坐骨神经阻滞 - 地标和神经刺激器技术

伊丽莎白·加特纳、伊丽莎白·富歇、奥利维尔·乔凯、 Admir Hadzic 和 Jerry D. Vloka

引言

法国外科医生 Victor Pauchet 于 1920 年在 L'Anesthesie Regionale 中首次描述了坐骨神经阻滞：“用于在髋部水平阻断坐骨神经的针插入部位：沿垂直于 3 cm大转子和髂后上棘。” 这种技术后来被称为“Labat 的经典方法”，可能是因为它于 1923 年由 Pauchet 的学生 Gaston Labat 在他的《区域麻醉：其技术和临床应用》一书中首次在英语文献中进行了描述。 拉巴特的书多次重印了第一本区域麻醉英语教科书的第一版。 奇怪的是，这本书与 L'Anesthesie Regionale 非常相似。 同年，拉巴特创立了美国局部麻醉学会（ASRA）。 有趣的是，Labat 打算以他自己的名义将新组织命名为“The Labat Society”，但我们所知道的 ASRA 这个名字今天仍然存在。 Alon Winnie 最终在 1975 年修改了 Labat 入路。替代方案，例如 George Beck 在 1963 年描述的前路入路和 Prithvi Raj 在 1975 年描述的截石入路，旨在让仰卧位患者的坐骨神经受阻。 已经提出了许多其他方法，其中大多数包括较小的修改。 这些新技术中最有用的可能是分别由 Pia di Benedetto 和 Philippe Cuvillon 介绍的臀下和骶旁方法。 在本章中，我们将重点介绍坐骨神经阻滞的经典入路、骶旁和臀下修饰以及前路入路。

适应症和禁忌症

坐骨神经阻滞的适应症包括下肢手术，结合 股骨的 或腰大肌隔室块。 然而，对于下肢的远端手术，更远端的方法，例如 踝关节阻滞 or 腘坐骨神经阻滞 在可行的情况下更可取。 请注意，坐骨神经阻滞通常需要与其他阻滞相结合，例如 腰丛 （股神经或隐神经）需要对整个下肢进行麻醉时。

坐骨神经阻滞的禁忌症可能包括局部 感染 和插入部位的褥疮， 凝血功能障碍，预先存在的中枢或周围神经系统疾病，以及对局部麻醉过敏。

功能解剖学

腰骶干与前三个骶神经的结合形成 骶丛 (图1)。 腰骶干起源于最后两条腰神经与第一骶神经前支的吻合处。 该结构接收第二和第三骶神经的前支，形成骶丛。 骶丛呈三角形，指向坐骨切迹，其基部横跨骶前孔。 它位于梨状肌的前部，被盆腔筋膜覆盖，将其与下腹血管和盆腔器官分开。 七根神经来自骶丛：六支侧支和一个终末支——坐骨神经，是丛中最大的神经。图2).

图1。 骶丛的形成。

图2。 骨盆出口处的坐骨神经走行。

坐骨神经是人体最大的周围神经，其起点宽度超过 1 厘米。 它通过梨状肌下方的坐骨大切迹离开骨盆，然后在股骨大转子和坐骨结节之间下降。 然后神经沿着大腿后部延伸到股骨的下三分之一，在那里它分叉成两个大分支，胫神经和腓总神经。 这种分裂可能发生在股骨下三分之一附近的任何水平。 腓总神经和胫神经在骶神经丛的起始处是分开的（15%）； 在这种情况下，腓总神经通常会刺穿梨状肌。 坐骨神经的走行可以通过在大腿后部从腘窝的顶点开始到连接坐骨结节到大转子顶点的连线的中点画一条线来估计。 从一开始，坐骨神经也发出许多关节（髋、膝）和肌肉分支。

图3。 骶旁区域。 S3 水平的横截面。 1、髂骨； 2、骶骨； 3、臀肌； 4、梨状肌； 5、盆腔腱膜； 6、臀下丛； 7、腰骶干； 8、第一骶根； 9、第二骶根

图4。 在 S3 水​​平的骶旁区域的计算机断层扫描 (CT) 扫描。 1、髂骨； 2、骶骨； 3、臀肌； 4、梨状肌； 5、盆腔腱膜； 6、臀下丛； 7、腰骶干； 8、第一骶根； 9、膀胱。

在其走行的上部，坐骨神经位于臀大肌深处，并位于坐骨的后表面。数字3 和 4）。 坐骨神经穿过外旋肌、闭孔内肌和双绞肌，然后传递到股方肌。 股方肌将坐骨神经与闭孔外肌和髋关节分开。 在内侧，大腿后皮神经和臀下丛伴随坐骨神经，而更远侧的坐骨神经位于大收肌上。 股二头肌长头斜穿过坐骨神经。 坐骨神经的关节支起自神经的上部，并通过穿过其关节囊的后部来供应髋关节。 然而，关节支有时直接来自骶丛。 坐骨神经的肌肉分支支配臀肌、股二头肌、大收肌坐骨头、半腱肌和半膜肌。图5; 表1)。 大收肌和半膜肌坐骨头的分支来自一个共同的躯干。 股二头肌短头的神经来自腓总支，而其他肌肉分支来自坐骨神经的胫骨支。

图5。 坐骨神经。 向下运动和运动分支到腘绳肌。

骶旁区域由背侧梨状肌腹侧腱膜、内侧骨盆腱膜和外侧闭孔内肌腱膜划定。 腓总成分通过梨状肌或其上方，只有胫骨成分通过肌肉下方。

坐骨神经的胫骨和腓总骨各有自己的外膜外层。 这两个组件都被一层致密的结缔组织进一步包围，该层从坐骨神经的起源延伸到其分叉处。 多年来，这一层被赋予了几个名称，但最近它通常被称为坐骨神经的“神经旁鞘”。 向该鞘深部（但在胫骨外膜或腓总神经外膜外）注射局部麻醉剂已显示向近端和远端扩散相当大的距离，并导致快速起效的致密阻滞。 这不被认为是“神经内”注射，因为注射发生在神经外膜之外。

局部麻醉剂的选择

尽管尺寸很大，但坐骨神经阻滞需要相对较少量的局部麻醉剂来实现整个神经干的麻醉。 通常，20-25 mL 的局部麻醉剂就足够了。 局部麻醉剂的类型和浓度的选择应基于阻滞是计划用于手术麻醉还是疼痛管理。表2）。 在寻求长时间缓解疼痛时，长效局部麻醉剂可能更合适。 对于需要长期镇痛的膝上截肢患者，添加肾上腺素可能是合理的。

设备

与所有区域麻醉技术一样，在进行阻滞之前，会常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度。 复苏设备和紧急药物必须立即可用并随时可用。 在进行镇静之前，通常会通过面罩补充氧气。 使用以下设备准备标准区域麻醉托盘：

• 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布包
• 20-mL 局部麻醉注射器
• 无菌手套、记号笔和表面电极
• 一根 1.5 英寸、25 号针头，用于皮肤浸润
• 一根 10 厘米长的短斜面绝缘刺激针（前路为 15 厘米）
• 周围神经刺激器
• 注射压力监测器

进一步了解 局部麻醉设备.

解释对神经刺激的反应

腘绳肌、小腿、足部或脚趾在 0.3-0.5 mA 电流下的抽搐都可以作为坐骨神经丛（神经）成功定位的标志。 表3 提出共同的回应 神经刺激 以及为获得适当响应而采取的行动过程。

块动力学和围手术期管理

坐骨神经阻滞可能会导致患者不适，因为针头穿过臀肌。 充分的镇静和镇痛对于确保患者的舒适度很重要。 可给予咪达唑仑 2-4 mg 用于患者体位，而阿芬太尼 500-750 mcg 可在针头插入前给予。 该阻滞的典型起效时间为 10-25 分钟，具体取决于所用局部麻醉剂的类型、浓度和体积。 患者通常报告阻滞发作的最初迹象是感觉足部“不同”或无法摆动脚趾。

坐骨神经阻滞的后入路

一般注意事项

坐骨神经阻滞的后路入路在下肢手术和疼痛管理中具有广泛的临床适用性。 该阻滞需要具备更多基本神经阻滞的专业知识才能成功和安全地练习。 它特别适用于膝盖、小腿、跟腱、脚踝和足部的手术。 除了由隐神经支配的内侧皮肤条外，它可以对膝盖以下的腿进行完全麻醉（图6）。 当与一个 股神经 or 腰丛阻滞，几乎可以实现整条腿的麻醉。

图6。 坐骨神经。 皮肤神经支配。

麻醉分布

坐骨神经阻滞导致大腿后侧皮肤、腘绳肌和二头肌、部分髋关节和膝关节以及膝盖以下的整条腿（内侧皮肤除外）的皮肤麻醉。小腿侧面（见 图6）。 根据手术水平，增加一个 隐 or 股神经阻滞 可能是需要的。

经典后路入路

解剖地标

大多数患者很容易识别坐骨神经阻滞后路的标志物（图7）。 正确的触诊技术至关重要，因为臀部区域的脂肪组织可能会掩盖这些骨性突起。 地标由记号笔勾勒：

1. 大转子
2. 髂后上棘
3. 针插入部位距两个标志之间的中点远端 4 cm

图7。 坐骨神经阻滞，后路。

技术

患者处于侧卧位，略微向前 倾斜– 这可以防止臀部区域的软组织“下垂”，并显着促进块放置。 将要阻挡的一侧的脚应该放在从属腿上，以便可以很容易地注意到脚或脚趾的抽搐。 用消毒液清洗后，在确定的针插入部位皮下渗入局部麻醉剂。

触诊手的手指应紧紧压在臀肌上，以减少皮肤-神经距离（图8)。 触诊手在放置块时不应移动； 由于臀部区域的皮肤和软组织具有高度的活动性，即使是触诊手的微小动作也可以显着改变针插入部位的位置。 针以垂直于球形皮肤平面的角度引入（图8A 和 B）。 该 神经刺激器 最初应设置为提供 1.0–1.5 mA 电流（2 Hz，100 μsec），以便检测臀部肌肉的抽搐和坐骨神经的刺激。

图8。 A 和 B. 坐骨神经阻滞，后路。 进针在垂直平面内； 用力按压触诊手以减少皮肤-神经距离并稳定解剖结构。

随着针的推进，观察到的第一次抽搐来自臀肌。 这些抽动仅仅表明针的位置仍然太浅。 目标是在 0.3–0.5 mA 电流下实现腘绳肌、小腿肌肉、足部或脚趾的可见或可触及抽搐。 腘绳肌的抽搐同样可以接受，因为这种方法阻断了神经元分支与腘绳肌分离的近端神经。 一旦臀肌抽搐消失，就会观察到坐骨神经对刺激的快速反应（腘绳肌、小腿、足部或脚趾抽搐）。 在获得坐骨神经的初始刺激后，刺激电流逐渐减小，直到在 0.3-0.5 mA 电流下仍能看到或感觉到抽搐。 这通常发生在 5-8 cm 的深度。在负吸血后，注射 15-25 mL 局部麻醉剂（图9)。 任何对注射局部麻醉剂的阻力都应促使针头退出 1 毫米。 然后重新尝试注射。 对注射的持续抵抗应促使针头完全撤出，并在重新引入之前确保针头通畅。

图9。 坐骨神经阻滞，后路。 注射后局部麻醉剂的分散。

连续块

连续坐骨神经阻滞是一种先进的区域麻醉技术，建议体验单次技术，以确保其疗效和安全性。 Gross 在 1956 年描述了连续坐骨神经阻滞。目前使用的技术类似于单次注射。 但是，为了便于穿线，需要在尾部方向稍微倾斜针头 导管。 导管的固定和维护简单方便。 该技术可用于接受各种小腿、足部和脚踝手术的患者的手术和术后疼痛管理。 使用该阻滞剂最重要的一个适应症可能是下肢截肢。

技术

如上所述进行患者定位、地标标记、皮肤准备和局部麻醉剂浸润。 以与单次注射技术相同的方式插入一根 8-10 厘米长的绝缘刺激针（最好是 Tuohy 型针头）。 针头的开口应朝向远端（指向患者的足部）以便于插入导管。

获得后 运动反应 在 0.3-0.5 mA 的电流下，注射 20 mL 的局麻药。 然后将导管插入针尖 5 cm 处（图10)。 然后抽吸导管以检查是否有意外的血管内放置。

已经提出了许多将导管固定到皮肤上的技术。 安息香皮肤准备，然后应用透明敷料和布胶带是一种简单而有效的方法。 输液口应清楚标明“连续性坐骨神经阻滞”。

图10。 连续坐骨神经阻滞，后路。 显示的是导管 (1) 的过程和梭形对比区域，表明局部麻醉剂在坐骨神经鞘中的扩散 (2)。 在此示例中，仅注射了 2 mL 的局部麻醉剂。

连续输液

连续输液 总是在通过导管初始推注稀释的局部麻醉剂后开始。 为此目的通常使用 0.2% 罗哌卡因 (15–20 mL)。 布比卡因或 L-布比卡因的稀释溶液也是合适的，但会导致不希望的更大的运动阻滞。 当计划使用患者自控镇痛 (PCA) 剂量 (10 mL) 时，以 5 mL/h 或 5 mL/h 开始输注。

骶旁入路

Mansour 在 1993 年描述了骶旁坐骨神经阻滞非常适合连续输注局部麻醉剂。 此外，这种阻滞具有神经丛阻滞的特点，对整个骶神经丛和闭孔神经产生麻醉作用。 Ripart 在他的 94 例骶旁坐骨神经阻滞病例系列中报告了 400% 的成功率。 坐骨神经阻滞的骶旁入路具有广泛的临床适用性，可用于下肢的手术和疼痛管理，尤其是与 股骨的 或腰大肌隔室块。 这种技术的成功率很高，特别适用于腘窝和膝关节的手术。

麻醉分布

骶旁坐骨神经阻滞导致大腿后部皮肤、腘绳肌和股二头肌的皮肤麻醉； 髋关节和膝关节的一部分； 和膝盖以下的整条腿，小腿内侧皮肤除外（见 图6)。 莫里斯展示了坐骨神经阻滞后对闭孔神经的麻醉延伸，通过数字量表上存在的内收肌无力进行测试。 然而，Jochum 认为闭孔神经偶尔会受到骶旁坐骨神经阻滞的影响。

解剖地标

大多数患者很容易识别骶旁入路坐骨神经阻滞的标志物（图11)。 仔细的触诊技术很重要，因为臀部区域的脂肪组织可能会掩盖这些骨性突起（数字12 和 13）。 标记笔勾勒出以下地标：

• 髂后上棘 (PSIS)
• 坐骨结节 (IT)
• 在 PSIS 和 IT 之间画了一条线。 针插入点位于这条线上 PSIS 的尾部 6 厘米处。 绝缘针在此点插入并沿矢状面推进。

图11。 坐骨神经阻滞的骶旁入路。 显示的是髂后上棘 (PSIS) 和坐骨结节 (IT)。 在连接 PSIS 和 IT 的线路上，针插入位置标记为 PSIS 尾部 6 cm

图12。 骶旁坐骨神经阻滞。 用于识别髂后上棘 (PSIS) 的触诊技术。

图13。 骶旁坐骨神经阻滞。 正确的触诊技术来识别坐骨结节。 （IT，坐骨结节；PSIS，髂后上棘。）

技术

患者采用侧卧位，类似于经典后路坐骨神经阻滞所需的位置（图13）。 依赖肢体保持伸直，而要阻塞的肢体在臀部和膝盖处弯曲。 适当的镇静和镇痛是强制性的，以确保患者在整个手术过程中的舒适。 用消毒液清洗后，在确定的针插入部位皮下渗入局部麻醉剂。

• 与骨头的接触通常表明针与骶骨或髂骨的翼接触，在坐骨大切迹的上方和附近。
• 在这种情况下，针头被撤回并稍微向尾侧和侧向重新定向。
• 与骨骼的接触可用作深度测试。 记下针的深度； 针头不应超过此深度超过 2 厘米。 在这个部位，坐骨神经在离开骨盆的同时在坐骨大孔的顶部接近。 将针头推得更深可能会使骨盆内脏和血管有受伤的风险。

图14。 骶旁坐骨神经阻滞。 针插入垂直于水平面。

针垂直于皮肤插入并缓慢前进（图14）。 坐骨神经丛的运动反应通常在 6 到 8 厘米的深度处获得。 目标是在 0.3-0.5 mA 的电流强度下实现腘绳肌、小腿肌肉、足部或脚趾的可见或可触及的抽搐。 远端运动反应可能是胫骨或腓骨反应——没有必要刺激这两个组件（图15）。 腘绳肌的抽搐同样是可以接受的，因为这种方法阻断了与腘绳肌的神经元分支分离的近端坐骨神经。

图15。 坐骨神经刺激：腓总神经和胫神经的运动反应表明坐骨神经的正确定位。

一旦获得适当的反应，20-25 mL 局部麻醉剂缓慢注射，间歇抽吸（图16).

库维隆等人。 将骶旁坐骨神经阻滞与 Winnie 的方法与一两次刺激进行了比较。 与 Winnie 的单次注射技术和骶旁方法相比，使用双注射技术的 Winnie 方法需要更多的时间来执行阻滞。 尽管双注射法的感觉和运动阻滞的发作明显更快，但执行双注射阻滞所需的额外时间消除了起效更快的优势。

图16。 骶旁神经阻滞：注射后造影剂分散，造影剂“阴性”征，注射液呈梭形分布。

连续骶旁坐骨神经阻滞

连续骶旁坐骨神经阻滞类似于单次注射； 然而，为了便于穿入导管，针头的尾部需要略微倾斜。 保护和维护 导管 简单方便。 该技术可用于接受各种膝关节、小腿、足部和踝关节手术的患者的手术和术后疼痛管理。 该技术与单次注射技术相同，只是使用了连续阻滞针头（图17)。 针头的开口应朝向远端，以便于插入导管。 刺激电流的初始强度应为 1.0–1.5 mA。

图17。 连续坐骨神经阻滞设备

在 0.3–0.5 mA 获得运动响应后，注入 20 mL 局麻药，并将导管插入针尖 3-5 cm 处。 如果需要确认导管放置，可以通过导管注射造影剂并研究放射图像。 在前后位 X 光片上存在一个长 2-3 cm 且斜向穿过坐骨切迹的纺锤体和/或骶骨根部的阴影被认为表明注射到了正确的平面和导管的适当位置（见 图18)。 固定导管后， 注入 （例如，罗哌卡因 0.2%，5 mL/hr，患者自控推注 5 mL/q60min）。

图18。 骶旁坐骨神经阻滞：显示的是导管的过程和坐骨神经周围注射液的可视化。

替代的后进方法

Di Benedetto 在 2002 年描述了坐骨神经阻滞的臀下入路。这种技术是坐骨神经更近端入路的一个很好的替代方法，有可能减少患者在阻滞过程中所经历的不适。 臀下入路的标志是股骨大转子、坐骨结节和两者之间的中点线。 从中点垂直绘制另一条线并在尾部方向延伸 4 厘米以识别进针点。 该入路使用 20 号 10 厘米针头和神经刺激器，当在 ≤20 mA 电流下获得坐骨神经抽搐时，注入 0.5 mL 局部麻醉剂。

值得注意的是，超声引导的臀下入路坐骨神经阻滞已成为现代区域麻醉中最常见的坐骨神经阻滞技术之一。 盆腔水平坐骨神经的传统方法需要识别盆骨结构。 尽管臀部的大小在不同个体和同一个体之间随时间而变化，但坐骨神经与骨盆的关系在整个生命中是恒定的。 利用这个前提，佛朗哥提出了一种更简化的坐骨神经阻滞方法，不需要触诊深部骨结构。 这种方法的标志是臀间沟的中线，以及臀间沟中线外侧 10 厘米的点，阻滞针将在此处插入。 定位针插入点时忽略臀部的曲率。 在标记针插入部位时必须注意不要拉伸软组织，因为随后会发生组织的反冲，导致低估与神经的距离。 患者处于俯卧位或侧卧位，针平行于中线插入。

后路入路的并发症以及如何避免它们

表4 列出了有关坐骨神经阻滞的可能并发症和降低风险的方法的说明。

前面的方法

一般注意事项

坐骨神经阻滞的前路是一种先进的神经阻滞技术。 该块适用于膝盖以下腿部的手术，特别是脚踝和脚部。 除了由隐神经支配的内侧皮肤条外，它可以对膝盖以下的腿进行完全麻醉（图19）。 当与一个 股神经阻滞，实现了整个膝盖和小腿的麻醉。 与后路相比，前路在临床上的适用性要小得多，因为麻醉的分布更加有限，并且需要更高水平的技能。 此外，该技术不适用于导管插入，因为针头插入位置较深且需要垂直角度才能到达坐骨神经。 因此，这个阻滞最好留给不能轻易移动到后路所需侧位的患者； 例如，脊髓损伤或全身麻醉的患者。

图19。 坐骨神经阻滞前路麻醉分布

自从贝克最初的描述以来，几位临床医生试图为这个块设计更可靠的标志和技术。 然而，所有描述的方法都在几乎相同的点处得出针插入部位，无论它们是否使用骨突、软组织或股动脉作为标志。 此外，即使这些不同的方法在进针部位略有不同，针到达坐骨神经所需的长路径（8-12 厘米）以及长的钝头针在插入时容易弯曲。在提高技术精度时，组织使任何此类差异变得毫无意义。

设备

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘：

• 无菌毛巾和 4 英寸 × 4 英寸。 纱布包
• 20毫升局部麻醉注射器
• 无菌手套、记号笔和表面电极
• 一根用于皮肤浸润的 1.5 英寸、25 号针头
• 一根 15 厘米长的短斜面绝缘刺激针
• 周围神经刺激器

进一步了解 局部麻醉设备.

解剖地标

以下地标应经常使用记号笔勾勒（图20):

1. 股骨折痕
2. 股动脉搏动
3. 在穿过股动脉脉搏并垂直于股骨折痕的线上，在远端标记 4-5 cm 的进针点

图20。 通过前路进行坐骨神经阻滞。

技术

当患者处于仰卧位时，腿在桌子上完全伸展。 用消毒液清洁该区域后，在针头插入部位皮下渗入局部麻醉剂。 触诊手的手指应紧紧地压在股四头肌上，以减少皮肤-神经距离。 块针（连接到一个 神经刺激器 设置为提供 1.5 mA 的电流）以垂直于皮肤平面的角度引入（图21）。 坐骨神经的运动反应通常在 8-12 厘米深度处获得。 可接受的反应是小腿肌肉、足部或脚趾在 0.3-0.5 mA 电流下可见或可触及的抽搐。 抽血阴性后，缓慢注入20毫升局麻药。 如果高 注射压力 检测到，针头应撤回 1 mm 并再次尝试注射。 如果高 注射压力 仍然存在，针头应在进一步尝试前拔出并冲洗。

图21。 通过前路进行坐骨神经阻滞。 针插入。

在进针过程中经常遇到骨接触。 这表明针已接触股骨（通常是小转子）。 在这种情况下，首先将足部横向旋转，这应该将小转子从针的路径中摆动出来，并允许针更深地推进和神经定位。 如果此操作失败，则将针头稍微向内重新定向或更向内重新插入。 表5 列出了对神经刺激的一些常见反应以及为获得适当反应而采取的行动过程。

概要

尽管在 1920 年描述了坐骨神经阻滞，但由于其复杂性，许多从业者避免使用这种阻滞。 坐骨神经阻滞是区域麻醉师掌握的一项重要技术，因为这种阻滞与股神经阻滞或腰丛神经阻滞相结合几乎可以麻醉整条腿。 虽然坐骨后神经阻滞的难度中等，但通过实践和解剖学知识，可以达到很高的成功率。 已经提出了许多方法； 本章介绍了最相关的内容。 最后，几乎所有描述的方法在临床疗效上都是相似的。 因此，建议学习一种单一的方法，因为这足以满足大多数临床适应症。

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