale. L'échographie pré-procédurale a été utilisée pour réaliser une rachianesthésie dans des situations cliniquement difficiles telles que l'obésité, la cyphoscoliose et les chirurgies rachidiennes antérieures, y compris les tiges de Harrington. La rachianesthésie guidée par ultrasons en temps réel a été décrite chez des patients techniquement difficiles et en décubitus ventral via l'approche de Taylor. Un essai randomisé comparant le balayage pré-procédural à la palpation standard pour la rachianesthésie chez des patients présentant des repères anatomiques de surface difficiles a montré une double différence dans le succès de la première tentative (62 % d'échographie contre 32 % de contrôle).

L'échographie du neuraxis est mieux apprise dans des ateliers et des simulations sur mesure. L'avancement échographique en temps réel d'une aiguille spinale dans l'espace sous-arachnoïdien est une compétence experte, et les praticiens doivent posséder des compétences considérables en matière de sonde et d'aiguille. La numérisation et le marquage du dos d'un patient avant la procédure nécessitent moins de coordination œil-main, mais peuvent également être difficiles à apprendre. La compétence à identifier les apophyses épineuses désignées a été acquise après avoir scanné 22 à 36 patients. Ici, nous décrivons six vues sonoanatomiques de la colonne lombaire et une méthode simplifiée pour effectuer une analyse neuraxiale avant la procédure et décrivons les pièges courants des débutants.

Sonoanatomie

Différents chercheurs ont décrit un nombre variable de vues échographiques nécessaires, souvent associées à des surnoms fantaisistes. Karmakar fait référence à des « têtes de cheval », à des « bosses de chameau » et à des signes de « trident » (vues paramédianes longitudinales), tandis que Carvalho fait référence à une « scie » (vue longitudinale) et à une « chauve-souris volante » (vue transversale). Le novice ne doit pas être déconcerté par la nomenclature variable, car ce sont simplement des outils de reconnaissance de formes.
Des fenêtres ultrasonores spécialisées sont nécessaires pour visualiser le neuraxis en raison des structures osseuses qui l'enveloppent. Six vues de base sont présentées dans Tableau 11.
Les complexes antérieur et postérieur sont des termes utiles pour identifier les structures. Le complexe antérieur représente la dure-mère antérieure, le ligament longitudinal postérieur et le corps vertébral postérieur. Le complexe postérieur représente le ligament jaune, l'espace épidural et la dure-mère postérieure.

Alors que la « cible » de la rachianesthésie est le complexe postérieur, la visualisation du complexe antérieur dénote une fenêtre échographique claire à travers l'espace interlaminaire.
Balayage pré-procédure à l'échographie neuraxiale

1. Après avoir positionné le patient de manière conventionnelle, appliquer une sonde à réseau incurvé basse fréquence (2 à 5 MHz) au milieu du bas du dos du patient dans une orientation transversale.
2. Optimiser l'image pour la compensation de profondeur, de fréquence et de gain de temps.
3. Marquez la ligne médiane. Cela se fait en alignant simplement la sonde orientée transversalement de sorte qu'il y ait une symétrie de l'apparence des ultrasons (le côté gauche de l'écran étant un miroir du côté droit). Cela correspondra soit à l'apophyse épineuse transverse, soit à la vue interlaminaire transversale. En faisant glisser la sonde appliquée transversalement dans une direction céphalique, un stylo de marquage est utilisé à intervalles pour marquer la peau adjacente au milieu du bord long de la sonde. Pratiquement, cela aide à commencer bas et à marquer au-dessus de la sonde sur une peau exempte d'ultrasons gel. Cette technique suppose qu'il existe une symétrie réelle dans l'anatomie du patient (pas de scoliose, de rotation ou de métallurgie).
4. Identifiez la jonction lombo-sacrée. La sonde est orientée pour obtenir une vue laminaire sagittale paramédiane. Après avoir identifié la lame, la sonde est glissée caudalement jusqu'à ce qu'une ligne hyperéchogène continue (sacrum) soit vue. Un complexe antérieur doit être vu entre le sacrum et la cinquième lame lombaire (voir Figure 16 ).
5. Marquez le limbe de L1 à L5. La sonde, maintenant une orientation paramédiane, peut ensuite être déplacée vers l'encéphale comme un stylo de marquage, à nouveau au milieu du bord long de la sonde, et est utilisée pour marquer la lame ou les espaces interlaminaires.
6. Obtenir une vue interlaminaire transversale au niveau souhaité. La sonde est tournée transversalement au niveau souhaité (par exemple, L3–L4). Une légère inclinaison et un glissement céphalo-caudal sont nécessaires pour optimiser l'apparence du complexe postérieur et antérieur.
7. Identifier la dure-mère (complexe postérieur) et marquez la profondeur avec des étriers.
8. Notez l'inclinaison de la sonde (habituellement légèrement céphalique). Cela indique l'angulation requise de l'aiguille une fois insérée au point d'insertion optimal.
9. Marquez le point d'insertion optimal de l'aiguille. Un stylo est utilisé pour marquer les quatre points médians des bords long et court de la sonde. La sonde est posée et une ligne horizontale et verticale est construite. L'endroit où ils se croisent est le point d'insertion optimal de l'aiguille. La ligne verticale doit correspondre à la ligne médiane précédemment marquée.
10. Vérifiez le point d'insertion optimal en réappliquant la sonde et assurer une bonne vue du complexe antérieur.
    

    FIGURE 16. Image échographique de la jonction lombo-sacrée. Une ligne hyperéchogène continue (sacrum) est visible. Un complexe antérieur (AC) doit être vu entre le sacrum et la cinquième lame lombaire.

     

Des vues supplémentaires de la colonne vertébrale peuvent être obtenues en plaçant la sonde dans une orientation sagittale paramédiane et en glissant latéralement à travers les vues laminaire paramédiane, processus articulaire et processus transversal. La vue oblique paramédiane est obtenue en inclinant la sonde médialement, visant à mettre en évidence les complexes postérieur et antérieur à travers l'espace interlaminaire. Cette vue peut être utilisée pour la rachianesthésie guidée par ultrasons en temps réel.

Pièges

L'écueil le plus important est, après la formation initiale, d'attendre le patient difficile avant de tenter l'échographie neuraxiale. L'échographie nécessite une reconnaissance de formes et des compétences doivent être acquises en scannant des dos "faciles". Un marquage cutané imprécis a été postulé comme raison de l'échec. Des précautions doivent être prises pour s'assurer que la sonde à matrice incurvée est perpendiculaire à la peau lors de l'utilisation d'un stylo de marquage. Confondre le complexe antérieur avec le complexe postérieur risque de surestimer grossièrement la profondeur de la dure-mère (postérieure). Lors de la mesure de la profondeur durale, la sonde peut indenter la peau, sous-estimant ainsi la profondeur. Une mauvaise identification de la jonction lombo-sacrée ou la non-reconnaissance d'anomalies de la jonction, présentes chez 12 % de la population, entraîneront un étiquetage erroné des espaces interlaminaires. Enfin, le gel à ultrasons doit être nettoyé de la peau avant d'effectuer un bloc nerveux neuraxial.

Chirurgie laparoscopique avec rachianesthésie lombaire

La rachianesthésie lombaire a été utilisée dans le cadre de la réparation laparoscopique extrapéritonéale et intrapéritonéale des hernies inguinales, de la laparoscopie gynécologique ambulatoire, de la cholécystectomie laparoscopique et de la réparation laparoscopique des hernies ventrales. La chirurgie laparoscopique avec un patient éveillé nécessite certaines considérations particulières. Premièrement, la sélection et l'éducation des patients sont primordiales. Il convient d'être prudent lors de l'interprétation des taux de conversion de l'anesthésie générale dans les essais cliniques, car les patients qui consentent à l'essai peuvent être plus susceptibles de tolérer une procédure éveillée. Une anxiolyse doit être proposée et les patients doivent être informés des sensations attendues. Le pneumopéritoine peut être perçu comme un poids sur l'abdomen. La possibilité d'une conversion en anesthésie générale, qui est souvent due à une douleur à la pointe de l'épaule, doit être discutée.

La technique chirurgicale et les sites des trocarts peuvent devoir être modifiés. Le pneumopéritoine avec insufflation de protoxyde d'azote a été utilisé pour éviter l'irritation péritonéale et la douleur supposées être associées à l'insufflation conventionnelle de dioxyde de carbone.
Cependant, l'insufflation de dioxyde de carbone a ensuite été utilisée. Il a été suggéré d'éviter l'inclinaison latérale gauche tête haute associée à une irritation diaphragmatique. Certaines études ont limité l'insufflation à moins de 11 mmHg et ont utilisé une sonde nasogastrique pour décompresser l'estomac et réduire le risque d'aspiration. D'autres n'ont pas modifié la technique chirurgicale sauf pour l'insufflation à faible débit (les sondes nasogastriques ont été évitées et ont maintenu l'insufflation de dioxyde de carbone à 15 mmHg).
L'ajout de fentanyl ou de clonidine par voie intrathécale peut diminuer la douleur à la pointe de l'épaule.
Les deux principaux inconvénients de la rachianesthésie pour cholécystectomie laparoscopique semblaient être une douleur à la pointe de l'épaule entraînant une insatisfaction ou une conversion du patient à l'anesthésie générale et un taux élevé de PDPH (jusqu'à 10 %). En raison du petit nombre et des techniques hétérogènes dans les études précédentes, il a été difficile d'établir la technique idéale.

Tzovaras et ses collègues ont publié en 2008 une analyse intermédiaire d'un essai randomisé. Cent patients ont été randomisés pour recevoir une anesthésie générale ou rachidienne pour une cholécystectomie laparoscopique. Les deux bras de l'étude avaient des sondes nasogastriques et une insufflation de dioxyde de carbone jusqu'à un maximum de 10 mmHg. Le groupe spinal a reçu 3 ml de bupivacaïne hyperbare à 0.5, 250%, 20 μg de morphine et 2 μg de fentanyl injectés au niveau L3-L25 via une aiguille à pointe de crayon de calibre 3 en position de décubitus latéral droit. Le patient a ensuite été placé en position de Trendelenburg pendant 43 minutes. Malgré une gêne ou une douleur peropératoire à la pointe de l'épaule chez XNUMX % des patients du groupe rachidien, seulement la moitié de ces patients ont eu besoin de fentanyl, et aucun patient n'a eu besoin d'être converti en anesthésie générale.

Parmi ceux des groupes d'anesthésie rachidienne et générale, 96 % et 94 %, respectivement, étaient très ou assez satisfaits de leur procédure. De plus, la douleur postopératoire était moindre dans le groupe rachidien que dans le groupe anesthésie générale. L'essai a été interrompu car le critère principal (douleur) a été atteint avec les 100 premiers patients. Aucun patient du groupe rachidien n'avait de PDPH classique (G. Tzovaras, communication personnelle, 2012).

Rachianesthésie thoracique

La rachianesthésie thoracique a été décrite au début des années 1900 par le professeur Thomas Jonnesco, bien qu'il ait été critiqué par ses contemporains, dont le professeur Bier. Il a appelé sa technique "analgésie rachidienne générale" et a décrit deux sites de ponction, les espaces intermédiaires T1-T2 et T12-L1, selon la chirurgie requise. Dans son article, il a fait des déclarations étonnantes sur sa capacité à pratiquer une chirurgie de la tête et du cou, y compris une laryngotomie totale, sous analgésie thoracique haute et a prédit à tort en 1909 que sa technique serait "dans peu de temps être universellement acceptée".
En 2006, une rachianesthésie thoracique pour un patient nécessitant une cholécystectomie laparoscopique a été signalée. La rachianesthésie segmentaire thoracique pour cholécystectomie laparoscopique s'est avérée efficace chez un petit nombre de patients sains, bien que les auteurs aient averti que la technique, encore à ses balbutiements, ne devrait pas être utilisée en pratique courante.

La rachianesthésie est traditionnellement pratiquée dans la région lombaire sous le niveau du cône médullaire pour éviter de blesser la moelle épinière. Cependant, les images IRM, bien qu'en position couchée, ont montré que le segment thoracique moyen à inférieur du cordon se situe en avant, de sorte qu'il existe un espace rempli de LCR entre la dure-mère et le cordon (voir Figure 17).

FIGURE 17. IRM médiane de la colonne vertébrale. Dans les segments thoraciques, la moelle épinière est positionnée en avant en laissant un espace important (*) entre la dure-mère postérieure et la moelle épinière. Au niveau lombaire, l'espace disparaît presque totalement. (Reproduit avec la permission de van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, et al : Segmental spinal anesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease. Br J Anaesth. 2006 Apr;96(4):464-466.)

RÉSUMÉ

La rachianesthésie est une forme d'anesthésie fiable, sûre et efficace. Beaucoup de choses ont changé depuis ses débuts à la fin du XIXe siècle. La maîtrise de la rachianesthésie s'accompagne de pratique, de diligence et de connaissances en physiologie, pharmacologie et anatomie.
La sécurité des patients doit toujours être au premier plan lorsqu'on envisage d'effectuer une rachianesthésie. La rachianesthésie est une technique indispensable dans la pratique de l'anesthésie moderne. Une vidéo supplémentaire liée à la rachianesthésie est disponible sur Vidéos éducatives des étudiants de NYSORA : Anesthésie rachidienne.

Ce texte est un échantillon du contenu de la Recueil d'anesthésie régionale sur le LMS NYSORA.

NYSORA Recueil d'anesthésie régionale est tout simplement le programme le plus complet et le plus pratique sur l'anesthésie régionale de A à Z, avec le contenu Premium de NYSORA. Contrairement aux manuels et aux livres électroniques, le Compendium est continuellement mis à jour et présente les dernières vidéos, animations et contenus visuels de NYSORA.

Le Compendium est l'un des nombreux cours de formation de référence sur le système d'apprentissage de NYSORA (le NYSORA LMS), et l'inscription à NYSORALMS.com est libre. L'accès COMPLET au Compendium, cependant, est basé sur un abonnement annuel, car il nécessite une armée d'illustrateurs, de monteurs vidéo et une équipe pédagogique pour continuer à en faire le MEILLEUR outil d'éducation sur tout ce qui concerne l'anesthésie régionale. Bien que vous puissiez considérer le compendium comme un ebook sur les stéroïdes, un essai rapide vous donnera une idée en temps réel de l'incroyable réalité du Compendium. Votre abonnement transformera votre façon de lire sur l'anesthésie régionale : 

• Apprenez visuellement : tout ce qui est régional, y compris les procédures et les protocoles de gestion de la colonne vertébrale, de la péridurale et du bloc nerveux
• Passez en revue les instructions techniques étape par étape pour plus de 60 blocs nerveux 
• Accédez aux illustrations, animations et vidéos légendaires de NYSORA (telles que Reverse Ultrasound Anatomy)
• Accédez aux informations RA sur n'importe quel appareil via la plate-forme de bureau et l'application mobile
• Obtenez des mises à jour en temps réel 
• Examiner les infographies pour la préparation aux examens (par exemple, EDRA)
• Utilisez le flux communautaire avec des discussions de cas réels, des images et des vidéos sont publiées et discutées par les abonnés et les meilleurs experts du monde. 

Même si vous ne souhaitez pas vous abonner au Compendium, inscrivez-vous au NYSORA LMS, soyez le premier informé des nouveautés en anesthésie régionale et participez aux discussions de cas.

Voici de quoi se nourrit l'activité NYSORA LMS ressemble à:

Nous sommes convaincus qu'une fois que vous aurez expérimenté le Compendium sur le NYSORA LMS, et vous ne reviendrez jamais à vos anciens livres, et votre abonnement vous permettra de garder NYSORA.com gratuit pour le reste du monde.

Lecture supplémentaire

• Koller C : Vorlaufige Mittheilung über locale Anasthesirung am Auge. Klin Mbl Augenheilk 1884;22:60–63.
• Halsted WS : Commentaires pratiques sur l'usage et l'abus de cocaïne ; suggéré par son emploi invariablement réussi dans plus d'un millier d'opérations chirurgicales mineures. NY Med J 1885;42:294.
• Corning JL : Rachianesthésie et médication locale de la moelle. NY Med J 1885;42:483–485.
• Gorelick PB, Zych D : James Leonard Corning et les débuts de la ponction vertébrale. Neurologie 1987;37(4):672–674.
• Arendt K, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM, Camann W : Aiguilles de ponction lombaire atraumatique : Après toutes ces années, sommes-nous toujours à côté de la plaque ? Neurologue 2009;15(1):17–20.
• Wynter E : Quatre cas de méningite tuberculeuse dans lesquels une paracentèse de la thèque des vertèbres a été réalisée pour soulager la pression liquidienne. Lancette 1891 : 981–982.
• Ball C, Westhorpe R : Anesthésie locale - rachianesthésie précoce. Anaesth Intensive Care 2003;31(5):493.
• Bier A : Expériences concernant la cocaïnisation de la moelle épinière. Dtsch Z Chir 1899;51:361–369.
• Marx GF : La première rachianesthésie. Qui mérite les lauriers ? Reg Anesth 1994;19(6):429–430.
• Wulf HF : Le centenaire de la rachianesthésie. Anesthesiology 1998;89(2):500–506.Larson MD : Tait et Caglieri. La première rachianesthésie en Amérique. Anesthésiologie 1996;85(4):913–919.
• Matas R : Anesthésie locale et régionale avec de la cocaïne et d'autres médicaments analgésiques, y compris la méthode sous-arachnoïdienne, telle qu'appliquée dans la pratique chirurgicale générale. Phil Med J 1900;6:820–843.
• Vandam LD : Aux origines de l'anesthésie intrathécale. Reg Anesth Pain Med 1998;23(4):335–339; discussion 84–87.
• Tuffier T : Anesthésie médullaire chirurgicale par injection sous-arachnoïdienne lombaire de cocaïne ; technique et résultats. Semin Med 1900;20:167.
• Barker AE: Un rapport sur les expériences cliniques avec la rachianesthésie dans 100 cas et quelques réflexions sur la procédure. BMJ 1907;1:665–674.
• Labat G : Troubles circulatoires associés à un bloc nerveux sous-arachnoïdien. Long Island Med J 1927;21:573.
• Pitkin G : rachianesthésie contrôlable. Am J Surg 1928;5:537.
• Sise LF : rachianesthésie pour les opérations de l'abdomen supérieur et inférieur. N Engl J Med 1928;199:61.Sise LF : Pontocainglucose for spinal anesthesia. Surg Clin North Am 1935;15:1501.
• Brown DL, Fink BR : L'histoire du bloc neural et de la gestion de la douleur. Dans Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural block, 3e éd. Lippincott-Raven, 1998, pp 3–27.
• Adriani J, Roman-Vega D : Anesthésie par bloc nerveux en selle. Am J Surg 1946;71:12.
• Maltby JR, Hutter CD, Clayton KC : L'affaire Woolley et Roe. Br J Anaesth 2000;84(1):121–126.
• Kennedy F, Effron AS, Perry G : La grave paralyse de la moelle épinière causée par la rachianesthésie. Surg Gynecol Obstet 1950;91(4):385–398.
• Dripps RD, Vandam LD : Suivi à long terme de patients ayant reçu 10,098 1954 rachianesthésies : incapacité à découvrir des séquelles neurologiques majeures. JAMA 156;16(1486):1491–XNUMX.
• Morgan P : La rachianesthésie en obstétrique. Can J Anaesth 1995;42(12): 1145–1163.
• Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA : Complications majeures du bloc nerveux neuraxial central : Rapport sur le troisième projet d'audit national du Collège royal des anesthésistes. Br J Anaesth 2009;102(2):179–190.
• Greene HM : Ponction lombaire et prévention des céphalées post-ponction durale. JAMA 1926;86:391–392.
• Greene BA : Une aiguille de ponction lombaire de calibre 26 : Sa valeur dans la prophylaxie des maux de tête suite à une analgésie rachidienne pour un accouchement vaginal. Anesthésiologie 1950 ; 11 : 464–469.
• Hart JR, Whitacre RJ: Aiguille à pointe de crayon dans la prévention des céphalées post-rachidiennes. JAMA 1951;147(7):657–658.
• Sprotte G, Schedel R, Pajunk H : [Une aiguille universelle « atraumatique » pour l'anesthésie régionale à un seul coup : résultats cliniques et un essai de 6 ans dans plus de 30,000 1987 anesthésies régionales]. Reg Anesth 10;3(104):108–XNUMX.
• Calthorpe N : L'histoire des aiguilles spinales : aller droit au but. Anesthésie 2004;59(12):1231–1241.
• McDonald SB : Le bloc neuraxial est-il contre-indiqué chez le patient présentant une sténose aortique ? Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):496–502.
• O'Keefe JH Jr, Shub C, Rettke SR : risque d'interventions chirurgicales non cardiaques chez les patients atteints de sténose aortique. Mayo Clin Proc 1989;64(4): 400–405.
• Collard CD, Eappen S, Lynch EP, Concepcion M : rachianesthésie continue avec surveillance hémodynamique invasive pour la réparation chirurgicale de la hanche chez deux patients atteints de sténose aortique sévère. Anesth Analg 1995; 81(1):195–198.
• Bamford C, Sibley W, Laguna J : Anesthésie dans la sclérose en plaques. Can J Neurol Sci 1978;5(1):41–44.
• Kytta J, Rosenberg PH : Anesthésie pour les patients atteints de sclérose en plaques. Ann Chir Gynaecol 1984;73(5):299–303.
• Bouchard P, Caillet JB, Monnet F, Banssillon V : Rachianesthésie et sclérose en plaques. Ann Fr Anesth Reanim 1984;3(3):194–198.
• Levesque P, Marsepoil T, Ho P, Venutolo F, Lesouef JM : La sclérose en plaques révélée par la rachianesthésie. Ann Fr Anesth Reanim 1988; 7(1):68–70.
• Vadalouca A, Moka E, Sykiotis C : Technique combinée spino-épidurale pour l'hystérectomie totale chez une patiente atteinte de sclérose en plaques avancée et progressive. Reg Anesth Pain Med 2002;27(5):540–541.
• Horlocker TT, Wedel DJ : Anesthésie régionale chez le patient immunodéprimé. Reg Anesth Pain Med 2006;31(4):334–345.
• Chin KJ, Macfarlane AJ, Chan V, Brull R : L'utilisation de l'échographie pour faciliter la rachianesthésie chez un patient ayant déjà subi une laminectomie et une fusion lombaire : à propos d'un cas. J Clin Ultrasound 2009;37(8):482–485.
• Prasad GA, Tumber PS, Lupu CM : rachianesthésie guidée par ultrasons. Can J Anaesth 2008;55(10):716–717.
• Costello JF, Balki M : Accouchement par césarienne sous rachianesthésie guidée par ultrasons [corrigé] chez une parturiente atteinte de poliomyélite et instrumentation Harrington. Can J Anaesth 2008;55(9):606–611.
• Douglas MJ, Swenerton JE : Anesthésie péridurale chez trois parturientes avec des tatouages ​​lombaires : un examen des implications possibles. Can J Anaesth 2002; 49(10):1057–1060.
• Mavropoulos A, Camann W : Utilisation d'un tatouage lombaire pour faciliter la rachianesthésie pour l'accouchement par césarienne. Int J Obstet Anesth 2009;18(1):98–99.
• Balki M, Carvalho JC : Nausées et vomissements peropératoires au cours d'une césarienne sous anesthésie régionale. Int J Obstet Anesth 2005; 14(3):230–241.
• Mishriky BM, Habib AS : Métoclopramide pour la prophylaxie des nausées et des vomissements pendant et après l'accouchement par césarienne : une revue systématique et une méta-analyse. Br J Anaesth 2012;108(3):374–383.
• Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R : Incidence et facteurs de risque des effets secondaires de la rachianesthésie. Anesthésiologie 1992;76(6):906–916.
• Evans CH : Principes et technique de l'anesthésie rachidienne. Hober, 1929.
• Ure D, James KS, McNeill M, Booth JV : Le glycopyrrolate réduit les nausées pendant la rachianesthésie pour une césarienne sans affecter les résultats néonatals. Br J Anaesth 1999;82(2):277–279.
• George RB, Allen TK, Habib AS : Antagonistes des récepteurs de la sérotonine pour la prévention et le traitement du prurit, des nausées et des vomissements chez les femmes subissant une césarienne avec de la morphine intrathécale : une revue systématique et une méta-analyse. Anesth Analg 2009;109(1):174–182.
• Allen TK, Habib AS : stimulation P6 pour la prévention des nausées et des vomissements associés à l'accouchement par césarienne sous anesthésie neuraxiale : une revue systématique d'essais contrôlés randomisés. Anesth Analg 2008;107(4):1308–1312.
• Crowley LJ, Buggy DJ : frissons et anesthésie neuraxiale. Reg Anesth Pain Med 2008;33(3):241–252.
• Saito T, Sessler DI, Fujita K, Ooi Y, Jeffrey R : Effets thermorégulateurs de l'anesthésie rachidienne et péridurale pendant l'accouchement par césarienne. Reg Anesth Pain Med 1998;23(4):418–423.
• Ballantyne JC, Loach AB, Carr DB : Démangeaisons après les opiacés périduraux et rachidiens. Pain 1988;33(2):149–160.Bauchat JR : Revue ciblée : morphine neuraxiale et réactivation de l'herpès oral dans la population obstétricale. Anesth Analg 2010;111(5): 1238–1241.
• Crighton IM, Hobbs GJ, Reid MF : Ondansétron pour le traitement du prurit après les opioïdes de la colonne vertébrale. Anesthésie 1996;51(2):199–200.
• Schaffartzik W, Hirsch J, Frickmann F, Kuhly P, Ernst A : Perte auditive après anesthésie rachidienne et générale : une étude comparative. Anesth Analg 2000;91(6):1466–1472.
• Karatas E, Goksu S, Durucu C, Isik Y, Kanlikama M : Évaluation de la perte auditive après rachianesthésie avec émissions otoacoustiques. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263(8):705–710.
• Lee CM, Peachman FA : Perte auditive unilatérale après rachianesthésie traitée avec un patch sanguin épidural. Anesth Analg 1986;65(3):312.
• Fog J, Wang LP, Sundberg A, Mucchiano C : La perte auditive après rachianesthésie est liée à la taille de l'aiguille. Anesth Analg 1990;70(5):517–522.
• Finegold H, Mandell G, Vallejo M, Ramanathan S : La rachianesthésie entraîne-t-elle une perte auditive dans la population obstétricale ? Anesthésie Analg
  2002;95(1):198–203; table des matières.
• Michel O, Brusis T : Perte auditive suite à une ponction lombaire. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101(5):390–394.
• Mulroy MF, Alley EA : gestion des volumes de la vessie lors de l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale. Int Anesthesiol Clin 2012;50(1):101–110.
• Choi S, Mahon P, Awad IT : Anesthésie neuraxiale et dysfonctionnement de la vessie pendant la période périopératoire : une revue systématique. Can J Anaesth 2012;59(7):681–703.
• Lambert DH : Complications de la rachianesthésie. Int Anesthesiol Clin 1989;27(1):51–55.
• Harrington BE : Céphalée post-ponction durale et développement de la tache sanguine épidurale. Reg Anesth Pain Med 2004;29(2):136–163; débat 35.
• Vandam LD, Dripps RD : suivi à long terme de patients ayant reçu 10,098 1956 anesthésies rachidiennes ; syndrome de diminution de la pression intracrânienne (céphalées et difficultés oculaires et auditives). JAMA 161;7(586): 591–XNUMX.
• Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR : Le PDPH est une complication courante du bloc neuraxial chez les parturientes : une méta-analyse d'études obstétricales. Can J Anaesth 2003;50(5): 460–469.
• Horlocker TT : Complications de l'anesthésie rachidienne et péridurale. Anesthesiol Clin North Am 2000;18(2):461–485.
• Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA : Une revue rétrospective de 4767 rachianesthésies consécutives : centrale
  complications du système nerveux. Groupe des résultats périopératoires. Anesth Analg 1997;84(3):578–584.
• Reiss W, Shariat AN, Kurapati S, Hadzic A : Injections intraneurales. Reg Anesth Pain Med 2011;36(1):97–98.
• Burke D, Wildsmith JA : Méningite après rachianesthésie. Br J Anaesth 1997;78(6):635–636.
• Goldman WW Jr, Sanford JP : Une « épidémie » de méningite chimique. Am J Med 1960;29:94–101.
• Hurst EW : Arachnoïdite adhésive et blocage vasculaire causés par les détergents et autres irritants chimiques : une étude expérimentale. J Pathol
  Bacteriol 1955;70(1):167–178.Marinac JS : Méningite aseptique induite par des médicaments et des produits chimiques : une revue de la littérature. Ann Pharmacother 1992;26(6):813–822.
• Carp H, Bailey S : L'association entre la méningite et la ponction durale chez les rats bactériémiques. Anesthésiologie 1992;76(5):739–742.
• Teele DW, Dashefsky B, Rakusan T, Klein JO : Méningite après ponction lombaire chez les enfants atteints de bactériémie. N Engl J Med 1981;305(18):1079–1081.
• Eng RH, Seligman SJ : Méningite induite par la ponction lombaire. JAMA 1981;245(14):1456–1459.
• Conangla G, Rodriguez L, Alonso-Tarres C, Avila A, de la Campa AG : [méningite à Streptococcus salivarius après rachianesthésie]. Neurologie
  2004;19(6):331–333.
• Pandian JD, Sarada C, Radhakrishnan VV, Kishore A : Méningite iatrogène après ponction lombaire - Un danger évitable pour la santé. J Hosp Infect 2004;56(2):119–124.
• Kocamanoglu IS, Sener EB, Tur A, Ustun E, Sahinoglu H : Méningite streptococcique après rachianesthésie : rapport d'un cas. Can J Anaesth 2003; 50(3):314–315.
• Yaniv LG, Potasman I : Méningite iatrogène : un rôle croissant pour les streptocoques viridans résistants ? Rapport de cas et examen des 20 dernières années. Scand J Infect Dis 2000;32(6):693–696.
• Santillan A, Nacarino V, Greenberg E, Riina HA, Gobin YP, Patsalides A : Anatomie vasculaire de la moelle épinière. J Neurointerv Surg 2012;4(1):
  67-74.
• Ilias WK, Klimscha W, Skrbensky G, Weinstabl R, Widhalm A : Anesthésie microspinale continue : Une autre perspective sur les mécanismes
  provoquant le syndrome de la queue de cheval. Anesthésie 1998;53(7):618–623.
• Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al : Syndrome de la queue de cheval après une rachianesthésie continue. Anesth Analg 1991;72(3):275–281.
• Benson JS : Alerte de sécurité de la Food and Drug Administration des États-Unis : syndrome de la queue de cheval associé à l'utilisation de cathéters de petit calibre dans la rachianesthésie continue. AANA J 1992;60(3):223.
• Mollmann M, Holst D, Lubbesmeyer H, Lawin P : rachianesthésie continue : problèmes mécaniques et techniques de placement du cathéter. Reg Anesth 1993;18(6 Suppl):469–472.
• Loo CC, Irestedt L : Syndrome de la queue de cheval après rachianesthésie avec lidocaïne hyperbare à 5 % : examen de six cas de syndrome de la queue de cheval signalés à l'assurance pharmaceutique suédoise 1993–1997. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(4):371–379.
• Panadero A, Monedero P, Fernandez-Liesa JI, Percaz J, Olavide I, Iribarren MJ : Symptômes neurologiques transitoires répétés après une rachianesthésie avec de la lidocaïne hyperbare à 5 %. Br J Anaesth 1998;81(3): 471–472.
• Pavon A, Anadon Senac P : [Neurotoxicité de la lidocaïne intrathécale]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48(7):326–336.
• Moen V, Dahlgren N, Irestedt L : Complications neurologiques sévères après des blocs neuraxiaux centraux en Suède 1990–1999. Anesthésiologie 2004;101(4):950–959.
• Akioka K, Torigoe K, Maruta H, et al : Un cas de syndrome de la queue de cheval suite à une rachianesthésie avec de la dibucaïne hyperbare. J Anesth 2001;
  15 (2): 106-107.
• Lopez-Soriano F, Lajarin B, Verdu JM, Rivas F, Lopez-Robles J : Hémisyndrome de la queue de cheval après anesthésie intradurale à la bupivacaïne pour
  chirurgie de la hanche]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(9):494–496.
• Vianna PT, Resende LA, Ganem EM, Gabarra RC, Yamashita S, Barreira AA : Syndrome de la queue de cheval après tétracaïne spinale : évaluation électromyographique - 20 ans de suivi. Anesthésiologie 2001 ; 95(5) : 1290–1291.
• Woods WW, Franklin RG : Arachnoïdite adhésive progressive après rachianesthésie. Californie Med 1951;75(3):196–198.
• Joseph SI, Denson JS : rachianesthésie, arachnoïdite et paraplégie. JAMA 1958;168(10):1330–1333.
• Parnass SM, Schmidt KJ : Effets indésirables de l'anesthésie rachidienne et péridurale. Drug Saf 1990;5(3):179–194.
• Roche J : Arachnoïdite induite par les stéroïdes. Med J Aust 1984;140(5):281–284.
• Aldrete JA: Déficits neurologiques et arachnoïdite suite à une anesthésie neuroaxiale. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(1):3–12.
• Yokoyama M, Itano Y, Kusume Y, Oe K, Mizobuchi S, Morita K : La rachianesthésie totale procure un soulagement transitoire de la douleur réfractaire. Can J Anaesth 2002;49(8):810–813.
• Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al : Complications majeures de l'anesthésie locorégionale en France : La permanence SOS Anesthésie Régionale.
  Anesthesiology 2002;97(5):1274–1280.
• Vandam LD, Dripps RD : Suivi à long terme de patients ayant reçu 10,098 XNUMX anesthésies rachidiennes. IV. Maladie neurologique incidente à traumatique
  ponction lombaire pendant la rachianesthésie. JAMA 1960;172:1483–1487.
• Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA : Complications graves associées aux anesthésies péridurales et rachidiennes en Finlande 1987–1993. Une étude
  sur la base des réclamations d'assurance des patients [voir commentaire]. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(4):445–452.
• Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K : Complications graves liées à l'anesthésie locorégionale : résultats d'une enquête prospective en France. Anesthésiologie 1997;87(3):479–486.
• Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H : Complications neurologiques après anesthésie régionale : Estimations contemporaines du risque.
  Anesth Analg 2007;104(4):965–974.
• Buggy DJ : Bloc nerveux neuraxial central : Définir plus clairement le risque. Br J Anaesth 2009;102(2):151–153.
• van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, et al : cholécystectomie laparoscopique sous rachianesthésie thoracique segmentaire : une faisabilité
  étude. Br J Anaesth 2007;98(5):682–686.
• van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, van den Borne BE, van der Ham WG, Wildsmith JA : rachianesthésie segmentaire pour cholécystectomie chez un patient atteint d'une maladie pulmonaire grave. Br J Anaesth 2006; 96(4):464–466.
• Hamad MA, El-Khattary OA : cholécystectomie laparoscopique sous rachianesthésie avec pneumopéritoine de protoxyde d'azote : une étude de faisabilité. Surg Endosc 2003;17(9):1426–1428.
• Tzovaras G, Fafoulakis F, Pratsas K, Georgopoulou S, Stamatiou G, Hatzitheofilou C : cholécystectomie laparoscopique sous rachianesthésie : une étude pilote. Surg Endosc 2006;20(4):580–582.
• Tzovaras G, Fafoulakis F, Pratsas K, Georgopoulou S, Stamatiou G, Hatzitheofilou C : anesthésie rachidienne versus anesthésie générale pour la cholécystectomie laparoscopique : analyse intermédiaire d'un essai randomisé contrôlé. Arch Surg 2008;143(5):497–501.
• Yuksek YN, Akat AZ, Gozalan U, et al : cholécystectomie laparoscopique sous rachianesthésie. Am J Surg 2008;195(4):533–536.
• Cook TM : Rapport et conclusions du 3e projet d'audit national du Collège royal des anesthésistes. 2009 : 17–26.
• Guay J: L'effet des blocs nerveux neuraxiaux sur la perte de sang chirurgicale et les besoins en transfusion sanguine: une méta-analyse. J Clin Anesth 2006;18(2):
  124-128.
• Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z : une comparaison du bloc nerveux neuraxial par rapport à l'anesthésie générale pour le remplacement total de la hanche électif : une méta-analyse. Anesth Analg 2006;103(4):1018–1025.
• Afolabi BB, Lesi FE, Merah NA : anesthésie régionale versus générale pour la césarienne. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD004350.
• Reynolds F, Seed PT : Anesthésie pour césarienne et état acido-basique néonatal : une méta-analyse. Anesthésie 2005;60(7):636–653.
• Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR : Meilleures pratiques pour les patients âgés souffrant d'une fracture de la hanche. Un aperçu systématique des preuves. J Gen Intern Med 2005;20(11): 1019–1025.
• Rodgers A, Walker N, Schug S, et al : Réduction de la mortalité et de la morbidité postopératoires avec anesthésie péridurale ou rachidienne : résultats d'un aperçu des essais randomisés. BMJ 2000;321(7275):1493.
• Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R : Anesthésie pour la chirurgie des fractures de la hanche chez l'adulte. Cochrane Database Syst Rev 2004(4):CD000521.
• Lee TW, Grocott HP, Schwinn D, Jacobsohn E : anesthésie rachidienne élevée pour la chirurgie cardiaque : effets sur la fonction des récepteurs bêta-adrénergiques, la réponse au stress et l'hémodynamique. Anesthésiologie 2003;98(2):499–510.
• Hall R, Adderley N, MacLaren C, et al : la morphine intrathécale modifie-t-elle la réponse au stress après un pontage coronarien ? Can J Anaesth 2000;47(5):463–466.
• Parlow JL, Steele RG, O'Reilly D : La morphine intrathécale à faible dose facilite l'extubation précoce après une chirurgie cardiaque : résultats d'un audit rétrospectif d'amélioration continue de la qualité. Can J Anaesth 2005;52(1):94–99.
• Liu SS, Nerve Block BM, Wu CL : Effets de l'analgésie neuraxiale centrale périopératoire sur les résultats après un pontage coronarien : une méta-analyse. Anesthésiologie 2004;101(1):153–161.
• Agarwal D, Mohta M, Tyagi A, Sethi AK : Bloc nerveux sous-dural et anesthésiste. Anaesth Intensive Care 2010;38(1):20–26.
• Reina MA, De Leon Casasola O, Lopez A, De Andres JA, Mora M, Fernandez A : L'origine de l'espace sous-dural spinal : résultats de l'ultrastructure. Anesth Analg 2002;94(4):991–995; table des matières.
• Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R : Capacité des anesthésistes à identifier un espace lombaire marqué. Anesthésie 2000;55(11):1122–1126.
• Saifuddin A, Burnett SJ, White J : La variation de la position du cône médullaire dans une population adulte. Une étude d'imagerie par résonance magnétique. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23(13):1452–1456.
• Reiman A, Anson B : Terminaison vertébrale de la moelle épinière avec rapport d'un cas de moelle sacrée. Anat Rec 1944;88:127.
• Bromage PR : Complications neurologiques de l'anesthésie sous-arachnoïdienne et péridurale. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(4):439–444.
• Reynolds F : Dommages au cône médullaire suite à une rachianesthésie. Anesthésie 2001;56(3):238–247.
• Covino BG : Pharmacologie des anesthésiques locaux. Br J Anaesth 1986;58(7):701–716.
• Greene NM : absorption et élimination des anesthésiques locaux au cours de la rachianesthésie. Anesth Analg 1983;62(11):1013–1024.
• Stienstra R, Greene NM : Facteurs affectant la propagation sous-arachnoïdienne des solutions anesthésiques locales. Reg Anesth 1991;16(1):1–6.
• Cohen FR : Distribution des agents anesthésiques locaux dans le neuraxis du chien. Anesthésiologie 1968;29(5):1002–1005.
• Schell RM, Brauer FS, Cole DJ, Applegate RL 2nd : Déficits persistants des racines nerveuses sacrées après une rachianesthésie continue. Can J Anaesth 1991;38(7):908–911.
• Hogan Q : Taille des racines nerveuses thoraciques et lombo-sacrées inférieures humaines. Anesthésiologie 1996;85(1):37–42.
• Kaneko S, Matsumoto M, Tsuruta S, Hirata T, Gondo T, Sakabe T : La zone d'entrée des racines nerveuses est très vulnérable à la tétracaïne intrathécale chez le lapin. Anesth Analg 2005;101(1):107–114; table des matières.
• Takenami T, Yagishita S, Asato F, Hoka S : La neurotoxicité de la tétracaïne administrée par voie intrathécale commence au niveau des racines postérieures près de l'entrée dans la moelle épinière. Reg Anesth Pain Med 2000;25(4):372–379.
• Kristensen JD, Karlsten R, Gordh T : Flux sanguin de la moelle épinière après injection intrathécale de ropivacaïne et de bupivacaïne avec ou sans épinéphrine chez le rat. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(6):685–690.
• Dohi S, Matsumiya N, Takeshima R, Naito H : Les effets de la lidocaïne sous-arachnoïdienne et de la phényléphrine sur la moelle épinière et le flux sanguin cérébral chez le chien. Anesthésiologie 1984;61(3):238–244.
• Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO : Flux sanguin de la moelle épinière suivant la tétracaïne sous-arachnoïdienne. Can Anaesth Soc J 1985;32(1):23–29.
• Greene NM : Distribution des solutions anesthésiques locales dans l'espace sous-arachnoïdien. Anesth Analg 1985;64(7):715–730.
• Horlocker TT, Wedel DJ : Densité, gravité spécifique et baricité des solutions d'anesthésie rachidienne à la température du corps. Anesth Analg 1993;76(5): 1015–1018.
• Hallworth SP, Fernando R, Columb MO, Stocks GM : L'effet de la posture et de la baricité sur la propagation de la bupivacaïne intrathécale pour l'accouchement par césarienne élective. Anesth Analg 2005;100(4):1159–1165.
• McLeod GA : Densité des solutions d'anesthésie rachidienne de bupivacaïne, lévobupivacaïne et ropivacaïne avec et sans dextrose. Br J Anaesth 2004;92(4):547–551.
• Brown DT, Wildsmith JA, Covino BG, Scott DB : effet de la baricité sur la rachianesthésie avec améthocaïne. Br J Anaesth 1980;52(6):589–596.
• Siker ES, Wolfson B, Stewart WD, Pavilack P, Pappas MT : Mépivacaïne pour la rachianesthésie : effets des changements de concentration et de baricité. Anesth Analg 1966;45(2):191–196.
• Chambers WA, Edstrom HH, Scott DB : Effet de la baricité sur la rachianesthésie avec la bupivacaïne. Br J Anaesth 1981;53(3):279–282.
• Denson DD, Bridenbaugh PO, Turner PA, Phero JC : Comparaison du bloc neural et de la pharmacocinétique après la lidocaïne sous-arachnoïdienne chez le singe rhésus. II : Effets du volume, de l'osmolalité et de la baricité. Anesth Analg 1983;62(11):995–1001.
• Hare GM, Ngan JC : Détermination de la densité de mélanges d'opioïdes anesthésiques locaux pour la rachianesthésie. Can J Anaesth 1998;45(4):341–346.
• Bodily MN, Carpenter RL, Owens BD : Anesthésie rachidienne à la lidocaïne à 0.5 % : une solution hypobare pour la chirurgie périrectale de courte durée. Can J Anaesth 1992;39(8):770–773.
• Lui AC, Polis TZ, Cicutti NJ : densités de liquide céphalo-rachidien et de solutions d'anesthésie rachidienne chez les patients chirurgicaux à température corporelle. Can J Anaesth 1998;45(4):297–303.
• Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L : Imagerie par résonance magnétique du volume de liquide céphalo-rachidien et influence de l'habitus corporel et de la pression abdominale. Anesthésiologie 1996 ; 84(6) : 1341–1349.
• Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J : Le volume de liquide céphalo-rachidien lombo-sacré est le principal déterminant de l'étendue et de la durée du bloc nerveux sensoriel pendant la rachianesthésie. Anesthésiologie 1998;89(1): 24–29.
• Higuchi H, Hirata J, Adachi Y, Kazama T : Influence de la densité, de la vitesse et du volume du liquide céphalo-rachidien lombo-sacré sur l'étendue et la durée de la rachianesthésie à la bupivacaïne ordinaire. Anesthésiologie 2004 ;100(1) : 106–114.
• Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, et al : toxicité neurologique transitoire après anesthésie sous-arachnoïdienne hyperbare avec 5 % de lidocaïne. Anesth Analg 1993;76(5):1154–1157.
• Zaric D, Christiansen C, Pace NL, Punjasawadwong Y : Symptômes neurologiques transitoires après une rachianesthésie avec de la lidocaïne par rapport à d'autres anesthésiques locaux : une revue systématique d'essais contrôlés randomisés. Anesth Analg 2005;100(6):1811–1816.
• Wang BC, Hillman DE, Spielholz NI, Turndorf H : Déficits neurologiques chroniques et Nesacaïne-CE - un effet de l'anesthésique, la 2-chloroprocaïne, ou de l'antioxydant, le bisulfite de sodium ? Anesth Analg 1984;63(4):445–447.
• Smith KN, Kopacz DJ, McDonald SB : 2-chloroprocaïne spinale : une étude de dosage et l'effet de l'épinéphrine ajoutée. Anesth Analg 2004;98(1):81–88; table des matières.
• Hejtmanek MR, Pollock JE : Chloroprocaïne pour la rachianesthésie : une analyse rétrospective. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55(3):267–272.
• Pollock JE : Chloroprocaïne intrathécale — pas encore « sûr » selon les paramètres de la FDA américaine. Int Anesthesiol Clin 2012;50(1):93–100.
• Le Truong HH, Girard M, Drolet P, Grenier Y, Boucher C, Bergeron L : Anesthésie rachidienne : une comparaison de la procaïne et de la lidocaïne. Can J Anaesth 2001;48(5):470–473.
• Johnson ME : Neurotoxicité de la procaïne spinale - une mise en garde. Reg Anesth Pain Med 2001;26(3):288.
• Hampl KF, Schneider MC, Ummenhofer W, Drewe J : Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie. Anesth Analg 1995; 81(6):1148–1153.
• Hampl KF, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, et al : Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie : une incidence plus faible avec la prilocaïne et la bupivacaïne qu'avec la lidocaïne. Anesthésiologie 1998 ; 88(3):629–633.
• Keld DB, Hein L, Dalgaard M, Krogh L, Rodt SA : L'incidence des symptômes neurologiques transitoires (SNT) après une rachianesthésie chez les patients subissant une intervention chirurgicale en décubitus dorsal. Lidocaïne hyperbare 5 % versus bupivacaïne hyperbare 0.5 %. Acta Anesthesiol Scand 2000 ; 44(3):285–290.
• Freedman JM, Li DK, Drasner K, Jaskela MC, Larsen B, Wi S : Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie : Une étude épidémiologique de 1863 patients. Anesthésiologie 1998;89(3):633–641.
• Sumi M, Sakura S, Kosaka Y : tétracaïne intrathécale hyperbare à 0.5 % comme cause possible de toxicité neurologique transitoire. Anesth Analg 1996; 82(5):1076–1077.
• Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, Saito Y, Kosaka Y, Drasner K : L'ajout de phényléphrine contribue au développement de
  symptômes neurologiques après rachianesthésie avec 0.5% de tétracaïne. Anesthésiologie 1997;87(4):771–778.
• Liguori GA, Zayas VM, Chisholm MF : Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie avec mépivacaïne et lidocaïne. Anesthésiologie
  1998;88(3):619–623.
• Salazar F, Bogdanovich A, Adalia R, Chabas E, Gomar C : Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie avec isobare 2 %
  mépivacaïne et lidocaïne isobare à 2 %. Acta Anesthesiol Scand 2001 ; 45(2):240–245.
• Eberhart LH, Morin AM, Kranke P, Geldner G, Wulf H : [Symptômes neurologiques transitoires après rachianesthésie. Une systématique quantitative
  aperçu (méta-analyse) des études contrôlées randomisées]. Anesthésiste 2002;51(7):539–546.
• Ganapathy S, Sandhu HB, Stockall CA, Hurley D : Symptôme neurologique transitoire (SNT) suivant la ropivacaïne intrathécale. Anesthésiologie 2000;93(6):1537–1539.
• Lee YY, Ngan Kee WD, Chang HK, So CL, Gin T : Ropivacaïne rachidienne pour la chirurgie des membres inférieurs : une étude dose-réponse. Anesth Analg 2007;105(2):520–523.
• Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R : Ropivacaïne spinale pour la césarienne : une étude de recherche de dose. Anesthésiologie 2001;95(6):1346–1350.
• Frawley G, Skinner A, Thomas J, Smith S : rachianesthésie à la ropivacaïne chez les nouveau-nés : une étude de détermination de la plage de doses. Pédiatre Anaesth
  2007;17(2):126–132.
• McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA : Ropivacaïne spinale hyperbare : une comparaison avec la bupivacaïne chez des volontaires. Anesthésiologie
  1999;90(4):971–977.
• Wahedi W, Nolte H, Klein P : [Ropivacaïne pour la rachianesthésie. Une étude de recherche de dose]. Anesthésiste 1996;45(8):737–744.
• van Kleef JW, Veering BT, Burm AG : Anesthésie rachidienne avec ropivacaïne : une étude en double aveugle sur l'efficacité et l'innocuité de 0.5 % et 0.75 %
  solutions chez les patients subissant une chirurgie mineure du membre inférieur. Anesth Analg 1994;78(6):1125–1130.
• Hughes D, Hill D, Fee JP : Ropivacaïne intrathécale ou bupivacaïne avec fentanyl pour le travail. Br J Anaesth 2001;87(5):733–737.
• Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA : Analyse de la vessie après arthroscopie ambulatoire sous rachianesthésie : comparaison entre la lidocaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne. Br J Anaesth 2003;90(3):309–313.
• Brown DL : anesthésie rachidienne, péridurale et caudale. Dans Miller RD (ed). Anesthésie, 4e éd. Churchill Livingston, 1994, pp 1505-1533.
• Pawlowski J, Sukhani R, Pappas AL, et al : Le profil d'anesthésie et de récupération de deux doses (60 et 80 mg) de mépivacaïne ordinaire pour les soins ambulatoires
  rachianesthésie. Anesth Analg 2000;91(3):580–584.
• Kallio H, Snall EV, Kero MP, Rosenberg PH : une comparaison de solutions simples intrathécales contenant de la ropivacaïne 20 ou 15 mg par rapport à la bupivacaïne 10 mg. Anesth Analg 2004;99(3):713–717; table des matières.
• McNamee DA, Parks L, McClelland AM, et al : Ropivacaïne intrathécale pour l'arthroplastie totale de la hanche : étude comparative en double aveugle avec isobarique
  Solutions de 7.5 mg ml(-1) et 10 mg ml(-1). Br J Anaesth 2001;87(5):743–747.
• Burke D, Kennedy S, Bannister J : Anesthésie rachidienne avec 0.5 % de S(-)-bupivacaïne pour la chirurgie élective des membres inférieurs. Reg Anesth Pain Med 1999;24(6):519–523.
• Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al : lévobupivacaïne versus bupivacaïne racémique pour la rachianesthésie. Anesth Analg 2002;94(1):194–198;
  table des matières.
• Alley EA, Kopacz DJ, McDonald SB, Liu SS : Lévobupivacaïne spinale hyperbare : une comparaison avec la bupivacaïne racémique chez des volontaires. Anesth Analg 2002;94(1):188–193; table des matières.
• Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ : Bloc neural spinal (sous-arachoïdien). Dans Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO (eds). Bloc neural, 3e éd. Lippincott-Raven, 1998.
• Tetzlaff JE, Dilger J, Yap E, Smith MP, Schoenwald PK : Syndrome de la queue de cheval après rachianesthésie chez un patient atteint d'une maladie vasculaire grave. Can J Anaesth 1998;45(7):667–669.
• Lee DS, Bui T, Ferrarese J, Richardson PK : Syndrome de la queue de cheval après une rachianesthésie totale accidentelle avec 2 % de lidocaïne. J Clin Anesth 1998;10(1):66–69.
• Maehara Y, Kusunoki S, Kawamoto M, et al : Un essai multicentrique prospectif pour déterminer l'incidence des symptômes neurologiques transitoires après une rachianesthésie avec de la phényléphrine ajoutée à 0.5 % de tétracaïne. Hiroshima J Med Sci 2001;50(2):47–51.
• Kozody R, Palahniuk RJ, Wade JG, Cumming MO, Pucci WR : L'effet de l'épinéphrine et de la phényléphrine sous-arachnoïdiennes sur le flux sanguin de la moelle épinière. Can Anaesth Soc J 1984;31(5):503–508.
• Porter SS, Albin MS, Watson WA, Bunegin L, Pantoja G : Réponses de la moelle épinière et du flux sanguin cérébral à l'injection sous-arachnoïdienne d'anesthésiques locaux avec et sans épinéphrine. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29(3):330–338.
• Concepcion M, Maddi R, Francis D, Rocco AG, Murray E, Covino BG:Vasoconstrictors in spinal anesthesia with tetracaine—Une comparaison de
  épinéphrine et phényléphrine. Anesth Analg 1984;63(2):134–138.
• Armstrong IR, Littlewood DG, Chambers WA : Anesthésie rachidienne avec tétracaïne - effet des vasoconstricteurs ajoutés. Anesth Analg 1983;62(9):
  793-795.
• Rice LJ, DeMars PD, Whalen TV, Crooms JC, Parkinson SK : Durée de la rachianesthésie chez les nourrissons de moins d'un an. Comparaison de trois techniques hyperbares. Reg Anesth 1994;19(5):325–329.
• Chambers WA, Littlewood DG, Scott DB : Anesthésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare : effet des vasoconstricteurs ajoutés. Anesthésie Analg
  1982;61(1):49–52.
• Moore JM, Liu SS, Pollock JE, Neal JM, Knab JH : L'effet de l'épinéphrine sur la rachianesthésie hyperbare à petite dose à la bupivacaïne : clinique
  implications pour la chirurgie ambulatoire. Anesth Analg 1998;86(5):973–977.
• Racle JP, Poy JY, Benkhadra A, Jourdren L, Fockenier F : [Prolongation of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine by adrenaline and
  clonidine chez les personnes âgées]. Ann Fr Anesth Reanim 1988;7(2):139–144.
• Vercauteren MP, Jacobs S, Jacquemyn Y, Adriaensen HA : Analgésie du travail intrathécale avec bupivacaïne et sufentanil : L'effet de l'ajout de 2.25 microg d'épinéphrine. Reg Anesth Pain Med 2001;26(5):473–477.
• Goodman SR, Kim-Lo SH, Ciliberto CF, Ridley DM, Smiley RM : L'épinéphrine n'est pas un complément utile au fentanyl intrathécal ou à la fentanylbupivacaïne pour l'analgésie du travail. Reg Anesth Pain Med 2002;27(4):374–379.
• Gautier PE, Debry F, Fanard L, Van Steenberge A, Hody JL : Analgésie spino-épidurale combinée ambulatoire pour le travail. Influence de l'épinéphrine sur l'association bupivacaïne-sufentanil. Reg Anesth 1997;22(2):143–149.
• Chambers WA, Littlewood DG, Logan MR, Scott DB : effet de l'épinéphrine ajoutée sur la rachianesthésie avec de la lidocaïne. Anesth Analg 1981;60(6):417–420.
• Chiu AA, Liu S, Carpenter RL, Kasman GS, Pollock JE, Neal JM : Les effets de l'épinéphrine sur la rachianesthésie à la lidocaïne : une étude croisée.
  Anesth Analg 1995;80(4):735–739.
• Racle JP, Benkhadra A, Poy JY : Anesthésie sous-arachnoïdienne produite par la lidocaïne hyperbare chez les patients âgés. Prolongation de l'effet avec
  adrénaline. Br J Anaesth 1988;60(7):831–835.
• Spivey DL : L'épinéphrine ne prolonge pas la rachianesthésie à la lidocaïne chez les parturientes à terme. Anesth Analg 1985;64(5):468–470.
• Moore DC, Chadwick HS, Ready LB : L'épinéphrine prolonge la colonne vertébrale de la lidocaïne : la douleur au site opératoire est la méthode la plus précise pour déterminer
  durée de l'anesthésie locale. Anesthésiologie 1987;67(3):416–418.
• Glynn CJ, Mather LE, Cousins ​​MJ, Wilson PR, Graham JR : Narcotiques spinaux et dépression respiratoire. Lancet 1979;2(8138):356–357.
• Cunningham AJ, McKenna JA, Skene DS : Anesthésie rachidienne à injection unique d'améthocaïne et de morphine pour la prostatectomie transurétrale. Br J Anaesth 1983;55(5):423–427.
• Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstrom B : Aspects pharmacocinétiques de l'analgésie morphinique intrathécale. Anesthésiologie 1984 ; 60 (5) : 448–454.
• Abouleish E, Rawal N, Rashad MN : L'ajout de 0.2 mg de morphine sous-arachnoïdienne à la bupivacaïne hyperbare pour l'accouchement par césarienne : une étude prospective de 856 cas. Reg Anesth 1991;16(3):137–140.
• Borgeat A, Singer T : Nausées et vomissements après rachianesthésie à la morphine. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(10):1231.
• Bonnet F, Buisson VB, François Y, Catoire P, Saada M : Effets de la clonidine orale et sous-arachnoïdienne sur la rachianesthésie à la bupivacaïne. Reg
  Anesth 1990;15(4):211–214.
• Dobrydnjov I, Axelsson K, Thorn SE, et al : clonidine associée à de la bupivacaïne à petite dose pendant la rachianesthésie pour herniorraphie inguinale : une étude randomisée en double aveugle. Anesth Analg 2003;96(5):1496–1503; table des matières.
• Strebel S, Gurzeler JA, Schneider MC, Aeschbach A, Kindler CH : clonidine intrathécale à petite dose et bupivacaïne isobarique pour l'orthopédie
  Chirurgie: une étude dose-réponse. Anesth Analg 2004;99(4):1231–1238;table des matières.
• Filos KS, Goudas LC, Patroni O, Polyzou V : Profil hémodynamique et analgésique après clonidine intrathécale chez l'homme. Une dose-réponse
  étude. Anesthésiologie 1994;81(3):591–601; discussion 27A–28A.
• Hassenbusch SJ, Gunes S, Wachsman S, Willis KD : Clonidine intrathécale dans le traitement de la douleur réfractaire : une étude de phase I/II. Pain Med 2002;3(2):85–91.
• Ackerman LL, Follett KA, Rosenquist RW : Résultats à long terme pendant le traitement de la douleur chronique avec de la clonidine intrathécale ou des combinaisons clonidine/opioïde. J Pain Symptom Manage 2003;26(1):668–677.
• Chen SR, Khan GM, Pan HL: L'effet antiallodynique de la néostigmine intrathécale est médié par l'oxyde nitrique spinal dans un modèle de rat de douleur neuropathique diabétique. Anesthésiologie 2001;95(4):1007–1012.
• Ho KM, Ismail H, Lee KC, Branch R : Utilisation de la néostigmine intrathécale en complément d'autres médicaments pour la colonne vertébrale dans l'analgésie périopératoire et péripartum : une méta-analyse. Anaesth Intensive Care 2005;33(1):41–53.
• Yegin A, Yilmaz M, Karsli B, Erman M : Effets analgésiques de la néostigmine intrathécale en chirurgie périanale. Eur J Anaesthesiol 2003;20(5): 404–408.
• Tan PH, Kuo JH, Liu K, Hung CC, Tsai TC, Deng TY : Efficacité de la néostigmine intrathécale pour le soulagement de la douleur post-inguinal de l'hémiorraphie. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(9):1056–1060.
• Klohr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R, Heesen M : Définitions de l'hypotension après rachianesthésie pour césarienne : recherche documentaire et application aux parturientes. Acta Anesthésiol Scand 2010 ; 54(8):909–921.
• Mark JB, Steele SM : Effets cardiovasculaires de la rachianesthésie. Int Anesthesiol Clin 1989;27(1):31–39.
• Cooper DW : gestion des vasopresseurs lors d'une césarienne. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25(3):300–308.
• Khaw KS, Ngan Kee WD, Lee SW : Hypotension pendant la rachianesthésie pour césarienne : implications, détection, prévention et traitement. Fetal Matern Med Rev 2006;17(2):157–183.
• Shimosato S, Etsten BE : Le rôle du système veineux dans la dynamique cardiocirculatoire au cours de l'anesthésie rachidienne et péridurale chez l'homme. Anesthésiologie 1969;30(6):619–628.
• Cooper J : Arrêt cardiaque pendant la rachianesthésie. Anesth Analg 2001; 93(1):245.
• Salinas FV, ​​Sueda LA, Liu SS : Physiologie de la rachianesthésie et suggestions pratiques pour une rachianesthésie réussie. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(3):289–303.
• Meyhoff CS, Hesselbjerg L, Koscielniak-Nielsen Z, Rasmussen LS : Modifications du débit cardiaque biphasique au début de la rachianesthésie chez les patients âgés. Eur J Anaesthesiol 2007;24(9):770–775.
• Roy L, Ramanathan S : Dépression du segment ST et contractilité du myocarde lors d'une césarienne sous rachianesthésie. Can J Anaesth 1999;46(1):52–55.
• Ou CH, Tsou MY, Ting CK, Chiou CS, Chan KH, Tsai SK : Occurrence du réflexe de Bezold-Jarisch lors d'une césarienne sous rachianesthésie - À propos d'un cas. Acta Anesthésiol Taïwan 2004;42(3):175–178.
• Mackey DC, Carpenter RL, Thompson GE, Brown DL, Bodily MN : Bradycardie et asystole pendant la rachianesthésie : Un rapport de trois cas sans morbidité. Anesthésiologie 1989;70(5):866–868.
• Campagna JA, Carter C : Pertinence clinique du réflexe de Bezold-Jarisch. Anesthésiologie 2003;98(5):1250–1260.
• Lesser JB, Sanborn KV, Valskys R, Kuroda M : Bradycardie sévère pendant l'anesthésie rachidienne et péridurale enregistrée par un système de gestion des informations d'anesthésie. Anesthésiologie 2003;99(4):859–866.
• Kinsella SM, Tuckey JP : bradycardie et asystole périopératoires : relation avec la syncope vasovagale et le réflexe de Bezold-Jarisch. Br J Anaesth 2001;86(6):859–868.
• Bernards CM, Hymas NJ : Progression du bloc nerveux cardiaque du premier degré vers un bloc nerveux du deuxième degré de haut grade pendant la rachianesthésie. Can J Anaesth 1992;39(2):173–175.
• Tarkkila P, Isola J : Un modèle de régression pour identifier les patients à haut risque d'hypotension, de bradycardie et de nausées pendant la rachianesthésie. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36(6):554–558.
• Klasen J, Junger A, Hartmann B, et al : incidences différentes de l'hypotension pertinente avec l'anesthésie rachidienne-épidurale combinée et la rachianesthésie. Anesth Analg 2003;96(5):1491–1495; table des matières.
• Hartmann B, Junger A, Klasen J, et al : L'incidence et les facteurs de risque d'hypotension après induction de la rachianesthésie : une analyse avec collecte de données automatisée. Anesth Analg 2002;94(6):1521–1529; table des matières.
• Ngan Kee WD, Khaw KS, Lau TK, Ng FF, Chui K, Ng KL : comparaison randomisée en double aveugle de la phényléphrine par rapport à l'éphédrine pour le maintien de la pression artérielle pendant la rachianesthésie pour une césarienne non élective. Anesthésie 2008;63(12):1319–1326.
• James FM 3e, Greiss FC Jr, Kemp RA : une évaluation de la thérapie vasopressive pour l'hypotension maternelle pendant la rachianesthésie. Anesthésiologie 1970;33(1):25–34.
• Wildsmith JA: Gestion de l'hypotension pendant la rachianesthésie. Reg Anesth Pain Med 2000;25(3):322.
• Sinclair CJ, Scott DB, Edstrom HH : Effet de la position de Trendelenberg sur la rachianesthésie avec de la bupivacaïne hyperbare. Br J Anaesth 1982;54(5):497–500.
• Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW : Techniques de prévention de l'hypotension pendant la rachianesthésie pour césarienne. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD002251.
• Husaini SW, Russell IF : Précharge de volume : Absence d'effet dans la prévention de l'hypotension induite par la colonne vertébrale lors d'une césarienne. Int J Obstet Anesth 1998;7(2):76–81.
• Jackson R, Reid JA, Thorburn J : La précharge du volume n'est pas essentielle pour prévenir l'hypotension induite par la colonne vertébrale lors d'une césarienne. Br J Anaesth 1995;75(3):262–265.
• Dahlgren G, Granath F, Pregner K, Rosblad PG, Wessel H, Irestedt L : précharge colloïde vs cristalloïde pour prévenir l'hypotension maternelle pendant la rachianesthésie pour la césarienne élective. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(8):1200–1206.
• Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, et al : précharge cristalloïde versus administration cristalloïde rapide après induction de la rachianesthésie (cocharge) pour césarienne élective. Anaesth Intensive Care 2004;32(3): 351–357.
• Roofthooft E, Van de Velde M : rachianesthésie à faible dose pour césarienne afin de prévenir l'hypotension induite par la colonne vertébrale. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(3):259–262.
• Arzola C, Wieczorek PM : Efficacité de la bupivacaïne à faible dose dans la rachianesthésie pour l'accouchement par césarienne : examen systématique et méta-analyse. Br J Anaesth 2011;107(3):308–318.
• Ngan Kee WD, Lee A : Analyse multivariée des facteurs associés au pH artériel ombilical et à l'excès de base standard après une césarienne sous rachianesthésie. Anesthésie 2003;58(2):125–130.
• Labartino L, Mojdehi E, Mauro AL : Prise en charge de l'hypotension après rachianesthésie pour césarienne. Anesth Analg 1966;45(2):179–182.
• Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF : Comparaison des régimes de perfusion de phényléphrine pour maintenir la tension artérielle maternelle pendant la rachianesthésie pour césarienne. Br J Anaesth 2004;92(4): 469–474.
• Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF : Prévention de l'hypotension pendant la rachianesthésie pour l'accouchement par césarienne : Une technique efficace utilisant une combinaison de perfusion de phényléphrine et de cohydratation cristalloïde. Anesthésiologie 2005;103(4):744–750.
• Habib AS : Un examen de l'impact de l'administration de phényléphrine sur l'hémodynamique maternelle et les résultats maternels et néonatals chez les femmes subissant un accouchement par césarienne sous rachianesthésie. Anesth Analg 2012;114(2):377–390.
• Park YH, Ryu T, Hong SW, Kwak KH, Kim SO : L'effet de la phényléphrine intraveineuse sur le niveau de rachianesthésie. Coréen J Anesthesiol 2011;61(5):372–376.
• Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW : Arrêt cardiaque inattendu pendant la rachianesthésie : Une analyse des réclamations fermées des facteurs prédisposants. Anesthésiologie 1988;68(1):5–11.
• Lovstad RZ, Granhus G, Hetland S : Bradycardie et arrêt cardiaque asystolique pendant la rachianesthésie : Un rapport de cinq cas. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(1):48–52.
• Pan PH, Moore CH, Ross VH : bradycardie et asystole maternelles sévères après analgésie rachidienne-péridurale combinée chez une parturiente obèse morbide. J Clin Anesth 2004;16(6):461–464.
• Pollard JB : Arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie : mécanismes communs et stratégies de prévention. Anesth Analg 2001;92(1):252–256.
• Cooper DW : Effet des vasopresseurs sur la pression artérielle systolique, moyenne et diastolique pendant la rachianesthésie pendant la grossesse. Int J Obstet Anesth 2008;17(1):90–92.
• Sahoo T, SenDasgupta C, Goswami A, Hazra A : Réduction de l'hypotension induite par la colonne vertébrale avec l'ondansétron chez les parturientes subissant une césarienne : une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo. Int J Obstet Anesth 2012;21(1):24–28.
• Smiley RM : Charge de la preuve. Anesthésiologie 2009;111(3):470–472.
• Greene NM, Brull SJ : Physiologie de l'anesthésie rachidienne, 4e éd. Williams et Wilkins, 1981.
• Steinbrook RA, Concepcion M, Topulos GP : Réponses ventilatoires à l'hypercapnie pendant la rachianesthésie à la bupivacaïne. Anesth Analg 1988;67(3):247–252.
• Nakayama M, Kanaya N, Fujita S, Namiki A : Effets de l'éphédrine sur la clairance du vert d'indocyanine pendant la rachianesthésie : Évaluation par la méthode du morceau de doigt. Anesth Analg 1993;77(5):947–949.
• Zinn SE, Fairley HB, Glenn JD: Fonction hépatique chez les patients atteints d'hépatite alcoolique légère, après enflurane, protoxyde d'azote-narcotique et spinal
  anesthésie. Anesth Analg 1985;64(5):487–490.
• Igarashi M, Kawana S, Iwasaki H, Namiki A : [Gestion anesthésique d'un patient atteint de citrullinémie et de cirrhose du foie]. Masui 1995;
  44 (1): 96-99.
• Fukuda T, Okutani R, Kono K, Yoshimura Y, Ochiai N : [Gestion anesthésique pour la césarienne d'une patiente atteinte de diabète transitoire
  insipide et dysfonctionnement hépatique sévère aigu]. Masui 1993;42(10):1511–1516.
• McNeill MJ, Bennet A : Utilisation de l'anesthésie régionale chez un patient atteint de porphyrie aiguë. Br J Anaesth 1990;64(3):371–373.
• Consolo D, Ouardirhi Y, Wessels C, Girard C : [Anesthésie obstétricale et porphyries]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24(4):428–431.
• Runciman WB, Mather LE, Ilsley AH, Carapetis RJ, Upton RN : Une préparation de mouton pour étudier les interactions entre le flux sanguin et les médicaments
  disposition. III : Effets de l'anesthésie générale et rachidienne sur le flux sanguin régional et les tensions en oxygène. Br J Anaesth 1984;56(11):1247–1258.
• Runciman WB, Mather LE, Ilsley AH, Carapetis RJ, Upton RN : Une préparation de mouton pour étudier les interactions entre le flux sanguin et les médicaments
  disposition. IV : Les effets de l'anesthésie générale et rachidienne sur le flux sanguin et la disposition de la céfoxitine. Br J Anaesth 1985;57(12):1239–1247.
• Runciman WB, Mather LE, Ilsley AH, Carapetis RJ, Upton RN : Une préparation de mouton pour étudier les interactions entre le flux sanguin et les médicaments
  disposition. VI : Effets de l'anesthésie générale ou sous-arachnoïdienne sur le débit sanguin et la disposition du chlorméthiazole. Br J Anaesth 1986;58(11):1308–1316.
• Mather LE, Runciman WB, Ilsley AH, Carapetis RJ, Upton RN : Une préparation de mouton pour étudier les interactions entre le flux sanguin et la disposition des médicaments. V : Les effets de l'anesthésie générale et sous-arachnoïdienne sur le flux sanguin et la disposition de la péthidine. Br J Anaesth 1986;58(8): 888–896.
• Taivainen T, Tuominen M, Rosenberg PH : Influence de l'obésité sur la propagation de l'analgésie rachidienne après injection de bupivacaïne pure à 0.5 % au
  Espacement L3–4 ou L4–5. Br J Anaesth 1990;64(5):542–546.
• Tuominen M, Taivainen T, Rosenberg PH : Propagation de la rachianesthésie avec de la bupivacaïne ordinaire à 0.5 % : Influence de l'espace intervertébral utilisé
  pour injection. Br J Anaesth 1989;62(4):358–361.
• Tuominen M, Kuulasmaa K, Taivainen T, Rosenberg PH : Prévisibilité individuelle de la rachianesthésie répétée avec de la bupivacaïne isobare. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33(1):13–14.
• Sundnes KO, Vaagenes P, Skretting P, Lind B, Edstrom HH : Analgésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare : Effets du volume de solution. BR
  J Anaesth 1982;54(1):69–74.
• Konishi R, Mitsuhata H, Saitoh J, Hirabayashi Y, Shimizu R: [La propagation de la dibucaïne hyperbare sous-arachnoïdienne chez le terme parturient]. Masui 1997;46(2):184–187.
• Veering BT, Ter Riet PM, Burm AG, Stienstra R, Van Kleef JW : Anesthésie rachidienne avec 0.5 % de bupivacaïne hyperbare chez les patients âgés : effet
  du site d'injection sur la propagation de l'analgésie. Br J Anaesth 1996;77(3):343–346.
• Cameron AE, Arnold RW, Ghorisa MW, Jamieson V : Analgésie rachidienne utilisant de la bupivacaïne à 0.5 % ordinaire. Variation de l'étendue du bloc nerveux avec
  l'âge des patients. Anesthésie 1981;36(3):318–322.
• Pitkanen M, Haapaniemi L, Tuominen M, Rosenberg PH : Influence de l'âge sur la rachianesthésie avec de la bupivacaïne isobare à 0.5 %. Br J Anaesth 1984;56(3):279–284.
• Veering BT, Burm AG, Vletter AA, van den Hoeven RA, Spierdijk J : L'effet de l'âge sur l'absorption systémique et la disposition systémique de la bupivacaïne après administration sous-arachnoïdienne. Anesthésiologie 1991;74(2):250–257.
• Racle JP, Benkhadra A, Poy JY, Gleizal B : Analgésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare : Influence de l'âge. Br J Anaesth 1988;60(5): 508–514.
• Schiffer E, Van Gessel E, Gamulin Z : Influence du sexe sur la densité du liquide céphalo-rachidien chez l'adulte. Br J Anaesth 1999;83(6):943–944.
• Pargger H, Hampl KF, Aeschbach A, Paganoni R, Schneider MC : effet combiné des variables du patient sur le niveau sensoriel après la colonne vertébrale à 0.5 %
  bupivacaïne ordinaire. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(4):430–434.
• Povey HM, Jacobsen J, Westergaard-Nielsen J : Analgésie sous-arachnoïdienne avec bupivacaïne hyperbare à 0.5 % : effet d'une période de 60 minutes en position assise. Acta Anesthesiol Scand 1989;33(4):295–297
• Alston RP, Littlewood DG, Meek R, Edstrom HH : Anesthésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare : effets de la concentration et du volume lorsque
  administré en position assise. Br J Anaesth 1988;61(2):144–148.
• Alston RP : Rachianesthésie avec 0.5 % de bupivacaïne 3 mL : Comparaison des solutions simples et hyperbares administrées à des patients assis. Br J Anaesth 1988;61(4):385–389.
• Mitchell RW, Bowler GM, Scott DB, Edstrom HH : Effets de la posture et de la baricité sur la rachianesthésie avec 0.5 % de bupivacaïne 5 ml. Une étude en double aveugle. Br J Anaesth 1988;61(2):139–143.
• Povey HM, Olsen PA, Pihl H : Analgésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare à 0.5 % : Effets de différentes positions du patient. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31(7):616–619.
• Maroof M, Khan RM, Siddique M, Tariq M : La rachianesthésie hypobare avec de la bupivacaïne (0.1 %) donne un blocage nerveux sensoriel sélectif pour la chirurgie ano-rectale. Can J Anaesth 1995;42(8):691–694.
• Fettes PD, Jansson JR, Wildsmith JA : Échec de la rachianesthésie : mécanismes, prise en charge et prévention. Br J Anaesth 2009;102(6):739–748.
• Tuominen M, Pitkanen M, Rosenberg PH : Effet de la vitesse d'injection de la bupivacaïne ordinaire à 0.5 % sur la propagation de la rachianesthésie. Br J Anaesth 1992;69(2):148–149.
• Van Gessel EF, Praplan J, Fuchs T, Forster A, Gamulin Z : Influence de la vitesse d'injection sur la distribution sous-arachnoïdienne de la bupivacaïne isobare
  0.5 %. Anesth Analg 1993;77(3):483–487.
• Stienstra R, Van Poorten F : La vitesse d'injection n'affecte pas la distribution sous-arachnoïdienne de la bupivacaïne ordinaire à 0.5 %. Reg Anesth 1990;
  15 (4): 208-210.
• Bucx MJ, Kroon JW, Stienstra R : Effet de la vitesse d'injection sur le niveau sensoriel maximal pour la rachianesthésie utilisant de la bupivacaïne ordinaire
  0.5 % à température ambiante. Reg Anesth 1993;18(2):103–105.
• Axelsson KH, Edstrom HH, Sundberg AE, Widman GB : Anesthésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare à 0.5 % : effets du volume. Acte
  Anaesthesiol Scand 1982;26(5):439–445.
• Peng PW, Chan VW, Perlas A : Concentration anesthésique efficace minimale de lidocaïne hyperbare pour la rachianesthésie. Can J Anaesth 1998;45(2):122–129.
• Alfonsi P, Brusset A, Levy R, Gauneau P, Chauvin M : Rachianesthésie à la bupivacaïne sans glucose chez le sujet âgé : effet de la concentration et du volume sur le profil hémodynamique. Ann Fr Anesth Reanim 1991;10(6):543–547.
• Pflug EA, Aasheim GM, Beck HA : Anesthésie rachidienne : bupivacaïne contre tétracaïne. Anesth Analg 1976;55(4):489–492.
• Sheskey MC, Rocco AG, Bizzarri-Schmid M, Francis DM, Edstrom H, Covino BG : Une étude dose-réponse de la bupivacaïne pour la rachianesthésie. Anesth Analg 1983;62(10):931–935.
• Kopacz DJ : Spinal 2-chloroprocaïne : Dose minimale efficace. Reg Anesth Pain Med 2005;30(1):36–42.
• Van Zundert AA, Grouls RJ, Korsten HH, Lambert DH : Anesthésie rachidienne. Volume ou concentration : qu'est-ce qui compte ? Reg Anesth 1996;21(2):112–118.
• Cook TM, Fischer B, Bogod D, et al : Solutions antiseptiques pour bloc neuraxial central : Quelle concentration de chlorhexidine dans l'alcool devrions-nous utiliser ? Br J Anaesth 2009;103:456–457.Schweizer RT : Le tortillement du masque comme cause potentielle de blessure
  contamination. Lancet 1976;2(7995):1129–1130.
• Veringa E, van Belkum A, Schellekens H : méningite iatrogène par Streptococcus salivarius suite à une ponction lombaire. J Hosp Infect 1995;29(4):316–318.
• Hebl JR : L'importance et les implications des techniques aseptiques au cours de l'anesthésie régionale. Reg Anesth Pain Med 2006;31(4):311–323.
• Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et d'Irlande. Contrôle des infections en anesthésie. Anesthésie 2008;63(9):1027–1036.
• Ross BK, Chadwick HS, Mancuso JJ, Benedetti C : Aiguille Sprotte pour l'anesthésie obstétricale : diminution de l'incidence de la ponction durale post-durale
  mal de tête. Reg Anesth 1992;17(1):29–33.
• de Filho GR, Gomes HP, da Fonseca MH, Hoffman JC, Pederneiras SG, Garcia JH : Prédicteurs d'un bloc nerveux neuraxial réussi : Une étude prospective. Eur J Anaesthesiol 2002;19(6):447–451.
• Lee PJ, Tang R, Sawka A, Krebs C, Vaghadia H : Bref rapport : rachianesthésie guidée par ultrasons en temps réel utilisant l'approche de Taylor. Anesthésie
  Analg 2011;112(5):1236–1238.
• Palmer CM : Rachianesthésie et analgésie continues en obstétrique. Anesth Analg 2010;111(6):1476–1479.
• Arkoosh VA, Palmer CM, Yun EM, et al : une comparaison randomisée, à double insu et multicentrique de la sécurité de l'analgésie intrathécale continue du travail à l'aide d'un cathéter de calibre 28 par rapport à l'analgésie épidurale continue du travail. Anesthésiologie 2008;108(2):286–298.
• Sng BL, Lim Y, Sia AT : Une étude de cohorte prospective observationnelle sur l'incidence et les caractéristiques de l'échec de la rachianesthésie pour césarienne
  section. Int J Obstet Anesth 2009;18(3):237-241.
• Levy JH, Islas JA, Ghia JN, Turnbull C : Une étude rétrospective de l'incidence et des causes de l'échec de la rachianesthésie dans un hôpital universitaire.
  Anesth Analg 1985;64(7):705–710.
• Hoppe J, Popham P : Échec complet de la rachianesthésie en obstétrique. Int J Obstet Anesth 2007;16(3):250–255.
• Reina MA, Collier CB, Prats-Galino A, Puigdellivol-Sanchez A, Maches F, De Andres JA : Placement sous-dural involontaire de cathéters périduraux lors d'une tentative d'anesthésie péridurale : une étude anatomique du compartiment sous-dural rachidien. Reg Anesth Pain Med 2011;36(6):537–541.
• Capdevila X, Dadure C : Prise en charge périopératoire pour une hospitalisation de jour : L'anesthésie locorégionale est meilleure que l'anesthésie générale. Acta Anaesthesiol Belg 2004;55(Suppl):33–36.
• Ruben JE, Kamsler PM : rachianesthésie unilatérale pour la réduction chirurgicale des fractures de la hanche. Am J Surg 1950;79(2):312–317.
• Khatouf M, Loughnane F, Boini S, et al : [Rachianesthésie unilatérale chez un patient âgé pour un traumatisme de la hanche : une étude pilote]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24(3):249–254.
• Cappelleri G, Aldegheri G, Danelli G, et al : Anesthésie rachidienne avec lévobupivacaïne hyperbare et ropivacaïne pour l'arthroscopie du genou en ambulatoire : une étude prospective, randomisée, en double aveugle. Anesth Analg 2005;101(1):77–82; table des matières.
• Fanelli G, Borghi B, Casati A, Bertini L, Montebugnoli M, Torri G : rachianesthésie unilatérale à la bupivacaïne pour arthroscopie du genou en ambulatoire. Groupe d'étude italien sur l'anesthésie rachidienne unilatérale. Can J Anaesth 2000;47(8):746–751.
• Nair GS, Abrishami A, Lermitte J, Chung F : Examen systématique de la rachianesthésie utilisant la bupivacaïne pour l'arthroscopie ambulatoire du genou. Br J Anaesth 2009;102(3):307–315.
• Casati A, Fanelli G : rachianesthésie unilatérale. L'état de l'art. Minerva Anestesiol 2001;67(12):855–862.
• Schneider MC, Holzgreve W : [Il y a 100 ans : Oskar Kreis, un pionnier de l'analgésie spino-obstétricale à la Clinique universitaire des femmes de Bâle]. Anesthésiste 2001;50(7):525–528.
• Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al : Anesthésie régionale chez le patient recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique : directives fondées sur des preuves de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (troisième édition). Reg Anesth Pain Med 2010;35(1):64–101.
• Bogin IN, Stulin ID : [Application de la méthode d'échospondylographie bidimensionnelle pour la détermination des repères dans les ponctions lombaires]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im SS Korsakova 2;1971(71):12–1810.Perlas A: Preuve de l'utilisation des ultrasons dans les blocs nerveux neuraxiaux. Reg Anesth Pain Med 1811;2010(35 Suppl):S2–S43.
• Chin KJ, Karmakar MK, Peng P : Échographie du rachis thoracique et lombaire adulte pour bloc neuraxial central. Anesthésiologie 2011;114(6):1459–1485.
• Chin KJ, Perlas A : Échographie du rachis lombaire pour les blocs nerveux neuraxiaux et du plexus lombaire. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24(5):567–572.
• Chin KJ, Perlas A, Singh M, et al : une approche assistée par ultrasons facilite l'anesthésie rachidienne pour l'arthroplastie totale de l'articulation. Can J Anaesth 2009;56(9):643–650.
• O'Donnell D, Prasad A, Perlas A : rachianesthésie assistée par ultrasons chez les patients obèses. Can J Anaesth 2009;56(12):982–983.
• Chin KJ, Chan VW, Ramlogan R, Perlas A : Anesthésie rachidienne guidée par ultrasons en temps réel chez des patients présentant une anatomie rachidienne difficile : deux rapports de cas. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(2):252–255.
• Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav V : L'imagerie par ultrasons facilite la rachianesthésie chez les adultes présentant des repères anatomiques de surface difficiles. Anesthésiologie 2011;115(1):94–101.
• Margarido CB, Arzola C, Balki M, Carvalho JC : Courbes d'apprentissage des anesthésistes pour l'évaluation échographique de la colonne lombaire. Can J Anaesth 2010;57(2):120–126.
• Halpern SH, Banerjee A, Stocche R, Glanc P : L'utilisation des ultrasons pour l'identification des apophyses épineuses lombaires : Une étude pilote. Can J Anaesth 2010;57(9):817–822.
• Carvalho JC : péridurales et rachidiennes assistées par ultrasons en obstétrique. Anesthesiol Clin 2008;26(1):145–158, vii–viii.
• Bron JL, van Royen BJ, Wuisman PI : La signification clinique des anomalies transitionnelles lombo-sacrées. Acta Orthop Belg 2007;73(6):687–695.
• Spivak H, Nudelman I, Fuco V, et al : Réparation laparoscopique d'une hernie inguinale extrapéritonéale avec rachianesthésie et insufflation de protoxyde d'azote. Surg Endosc 1999;13(10):1026–1029.
• Schmidt J, Carbajo MA, Lampert R, Zirngibl H : Réparation intrapéritonéale laparoscopique du treillis de polytétrafluoroéthylène (IPOM) pour la hernie inguinale pendant la rachianesthésie chez les patients souffrant de conditions médicales graves. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11(1):34–37.
• Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A : rachianesthésie sélective pour la laparoscopie ambulatoire. I : Caractéristiques de trois solutions hypobares. Can J Anaesth 2001;48(3):256–260.
• Tzovaras G, Zacharoulis D, Georgopoulou S, Pratsas K, Stamatiou G, Hatzitheofilou C : Réparation d'une hernie ventrale laparoscopique sous rachianesthésie : une étude de faisabilité. Am J Surg 2008;196(2):191–194.
• Chilvers CR, Vaghadia H, Mitchell GW, Merrick PM : Anesthésie rachidienne hypobare à petite dose de lidocaïne-fentanyl pour la laparoscopie ambulatoire de courte durée. II. Dose optimale de fentanyl. Anesth Analg 1997; 84(1):65–70.
• Ghodki PS, Sardesai SP, Thombre SK : Évaluation de l'effet de la clonidine intrathécale pour diminuer la douleur à la pointe de l'épaule lors d'une laparoscopie sous rachianesthésie. Indien J Anaesth 2010;54(3):231–234.
• Jonnesco T. Remarques SUR L'ALGÉSIE RACHIDIENNE GÉNÉRALE. Br Med J 1909;2(2550):1396–1401.
• Lee AJ, Ranasinghe JS, Chehade JM, Arheart K, Saltzman BS, Penning DH, et al : évaluation échographique du niveau vertébral de la ligne intercristalline pendant la grossesse. Anesth Analg 2011;113(3):559–564.