腘坐骨神经阻滞 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA | 纽索拉

腘坐骨神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

Jerry D. Vloka 和 Admir Hadzic

引言

远端坐骨神经阻滞(腘窝阻滞)是一种非常具有临床价值的技术,可对小腿、胫骨、腓骨、脚踝和足部进行麻醉。 本节介绍用于执行腘坐骨神经阻滞的标志物和神经刺激器技术。

坐骨神经可以通过 Duane Keith Rorie 描述的后入路或 Jerry Vloka 描述的外侧入路接近。 两种方法都提供等效的麻醉,并适用于导管放置。 然而,总的来说,后路方法更容易让学员学习。

使用罗哌卡因等长效局部麻醉剂进行腘窝阻滞可在足部手术后提供 12-24 小时的镇痛。

当作为唯一技术使用腘窝阻滞时,可提供出色的麻醉和术后镇痛,允许使用小腿止血带,并避免了以下缺点 椎管内阻滞.

腘窝阻滞镇痛持续时间明显长于 脚踝块。 例如,David H. McLeod 发现使用 0.5% 布比卡因的腘窝外侧阻滞持续 18 小时,而踝部阻滞仅持续 6.2 小时。 腘窝阻滞也被用作儿童有效的镇痛技术。 在一项关于足踝手术后腘坐骨神经阻滞(0.75 mL/kg 罗哌卡因 0.2%)疗效的研究中,19 名儿童中有 20 名在术后最初 8-12 小时内不需要使用镇痛剂。

适应症和禁忌症

腘窝阻滞是区域麻醉实践中最常用的技术之一。 一些常见的适应症包括足部矫正手术、足部清创、短大隐静脉剥离、跟腱修复等。 与更近的相反 坐骨神经阻滞,腘窝阻滞麻醉腿部远端的腘绳肌,使患者保持膝关节屈曲。

功能解剖学

坐骨神经由两条独立的神经干组成:胫神经和腓总神经。 一个共同的神经旁鞘将这两条神经从它们起源于骨盆的地方包裹起来,骨盆与每条神经的神经外膜明显分开。 利用超声成像的研究表明,在该鞘内注入局部麻醉剂始终可以快速起效、安全且有效的阻滞。 只要单个神经的神经外膜没有被破坏,这不被认为是神经内注射。 随着坐骨神经向膝部下降,这两个部分最终在腘窝近端分叉,产生胫神经和腓总神经。图1)。 坐骨神经的这种分裂通常发生在腘窝折痕近端 50 至 120 毫米之间。 在从坐骨神经分叉后,腓总神经继续其横向路径并沿着腓骨的头部和颈部下降。 它在该区域的主要分支是膝关节分支和形成腓肠神经的皮支。 其终末支是腓浅神经和腓深神经。 胫神经是坐骨神经的两个分支中较大的一个,它的路径垂直穿过腘窝。 它的末端分支是足底内侧和外侧神经。 其侧支产生腓肠皮神经,肌肉分支产生小腿肌肉,关节分支产生踝关节。

 

图1。 远端坐骨神经的解剖。 坐骨神经在腘绳肌之间下行,在腘窝折痕上方约 7-8 cm 处或以下处分叉为胫神经和腓总神经。 解剖了用作注射局部麻醉剂导管的常见神经外鞘。

胫神经被清晰的神经旁鞘包裹; 因此,单次向胫神经鞘内注射大量局部麻醉剂可能比向腓总神经鞘内注射更高的成功率。 请注意,与通常的假设相反,坐骨神经不像腘动脉那样被相同的组织鞘包裹; 因此,神经血管鞘的概念不适用于该阻滞。 相反,在腘窝中,坐骨神经成分位于腘动脉和静脉的外侧和浅表。 这种解剖特征对于理解血管穿刺和 全身毒性 腘窝阻滞后很少见。

进一步了解 功能性局部麻醉解剖.

麻醉分布

腘窝阻滞导致整个下肢远端三分之二的麻醉,除了腿的内侧(图2)。 膝盖以下内侧腿的皮肤神经支配由隐神经提供,隐神经是股神经的表面末端延伸。 根据手术的位置,增加一个 大隐神经阻滞 可能需要。 患者通常不需要隐神经阻滞来耐受膝盖以下的止血带疼痛,因为这种疼痛是深部肌肉床受压和缺血的结果。

图2。 腘窝阻滞后麻醉的感觉分布。 腘窝阻滞导致除隐神经(股神经)以外的所有阴影区域的麻醉。

局部麻醉剂的选择

腘窝阻滞需要更大体积的局部麻醉剂(20 mL)来实现神经两个分支的麻醉。 局部麻醉剂的类型、体积和浓度的选择应基于患者的体型和一般情况,以及阻滞是否计划用于手术麻醉或疼痛管理。 局麻药的类型和浓度以及局麻药添加剂的选择会影响阻滞的起效,尤其是阻滞的持续时间。表1).

表1。 腘窝阻滞的局部麻醉剂选择。

 发作(分钟)麻醉(小时)镇痛(小时)
3% 2-氯普鲁卡因10-1512
1.5% 甲哌卡因15-202-33-5
1.5% 甲哌卡因肾上腺素15-202-53-8
2% 利多卡因肾上腺素10-202-53-8
0.5% 罗哌卡因15-304-85-12
0.75% 罗哌卡因10-155-106-24
0.5 (L) 布比卡因15-305-156-30

技巧

肌间(后)入路

患者处于俯卧位。 被阻挡一侧的脚的位置应便于观察到脚或脚趾的最轻微运动。 这最好通过让脚伸出床边来实现。

设备

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布包
  • 一个带有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
  • 无菌手套、记号笔和表面电极
  • 一根用于皮肤浸润的 1.5 英寸、25 号针头
  • 一根 5 厘米长的短斜面绝缘刺激针
  • 周围神经刺激器
  • 注射压力监测器

进一步了解 局部麻醉设备.

解剖地标

这种方法的标志很容易识别,即使在肥胖患者中也是如此(图3)。 应使用记号笔常规地勾勒出标志物:(1) 腘窝折痕,(2) 股二头肌腱(外侧),以及 (3) 半腱肌和半膜肌腱(内侧)。 进针点标记在腘窝皱襞上方 7 cm 处肌腱中点处。 在近三分之二的患者中,这一点位于腘窝的坐骨神经上方(图4).

 

图3。 腘窝。 intertendinous 方法的地标。

 

图4。 腘窝折痕上方 7 cm 的腘窝磁共振图像 (MRI)。 1、股二头肌腱; 2、半腱肌腱; 3,腘窝坐骨神经(显示两个组成部分:胫神经位于更前和内侧,而腓总神经位于更后和外侧); 4、腘动静脉; 5、股骨。

 

NYSORA 小贴士

  • 依靠肌腱(而不是其他地方描述的“腘窝三角形”的主观解释)可以更精确和一致地定位腘神经。
  • 可以通过要求患者弯曲膝关节来突出这些标志物(图5)。 这个动作可以收紧腘绳肌,有助于更准确地触诊肌腱。

图5。 腘窝标志物,肌间入路。 可以通过要求患者弯曲腿来突出这些标志。 箭头表示股二头肌腱附着; + 号表示针放置部位。

技术

医生最好站在患者一侧,用手触诊股二头肌,同时观察足部和脚趾的运动反应(图 6A-C)。 将针引入肌腱之间的中点。 这 神经刺激器 最初应设置为提供 1.5 mA 电流(2 Hz,100 μsec)。 当针插入正确的平面时,进针不应导致任何局部肌肉抽搐; 对神经刺激的第一反应通常是坐骨神经(足部抽搐)。 刺激电流逐渐减小,针重新定位,直到在 0.2-0.5 mA 时仍然可以看到或感觉到抽搐。 这通常发生在距离皮肤 3-5 厘米的深度。 抽血阴性后,缓慢注入20毫升局麻药。

 

图 6. A. 腘窝阻滞,肌间入路。 针头垂直插入股二头肌肌腱和半腱肌之间。 B. 如果不能引起脚或脚趾抽搐,则退出并横向重定向 15 度。 C. 如果重定向后不能引起足部或脚趾抽搐,则将针完全拔出,横向重新插入 1 厘米,然后从垂直进针开始重复该过程。

 

NYSORA 小贴士

  • 长期患有糖尿病、周围神经病变、败血症或严重周围血管疾病的患者。 可接受高达 1 mA 的刺激电流。
  • 当针头位置的微小变化(例如 1 毫米)导致运动反应从腘神经(足跖屈)变为腓总神经(足背屈)时,针尖位于坐骨神经分支成胫神经和腓总神经的上方。
  • 针头进入坐骨鞘几乎总是伴随着“筋膜咔哒”声。 熟练的从业者应该使用这个标志作为有价值的线索,结合神经刺激信息来确定正确的针头位置。
  • 没有高的打开注射压力对于确保束外针的放置至关重要,因为注射后可能没有运动反应。

在腘窝水平通过坐骨神经刺激可以引发两种类型的运动反应。 腓总神经刺激导致足背屈和外翻,而胫神经刺激导致跖屈和内翻。图7)。 随着刺激电流的减少,大脚趾的抽搐通常仍然是电流小于 0.5 mA 时唯一的运动反应。 只要使用大量局部麻醉剂,当电流强度为 0.2–0.4 mA(0.1 毫秒)时仍然存在响应时,任何一种响应都是足够的。 对神经刺激的一些常见反应和获得​​适当反应的行动过程显示在 表2。

图7。 刺激腘窝坐骨神经获得的运动反应

表2。 肌间腘阻滞:故障排除。

获得响应解释问题纠正措施
肱二头肌局部抽搐直接刺激股二头肌针的侧向放置拔出针头并稍微向内重新定向(5-10 度)
半腱肌/膜肌的局部抽搐直接刺激半腱肌/膜肌针的位置太内侧收回针头并稍微侧向重定向(5-10 度)
没有脚或脚趾运动的小腿肌肉抽搐刺激坐骨神经的肌肉分支这些小分支通常在坐骨鞘之外忽略并继续推进针头,直到获得脚/脚趾抽搐
血管穿刺注射器中的血液最常表明存在腘动脉或静脉针头位置太内侧或太深横向撤回和重定向
骨接触针碰到股骨针插入太深——神经被遗漏或运动反应不被重视缓慢拔针,寻找足部抽搐; 如果没有看到抽搐,请从另一个方向重新插入

阻滞动力学和围手术期管理

腘窝肌腱间入路与相对轻微的患者不适有关,因为针头仅穿过腘窝的脂肪组织。 无论如何,充分的镇静和镇痛对于确保患者保持安静和平静始终很重要。 对大多数患者而言,在患者就位后给予咪达唑仑 1-2 mg,在块放置前给予阿芬太尼 250-500 mcg 或 5 mg 氯胺酮就足够了。 该阻滞的典型起效时间为 10-25 分钟,具体取决于所用局部麻醉剂的类型、浓度和体积。 阻滞发作的最初迹象通常是患者报告足部“感觉不同”或他们无法摆动脚趾。 用这种阻滞对皮肤进行感觉麻醉通常是最后发展的。 尽管阻滞明显及时,但皮肤麻醉不足是常见的,因为完全阻滞可能需要长达 30 分钟的时间。 然而,切口部位的局部浸润通常是手术进行所需的全部。

连续腘窝

连续腘窝阻滞是一种先进的区域麻醉技术,需要足够的单次技术经验以确保其疗效。 该技术类似于单次注射; 然而,为了便于插入导管,针头需要略微倾斜。 该技术可用于接受各种小腿、足部和脚踝手术的患者的手术和术后疼痛管理。

Ilfeld 报告说,在腘窝内使用连续导管和便携式输液泵,可为患有中度疼痛的下肢骨科手术的门诊患者提供出色的术后镇痛效果。 接受罗哌卡因治疗的患者睡眠障碍、口服阿片类药物使用和阿片类药物相关不良反应显着减少,并且对该技术的满意度很高。

克莱因等人。 出院后检查长效腘神经阻滞的疗效和并发症。 这项前瞻性研究纳入了 1791 名接受过 0.5% 罗哌卡因的上肢或下肢神经阻滞并在手术当天出院的患者。 结果表明,长效腘神经阻滞可用于门诊环境,具有高度的疗效、安全性和满意度。

切利等人。 记录了连续侧腘坐骨神经阻滞输注技术对接受切开复位和踝关节内固定的患者术后镇痛的益处。 连续输注 0.2% 的罗哌卡因与术后第 29 天和第 62 天的吗啡消耗量分别显着减少 1% 和 2% 相关。

技术

插入后,阻滞针以轻微的颅骨方向缓慢推进,同时寻求运动反应。 在 0.5 mA 电流下获得适当的运动反应后,注射一团局部麻醉剂(10-15 ml),然后 导管 超过针尖 5 厘米(图8)。 抽吸导管以检查是否有意外的血管内放置,然后可以开始输注。 一个典型的 输液方案 罗哌卡因 0.2%,5 mL/h,患者自控推注 5 mL/q60min。

图8。 图像描绘了一个未消毒的导管区域。 腘窝阻滞,肌间入路。 导管插入。

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  • 持续输注患者的突破性疼痛总是通过给予局部麻醉剂来控制。 仅增加输注速度是不够的。
  • 接受连续神经阻滞输注的患者还应接受替代的口服或静脉(例如,静脉内患者自控镇痛 [IV PCA])疼痛管理方案,因为可能会出现不完全镇痛和导管移位,使患者没有备用选择。

腘(外侧)入路

Jerry Vloka 描述的侧向方法的主要优点是患者不需要处于俯卧位。

局部麻醉解剖

坐骨神经位于二头肌和半腱肌之间(见 图4)。 在阻滞执行期间,通常首先获得腓总神经的刺激(65%),因为该神经的位置比胫神经更外侧和更浅。

患者定位

患者处于仰卧位。 被阻挡一侧的脚的位置应便于观察到脚或脚趾的最轻微运动。 这最好通过将脚放在脚踏板上来实现。

设备

除了使用 10 厘米刺激针外,该设备与后肌腱间入路的设备相同。

进一步了解 局部麻醉设备.

解剖地标

腘窝外侧入路的标志物包括腘窝皱襞、股外侧肌和股二头肌。图9)。 进针点标记在股外侧肌和股二头肌之间的凹槽中,距腘窝折痕​​近端 8 cm。图10).

图9。 腘窝阻滞,外侧入路。 该技术的标志物包括股外侧肌 (VL)、股二头肌 (BF) 和腘窝折痕。 进针部位标记在腘窝折痕上方 8 厘米处(粗垂直线)。

技术

操作员应就座,面向被阻挡的一侧。 调整患者床的高度,以便在放置块时实现符合人体工程学的位置和更高的精度。 该位置还允许操作员同时监测患者和对患者的反应 神经刺激. 用消毒液清洁针插入部位并用局部麻醉剂浸润。

将一根 10 厘米、22 号的针连接到神经刺激器,该神经刺激器插入股外侧肌和股二头肌之间的水平面,并推进以接触股骨(见 图10)。 与股骨的接触很重要,因为它提供了有关神经深度(通常超过皮肤-股骨距离 1-2 厘米)以及针需要向后重新定向以刺激神经的角度的信息.

图10。 腘窝阻滞,外侧入路。 针在水平面上插入股外侧肌 (VL) 和股二头肌之间以接触股骨。

电流强度最初设置为 1.5 mA。 将触诊手的手指牢牢按在凹槽中并固定不动,然后将针撤回皮肤,将针重新定向到与股骨接触的角度后 30 度,然后向神经前进(图11).

图11 在接触股骨后,将针重新定向到接触股骨的平面后 30 度。 VL,股骨。

当坐骨神经未定位在第一次针通过时,将针撤回到皮肤水平,并遵循以下程序:

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  • 确保神经刺激器功能正常并正确连接到患者和针头,并且设置为提供所需强度的电流。
  • 确保腿在髋关节处没有外旋,并且脚与桌子的水平面形成 90 度角。 任何偏离这个角度的行为都会改变坐骨神经与股骨和股二头肌的关系。
  • 在脑海中想象初始针插入的平面,并将针头稍微向后方向(5-10 度后角)重新定向。
  • 如果上述操作失败,请拔出针头并重新插入,并额外向后重定向 5-10 度。
  • 如果上述操作失败,将针头抽回皮肤并重新插入初始插入部位下方 1 厘米处; 然后重复上述步骤。
  • 未能获得对神经刺激的足部反应应促使重新评估标志和腿部位置。 此外,刺激电流应增加到 2 mA。

在获得坐骨神经的初始刺激后,逐渐降低刺激电流,直到在 0.5 mA 时仍能看到或感觉到足部或脚趾的运动反应。 这通常发生在 5-7 厘米的深度。 使用 Touhy 式尖端针将针头插入鞘管通常伴随着可察觉的“咔哒”声。 此时应稳住针头,待抽血负向后,缓慢注入20mL局麻药。 双手应尽可能保持不动,以防止注射到坐骨神经鞘外。

通过外侧入路的连续腘窝阻滞

通过外侧入路的连续腘窝阻滞技术与单次注射技术相似,不同之处在于使用了 10 厘米的 Tuohy 式尖端针。 当针头指向坐骨神经时,应采取轻微的颅角角度以促进导管插入(图12)。 在 0.2-0.5 mA 获得适当的抽搐后,注射一团局麻药, 导管 超过针尖 5-7 厘米。 导管的处理类似于腱间技术。

图12。 腘窝阻滞,外侧入路。 连续技术类似于单次注射方法,只是使用了更大的针头。 进针口应朝向头侧,在定位坐骨神经后使用轻微的头侧进针角度; 这些操作有助于插入导管。

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  • 部分患者二头肌可能萎缩,髂胫束腱膜可能更为突出。 在这种情况下,针插入部位标记在股外侧肌和髂胫束之间的凹槽中。
  • 将患者的腿伸入膝关节有助于识别腘窝折痕以及二头肌和股外侧肌。图13).

 

图13。 腘窝阻滞,外侧入路。 要求患者在膝关节中弯曲腿有助于识别标志物(腘窝折痕、股外侧肌和股二头肌)。

在使用神经刺激器放置阻滞过程中的一些常见反应以及获得足部抽搐的适当动作过程(表3).

表3。 外侧腘窝:故障排除。

获得响应解释问题纠正措施
肱二头肌局部抽搐直接刺激股二头肌针的位置太浅将针头推得更深
股外侧肌局部抽搐直接刺激股外侧肌针头位置太靠前拔出针头并重新插入后部
没有脚或脚趾运动的小腿肌肉抽搐刺激坐骨神经的肌肉分支这些小分支通常在坐骨鞘之外忽略并继续推进针头,直到获得脚/脚趾抽搐
血管穿刺注射器中的血液最常表明存在腘动脉或静脉进针位置太深和靠前横向撤回和重定向
脚或脚趾抽搐刺激坐骨神经没有接受并注射局部麻醉剂

并发症以及如何避免它们

对 400 根连续腘窝导管的回顾性分析显示 XNUMX 例感染(脓肿形成需要手术引流)和 XNUMX 例 神经损伤 导致感觉异常。 表4 提供有关可能出现的并发症以及如何避免它们的具体说明。 当引起常见的腓骨反应时应特别注意,因为大多数神经系统损伤都发生在该神经上,这可能是因为它的组成通常有一个或两个大的神经束,这对束内针的放置具有更大的风险。

表4。 腘窝的并发症及预防措施。

感染• 使用严格的无菌技术
血肿• 避免使用连续阻塞针进行多针通过; 较大的针头直径和/或 Tuohy 设计可能导致股二头肌或股外侧肌血肿
血管穿刺• 避免针头插入过深,因为血管鞘位于坐骨神经的内侧和更深处
• 当二头肌局部抽搐停止后2cm内神经未定位时,针头应拔出并以不同角度重新插入,而不是更深地插入
神经损伤• 使用神经刺激和缓慢进针; 当患者抱怨注射疼痛或遇到高压时不要注射; 在 <0.2 mA 电流 (100 μsec) 下获得刺激时不要注射
足跟压力性坏死• 指导患者护理无感觉的肢体• 使用足跟垫并经常重新定位

概要

腘窝坐骨神经阻滞是完成踝足手术麻醉和镇痛的有用技术。 后侧入路和外侧入路都非常有效,适用于许多临床场景。

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