TKA後のPPBかIPACKか？

人工膝関節全置換術（TKA）は、術後の疼痛管理を最適化すると同時に運動機能を温存することに重点を置いた、一般的な整形外科手術です。運動神経を温存する局所麻酔技術は、早期歩行と良好な回復を可能にするマルチモーダル鎮痛戦略の中核を担っています。

一方、大腿三角ブロック（FTB）は膝前部の痛みを効果的にカバーしますが、膝後部の痛みには十分ではありません。膝窩動脈と膝後部関節包（IPACK) ブロックは FTB の有用な運動温存補助手段となっていますが、その再現性は解剖学的変動と技術的な複雑さによって影響を受ける可能性があります。

最近の無作為化二重盲検非劣性試験と死体評価の組み合わせでは、より新しく技術的に単純なアプローチである膝窩神経叢ブロック (PPB) が、FTB と組み合わせた場合に IPACK ブロックより非劣性であるかどうかを調査しました。

研究の目的と方法

主要目的は、TKA後8時間における中等度から重度の膝後部痛の予防において、PPBがIPACKブロックに非劣性であるかどうかを評価することであった。本研究では、PPB後の注入液の拡散に関する死体を用いた調査も実施した。

デザインと参加者

前向き、ランダム化、二重盲検、非劣性試験。
2023年2024月からXNUMX年XNUMX月の間に実施されます。
90 名の参加者が登録し、最終分析には 86 名が含まれました (グループあたり 43 名)。
参加者全員は全身麻酔とFTBを受け、その後PPBまたはIPACKのいずれかを受けました。

包摂と排除

対象者は、選択的初回TKAを受ける20～85歳の成人でした。除外基準は、BMI40超、認知機能障害、神経ブロックの禁忌、および既存の運動機能障害でした。

介入技術

FTB: 両グループとも、伏在神経の近くに 10% レボブピバカイン 0.25 mL を投与しました。
PP: 脚の位置を変えずに実施し、浅大腿動脈が内転筋裂孔に入る前に浅大腿動脈の近くに 15 mL の 0.25% レボブピバカインを注入しました。
IPACK: 遠位アプローチにより、膝窩動脈と後嚢の間に 15% レボブピバカイン 0.25 mL を投与します。

一次結果

術後8時間における中等度から重度の膝後部痛の発生率（NRS ≥ 4と定義）

副次的成果

8時間、24時間、48時間後の痛みスコア
フェンタニルの消費
ブロックパフォーマンス時間
運動機能と感覚機能（脛骨神経と腓骨神経）
吐き気、合併症、回復の質、患者満足度

死体研究

PPB は 4 体の死体の 7 本の脚に対して実施されました。
注入液の拡散を追跡するためにメチレンブルー染料が使用されました。
解剖により関節神経枝の被覆率を評価した。

主な調査結果

一次結果

中等度から重度の膝後部痛の発生率：

PPBグループ：6.7%。
IPACKグループ：11.6%。
差（4.7%）は、事前に定義された非劣性マージン17%を満たしました。
非劣性が確認された（p<0.001）。

術後48時間でも非劣性が確認された（p=0.037）。

副次的成果

痛みのスコア: どの時点でもグループ間に有意差は認められませんでした。
フェンタニルの消費量: PPB グループでは 24 時間で有意に低下しました (p = 0.031)。
ブロックパフォーマンス時間: PPB群の中央値は3分、IPACK群は5分であった（p < 0.0001）。
運動機能と感覚機能： どちらのグループでも完全な運動ブロックは観察されませんでしたが、一部の参加者は軽度の足首の衰弱を経験しました。
吐き気： PPB グループでは 24 時間で有意に低下しました (p = 0.014)。
合併症： PPB グループでは動脈穿刺が 1 回発生しましたが、後遺症なく治癒し、転倒や重篤な合併症もありませんでした。

死体所見

染料の広がりは、下脛骨神経枝 (80%) を除く標本の 28.6% 以上で一貫して後関節枝を染色しました。
伏在神経、内側広筋神経、中間広筋神経などの前方構造も染色されました。
主坐骨神経幹への転移は認められなかった。
注射部位から坐骨分岐部までの平均距離：1.5 cm。

これらの結果は、PPB が膝窩神経叢に確実に到達し、中間広筋への神経の関与を通じて前嚢をさらに覆う可能性があることを示唆しています。

結論

本研究では、TKA後8時間以内の膝後部痛の管理において、膝窩神経叢ブロックがIPACKブロックに劣らないことが示されました。PPBには、以下のような潜在的な利点もあります。

ブロックの実行時間が短くなります。
術後のオピオイド使用量の減少。
吐き気の発生頻度が減少しました。

PPBは技術的な簡便性と一貫した解剖学的被覆率を考慮すると、TKAにおけるマルチモーダル鎮痛プロトコルにおいて運動負荷を温存する有用な手法となる可能性がある。しかしながら、著者らは、この結果は経験豊富な麻酔科医によって管理された環境で得られたものであり、より広範な検証が必要であると警告している。

今後の研究

著者らは、以下の点を調査するためのさらなる研究を推奨しています。

機能回復の指標（例：早期歩行、理学療法のマイルストーン）。
鎮痛と運動保持のバランスをとるための最適な注入量。
遠位 PPB アプローチと近位 PPB アプローチの有効性の比較。
患者集団および麻酔提供者全体にわたるより広範な実装。

臨床的意義

本研究の知見は、TKAの周術期ケアに携わる麻酔科医および外科チームにとって実用的な意義を有する。PPBは、脚の体位変換を必要とせずに膝後方鎮痛を達成するための、技術的に簡便で再現性の高い方法である。IPACKブロックに対する非劣性、ブロック実施時間の短縮、術後オピオイド使用量の低減を考慮すると、PPBは多忙な臨床現場や複雑な後方アプローチの経験が限られている医療従事者にとって好ましい選択肢となり得る。さらに、運動麻痺を回避し合併症を最小限に抑えるPPBは、ERAS原則によく適合しており、特に早期離床が重要な高齢者や高リスク患者において有効である。これらの利点は、TKAのマルチモーダル鎮痛プロトコルにPPBを組み込むことを裏付けるものであるが、多様な臨床環境におけるより広範な検証が必要である。