踝关节阻滞 - 地标和神经刺激器技术

Joseph Kay、Rick Delmonte 和 Paul M. Greenberg

引言

足部的麻醉可以通过阻断支配踝关节水平区域的五根外周神经来完成。 这种技术依赖于易于识别的解剖标志。 它不需要特殊设备、感觉异常诱发、神经刺激、特殊定位或患者合作。 踝关节阻滞可用于各类足部手术，安全可靠，成功率高。

踝关节阻滞会损害受影响腿的活动能力，但程度低于坐骨神经阻滞或腘窝阻滞，患者可以在阻滞消退之前出院回家。 踝关节阻滞的长效局麻药可提供出色的术后镇痛效果。

适应症和禁忌症

所有类型的足部手术都可以通过踝关节阻滞进行，包括拇囊炎切除术、前足重建术、关节成形术、截骨术和截肢术。 踝关节阻滞还可以为骨折和软组织损伤和/或痛风关节炎提供镇痛作用。 此外，它可用于痉挛性马蹄内翻和交感神经介导的疼痛的诊断和治疗目的。 因为避免了近端腿和小腿的运动阻滞，所以对于门诊前足手术，踝部阻滞可能优于坐骨神经/股（隐）神经阻滞。

对于有局部感染、感染、水肿、烧伤、软组织创伤或解剖结构扭曲并在阻滞区域有疤痕的患者，应避免使用踝关节阻滞。

临床解剖学

足部由五根神经支配（数字1 和 2)。 内侧由隐神经支配，隐神经是股神经的末端分支（图3)。 脚的其余部分由坐骨神经的分支支配：

• 外侧由来自胫骨和交通腓浅支的腓肠神经支配。数字 4).
• 深腹侧结构、肌肉和足底受胫后神经支配，胫后神经起源于胫骨支。图5).
• 足背由来自腓总支的腓浅神经支配。图6).
• 第一和第二脚趾之间的深背结构和蹼空间由腓深神经支配（见 图2).

图1。 足底的感觉神经支配。

图2。 足内侧的感觉神经支配。

图3。 踝部水平的隐神经（白色箭头）。

图4。 踝关节水平的腓肠神经。

图5。 踝关节水平的胫神经。

图6。 腓浅神经。 显示的是浅表神经的出现及其在足背上的分布。 1、腓浅神经； 2、腓肠神经。

在踝部水平，隐神经、腓浅神经和腓肠神经相对浅表和皮下。 胫后神经和腓深神经分别位于屈肌和伸肌支持带的深处，更难定位。 胫后神经与内踝后方的动脉一起深入屈肌支持带，发出内侧跟骨分支以供应足跟的下表面和后表面。 然后，神经和动脉变得浅表并且更容易接近，因为它们在 sustentaculum tali 后面和下方弯曲，这是跟骨上的一个骨嵴，位于内踝下方约 2-3 cm。 然后神经分为内侧和外侧足底神经。

腓深神经在胫前动脉、拇长伸肌和胫骨前肌腱的外侧，在趾长伸肌腱的内侧，伸肌支持带的深处。 穿行 sustenaculum tali（距踝下方 2-3 厘米的跟骨内侧骨嵴）变得更加肤浅。

对于踝部水平的阻滞，隐神经、腓肠神经和腓浅神经通过圆周皮下注射 10-15 mL 局部麻醉剂以及紧邻踝部和从跟腱内侧到前部的一条线进行阻滞。横向（数字8 通过 10）。 沿着同一圆周线在支持带深处的拇长伸肌腱外侧注射 5 mL 局部麻醉剂，阻断腓深神经。图11）。 胫后神经通过在胫后动脉后方（如果可触及）或跟腱和内踝之间的中部至支持带深处注射等量的局部麻醉剂来阻断。图12).

对于跗骨中部水平的阻滞，沿着从跟腱内侧到外侧的踝部远侧线圆周皮下注射 10-15 mL 局部麻醉剂来阻滞隐神经、腓肠神经和腓浅神经。 腓深神经在拇长伸肌腱外侧和足背动脉内侧被阻断。 胫后动脉两侧的胫后神经受阻（如果可触及）。

图7。 操作以突出腓深神经阻滞的标志。 1、拇长伸肌； 2、趾长伸肌； 3、内踝； 4、外踝。

图8。 大隐神经阻滞是通过在内侧踝水平皮下注射 5 mL 局部麻醉剂来完成的。

图9。 腓浅阻滞。

图10。 腓肠神经阻滞。

图11。 腓深神经阻滞。

图12。 胫后神经阻滞。

设备

除了消毒剂、纱布和带有 10 英寸、1.5 号针头的 25 毫升注射器外，踝关节阻滞不需要特殊设备。 尽管远端入路不需要神经刺激，但已经描述了胫后神经的近端入路。

如果手术需要止血带，则应使用充气踝关节止血带而不是 Esmarch 绷带，因为后者的压力是可变的、未知的，并且可能非常高，最高可达 380 mmHg。

踝关节上方的止血带压力在 200 至 250 mmHg 之间应确保无血区域并最大限度地提高安全性。 踝部止血带的耐受性比放在小腿中部或大腿的止血带更好，疼痛更小，神经系统并发症也没有增加。 对 1000 例踝关节阻滞的审计显示，在正确使用止血带和选择镇静剂的情况下，只有 3.1% 的患者抱怨止血带疼痛。 止血带疼痛的危险因素是年龄超过 70 岁和止血带使用时间超过 30 分钟。

技术

有几种技术可以进行踝关节阻滞； 它们可分为踝周围或跗中（踝下）块。 块的位置决定了可以完成的程序； 前足手术在跗骨中部阻滞下很容易完成，但足中部和更近端的足部手术需要踝关节周围阻滞。 跗中部技术的成功率更高，因为腓深神经和胫后神经更浅，因此该技术更适用于前足手术。

对于所有方法，患者都可以仰卧，在小腿下方放置一个枕头以方便进入。

大隐神经、腓浅神经和腓肠神经阻滞

大隐神经、腓浅神经和腓肠神经已经位于踝部近端的皮下，所有这些都可以在这个位置从跟腱内侧到外侧的位置被皮下环局部麻醉剂阻塞（见 数字8 通过 10)。 在这里阻断这些神经的好处是脚踝止血带下方的区域将被麻醉，止血带疼痛的可能性较小。 通过将 1.5 英寸、25 号的针头缓慢且连续地推进到先前注射的区域，可以最大限度地减少注射次数和不适感。 这种局部麻醉剂的皮下环也可以在踝关节远端进行，以进行跗骨中部阻滞。

腓深神经阻滞

对于踝关节周围入路，要求患者伸展大脚趾，这将拉紧并识别伸拇趾肌腱（见 图7）。 将一根 1.5 英寸、25 号的针直接插入肌腱外侧，垂直于胫骨，然后向前推进直到它接触到骨头（见 图11)。 然后将针头抽出几毫米，在负抽吸后，注入 5 mL 局部麻醉剂。 对于中部入路，拇伸肌腱的识别如上所述，但在更远侧，足背动脉的脉搏也在脚的顶部识别。 一根 1.5 英寸、25 号的针头立即插入肌腱外侧和动脉内侧，在负吸后，注入 5 mL 局部麻醉剂。

胫后神经阻滞

对于踝关节周围入路，将一根 1.5 英寸、25 号的针插入内踝后方的胫后动脉脉搏的正后方，或者如果无法触及，则在跟腱和后部之间的中间位置插入内踝（见 图12)。 针头以 45 度角指向胫骨以接触骨骼。 然后将针头抽出几毫米，在负抽吸后，注入 5 mL 局部麻醉剂。 对于中跗骨入路，有两种入路。 胫后动脉位于跟骨内踝的下方和远侧，或者是距骨支架。 针头指向跟骨，略低于 sustentaculum tali 的骨架，或位于胫动脉的任一侧。 与骨头接触后，将针头拔出 2 mm，注入 5 mL 局麻药。

梅奥块

临床解剖学

Mayo 阻滞是神经阻滞和野区阻滞的组合，涉及通过手术部位近端组织在第一跖骨（最常见）或小跖骨基底周围呈环状浸润局部麻醉。 当在第一跖骨基底周围使用 Mayo 阻滞时，被麻醉的神经包括背内侧皮神经和背侧的腓深神经。 足底总神经的第一和第二分支是足底内侧神经的浅支，为第一跖骨的足底提供感觉。

适应症

Mayo 阻滞通常用于足科办公室手术，以在进行拇囊炎或拇趾手术之前对该区域进行麻醉。 注射剂可以与或不与肾上腺素一起使用。

技术

Mayo 模块由三个或四个单独的注射组成。 通过在第一跖骨间隙向近侧和背侧提起一团局麻药并在足底方向推进针头同时注入 3-5 mL 局麻药来进行阻滞。图13）。 然后将针头部分拔出并向内侧重新定向，沿其走行升高皮下风团（3-5 mL）（图14）。 然后将针取出并重新插入并横向引导以沿过程（3-5 mL）升高皮下风团（图15）。 最后，取出针头并从足底内侧引导至跖骨，并从跖骨下方的内侧向外侧注射（3-5 mL）（图16)。 该块环绕整个跖骨。

图13。 Mayo 阻滞，第 2 步。在第一跖骨间隙水平升高一团局麻药后，将针向足底方向推进，并注入 3-5 mL 局麻药。 （箭头，第一跖骨；X，第一跖骨空间。）

图14。 梅奥阻滞，第 1 步。针从皮下背侧进入，沿路线升高一个风团。 （箭头，第一跖骨；X，第一跖骨空间。）

图15。 梅奥阻滞，第 3 步。针头从皮下内侧到外侧，注射 3-5 毫升。 （箭头，第一跖骨；X，第一跖骨空间。）

图16。 梅奥阻滞，第 4 步。在注射 3-5 mL 局部麻醉剂时，针头从内侧到外侧和跖骨下方的足底。 （箭头，第一跖骨；X，第一跖骨空间。）

局部麻醉剂的选择

关于使用哪种局部麻醉剂的决定取决于预期的手术持续时间和术后疼痛的程度。 常用的解决方案包括 2% 的利多卡因，用于更短、更痛苦的手术，以及 0.5% 的罗哌卡因，用于更长或更痛苦的手术。

即使大量使用，普通局麻药的血药浓度也远低于毒性水平。 使用多达 30 mL 纯 0.75% 布比卡因进行的双侧跗骨阻滞导致静脉血峰值浓度为 0.5 mcg/mL，而 13 mL 2% 利多卡因单侧阻滞导致 1.1 mcg/mL。 在一系列 66 名接受双侧踝部阻滞、0.75% 利多卡因和罗哌卡因、0.75% 罗哌卡因或 0.75% 罗哌卡因和 1 mcg/kg 可乐定混合物的患者中，未报告局部麻醉不良反应。 踝关节阻滞加用肾上腺素仍存在争议。 大量文献表明，肾上腺素不应用于下肢远端局部麻醉。 然而，在局部麻醉溶液中使用低浓度的肾上腺素具有显着的安全性。 注射含肾上腺素的局麻药后严重血管并发症的总体发生率估计为每 1 次注射中有 132,000 例。

请注意，与 1:100,000 相比，使用 2.5:1 肾上腺素溶液的并发症风险高 200,000 倍，这表明当使用肾上腺素时，应仅以稀释浓度（即 1:300,000 或更低）使用。 无论如何，对于患有外周血管疾病或循环障碍的患者，最好完全避免使用肾上腺素。

普通布比卡因和罗哌卡因的高效、延长术后镇痛和安全性表明，这些药物应该是预期术后疼痛的手术选择。 但是，使用布比卡因或罗哌卡因时，应在手术前 30 分钟（最少 20 分钟）进行阻滞，以最大限度地提高成功率。 在对 1000 名患者的前瞻性分析中，注射后等待 20 分钟后的失败率显着降低，50 分钟后的失败率最低。

围手术期管理

因为进行踝关节阻滞需要不止一次注射并且需要皮下浸润，所以它比单次注射阻滞会引起更多的不适。 除了温和、缓慢的注射外，患者通常还受益于咪达唑仑 1-4 mg 和芬太尼 25-100 mcg 的抗焦虑和镇痛。 开始手术前，应检查所有五种神经分布的阻滞情况，必要时可注射补充局麻药。

止血带应有柔软的衬里或衬垫，并应放置在踝关节上方。 踝部止血带的耐受性比放在小腿中部或大腿处的止血带更好，疼痛更小，神经系统并发症也没有增加。 对 1000 例踝关节阻滞的审计显示，在正确使用止血带和选择镇静剂的情况下，只有 3.1% 的患者抱怨止血带疼痛。

外科医生在术中补充可能会挽救不完整的阻滞。 术后，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 (NSAID) 可以常规继续使用。 根据手术的范围和类型，小剂量的长效阿片类药物（如控释羟考酮）可以提供从阻滞到术后镇痛的平稳过渡，并可能促进康复。 手术后可以立即用拐杖行走。 抬高腿部，当不走动时，可能会进一步减轻术后疼痛。

并发症以及如何避免它们

由于大多数手术是在止血带下进行的，因此很难区分神经系统并发症的原因。 在一项对 3027 名在 325 mmHg 相对高压下使用气动踝关节止血带的患者进行的回顾性研究中，有 0.1 例 (200%) 出现止血带后综合征。 踝部止血带常规使用的压力低至 218.6 mmHg，尽管无血手术野可能需要 34.6 ± 203.9 mmHg，而年轻的血压正常的患者仅需要 22.3 ± 250 mmHg。 因此，不超过 XNUMX mm Hg 的压力是必要的，更大的压力可能是有害的。

踝关节阻滞后并发症的发生率很低，通常为一过性感觉异常，但几乎总能消退。 发生率通常低于 1%，尽管范围为 0%–10%，具体取决于数据来源。 注射或止血带的应用可能会出现并发症。 在一项对 284 名踝关节后胫骨、腓肠和大隐神经阻滞以及膝关节腓总阻滞的患者进行的前瞻性调查中，没有患者出现麻醉后神经痛或其他并发症。 在其他三项共有 120 名接受踝关节阻滞的患者的研究中，没有患者出现并发症。 在可进行随访的 71 名患者中，有 100 名在接受中踝关节阻滞后，1 名患者出现短暂的胫骨后部感觉异常，并在 4 周内消退。 在另一项对 40 名患者的研究中，1 名患者出现持续 6 周的感觉异常，但后来得到缓解。 在一项对 1373 名患者进行的回顾性研究中，他们接受了踝关节阻滞和胫后神经导管术后镇痛，其中 5 名患者出现一过性感觉异常，其中 1 名患者出现神经松解（可能与导管插入有关）但完全康复。 在一项前瞻性随机试验中，32 名患者（总足 40 英尺）在完全或选择性踝关节阻滞下接受踝部止血带（收缩压以上充气压力 100 毫米汞柱）进行前足手术，其中 26 名患者（总足 33 足）可进行注射随访或止血带，1 人脚踝疼痛，1 人脚趾冰冷。

鉴于注射后的低血药浓度，预计局部麻醉剂全身毒性很少见。 在前面提到的 1373 名患者的回顾性系列中，1 名患者出现抽搐，被认为是继发于血管内注射。 在另一组 1295 名接受标准和改良踝关节阻滞以及指神经阻滞的患者中，3 名患者出现血管迷走神经反应，1 名出现低血压和室上性心动过速，研究人员认为是利多卡因中毒所致。 在这个系列中没有发现其他并发症。

有注射相关并发症的单例报告，例如痉挛性马蹄内翻足足患者的胫神经阻滞导致跟腱撕脱，以及前足关节成形术既往瘢痕形成的踝关节阻滞导致的急性筋膜室综合征。

这两名患者的解剖结构都发生了改变，这可能使他们容易出现并发症。

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